Prevenção de recaída Clínica de Psicoterapia Flavia Serebrenic Jungerman

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15/12/2016 Prevenção de recaída ­ Clínica de Psicoterapia Flavia Serebrenic Jungerman
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Clínica de Psicoterapia Flavia Serebrenic Jungerman (/)
Prevenção de recaída
Esta abordagem é utilizada num segundo momento, onde a princípio, o paciente está engajado na mudança e aderido ao tratamento. A Prevenção de
recaída utiliza princípios da terapia cognitivo‐comportamental e visa auxiliar o usuário de maconha a identificar e lidar com as situações de alto risco
frente à droga (Marlatt e Gordon, 1985 e Marlatt e Donovan, 2005). 
 
O foco primário da PR é manter a mudança do hábito, antecipando as situações de risco e procurando lidar com elas. A PR promove o aumento da
consciência e escolha do paciente frente ao problema, desenvolvendo habilidades de enfrentamento e maior confiança, controle e auto‐eficácia em suas
vidas. O objetivo é duplo: prevenir a ocorrência de lapsos iniciais quando a pessoa entra no tratamento e /ou prevenir uma recaída total (Marlatt e
Gordon, 1985). 
 
Alguns dos princípios da recaída são: 
 
•          O tratamento não tem como objetivo ‘fixo’ a abstinência. Por ser o próprio indivíduo a definir suas metas, muitas vezes a escolha é de
moderação do uso de substância. A escolha é respeitada e o terapeuta trabalha com seu paciente se este será apenas um caminho para atingir a
abstinência ou um fim por si só. Um outro motivo para a abstinência não ser a única meta é que a recaída é reconhecida como parte do processo de
mudança e caso o paciente chegue à sessão tendo consumido, ele é aceito. Esta técnica trabalha justamente em cima do fenômeno da recaída, ela deve
ser reconhecida, ultrapassada e evitada. 
 
•          O tratamento é um processo. Este princípio se apóia na teoria transteorética que vê a mudança como um processo (Prochaska e DiClementi,
1984); 
 
Há uma diferenciação entre lapso e recaída: o lapso é um retorno momentâneo ao hábito anterior com uma encruzilhada: um caminho retorna
definitivamente ao nível anterior do problema (recaída total) e o outro vai à direção da mudança positiva, como veremos no modelo cognitivo‐
comportamental da recaída. A recaída é um lapso mais demorado, mas também considerada transitória: uma série de eventos que podem ou não ser
seguida de um retorno à abstinência. 
 
Na PR, o terapeuta é como um colega, ele não assume o papel ativo e sim delega ao paciente a responsabilidade pelos seus atos. Ele é um guia que,
como em toda abordagem cognitivo‐comportamental, oferece instrumentos para que o paciente possa, num curto espaço de tempo, utilizar ele próprio
sozinho. 
 
Os principais alicerces da PR são: 
 
1‐ Conscientização do problema: a pessoa para mudar, precisa reconhecer que o comportamento aditivo é um problema para si mesmo em 1º lugar, mas
também para as pessoas que o(a) rodeiam. A PR visa estimular o paciente a ver como o comportamento de usar substâncias pode afetar negativamente o
seu dia‐a‐dia. Uma técnica muito utilizada neste momento inicial é a Balança decisional, onde o terapeuta auxilia o paciente a pesar as vantagens e
desvantagens de usar a substância. Esta reflexão possibilita ao paciente perceber que, em geral, os benefícios da substância são passageiros, as
desvantagens são mais duradouras e ainda, que existe a possibilidade de uma vida saudável e prazerosa sem a droga (Marlatt, 1985). Esta técnica é
também utilizada na Entrevista motivacional e desta forma, caso o paciente já tenha passado por um início de tratamento com esta abordagem,
possivelmente já estará mais consciente do seu problema. Esta tem várias versões, uma delas está exemplificada nos Anexos do Capítulo 5, quando
trabalharemos o tema. 
 
2‐ Treinamento de habilidades: uma vez reconhecido o comportamento aditivo como um problema e conseqüentemente havendo necessidade de mudar, a
PR ensina como lidar com as situações de risco frente à substância.     Faz‐se uma avaliação das capacidades do indivíduo e aquelas habilidades que
necessitam ser melhoradas são então trabalhadas. No espaço da sessão, a pessoa pensa em alternativas para lidar com as situações de risco e treina,
muitas vezes até através de dramatização como será na prática. A pessoa aprende a enfrentar as situações dando uma resposta positiva, isto é, dizendo
NÃO à droga. Uma vez atingido isto, as habilidades se ampliam para situações que não envolvam necessariamente a droga, mas sim dificuldades da
pessoa em lidar com situações, como, por exemplo, ser assertivo, fazer críticas, entre outros. Esta ferramenta que, por si só define uma abordagem, será
amplamente discutida a seguir.     
 
3‐ Mudança nos hábitos de vida: uma vez feita à mudança e a pessoa sendo capaz de dizer não à droga, é inevitável mudar o estilo de vida, o que significa
passar a andar com outras pessoas, freqüentar locais diferentes, fazer outros programas, enfim buscar outras formas de ocupação e prazer. Esta
reestruturação da rotina faz parte da manutenção da abstinência. O trabalho neste sentido se faz primeiramente através da avaliação da situação atual: o
paciente é convidado a pensar na sua rotina de vida naquele momento usando a substância e imaginar o dia ideal, sem a droga. A proposta é que a pessoa
uma vez parando de usar tenha um tempo livre no dia e possa ocupá‐lo de uma forma balanceada, entre querer (hobbies) e dever, (uma profissão, por
exemplo). A pessoa pode pensar em substituir as ‘adições’ negativas pelas positivas (por exemplo, esporte) . 
 
Dentro das mudanças de estilo de vida, costuma‐se propor ao paciente que elabore um plano de ação onde estarão contempladas as mudanças desejadas
frente à abstinência, passos a serem dados para se chegar nestas metas e  possíveis percalços. 
 
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Um aspecto importante de ser trabalhado quando a pessoa começa a refazer a vida sem a substância são as chamadas decisões aparentemente
irrelevantes (DAI). Estas são situações do dia‐a‐dia que a pessoa, sem querer, se vê enfrentando e que são de alto risco para um lapso ou recaída. Por
exemplo, uma pessoa que bebe, quando sai do trabalho e vai para casa, passa na frente do bar. O que parece ser insignificante, que é passar na frente do
bar, pode ser, para o alcoolista em recuperação, uma situação de altíssimo risco e em muitos casos deve ser evitada. Um outro exemplo é a pessoa que
recebe em casa um amigo que consome a droga. A pessoa que está parando sabe que o amigo consome mas mesmo assim o recebe em casa. Estas
pequenas situações que podem parecer irrelevantes e inconscientes, podem ser estimuladores de uma recaída e merecem ser pensadas e evitadas. 
 
As Etapas da PR 
 
O trabalho central da prevenção de recaída é lidar com as situações de alto risco que nada mais são que “qualquer situação que imponha uma ameaça ao
indivíduo e que o impeça de se controlar (auto‐eficácia), aumentando o risco de um lapso”. Ela é a precipitadora de um lapso/recaída e varia de
indivíduo para indivíduo. Na PR objetivamos: primeiramente RECONHECER as situações de alto risco, isto é, identificando‐as; num segundo momento,
uma vez feito isto, muitas vezes a pessoa está extremamente sensível e é incapaz de enfrentar uma situação de risco sem recair. Daí a alternativa de
EVITAR, que em geral é utilizada nesta fase de insegurança. A seguir, quando for possível, idealmente, a PR visa ensinar o indivíduo a LIDAR mais
efetivamente com os problemas e comportamentos problemáticos associados ao uso da substância. 
 
Os episódios de recaída podem ser classificadas e segundo Marlatt (1985) esta classificação é útil para melhor compreendermos o funcionamento do
indivíduo. Ela também nos dá sinais de gravidadee periculosidade do caso. 
 
A recaída pode ter dois determinantes, os intrapessoais e os interpessoais: 
 
1.    Determinantes intrapessoais e ambientais: refere‐se a episódios que tenham a ver com forças intrapessoais psicológicas ou físicas e também a fatores
ambientais que não envolvam outras pessoas. Eles estão subdivididos em: 
‐          Estados emocionais negativos: 
                        ‐ frustração e raiva; 
                        ‐ outros (depressão, medo, solidão, etc) 
 
‐          Estados físicos e fisiológicos negativos: 
                        ‐ associados ao uso prévio de substância (ex:         abstinência e fissura); 
                        ‐ outros: dor, contusão, etc 
 
‐          Estados emocionais positivos: uso da substância para aumentar a celebração, o prazer e a alegria; 
 
‐          Testando controle pessoa: uso da substância só para ‘ver se consegue usar só uma vez’, para testar os efeitos do tratamento ou o compromisso
com a abstinência; 
 
‐          Cedendo a tentações: uso da substância frente a um desejo incontrolável ou mesmo à fissura não associada a fatores intrapessoais: 
 
‐ na presença de ‘gatilhos’: por exemplo, passar na frente do bar, achar um maço de cigarros escondido 
 
‐ na ausência de ‘gatilhos’: o desejo aparece ‘do nada’ sem contato com a substância. 
 
2.  Determinantes interpessoais: o uso da substância envolve terceiros, envolve a interação com outras pessoas: 
 
‐       Conflito: que envolva uma relação de casamento, de namoro ou mesmo de amizade 
                        ‐ com frustração ou raiva; 
                        ‐ com outros sentimentos (ansiedade, apreensão, etc) 
 
‐          Pressão social: 
                        ‐ direta, na presença de alguém: por exemplo, alguém oferece a droga; 
                        ‐ indireta: por exemplo, usa pessoas que usam como modelo. 
 
‐  Aumento dos estados emocionais positivos: uso de substâncias para aumentar sentimentos de prazer, alegria que envolva outra pessoas. 
 
Existem várias formas de avaliar as SAR. Alguns dos métodos utilizados são: 
 
•          Observações diretas do comportamento: seria observar o paciente no dia‐a‐dia e mesmo em situações onde ele se vê em risco como, por exemplo
o bebedor no bar. 
 
•          Quantificar auto‐eficácia: este termo foi desenvolvido por Bandura para identificar o quanto cada indivíduo se sente capaz de lidar com
determinadas situações (Bandura, 1977). As escalas que medem a auto‐eficácia predizem o quanto à pessoa se sente capaz de enfrentar as SAR. Uma
função secundária da escala mas que no caso é a de interesse é poder identificar as SAR: à medida que a pessoa diz o quanto se sente confiante de
enfrentar uma séria de situações de risco, faz‐se uma avaliação de quais são as situações que para aquela pessoa são as de maior risco, ou seja, aquelas
onde ela assinala ter menor confiança de enfrentar são as que serão os focos do trabalho. Um exemplo delas é a Situational Confidence Questionnaire
(SCQ) ou escala de confiança situacional que será detalhada adiante. (Annis e Graham, 1988). 
 
•          Autobiografia: é a 1a lição de casa no tratamento. Em algumas páginas a pessoa deve contar com detalhes sua história de uso bem como outras
informações relevantes para informar o terapeuta. A pessoa deve escrever como se vê como ex‐usuário e este ideal, que quando comparado com o atual,
gera desconforto que será trabalhado no tratamento. É o que Miller e Rollnick denominaram discrepância (2002). A autobiografia, assim como todas as
tarefas escritas propostas pela terapia cognitivo‐comportamental, tem o intuito de pôr o paciente em contato mais concreto com sua situação e permitir
uma maior conscientização. 
 
•          Descrição das recaídas passadas: uma boa forma de trabalhar a recaída é propor que a pessoa pensa em uma recaída, de preferência a mais
próxima que é mais fácil de lembrar e então ela preenche uma tabela que diz o que ela estava pensando, sentindo e fazendo, antes, durante e depois do
consumo. (uma versão deste formulário encontra‐se nos Anexos do capítulo 9 que descreve a sessão de Prevenção de recaída). 
 
A idéia é trabalhar os detalhes do consumo desde o que levou à recaída e provar que todo uso é planejado, portanto se a pessoa decidir NÃO usar, ela
pode ter controle da situação. 
 
Pode‐se também usar o aparato das recaídas fantasiadas, onde a pessoa descreve a fantasia da recaída e à partir dela, tem‐se uma idéia das motivações
da pessoa para usar. O maior objetivo deste exercício é mostrar ao paciente que em geral as recaídas/lapsos são planejadas e portanto ao invés de dizer;
‘quando fui ver estava fumando’, a pessoa se planeje para evitar o consumo, reassumindo o controle da situação. Este exercício permite mais uma vez
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constatar o quanto o pensamento, que vem antes, afeta o comportamento. 
 
•           Auto‐ monitoramento: é a melhor forma de avaliar as SAR. Pede‐se que o paciente mantenha um diário contínuo de seu comportamento aditivo,
de onde façam parte: o comportamento, quando ocorreu, onde e com quem, os antecedentes 9º que estava acontecendo, o que sentia, o quanto usou, as
conseqüências (como se sentiu depois de usar, o que aconteceu) e quando terminou o uso. Muito se obtém destas anotações: o paciente visualiza melhor o
seu problema, podem‐se fazer associações entre eventos/ sentimentos e o consumo, além de encontrar padrões de uso (isto é, situações onde a pessoa
tende a usar), entre outros. 
 
A Prevenção de recaída tem um modelo de recaída original (MArlatt e Gordon, 1985). Como já foi mencionado anteriormente, existem duas formas de
lidar com uma situação de risco. Uma seria a resposta positiva, onde a pessoa encara a situação de risco, mas não usa a droga. Neste caso, o pensamento
de não usar, afeta a auto‐eficácia e a chance de recaída diminui. A outra possibilidade é a resposta negativa onde a pessoa pensa em usar a droga e como
conseqüência tem a diminuição da auto‐eficácia que aparece concomitantemente com as expectativas positivas do uso da droga, do tipo: se eu usar vou
relaxar, o que resulta num começo de uso ou lapso. Daí a pessoa ainda pode decidir parar e retomar o caminho da reposta positiva, o que é mais difícil;
caso isto não ocorra, advém o efeito da violação da Abstinência (EVA) que nada mais é que a pessoa pensar: se eu já usei, então furei a abstinência e
posso continuar usando. 
 
O EVA aparece geralmente concomitantemente com o pensamento sobre os efeitos contínuos do uso da substância, que são as expectativas boas da droga.
Se isto ocorrer, a recaída propriamente dita vem. O que está por traz deste modelo é que a pessoa, enquanto se mantém sem usar ou em controle do
consumo, tem a experiência de uma sensação de auto‐controle (auto‐eficácia): quanto mais a pessoa mantém seus objetivos, maior será a percepção de
auto‐eficácia (Bandura, 1977). Ela aprende que pode não usar a droga e se sente reforçada por isso. Então passa a manter este novo hábito positivo. 
 
O EVA, fenômeno amplamente estudado (Marlatt, 1985) é uma reação emocional‐cognitiva a um lapso inicial que influencia a probabilidade que o lapso
seja seguido por um aumento do uso da substância. Ele é um constructo dimensional: quanto maior ele for, maior a probabilidade de recair ou exacerbar
o lapso inicial. Quanto maior a discrepância entre o comportamento atual e o idealizado, maior a culpa. Quanto mais associado estiver o EVA a questões
intrapessoais (tipo incapacidade de enfrentamento) maior o ‘tombo’. 
 
Dois elementos cognitivo‐afetivos influenciam a intensidade do EVA: 
 
‐          A dissonância cognitiva (conflito e culpa: “Eu não devia ter bebido mas bebi.”); 
‐          Efeito da atribuição pessoal, isto é, culpar‐se por ter recaído. 
 
Quantomais estes estiverem presentes, mais grave e intensa será a recaída. 
 
Para lidar com a recaída a pessoa pode oscilar entre estes dois extremos: absoluto controle e, por outro lado, perda total do controle.  A reaquisição do
controle após um perda, nesta visão tradicional, só seria adquirido via sanções externas ou atingindo o ‘fundo do poço’. Uma alternativa para esta visão
dicotômica seria um ‘ponto de equilíbrio’ (balance point), um balanço entre a restrição total e a indulgência. Tendo em consideração três aspectos:
aumento da conscientização, habilidades de enfrentamento  e escolha, é possível escapar desta gangorra. 
 
Determinantes do lapso ou recaída 
 
Existem alguns mediadores cognitivos que têm papel fundamental no processo de recaída.  Dentre os determinantes intrapessoais estão: 
 
1‐    Auto‐eficácia, já mencionada anteriormente, é  o grau em que a pessoa se sente confiante ou capaz de desempenhar um determinado
comportamento e como foi descrito no modelo anterior, alto grau de auto‐eficácia estão associadas as menores taxa de recaída (Bandura, 1977) . A auto‐
eficácia pode ser medida de várias formas, entre elas o Questionário de confiança situacional serve para avaliar a auto‐eficácia relacionada ao uso da
maconha, ou seja, a habilidade do paciente lidar com situações de alto risco. Ela é constituída de 39 afirmações que retomam a situações de risco ao uso
de maconha e a pessoa deve indicar numa escala de 0 a 100, onde 0 significa que ela está nem um pouco confiante e 100 que ela está muito confiante, o
quanto ela será capaz de resistir ao uso de maconha  ( SCQ, Annis e Graham, 1988). 
 
2‐    Expectativas de resultado são os efeitos antecipados que um indivíduo espera que vão ocorrer como resultado do uso da substância (Jones e col,
2001). Nem sempre, o que a pessoa espera é o que realmente irá acontecer. Muitos estudos foram feitos nesta área, e os resultados são variados. De uma
maneira geral, s estudos sobre resultado de tratamento mostram que expectativas positivas (EX: um cigarro vai me relaxar) estão associadas com
resultado de tratamento ruins e expectativas negativas (EX: eu vou ter uma ressaca) estão relacionadas a melhores resultados (Marlatt e Witkiewitz,
2005). 
 
3‐    Motivação relacionada ao uso de substância está associada à teoria das expectativas onde à pessoa faz o que ela espera que seja bom, movida pela
motivação. A motivação esta relacionada ao processo de recaída nos dois sentidos: para o comportamento positivo de mudar e para engajar no
comportamento problemático. 
 
A ambivalência frente à mudança está associada tanto a auto‐eficácia (Não vou parar de fumar, pois acredito que não conseguirei) quanto às expectativas
(Se eu parar de beber, terei dificuldades de enfrentar as pessoas numa festa). Prochaska e DiClemente (1984) propõem que a mudança se faz num
processo onde o grau de motivação varia. Na medida em que a pessoa progride  no processo a motivação vai aumentando, a ambivalência sendo resolvida
e mais ‘conversa sobre a mudança’ (change talk). A EM mencionada acima, tem justamente como objetivo resolver a ambivalência e estimular o
compromisso com a mudança. (Miller e Rollnick, 2002) 
 
4‐ Enfrentamento: baseado no modelo cognitivo‐comportamental da PR, o preditor mais importante da recaída é a habilidade do indivíduo de utilizar de
forma efetiva suas estratégias de enfrentamento para lidar com situações de alto risco (Marlatt e Witkiewitz, 2005). Estas habilidades podem ser
cognitivas, que envolvam stress ou tentação e vontade ou comportamentais, onde algum comportamento está em jogo. Há uma diferença entre a
habilidade de enfrentar e a evitação que em situações ou momentos sérios, pode ser utilizada. Por diferirem na forma de quantificar as capacidades de
enfrentamento, as pesquisas que estudam este fator diferem em termos do grau em que este afeta o resultado do tratamento: alguns mostram que sim e
outros mostram que nem tanto assim. A dificuldade está em definir o que são habilidades de enfrentamento e como medi‐las. Por exemplo, muitas vezes
lidar com a situação é não fazer nada, só ir com a maré, usando a expressão de Marlatt sobre ‘surfar com a tentação‘(Marlatt e Witkiewitz, 2005). 
 
5‐ Estados emocionais: nos estudos originais da PR (Marlatt e Gordon, 1980), estados emocionais negativos eram os mais fortes preditores de recaída em
alcoolistas. Recentemente, Baker e colegas também confirmaram o dado em usuários de drogas (2004) 
 
6‐ Fissura: é possivelmente o mais estudado, mas também o fenômeno menos compreendido na dependência (Lowan e colegas, 2000). É muito difícil
relacionar fissura à recaída e isto se deve principalmente ao fato de que a fissura pode ser entendida como subjetiva e este aspecto dela não prediz
recaída. Neste sentido, haveria uma distinção entre fissura e urgência (urge) que é mais o comportamento de buscar a droga e este sim se associa
diretamente à recaída. (Larimer, Palmer e Marlatt, 1999). Baseado nesta idéia, o foco do tratamento deve ser a eliminação da fissura através do trabalho
com as crenças subjetivas do cliente e suas expectativas quanto à substância. 
 
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Os determinantes interpessoais também influenciam a recaída e o mais forte deles é o suporte social, isto é, com quem o usuário pode contar para apoiá‐
lo no seu processo de tratamento. Um suporte social estável e forte é altamente preditivo de abstinência continuada. Da mesma forma, um suporte social
negativo seja na forma de conflito ou de pressão social para usar a droga serão preditivos de recaída (Marlatt e Witkiewitz, 2005). 
 
O modelo dinâmico da recaída 
 
À medida que o estudo dos processos que envolvem a recaída foram sendo estudados, elaborou‐se um novo modelo que engloba a interelaçao entre
diferentes fatores. Este modelo está esboçado em Witkiewitz e Marlatt, 2004. Frente a cada situação, o indivíduo se vê obrigado a balancear várias
opções e possíveis conseqüências. A resposta do indivíduo é como um sistema auto‐organizado que engloba os fatores distais (por exemplo, anos de
dependência, história de uso na família), processos cognitivos (auto‐eficácia, motivação, EVA, etc) e habilidades de enfrentamento cognitivas e
comportamentais. 
 
Este modelo dinâmico permite a interação entre os fatores distais e proximais (precipitantes imediatos que atualizam a probabilidade de recair,
Schiffman, 1989): as linhas pontilhadas são as influências proximais e as linhas inteiras, as influências distais. O círculo da esquerda (com a linha
contínua) representa os processos tônicos, indicando uma vulnerabilidade crônica do indivíduo para a recaída. A resposta fásica (linha pontilhada),
incorpora os estados físicos, afetivos e cognitivos bem como a utilização das habilidades de enfrentamento. Esta resposta fásica é considerada o
‘momento de decisão’ do sistema, onde uma mudança de comportamento pode levar a uma mudança repentina no comportamento do uso de substância.
Schiffman e colegas (2000) demonstraram que a auto‐eficácia basal da fase tônica prediz lapso enquanto que a variação diária da auto‐eficácia na época
fásica prediz a progressão do lapso para a recaída. 
 
As caixas conectadas mostram que há uma relação de causa recíproca entre elas (por exemplo, as habilidades de enfretamento influenciam o
comportamento de beber e em contrapartida, beber influencia as habilidades de enfrentamento; Gossop e col, 2002). Estes circuitos de direção dupla
(‘feedback loop’) permitem a interação entre habilidades de enfrentamento, pensamentos, sentimentos e o comportamento de usar substâncias (Niaura,
2000). Descritas como o grande círculo com listas, as situações (ex: passar na frente do bar, encontrar um amigo usuário) têm um papel extremamente
importante na relação entre fatores de risco e o comportamento de usar.A proposta deste novo modelo é que a recaída seja vista como multidimensionada, fazendo parte de um sistema complexo. O foco é na interação entre
disposição, contexto, e experiências passadas e presentes. O modelo anterior focava nas mudanças de desenvolvimento e na hierarquização dos fatores
que levavam à recaída e por isto foi criticado (Longabaugh e col, 1996). Já este modelo não acredita que alguns fatores influenciam mais que outros, mas
foca sim, na dinâmica situacional (Witkiewtz e Marlatt, 2004). 
 
Este modelo prova que a resposta a uma situação de alto risco está relacionado a fatores distais e proximais operando em processos tanto tônicos como
fásicos. 
 
A grande utilidade clínica deste novo modelo é mostrar a importância de colher informação acurada sobre o background do indivíduo, sua história de uso,
bem como personalidade, habilidades de enfrentamento, auto‐eficácia e estados afetivos, para então poder entender como estes fatores interagem numa
situação de alto risco e auxiliar o indivíduo a melhor enfrentar estas situações. 
 
Pesquisas recentes têm mostrado que um modelo de catástrofe (que em termos gerais, é um modelo dinâmico de compreensão de eventos onde pequenas
mudanças podem alterar o sistema abruptamente), tem se aplicado melhor à compreensão dos fatores que influenciam a recaída, comparado a um
modelo linear. (Witkiewitz e col, 2002) 
 
Sobre a efetividade da PR 
 
Os estudos têm mostrado que a PR tem resultados mais duradouros que as outras abordagens (Jungerman, in press). Estes achados apontam para uma
curva de aprendizado, onde mudanças nas capacidades de enfrentamento levam a um decréscimo da chance de recair. Utilizando uma metáfora, MArlatt e
Witkiewitz (2005) falam que uma pessoa que começa a andar de bicicleta ou esquiar, nas primeiras tentativas sempre cai mais. À medida que vai
treinando, e que tenta e cai muitas vezes, as chances de tropeçar diminuem e a pessoa adquire a habilidade sobre aquela atividade. 
 
Uma recente publicação mostra dados de pesquisa sobre a aplicabilidade específica a usuários de maconha (Roffman e Stephens, 2005), com boa
efetividade. Hoje em dia é considerada essencial no tratamento do uso de substâncias, pois: 
 
‐       Ë otimista, uma vez que encara a recaída não como um fracasso, mas sim como parte do processo de mudança. Para os usuários de substâncias que
têm dificuldade em se manter abstinentes e em particular para o usuário de maconha que tende a reduzir o consumo, é importante poder ser aceito no
tratamento mesmo consumindo. Isto não significa que seja permissiva, isto é, o paciente pode recair ä vontade. Sem censurá‐lo, o terapeuta auxilia o
paciente que recaiu a compreender os motivos internos e externos que o levaram ao uso e oferece alternativas e estratégias para lidar de forma diferente
no futuro. Portanto o paciente aprende com a experiência. A recaída é um estágio no processo de mudança e dentro da espiral, a pessoa nunca volta ao
nível anterior depois de uma recaída, sempre há um aprendizado (Prochaska e DiClementi, 1992); 
 
‐       Dá uma boa explicação conceitual ao consumo, isto é, que o pensamento influencia o comportamento, de acordo com os princípios da terapia
cognitivo‐comportamental. Introduz o conceito da auto‐eficácia, que nada mais é do que a crença do indivíduo em si mesmo (Bandura, 1977) e do quanto
acreditar que vai ser capaz de enfrentar a situação pode realmente determinar a forma como esta será enfrentada. Porém, esta abordagem não se limita
ä compreensão conceitual dos fatos, mas ensina de uma maneira prática como lidar com o problema, através das estratégias de enfrentamento; 
 
‐       Mais uma vez responsabiliza o sujeito pelos seus atos, dispensa a idéia dos atos impensados e intempestuosos (Quando eu fui ver estava usando),
mostrando que cada pessoa é capaz de se controlar. A pessoa passa então a ter o poder dos próprios atos e consequentemente da mudança; 
 
‐       É flexível e permite que o indivíduo determine os seus próprios objetivos para o tratamento, o que, no caso da maconha, amplia as opções do
paciente, pois, como é verificado entre os usuários de maconha, existe uma dificuldade de fazer abstinência. As razões para tal comportamento podem
ser diversas, entre elas a aceitação social da maconha, apesar da sua ilegalidade, a pressão do grupo e até mesmo ao aspecto citado anteriormente da
dificuldade de percebe seus prejuízos. Se por um lado a atitude é de não confrontação (pois isto iria contra os princípios da Entrevista motivacional) e
impor a abstinência ao nosso paciente, por outro lado não seria conveniente sermos condescendentes e aceitar a proposta do paciente de continuar
consumindo. De alguma forma, o terapeuta ocupa o lado da ambivalência do paciente que quer parar e, o auxilia a ver vantagens na  vida sem a
maconha. Portanto, durante o tratamento uma forma de lidar com esta dificuldade foi o estabelecimento de METAS: ao fim de cada sessão, paciente e
terapeuta estabelecem uma meta de consumo para a próxima sessão, meta esta que deve ser ao mesmo tempo realista e desafiadora. 
 
‐       Trabalha com o indivíduo no seu meio social, onde estão as situações de risco e portanto oferece soluções mais realistas; 
 
‐       Propicia uma abordagem mais ampla do indivíduo no sentido em que este passa a pensar na sua vida sem a droga e como poderá reformular seu
estilo de vida para continuar a ter uma rotina equilibrada em termos de dever e prazer, sem ter de recorrer ao uso da maconha. 
 
3‐    Intervenções com incentivos (contingency management): esta abordagem é baseada no conceito da terapia comportamental onde o comportamento
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desejado é reforçado positivamente. É utilizado concomitantemente com as abordagens psicoterápicas e medicamentosas para estimular bons resultados
do tratamento e tem mostrado sucesso (Higgins e col, 2004) Tem sido estudado no tratamento específico da maconha (Budney e col, 2000 e 2006) e é de
grande utilidade pois: 
 
‐       os incentivos podem auxiliar o tratamento psicoterapêutico na meta de auxiliar a abstinência inicial  que é  tão difícil de ser atingida; 
 
‐       Em geral, funciona enquanto o tratamento dura para atingir a meta da abstinência, que servirá como um estímulo à árdua tarefa de mantê‐la. 
 
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