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Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Autor: Prof. Me. Hélio Rodrigues da Silva Editor: Prof. Dr. Victor Proença Ricardo São Paulo 2013 SUMÁRIO 1. ASPECTOS GERAIS DOS EXAMES LABORATORIAIS........................................... 1 2. SANGUE – PRINCIPAL AMOSTRA PARA EXAMES LABORATORIAIS ................. 4 2.1 EXAMES EM AMOSTRA DE SANGUE - HEMOGRAMA .......................................... 5 2.1.1 Caso clínico ............................................................................................................ 8 3 EXAMES BIOQUÍMICOS EM AMOSTRA DE SANGUE E URINA ............................ 10 3.1 EXAMES DE FUNÇÃO RENAL ............................................................................... 10 3.1.1 Caso clínico I ........................................................................................................ 11 3.1.2 Caso clínico II ....................................................................................................... 11 3.1.3 Exame de Urina I .................................................................................................. 11 3.2 EXAMES PARA AVALIAR O EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE ....................................... 19 3.2.1 Caso clínico I ........................................................................................................ 20 3.3 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL GLICÍDICO .................................................. 21 3.4 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL LIPÍDICO ..................................................... 21 3.5 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL CARDÍACO .................................................. 23 3.5.1 Mioglobina ............................................................................................................ 23 3.5.2 Creatinoquinase isoenzima MB ............................................................................ 24 3.5.3 Troponinas cardíacas ........................................................................................... 24 3.5.4 Estudo de casos para perfil cardiovascular .......................................................... 25 3.6 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL HEPÁTICO .................................................. 26 3.6.1 Estudo de casos para perfil hepático .................................................................... 27 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 28 REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 28 Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 1 1. ASPECTOS GERAIS DOS EXAMES LABORATORIAIS O avanço técnico e científico na realização de exames laboratoriais confere ao laboratório papel central no diagnóstico e acompanhamento de muitas doenças. No entanto, todo resultado liberado pelo laboratório de análises clínicas é consequência da qualidade da amostra recebida, cujo objetivo é responder uma pergunta que foi feita ao laboratório, ou seja, todo pedido de exame visa responder algum questionamento. Por exemplo: quando o clínico solicita a determinação de uréia e creatinina, está querendo saber como está a função renal. Para responder as perguntas feitas pelo clínico, o laboratório deve garantir que todas as etapas da realização de exames (pré, analítica e pós-analítica) sejam realizadas seguindo os princípios de qualidade, garantindo assim a confiabilidade do resultado gerado. Para se obter qualidade nos exames realizados, é preciso que se faça uma padronização dos processos envolvidos desde a solicitação médica dos exames até a liberação do laudo. Desse modo, para que possamos entender o sistema da realização de um exame laboratorial, devemos ter em mente que o mesmo envolve uma série de processos, cada um dos quais com fontes potenciais de erros. Portanto, a padronização no Laboratório Clínico tem a finalidade de prevenir, detectar, identificar e corrigir erros ou variações que possam ocorrer em todas as fases da realização do teste. Há diversos fatores pré-analíticos que podem provocar erros ou variações nos resultados dos exames. Os fatores pré-analíticos são difíceis de monitorar e controlar porque grande parte deles pode ocorrer fora do laboratório. Considerando os diversos fatores que podem afetar, de certa maneira, os seus resultados, o laboratório deve fornecer instruções escritas aos clientes para evitar prováveis erros na fase pré-analítica. Há diversos fatores pré-analíticos que podem provocar erros ou variações nos resultados dos exames: a-) Identificação: é muito importante que o paciente, a solicitação de exames e as amostras estejam devidamente identificadas: nome do paciente, data e hora da coleta, tipo de material (sangue total, soro, plasma, urina etc). Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 2 b-) Preparação do Paciente: todos os profissionais do laboratório devem ter conhecimento da importância da correta preparação do paciente e saber como ela pode afetar os resultados. Na preparação do paciente para a realização dos exames é muito importante observar o efeito de vários fatores, como necessidade de jejum para o exame; estado nutricional do paciente; uso de álcool; estresse; fumo; exercícios físicos; postura; interferência in vitro ou in vivo dos medicamentos. c-) Coleta da Amostra: na coleta da amostra biológica é importante que os profissionais responsáveis tenham conhecimentos necessários dos erros e variações que podem ocorrer antes, durante e após a obtenção da mesma. Variações devido à obtenção, preparação e armazenamento da amostra: identificação incorreta do paciente; troca de material; contaminação da amostra; erro por hemólise, estase prolongada, homogeneização, centrifugação; conservação inadequada; erro no emprego de anticoagulantes etc. Para uma breve revisão o quadro 1 expõe os principais tubos de coleta de sangue e suas aplicações. Quadro 1- Tipos de tubo de coleta de sangue e sua aplicabilidade. As diversas variáveis analíticas na realização de um exame laboratorial devem ser muito bem controladas para assegurar que os resultados sejam precisos e exatos. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 3 Os métodos analíticos, antes de serem implantados na rotina laboratorial, devem ser analisados em relação aos seguintes critérios: a- Confiabilidade: precisão, exatidão, sensibilidade, especificidade, linearidade. b- Praticidade: Volume e tipo de amostra, duração do ensaio, complexidade metodológica, estabilidade dos reagentes, robustez, necessidade de equipamentos, custo, segurança pessoal. Outras variáveis importantes dos processos analíticos também devem ser cuidadosamente monitoradas, como: 1- Qualidade da Água 2- Limpeza da Vidraria 3- Calibração dos Dispositivos de Medição e Ensaio (DMM): pipetas, vidraria, equipamentos etc. Todos os processos analíticos também devem ser documentados detalhadamente, implementados e colocados à disposição dos responsáveis pela realização dos diversos exames. Os Processos Pós-Analíticos consistem nas etapas executadas após a realização do exame. Eles incluem: 1. Cálculo dos resultados 2. Análise de Consistência dos Resultados 3. Liberação dos Laudos 4. Armazenamento de Material ou Amostra do Paciente 5. Transmissão e Arquivamento de Resultados 6. ConsultoriaTécnica A direção do laboratório é responsável por assegurar que o laudo seja entregue ao usuário adequado. Os laudos devem ser legíveis e sem rasuras de transcrição, seus dados dos laudos são confidenciais, devendo-se respeitar a privacidade do paciente e manter sigilo sobre os resultados. Os resultados devem ser liberados em prazos especificados e expressos preferencialmente nas unidades do Sistema Internacional de Medidas (SI), devem permanecer cópias ou arquivos de laudos para posterior recuperação, se necessário. Os laudos devem ser recuperados enquanto forem clinicamente Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 4 relevantes. Deve existir uma TI para emitir, datar e assinar os laudos dos exames realizados, seja na rotina, nos plantões ou nas emergências, se aplicável. Também é importante ter procedimentos para transmissão de laudos por fax, telefone, internet ou outro meio. 2. SANGUE – PRINCIPAL AMOSTRA PARA EXAMES LABORATORIAIS O sangue é composto de duas fases distintas: fase líquida e fase sólida ou elementos figurados. A fase líquida é composta principalmente por água (cerca de 90%) e por substâncias orgânicas e inorgânicas dissolvidas nessa água, tais como eletrólitos, proteínas, hormônios e fatores da coagulação. Na fase sólida ou elementos figurados estão as hemácias, leucócitos e plaquetas. A fase líquida também é conhecida como plasma e pode ser definida como “soro” quando perder os fatores da coagulação logo após a coleta sanguínea: Plasma = fase líquida (água + todos os elementos dissolvidos) Soro = Plasma – fatores da coagulação (utilizados para formar o coágulo após a coleta) O volume sanguíneo total é cerca de 70 ml por quilo de peso, desta forma uma pessoa de 70 Kg possui cerca de 4,9 L de sangue. A perda máxima sanguínea permitida e recomendada é 10% do volume total, para que não ocorram grandes danos ao paciente ou doador. As principais funções do sangue são: transporte de gases (hemoglobina e hemácias); defesa imunológica (leucócitos); coagulação (plaquetas e fatores da coagulação); transporte de nutrientes (plasma); transporte de metabólitos da excreção (plasma); regulação térmica; regulação da pressão arterial e manutenção do pH sanguíneo. A hematopoiese é o processo de formação do sangue e começa desde a fase intrauterina de cada indivíduo. Ainda na vida uterina as células são formadas pela linhagem primitiva e após o nascimento pela linhagem definitiva (série vermelha ou eritrocítica; série plaquetária ou megacariocítica; série granulocítica; série linfocitária ou linfocítica e série monocitária ou monocítica). Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 5 2.1 EXAMES EM AMOSTRA DE SANGUE - HEMOGRAMA O hemograma é a principal ferramenta diagnóstica em hematologia, constituído pelos seguintes exames: a-) Contagem de Hemácias (Hm) ** Valores de Referência Homem – 4.500.000 a 6.000.000 / mm3 Mulher – 4.000.000 a 5.500.000 / mm3 Rn – 4.000.000 a 6.000.000 / mm3 - Interpretação dos resultados: Valores aumentados (policitemias): Diarreias, desidratação, queimaduras, policitemia Vera, cardiopatia crônica, intoxicações com álcool etílico ou outras drogas, vômitos profusos, acidose metabólica. Valores diminuídos: Anemias, leucemias, após hemorragias intensas e nas infecções graves. b-) Determinação de Hemoglobina (Hb) ** Valores de Referência Homem – 13,5 a 18,0 g/dL Mulher – 12,0 a 16,0 g/dL Rn – 13,5 a 19,5 g/dL - Interpretação Valores aumentados e valores diminuídos estão presentes praticamente em todas as condições que determinam aumento e diminuição das hemácias, respectivamente. c-) Determinação do Hematócrito (Ht) ** Valores de Referência Homem – 40 a 54% Mulher – 37 a 47% Rn – 44 a 64% - Interpretação Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 6 Valores aumentados: ocorrem quando há hemoconcentração como nas policitemias, desidratações, queimaduras, diarréias e vômitos intensos. Um hematócrito aumentado é sugestivo de macrocitose. Valores diminuídos: ocorrem quando há redução do número de eritrócitos, como nas anemias, leucemias e infecções. Um hematócrito reduzido dá ideia de microcitose. d-) Índices Hematimétricos (VCM; HCM; CHCM; RDW). - Interpretação - VCM (Volume Corpuscular Médio): é o índice mais importante, pois ajuda na observação do tamanho das hemácias e no diagnóstico da anemia: se pequenas são consideradas microcíticas (< 80fl, para adultos), se grandes consideradas macrocíticas(> 96fl, para adultos) e se são normais, normocíticas (80 – 100 fl). Anisocitose: é a denominação que se dá quando há alteração no tamanho das hemácias. As anemias microcíticas mais comuns são a ferropriva e as síndromes talassêmicas. As anemias macrocíticas mais comuns são as anemias megaloblástica e perniciosa. O resultado do VCM é dado em fentolitro. - HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): é o peso da hemoglobina na hemácia. Seu resultado é dado em picogramas. - CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média): é a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia. O intervalo normal é de 32 - 36g/dl. Como a coloração da hemácia depende da quantidade de hemoglobina elas são chamadas de hipocrômicas (< 32), hipercrômicas (> 36) e hemácias normocrômicas (no intervalo de normalidade). É importante observar que na esferocitose o CHCM geralmente é elevado. - RDW (Red Cell Distribution Width): é um índice que indica a anisocitose (variação de tamanho), sendo o normal de 11 a 14%, representando a Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 7 percentagem de variação dos volumes obtidos. Nem todos os laboratórios fornecem o seu resultado no hemograma. Normalmente realiza-se uma análise estatística em testes realizados em um grande grupo de indivíduos normais para se chegar aos limites estabelecidos para hemoglobina, hematócrito e número de hemácias, isto quer dizer que cada região possui um limite de normalidade. e-) Contagem Global de Leucócitos: ** Valores de Referência: Adultos – 4.000 a 10.000 / mm3 Rn – 10.000 a 26.000 / mm3 - Interpretação - Valores aumentados (Leucocitose): ocorrem em associação aos processos inflamatórios, infecciosos e leucemias. Fisiologicamente temos leucocitose na infância, gravidez, durante o parto, durante a digestão, variações circadianas e após exercícios físicos extenuantes. - Valores diminuídos (Leucopenia): ocorrem quando há redução na produção dos leucócitos (deficiência de vitamina A; depressão dos tecidos leucopoiéticos por infecção ou intoxicação; uso de medicamentos) ou no caso de aumento da destruição celular, provavelmente por anticorpos. Algumas infecções podem cursar com leucopenia, principalmente de um único tipo de leucócito: febre tifóide, dengue, rubéola, caxumba e tripanossomose. f-) Contagem Diferencial de Leucócitos **Valores de Referência: Neutrófilos bastonetes (b) 3 a 5% 150 a 400 / mm3 Neutrófilos Segmentados (S) 55 a 65% 3.000 a 5.000 /mm3 Eosinófilos (E) 2 a 4% 100 a 300 / mm3 Basófilos (B) 0 a 1% 50 a 80 / mm3 Monócitos (M) 4 a 8% 200 a 650 /mm3 Linfócitos (L)20 a 30% 1.500 a 2.500 / mm3 Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 8 - Interpretação Neutrofilia: frequente nas infecções bacterianas, leucemias, processos inflamatórios. Eosinofilia: frequente nas parasitoses, processos imunoalérgicos e leucemias. Basofilia: processos imunoalérgicos e leucemias. Monocitose: infecções (septicemia, mononucleose e tuberculose). Linfocitose: infecções virais agudas e infecções crônicas (tuberculose e sífilis), leucemias, amigdalites e processos ganglionares. g-) Contagem de Plaquetas Seu número normal é de 150.000 - 450.000 por microlitro de sangue. O tamanho de uma plaqueta varia entre 1 a 4 micrômetros. A contagem de plaquetas é feita pelo método automático. A maioria dos laboratórios usa aparelhos cuja contagem de plaquetas se faz no mesmo canal de contagens de hemácias, sendo que a diferenciação de ambas se dá pelo volume (plaquetas são menores que 20 fl e hemácias maiores que 30 fl). Devido ao grande volume de exames feito por um laboratório ficou inviável a contagem manual de todas as plaquetas, mas a contagem manual não foi totalmente abandonada. Quando o número de plaquetas encontra-se diminuído, o laboratório faz um esfregaço de sangue para confirmar se elas estão diminuídas ou não. Se isso não for confirmado, a contagem de plaquetas é feita de modo manual, isto é, contagem em câmara de Neubauer. Os erros mais comuns em uma contagem automática são: aparelhos mal calibrados e problemas na coleta do sangue. A coleta é muito importante, uma coleta muito lenta, agitação errada do sangue colhido entre outros problemas podem fazer com que as plaquetas se agrupem e ao realizar a contagem em aparelhos, seu número estará diminuído. O agrupamento de plaquetas não é um sinal clínico. 2.1.1 Caso clínico Um menino de 10 anos de idade voltou da escola no final da tarde cansado e apático. Estava quente e com as faces ruborizadas, não quis comer e vomitou antes Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 9 de dormir. Na manhã seguinte foi levado pela mãe ao posto de saúde, onde foi verificada temperatura de 39,4°C e garganta hiperemiada com exsudato esbranquiçado em ambas as tonsilas. Resultados de exames: Eritrócitos 4.550.000 / mm3 Hemoglobina 11,5 g / dL Volume globular 34,3 % VCM 75,3 fl HCM 24,9 pg CHCM 33,0 % RDW 20,2 % Anisocitose ++ Microcitose + Leucócitos 12.500 / mm3 Bastonetes 18 % Segmentados 47 % Neutrófilos 65 % Eosinófilos 02 % Linfócitos 20 % Monócitos 13 % Obs: Granulações tóxicas ++ Plaquetas 280.000 / mm3 Pergunta-se: a-) Considerando o hemograma, que interpretação pode ser feita do eritrograma? b-) Que explicação se dá a alteração do RDW? c-) Em relação à clínica do paciente, qual a interpretação para o hemograma? d-) Quais são os exames necessários para o diagnóstico final? Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 10 3 EXAMES BIOQUÍMICOS EM AMOSTRA DE SANGUE E URINA 3.1 EXAMES DE FUNÇÃO RENAL A unidade funcional do rim é o néfron. Os rins regulam o volume do LEC e a composição eletrolítica para compensar as grandes variações diárias da ingestão de água e de eletrólitos. Eles formam a urina, na qual produtos da excreção potencialmente tóxicos são eliminados. Assim, as funções dos rins incluem: - regulação do balanço de água, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico; - excreção dos produtos do metabolismo de proteínas e ácidos nucleicos: ureia, creatinina, ácido úrico, sulfato e fosfato. O bom funcionamento renal é evidenciado pela taxa de filtração glomerular (FG), que depende do fluxo sanguíneo renal e pressão normais. A FG está diretamente relacionada ao tamanho do corpo e consequentemente é maior nos homens do que nas mulheres. Ela também é afetada pela idade, diminuindo nos idosos. Na doença renal aguda ou crônica, atinge-se um novo “estado estacionário” com uma elevação constante da concentração sérica de substância, tais com a ureia e creatinina. As concentrações de creatinina e da ureia em amostras de soro são usadas como medidas convenientes da função glomerular, mas não são precisas. O melhor teste é o clearence de creatinina ou determinação de Cistatina C, que são mais específicos e sensíveis na avaliação da função glomerular. A FG é calculada da seguinte maneira: FG= U x V P U= concentração da creatinina na urina; P= concentração da creatinina no soro ou plasma; V= fluxo da urina em ml/min Um erro comum é considerar V como o volume urinário, o que V não é. V é o volume da urina coletada em 24 horas, e esse valor é dividido por 24 X 60 para dar o volume produzido por minuto, a forma sob a qual a FG geralmente é expressa. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 11 3.1.1 Caso clínico I Um homem de 35 anos que se apresentou com dor lombar tem uma creatinina sérica de 15 mg/dl. Coletou a urina de 24 horas com volume de 1560 e nela encontrou-se uma concentração de creatinina de 65 mg/dl. Calcule a depuração da creatina e comente os resultados. A equipe de enfermagem relatou subsequentemente um erro na coleta cronometrada, e na verdade o tempo da coleta tinha sido de 30 horas. De que forma isso afeta o resultado e sua interpretação? 3.1.2 Caso clínico II MH é uma mulher de 40 anos com insuficiência renal crônica que está sendo tratada com hemodiálise. Logo antes de sua diálise os dados da bioquímica do soro mostraram: - Na+= 128 - K+= 6,2 - Cl-= 110 - HCO3-= 12,5 mmol/L - Ureia= 65 mg/dL - Creatinina= 12 mg/kg - Soro com icterícia de +++. - O que significam esses resultados? - Que outros testes bioquímicos deveriam ser realizados e de que forma os resultados influenciariam o tratamento? 3.1.3 Exame de Urina I Sumário de urina, exame de urina tipo1 e elementos anormais e sedimentos (EAS) são algumas das sinonímias empregadas na identificação desse exame. Apesar de simples, diferentes técnicas encontram-se envolvidas na sua realização, em quatro etapas distintas: - avaliação da amostra, Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 12 - análise física, - análise química, - análise microscópica do sedimento. 3.1.3.1 Avaliação da Amostra Como na maioria dos exames laboratoriais, a qualidade dos resultados depende da coleta. A urina deverá ter sido colhida recentemente, com um volume mínimo de 20 ml, sem adição de preservativos, refrigerada e nunca congelada, para garantir sua melhor preservação. Deve estar claramente identificada e colhida em recipiente adequado. A coleta deverá ser realizada após assepsia da área genital, desprezando-se o primeiro jato e colhendo-se o jato intermediário. O recomendável é a coleta da primeira micção da manhã ou uma amostra com pelo menos quatro horas de intervalo da última micção, em recipiente plástico esterilizado. Se necessário, a amostra poderá ser colhida a qualquer tempo, lembrando-se da existência, durante o dia, de variações em relação à dieta, exercício físico, concentração da urina e uso de medicamentos. O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina de primeirojato carreia células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia a localizar a origem do processo. 3.1.3.2 Análise Física a-) Aspecto O aspecto normal é límpido. Entretanto, uma ligeira turvação não é necessariamente patológica, podendo ser decorrente da precipitação de cristais e de sais amorfos não patológicos. A turvação patológica pode ser consequência da presença de células epiteliais, leucócitos, hemácias, cristais, bactérias e leveduras. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 13 Pode ocorrer a presença de depósito por excesso de muco em função de processos inflamatórios do trato urinário inferior ou do trato genital, ou pela presença de grande quantidade de outros elementos anormais. b-) Cor A cor habitual da urina é amarelo citrino, o que se deve, em sua maior parte, ao pigmento urocromo. Essa coloração pode apresentar variações em situações como a diluição por uma grande ingestão de líquidos, que torna a urina amarelo- pálida. Uma cor mais escura pode ocorrer por privação de líquidos. Portanto, a cor da urina pode servir como avaliação indireta do grau de hidratação e da capacidade de concentração urinária. O uso de diversos medicamentos e a ingestão de corantes alimentares também podem causar alteração da cor da urina. Há numerosas possibilidades de variação de cor, sendo a mais frequente a cor avermelhada (rosa, vermelha, vermelho-acastanhada). Em mulheres, deve-se sempre afastar a possibilidade de contaminação vaginal. A cor avermelhada pode acontecer na presença de medicamentos, hemácias, hemoglobina, meta- hemoglobina e mioglobina. As porfirias também podem cursar com coloração vermelha ou púrpura da urina. Também é frequente a cor âmbar ou amarelo-acastanhada, pela presença de bilirrubina, levando a urina a se apresentar verde-escura em quadros mais graves. c-) Densidade A densidade ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais, bem como o estado de hidratação do corpo. Depende diretamente da proporção de solutos urinários presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, proteínas, sódio, sulfatos, uréia, ácido úrico) e o volume de água. Normalmente varia entre 1,015 a 1,030. Densidades diminuídas podem ser encontradas na administração excessiva de líquidos por via intravenosa, reabsorção de edemas e transudatos, insuficiência renal crônica, uso de drogas, quadros de hipotermia, aumento da pressão intracraniana, diabetes insipidus e hipertensão maligna. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 14 Densidades elevadas podem ser encontradas na desidratação, diarréia, vômitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência suprarrenal, proteinúria, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD), toxemia gravídica, uropatias obstrutivas e no uso de algumas substâncias, como contrastes radiológicos e sacarose. 3.1.3.3 Análise Química - Acetona A acetona é um subproduto do metabolismo da gordura e dos ácidos graxos que proporciona fonte de energia para as células quando as reservas de glicose estão exauridas ou quando a glicose não pode penetrar nas células devido à falta de insulina. A acetona que passa para a corrente sanguínea é quase totalmente metabolizada no fígado. Quando é formada em velocidade maior do que o normal, é excretada na urina. O jejum ou a dieta podem determinar o aparecimento de acetona na urina. O uso de algumas drogas pode levar a falso-negativos, entre elas o captopril, a levodopa e o paraldeído. - Bilirrubina Aumentadas nas situações em que ocorre o aumento da bilirrubina sérica conjugada e sua consequente presença na urina. Portanto, valores elevados podem ser encontrados em doenças hepáticas e biliares, lesões parenquimatosas, obstruções intra- e extra- hepáticas, neoplasias hepáticas ou do trato biliar. Ao contrário, estará sempre ausente nas icterícias por hemólise. Alguns casos de doença biliar obstrutiva crônica podem cursar com níveis alterados de bilirrubina sérica e ausência de bilirrubina na urina. Falso-negativos podem ser induzidos pelo uso de ácido ascórbico e exposição da urina à luz intensa por longo tempo. - Hemoglobina A presença de hemoglobina na urina pode ser proveniente de diferentes estados de hemólise intravascular, em que uma quantidade excessiva de hemoglobina satura a capacidade de ligação com a haptoglobina. Nessas Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 15 condições, fica livre no plasma, sendo filtrada pelo glomérulo e em parte reabsorvida pelo sistema tubular. O restante é excretado na urina. A outra causa é a presença de hemácias liberadas no trato urinário por pequenos traumas, exercícios extenuantes ou patologias das vias urinárias, em que as hemácias são lisadas, liberando hemoglobina. A verdadeira hemoglobinúria é rara, sendo mais frequente a segunda situação, em que a hemoglobinúria é acompanhada pela presença de hematúria. - Glicose A glicose presente na urina reflete os níveis séricos da glicose associados à capacidade de filtração glomerular e de reabsorção tubular. Normalmente, a glicosúria só se manifesta quando os níveis séricos se encontram acima de 160/180 mg/dl. A glicosúria pode ser causada tanto pelo diabetes mellitus como por outras patologias, como doenças renais que afetem a reabsorção tubular e nos quadros de hiperglicemia de outras origens que não a diabética. - Nitrito A presença de nitrito na urina indica infecção das vias urinárias, causadas por microrganismos que reduzem o nitrato a nitrito. O achado de reação positiva indica a presença de infecção nas vias urinárias, principalmente por bactérias entéricas. - pH Avalia a capacidade de manutenção renal da concentração de íons hidrogênio no plasma e líquidos extracelulares. Participando do equilíbrio ácido-base, os rins, quando em funcionamento normal, excretam o excesso de íons hidrogênio na urina. Portanto, o pH da urina reflete o pH plasmático e é um indicador da função tubular renal. Normalmente varia entre 5,0 a 7,0. Valores elevados podem ser encontrados na alcalose respiratória, em dietas com grande ingestão de vegetais e frutas cítricas, hiperêmese ou o uso prolongado de sonda nasogástrica, na presença de cálculos renais, infecção das vias urinárias, especialmente por microrganismos que utilizam uréia (Proteus e Pseudomonas sp.), Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 16 síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hipocalemia, insuficiência renal, síndrome de Fanconi e superdosagem de álcalis. As drogas também podem alterar o pH urinário, como os diuréticos e a terapia alcalina (bicarbonatos). Valores diminuídos podem ser encontrados em acidose metabólica e respiratória, perda de potássio, dieta rica em proteínas, infecção das vias urinárias por Escherichia coli, diarréias severas, diminuição de cloro, fenilcetonúria e tuberculose renal. O uso de anestésicos e de ácido ascórbico, assim como de outras drogas, pode diminuir o pH urinário. - Proteínas Em indivíduos normais, uma pequena quantidade de proteína é filtrada pelo glomérulo (albumina, alfa-1 e alfa-2-globulinas), sendo suamaior parte reabsorvida por via tubular e eliminada em pequenas quantidades pela urina. São considerados normais valores de até 150 mg/24 h. O aumento da quantidade de proteínas na urina é indicador inicial de patologia renal. Entretanto, não são todas as patologias renais que cursam com proteinúria, a qual não é uma condição exclusiva de doença renal, podendo aparecer em patologias não renais e em algumas condições fisiológicas. As proteínas são excretadas em velocidades diferentes e em momentos variáveis durante o período de 24 horas, sendo maior durante o dia e menor durante a noite. As proteinúrias podem ser classificadas, quanto à sua origem, como pré- renal, renal e pós- renal. - Urobilinogênio O urobilinogênio é um produto de redução formado pela ação de bactérias sobre a bilirrubina conjugada no trato gastrintestinal. A maior parte do urobilinogênio é excretada nas fezes. Pequena parte é reabsorvida através da via êntero-hepática e reexcretrada na bile e na urina. Os níveis urinários de urobilinogênio geralmente são maiores do início ao meio da tarde, mantendo-se em níveis inferiores a 1 mg/dL. O aumento do urobilinogênio na urina indica a presença de processos hemolíticos, disfunção hepática ou porfirinúria. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 17 3.1.3.4 Análise Microscópica do Sedimento - Células Epiteliais É comum o achado de algumas células epiteliais. Podem ser de três tipos distintos: células escamosas, transacionais e dos túbulos renais. A maioria não tem significado clínico, representando uma descamação de células velhas do revestimento epitelial do trato urinário. O achado de células com atipias nucleares ou morfológicas pode indicar a presença de processos neoplásicos necessitando de investigação específica. A presença de fragmentos epiteliais e de células de origem tubular pode estar ligada a processos de necrose tubular aguda e a lesões isquêmicas renais, entre outras lesões do rim. - Hemácias Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (3 a 10 por campo). A presença de hematúria indica lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas dos rins ou vias urinárias. Deve-se sempre excluir contaminação por via genital. O exercício extenuante pode levar a hematúria discreta. A forma da apresentação das hemácias, segundo alguns autores, pode indicar sua origem, servindo como um diagnóstico diferencial de hematúrias de origens glomerular e não glomerular. Quando se apresentam em sua forma esférica habitual, seriam de origem mais distal no trato urinário; quando crenadas (irregulares), teriam origem glomerular. - Leucócitos Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (5 a 10 por campo). Normalmente neutrófilos. Quantidades aumentadas indicam a presença de lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas em qualquer nível do trato urinário. Deve-se sempre excluir contaminação por via genital. - Cristais São um achado frequente na análise do sedimento urinário normal, raramente com significado clínico e com ligação direta com a dieta. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 18 Alguns cristais representam um sinal de distúrbios físico-químicos na urina ou têm significado clínico específico, como os de cistina, leucina, tirosina e fosfato amoníaco magnesiano. Podem também ser observados cristais de origem medicamentosa e de componentes de contrastes urológicos. A cistina está ligada ao defeito metabólico cistinúria, além de responder por cerca de 1% dos cálculos urinários. Como a tirosina e a leucina são resultado de catabolismo proteico, seu aparecimento na urina sob a forma de cristais pode indicar necrose ou degeneração tecidual importante. Os cristais de fosfato amoníaco magnesiano estão relacionados a infecções por bactérias produtoras de urease. Apesar de não existir uma relação direta entre a presença de cristais e o desenvolvimento de cálculos, alguns autores apontam a existência de diferenças morfológicas entre os cristais dos pacientes que desenvolvem calculose com uma apresentação de formas maiores, agregadas e bizarras. - Cilindros São elementos exclusivamente renais compostos por proteínas e moldados principalmente na luz dos túbulos contorcidos distais e túbulos coletores. Indivíduos normais, principalmente após exercícios extenuantes, febre e uso de diuréticos, podem apresentar pequena quantidade de cilindros, geralmente hialinos. Sua formação é influenciada pelos elementos presentes no filtrado e pelo tempo de permanência dentro do túbulo. Nas doenças renais, se apresentam em grandes quantidades e em diferentes formas, de acordo com o local da sua formação. Os mais comuns são os cilindros hialinos. São compostos principalmente pelas proteínas de Tamm-Horsfall, considerados normais em pequenas quantidades (0 a 2) e em maior quantidade em situações como febre, desidratação, estresse e exercício físico intenso. Os cilindros podem estar presentes em diferentes patologias como os hemáticos (doença renal intrínseca), leucocitários (pielonefrites), de células epiteliais (lesões nos túbulos renais), granulosos (doença renal glomerular ou tubular e Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 19 algumas situações fisiológicas) e céreos (insuficiência renal, rejeição a transplantes e doenças renais agudas e estase do fluxo urinário). - Muco Produzido pelo epitélio do túbulo renal e células epiteliais. A presença excessiva de muco decorre de processos inflamatórios do trato urinário inferior ou do trato genital. 3.2 EXAMES PARA AVALIAR O EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE O grau de acidez é uma propriedade química importante do sangue e de outros líquidos corpóreos. A acidez é expressa na escala de pH, na qual 7,0 é o valor neutro, acima de 7,0 é básico (alcalino) e abaixo de 7,0 é ácido. Um ácido forte possui um pH muito baixo (próximo de 1,0), enquanto uma base forte possui um pH muito alto (próximo de 14,0). Normalmente, o sangue é discretamente alcalino, com um pH situado na faixa de 7,35 a 7,45. O equilíbrio ácido-básico é controlado com precisão porque mesmo um pequeno desvio da faixa normal pode afetar gravemente muitos órgãos. O organismo utiliza três mecanismos para controlar o equilíbrio ácido-básico do sangue. Em primeiro lugar, o excesso de ácido é excretado pelos rins, principalmente sob a forma de amônia. Os rins possuem certa capacidade de alterar a quantidade de ácido ou de base que é excretada, mas, geralmente, esse processo demora vários dias. Em segundo lugar, o corpo utiliza soluções tampão do sangue para se defender contra alterações súbitas da acidez. Um tampão atua quimicamente para minimizar as alterações do pH de uma solução. O tampão mais importante do sangue utiliza o bicarbonato (um composto básico) que se encontra em equilíbrio com o dióxido de carbono (um composto ácido). À medida que mais ácido ingressa na corrente sanguínea, mais bicarbonato e menos dióxido de carbono são produzidos. À medida que mais base entra na corrente sanguínea, mais dióxido de carbono e menos bicarbonato são produzidos. Em ambos os casos, o efeito sobre o pH é minimizado. O terceiro mecanismo de controle do pH do sangue envolve a excreção do dióxido de carbono. O dióxido de carbono é um subproduto importante Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 20do metabolismo do oxigênio e, consequentemente, é produzido constantemente pelas células. O sangue transporta o dióxido de carbono até os pulmões, onde ele é expirado. Os centros de controle respiratório localizados no cérebro regulam a quantidade de dióxido de carbono que é expirado através do controle da velocidade e profundidade da respiração. Quando a respiração aumenta, a concentração sérica de dióxido de carbono diminui e o sangue torna-se mais básico. Quando a respiração diminui, a concentração sérica de dióxido de carbono aumenta e o sangue torna-se mais ácido. Através do ajuste da velocidade e da profundidade da respiração, os centros de controle respiratório e os pulmões são capazes de regular o pH sanguíneo minuto a minuto. Uma alteração em um ou mais desses mecanismos de controle do pH pode produzir uma das principais alterações do equilíbrio ácido-básico: a acidose ou a alcalose. A acidose é uma condição na qual o sangue apresenta um excesso de ácido (ou uma falta de base), acarretando frequentemente uma redução do pH sanguíneo. A alcalose é uma condição na qual o sangue apresenta um excesso de base (ou uma falta de ácido), acarretando ocasionalmente um aumento do pH sanguíneo. A acidose e a alcalose não são doenças e sim consequências de vários distúrbios. A presença de uma acidose ou uma alcalose provê um indício importante ao médico de que existe um problema metabólico grave. A acidose e a alcalose podem ser classificadas como metabólicas ou respiratórias, de acordo com a sua causa primária. A acidose metabólica e a alcalose metabólica são causadas por um desequilíbrio na produção e na excreção de ácidos ou bases pelos rins. A acidose respiratória e a alcalose respiratória são causadas principalmente por distúrbios pulmonares ou respiratórios. 3.2.1 Caso clínico I A Sra. G.B de 53 anos, chega ao Setor de Emergência em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos. Familiares relatam ter encontrado próximo à paciente, diversas caixas de tranquilizantes vazias. Como histórico de saúde os familiares mencionam que recentemente G.B. iniciou tratamento contra o diabetes. Clinicamente a paciente apresenta bradipnéia. Exames bioquímicos com Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 21 resultados de: Glicose 250 mg/dl, Ácido Láctico 55 mmol/dL, Na+ 141 mEq/L, K+ 5,9 mEq/L Gasometria arterial: pH= 7,20; PO2= 55 mmHg PCO2= 80mmHg; HCO3= 16 mmol/L; BE= -8,2 mmol/L; Saturação= 78%. Com base nos dados clínicos e laboratoriais da paciente, qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-basico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s) e a causa mais provável? VALORES DE REFERÊNCIA: pH= 7,35 –7,45; PO2= 80-100 mmHg PCO2= 35-45 mmHg; HCO3= 22-28 mmol/L; BE= -2,0 - +2,0 mmol/L ; Saturação= 80 – 100%. Glicose= 70-99 mg/dL. Ácido Láctico < 20 mmol/L. Na+ 135-145 mEq/L, K+ 3,5-5,0 mEq/L. 3.3 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL GLICÍDICO A avaliação do perfil glicídico é de fundamental importância, pois alterações na capacidade de manutenção da glicemia em valores de normalidade caracterizam o quadro de diabetes, que é classificada de acordo com sua etiologia em: diabetes tipo I (por incapacidade pancreática de sintetizar insulina) ou diabetes tipo II (tolerância a insulina. Os testes para avaliar o perfil glicídico são: - Glicemia de jejum: Normal = glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl e inferior a 140mg/dL 2 horas após sobrecarga de glicose. - Intolerância à glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125 mg/dl. Diabetes = 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126 mg/dL ou quando a glicemia aleatória (feita a qualquer hora) estiver igual ou acima de 200 mg/dl na presença de sintomas. - Teste de tolerância à glicose aos 120 minutos igual ou acima de 200mg/dL. - Hemoglobina Glicada > 6,5%. 3.4 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL LIPÍDICO Os lipídeos são um grupo heterogêneo de compostos relacionados com ácidos graxos, que possuem a propriedade de ser insolúveis em água e solúveis em solventes apolares. Os seguintes lipídeos são importantes para o ser humano: ácidos graxos, triglicérides (TG) e fosfolípides. O colesterol, considerado geralmente um lípide, é um álcool monoídrico não saturado da classe dos esteroides. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 22 Dislipidemia é um conceito primeiramente derivado dos estudos sobre a correlação entre os níveis de gorduras e elementos de sua composição presentes no sangue com a ocorrência de doenças cardiovasculares e metabólicas. Essa correlação hoje é bem estabelecida e os níveis elevados dessas substâncias antecedem a ocorrência de eventos cardiovasculares. Sendo assim, as determinações dessas substâncias podem estimar riscos e requerer mudanças na alimentação e no modo de vida do indivíduo, procurando evitar o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Quadro 2 . Valores de referência para o diagnóstico das dislipidemias em adultos > 20 anos Lípides Valores (mg/dL) Categoria CT <200 Ótimo 200-239 Limítrofe >240 Alto LDL-C <100 Ótimo 100-129 Desejável 130-159 Limítrofe 160-189 Alto > 190 Muito alto HDL < 40 Baixo > 60 Alto TG < 150 Ótimo 150- 200 Limítrofe 200- 499 Alto > 500 Muito alto Fonte: (SBC, 2007). Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 23 Pacientes que apresentam níveis de lípides alterados em comparação aos considerados desejáveis para a idade devem ter seus exames confirmados pela repetição com nova amostra. A nova determinação deverá ser realizada com, no mínimo, uma semana de intervalo e dentro de, no máximo, dois meses da coleta da primeira amostra. Este procedimento visa reduzir a variabilidade entre os ensaios 3.5 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL CARDÍACO As doenças cardiovasculares (DC) são a maior causa de morbidade e mortalidade no Brasil e mundo. Suas manifestações clínicas compreendem infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE), angina instável (AI) e angina estável (AE) ou morte súbita, atingindo entre os 50 e 60 anos em homens e entre os 60 e 70 anos em mulheres, aumentando progressivamente com a idade. O IAM é a necrose de uma parte do músculo cardíaco causado por uma isquemia e o resultado de uma série complexa de eventos acumulados ao longo dos anos, que pode ser caracterizado pela oclusão das artérias coronárias em razão de um processo inflamatório associado à aderência de placas de ateroma em suas paredes. Com a ruptura dessas placas ou a formação de um coagulo de sangue, formando um trombo, que bloqueia o fluxo sanguíneo, causando a necrose do músculo cardíaco. Os biomarcadores surgiram como um importante método na avaliação clínica de uma variedade de distúrbios cardiovasculares, abrangendo uma gama crescente de marcadores, podendo seus níveis refletir na fisiopatologia das DC. Os novos biomarcadores capazes de refletir na inflamação ou a ativação do sistema hemostático ocorrida após a ruptura da placa podem estar elevados antes do inicio da lesão irreversível. 3.5.1 Mioglobina É uma hemeproteína relativamente pequena (17,8 kDa), que é abundante no citoplasma das células musculares cardíacas e esqueléticas. É encontrada em todas as fibras musculares estriadas, sendo responsável por cerca de 2% da massa dos músculos esqueléticos e cardíacos, tendo como principal função o transporte de oxigênio dentro das células. Por possuir pequeno peso molecular, a mioglobina é Cursode Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 24 rapidamente liberada para a circulação, tanto após uma lesão do músculo esquelético, quanto na necrose cardíaca. Os níveis elevados seguintes ao IAM aparecem na circulação após 0,5 – 2 horas, porém por estar presente em células musculares esqueléticas, torna-se um marcador inespecífico. 3.5.2 Creatinoquinase isoenzima MB A creatinoquinase (CK) total é uma importante enzima reguladora da produção e da utilização do fosfato de alta energia nos tecidos contrateis. É uma molécula dimérica composta por duas subunidades (M e B) formando assim três isoenzimas, CK-MM, CK-BB e CK-MB. Sua fração MB tem sido utilizada para o auxílio do diagnóstico do IAM. Durante o início do IAM, CK-MB aumenta para o dobro dos níveis normais dentro de 6 horas e picos dentro de 12 – 24 horas. A CK-MB massa tem uma sensibilidade quase 90% de IAM, 3 horas após um paciente ter dado entrada no centro de emergência. Mesmo que a CK-MB tenha se mostrado uma medida relativamente sensível de necrose miocárdica e IAM, ela não é especifica de lesão do miocárdio, pois pode ter seus níveis elevados em várias condições, como após uma lesão muscular aguda ou crônica. 3.5.3 Troponinas cardíacas Nos últimos anos, a introdução da troponina tornou mais rápido e preciso o diagnóstico dos eventos cardiológicos. Apesar de novas ondas Q no eletrocardiograma ou novos segmentos acinéticos ou discinéticos sugerirem infarto transmural, pequenas lesões miocárdicas não são reconhecidas, a menos que a troponina seja dosada, devido a sua alta sensibilidade e especificidade. As troponinas são proteínas reguladoras que controlam a interação do Ca2+ dependente entre os filamentos de actina e miosina, sendo responsáveis pelo ciclo dinâmico de contração e relaxamento muscular. Constituem três isoformas tecido-específicas denominadas I, T e C. A TnC esta distribuída somente nos músculos de contração lenta e não tem especificidade cardíaca, portanto não é utilizada em testes diagnóstico de lesão cardíaca. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 25 3.5.4 Estudo de casos para perfil cardiovascular 1º) No hospital acompanhando o pai, um senhor de 58 anos, o filho relata que há 4 horas o pai poderia ter sofrido um problema cardíaco, pois vem reclamando de dores no peito, formigamento no braço e dificuldade respiratória. Frente a este fato quais são os exames enzimáticos e proteicos que podem estar alterados para verificar uma provável lesão cardíaca ocorrida por uma isquemia (infarto do miocárdio)? Justifique a sua resposta. 2º) Seus vizinhos, um casal de idosos, fizeram ontem exames no laboratório perto de sua casa e relatam que dez dias atrás o Sr. Walter (o vizinho idoso de 65 anos) apresentou dificuldade respiratória e formigamento no braço esquerdo e assim que pode procurou o médico e foi ao laboratório fazer os exames solicitados, que apresentaram os seguintes resultados: CK-MB = 10 UI/L Valores de referência: 1 a12 UI/L LDH = 178 UI/L Valores de referência: 80 a 120 UI/L AST = 13 UI/L Valores de referência: 5 à 17 UI/L Com estes resultados o que você pode concluir? 3º) O Tio Ferdinando (52 anos) é obeso, não faz dieta, leva vida sedentária e foi ao médico estes dias, o médico mandou fazer exames bioquímicos no laboratório, que apresentaram os seguintes resultados: COLESTEROL TOTAL: 280 mg/dl Adultos: Ideal - Inferior a 200 mg/dl Limítrofes - 200 a 239 mg/dl Altos – Acima de 240 mg/dl COLESTEROL - HDL: 28 mg/dl Valores de Referência: Acima de 19 anos - Maior ou igual a 40 mg/dl COLESTEROL - LDL: 159 mg/dl Valores de Referência: Ideal - Inferior a 100 mg/dl Desejável - 100 a 129 mg/dl Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 26 Limítrofes - 130 a 159 mg/dl Altos – Acima de 160 mg/dl COLESTEROL VLDL: 39 mg/dl Valores de Referência: Ideal - Inferior a 30 mg/dl Limítrofes - 30 a 40 mg/dl Aumentados – Acima de 40 mg/dl TRIGLICERÍDEOS: 198 mg/dL Valores de Referência: Adultos : Ideal - Inferior a 150 mg/dl Limítrofes - 150 a 200 mg/dl Aumentados – Acima de 200 mg/dl 3.6 EXAMES PARA AVALIAR O PERFIL HEPÁTICO O fígado apresenta centenas de funções conhecidas, entre as quais: metabólicas, excretoras e secretoras, armazenamento, protetoras, circulatórias e coagulação sanguínea. Diferentes testes são utilizados para reconhecer a disfunção hepática. Várias são as utilidades desses testes: - detectar anormalidades da função hepática. - documentar anormalidades. - determinar o tipo (ex.: colestase versus enfermidade hepatocelular) e o local (ex.: intra-hepática versus extra-hepática) da lesão. - facilitar o prognóstico e o acompanhamento do paciente com enfermidade hepática. Estão disponíveis muitas provas laboratoriais empregadas na avaliação das funções e doenças hepáticas dentre as quais: - Testes de bioquímicos de rotina - Alanina aminotransferase (ALT/TGP): principal marcador de lesão hepática, sua elevação caracteriza disfunção hepatocelular. - Albumina Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoria e Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 27 - Aspartato aminotransferase (AST/TGO): enzima menos específica que a ALT, pois é expressa em outros tecidos, está elevada em hepatopatias, principalmente de origem alcoólicas. - Bilirrubina (conjugada e não conjugada): avalia a capacidade funcional do fígado, sua elevação pode caracterizar uma aumento do aporte para o fígado, deficiência hepática ou obstruções dos canalículos biliares. - Fosfatase alcalina: principal marcador de colestase hepática. - Gama-Glutamil transferase (GGT): aumenta sua atividade plasmática em toxicidade alcoólica e colestase hepática. - Proteínas totais: está diminuída nos casos de desnutrição e insuficiência hepática. 3.6.1 Estudo de casos para perfil hepático GTG, é um homem de 39 anos de idade internado no hospital com queixas principais de dor no quadrante superior direito, anorexia, náusea, disgeusia e fezes amolecidas esbranquiçadas e frequentes. No exame físico, ele apresentava edema periférico suave com aparência levemente ictérica. A perda muscular é aparente. O estado mental do paciente é claro, mas ele parece letárgico. Não há história de hipertensão portal, ascite ou sangramento gastrintestinal. A perda muscular é observada juntamente com estomatite. O paciente possui uma história de abuso de álcool significante que durou 15 anos. Os valores laboratoriais anormais incluem ALT 80 UI/L, AST 120 UI/L, GGT 250 UI/L, bilirrubina total aumentada com predomínio de bilirrubina indireta, albumina sérica de 2,5 g/dL, transferrina de 150 mg/dL, perfil de anemia megaloblástica, NH3 em níveis normais, teste de coagulação alterado e marcadores para hepatite A, B e C negativos. Os dados nutricionais incluem: altura 177 cm, peso de 67kg, peso habitual 82kg (5 anos atrás) e 73 kg (6 meses atrás). Diagnóstico preliminar: hepatite alcoólica com possível insuficiência hepática leve. a) Face ao exposto descreva os aspectos fisiopatológicos que envolvem o uso crônico de álcool e a lesão hepática. Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais Suporte Ciência – Consultoriae Comunicação em Saúde www.suporteciencia.com.br; /suporteciencia Página 28 b) Explique a relação entre os achados laboratoriais e o quadro clínico do paciente, destacando a relevância de cada exame na conclusão do diagnóstico. c) Com base nos dados disponíveis, quais deficiências de vitaminas e minerais existem? 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os exames laboratoriais sempre devem ser analisados em conjunto com os achados clínicos, sempre que possível buscando concordância com a clínica do paciente. Vale lembrar que a ciência laboratorial é uma ciência exata, cuja subjetividade da avaliação clínica pode ser minimizada, sendo menor a possibilidade de erro, exceto quando medidas para preveni-los não são adotadas. 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