RESUMO AV1 TEORIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
· Aumento do interesse nas últimas três décadas – inclusão da teoria cognitiva;
· Eficácia: por exemplo, na depressão, é tão eficaz quanto antidepressivos tricíclicos.
Objeto de interesse
· Comportamento
· Cognições
· Fatores ambientais
Definição de Comportamento
· É algo polêmico
· O que se entende com mais aceitação:
· Comportamento manifesto;
· Pensamento;
· Resposta verbal;
· Imaginação;
· Lembranças;
· Interpretações;
· Percepções;
· Avaliações.
Algumas características gerais:
· Adesão ao empirismo e a uma metodologia experimental como suporte do conhecimento;
· Atitude pragmática quanto aos problemas psicológicos.
O QUE PRETENDE OFERECER?
· Efetividade demonstrável
· Otimização custo¹ / benefício²
¹Custo emocional-Tempo-Dinheiro
²Resultados desejados
· Nenhuma iatrogênese – sem efeitos ruins decorrentes da intervenção;
· Manutenção dos resultados – a mudança não pode se diluir com o tempo
PERSPECTIVA
COMPORTAMENTO HUMANO===(na sua maior parte)===COMPORTAMENTO APRENDIDO
COMO APRENDEMOS?
· Condicionamento pavloviano
· Condicionamento operante
	* Reforço
	* Punição
	* Extinção
	* Fuga
	* Esquiva
	* Discriminação
	* Generalização
	* Esquemas de reforçamento
· Modelação
· Comportamento verbal (ou Regras)
ANÁLISE FUNCIONAL
É o entendimento do caminho da aprendizagem que a pessoa fez.
Visa entender qual é a função que tem aqueles comportamentos naquela personalidade.
· Busca responder duas questões:
1) Qual foi o caminho que o indivíduo fez para chegar onde chegou?
2) Porque ele se mantém nesta situação?
· Para isto, tem que pesquisar:
1. Estímulo
2. Organismo(cognição)
3. Respostas (cognitivas, autonômicas, comportamentais)
4. Consequências
Como os cognitivistas colaboraram com a teoria?
Estímulo : Organismo [COGNIÇÃO] gera>>>>>>>>Comportamento/Emoção
· Dependendo da interpretação, temos emoções e comportamentos diferentes.
· Explica porque o estímulo tem um efeito para uma pessoa e outro radicalmente diferente para outra.
· Todos nós temos uma forma regular de interpretar o mundo que nos cerca.
O QUE ENVOLVE A COGNIÇÃO?
CRENÇA CENTRAL (ou Esquema de Pensamento)>>CRENÇA INTERMEDIÁRIA >PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
A CRENÇA...
· Seleciona novas interpretações: evita o complexo processamento de uma situação nova
· São regras de interpretação da realidade
PERGUNTA... A crença é sempre reflexiva? Sim
UM IMPORTANTE DESDOBRAMENTO
Se a crença abre possibilidade para o comportamento acontecer (frente à um determinado estímulo), este necessariamente vai gerar uma consequência. E Esta normalmente confirma a crença.
ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DA ABORDAGEM
1) Dados básicos – pesquisa minuciosa da história de vida e situação atual do paciente;
2) Atividade do paciente na terapia – através da escolha dos objetivos e atividades de casa;
3) Diretividade – estabelecimento de objetivos, não se perdendo na resolução de pequenos problemas
4) Estrutura – dividir em partes, dar um rumo
5) Tempo limitado – não pode ser interminável
6) Psicoeducacional – é TAMBÉM uma edificação, treinamento e prática de habilidades
7) Prevenção da recaída – manutenção dos resultados
MITOS
· Não usa informações do passado
	Tem que usar, até para fazer a análise funcional. Porém, o passado não é a ênfase;
· Evita o uso de medicamentos
	Em alguns casos, ajuda muito, mas todo cuidado é pouco, no sentido de o paciente entender a medicação como a resolução de problemas.
· Não se importa com a relação paciente / terapeuta
	Não é o foco, mas é um exemplo de interação social que o paciente estabelece com seu meio;
· É o poder do pensamento positivo
	A busca é por ser realista e questionar os pensamentos disfuncionais
· É muito simples
	É direto. Os teóricos afirmam que se dá para entender e explicar o comportamento humano de uma maneira mais simples, isto deve ser feito.
· Proporciona apenas o alívio dos sintomas
	Para se trabalhar a queixa, é imprescindível que a dinâmica básica do paciente seja compreendida
· O objetivo é o pensamento claro
	Não, a proposta é a mudança do afeto, que será atingida pela reestruturação das crenças.
ALGUNS OUTROS ASPECTOS...
· Há, continuamente, testagem de hipóteses;
· A lógica da TCC é passada para o paciente;
· Quando se identifica um pensamento automático, se verifica com o paciente;
· É importante também ensinar o paciente a saber lidar com problemas futuros.
AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ((Rangé, 2001)
Formulação do Caso
· MAPA – elementos e relações entre os elementos, sugestões ou passos a serem seguidos para sair de um lugar e chegar noutro;
· TEORIA SOBRE O PACIENTE - Como o paciente está funcionando, ou como ele é.
· Beck (1997) sugere oito passos num plano de tratamento:
1. Conceituação do problema;
2. Desenvolvimento de uma relação colaboradora;
3. Motivação para o tratamento;
4. Formulação do problema;
5. Estabelecimento de metas;
6. Educação do paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental;
7. Intervenções cognitivo-comportamentais;
8. Prevenção da recaída.
Para se poder dar início a qualquer intervenção, é necessário entender pormenoziradamente(detalhadamente) o caso do paciente;
PROPOSTA DE RANGÉ
O que a conceituação do caso deve ter?
· Relação de todas as queixas entre si de uma forma lógica, orgânica e significativa;
· Explicação do porquê o indivíduo desenvolveu tais dificuldade e porque as mantêm;
· Predições sobre o comportamento, dadas certas condições;
· Desenvolvimento de um plano de trabalho.
ALGUMAS DIRETRIZES...
· Exaurir todas as possibilidades – ir atrás de tudo, em todas as esferas, âmbitos e com detalhes;
· Não usar termos genéricos ou leigos, por exemplo “baixa auto-estima” e sim, descrever o comportamento de forma concreta em termos comportamentais (“a empregada em geral se atrasa às segundas-feiras, a paciente se aborrece e não diz nada”);
· Descrever componentes comportamentais, cognitivos e afetivos;
· Quantificar problemas, sempre que possível (“ataques de pânico, ocorrendo numa freqüência diária”);
· Há uma concordância do paciente? Averiguar isso na sessão de feedback;
PREMISSAS BÁSCIAS DA ATUAÇÃO CLÍNICA
1. O trabalho clínico é visto como um empreendimento científico – tem-se uma hipótese, clinicamente testada, e então avaliada, tendo por base os resultados do teste;
2. Princípio do determinismo – todo repertório comportamental de um paciente deve ser passível de compreensão em termos de história causal.
	
PRINCIPAIS TÉCNICAS ((Paulo Knapp))
Introdução
· A TCC envolve construir habilidades, e isso se consegue através do treinamento... E, como ajudar o paciente a treinar?
· Não é simplesmente um apanhado de técnicas – tudo deve estar fundamentado na Conceitualização Cognitiva, sendo o terapeuta um bom estrategista;
TÉCNICAS COGNITIVAS
NO PENSAMENTO AUTOMÁTICO...
· Primeiro tipo de cognição identificada pelo paciente, já que estão a borda da consciência;
· Parecem-lhe plausíveis
Como fazemos para evocar e identificar os pensamentos automáticos?
PENSAMENTO AUTOMÁTICO
1. Perguntar diretamente os pensamentos: “o que passou pela sua cabeça?”
· Evitar perguntas muito vagas ou muito rebuscadas;
· Em situações como essas:
· Mudança ou intensidade de humor durante a sessão;
· Descrição de uma situação ocorrida fora da sessão terapêutica;
· Foco nas emoções – prestar atenção na referida emoção e tentar tirar algo daí;
· Foco nas situações – “Algumas situações o fazem se sentir assim?”, enfatizando a situação;
· Recriação de uma situação vivenciada pelo paciente – pelo que ficou na memória, com detalhes;
· Role-play do que foi vivenciado – dramatizar para tentar resgatar o que pensou no momento;
· Utilização de uma imagem que passou pela cabeça ou que melhor descreve o pensamento.
· O terapeuta sugere um pensamento plausível que o paciente pode ter tido;
· O terapeuta sugere um pensamento contrário ao que pode ser esperado na situação;
· Sugestão de pensamentos derivados da prática clínica;
· Obtenção de pensamentos que uma pessoa próxima ao paciente poderia ter (Se o fulano estivesse nessa situação, o que você acha que ele pensaria?)· Conversão da incerteza em possibilidade;
· Conversão de perguntas em afirmação.
2. Descoberta Guiada – tem o objetivo de trazer informação à consciência, relacionando cognição, comportamento e emoção;
O que isso significa?
O que isso quer dizer para você?
O que quer dizer isso que o fulano pensa a seu respeito?
O que isso quer dizer sobre as outras pessoas em relação a você?
· Análise A> B>C (Albert Ellis, 1962) – em que as siglas significam Activating events, Beliefs e Consequences – o paciente deve ir percebendo essas reações;
· Sugerido como uma das primeiras tarefas de casa;
· Separa pensamento de fato – uma coisa é fato em si, outra é a forma como avalio o fato; 
· Deve-se ir em busca de fatos, primeiramente, e os pensamentos como HIPÓTESES que devem ser confirmadas ou refutadas;
· Isso é empirismo colaborativo: ir atrás de fatos e questionar suas interpretações;
· Distanciamento do problema – olhar de fora;
3. RPD – Registro Diário dos Pensamentos – As três primeiras colunas são as o ABC, com a adição das resposta adaptativa e o resultado;
· Há uma tentativa de quantificação;
4. Categorização das distorções cognitivas – como alternativa para a resposta racional, p. 140, 4º parágrafo;
5. Exame de evidências – pesar dados disponíveis, pró e contra o seu pensamento. Existem interpretações alternativas?
· Supõe-se que o paciente está minimizando ou omitindo dados disponíveis, além de maximizando evidências a favor de seus pensamentos;
· Examinar os limites das informações do paciente – ele sabe tudo que precisa para concluir o que conclui?
· Examinar a qualidade e a confiabilidade das informações – “qual a qualidade das evidências?” ou “Vc poderia buscar uma segunda opinião acerca disto”?
· Examinar a lógica dos pensamentos – as conclusões são parciais?
· “Por fim, é possível que as circunstâncias em estudo estejam de fato ocorrendo. Há uma realidade que o paciente pode aprender a aceitar, em vez de ingloriamente querer controlar, arrumar ou brigar contra?”
6. Definição de termos – mania ruim do terapeuta: concluir que sabe o exato significado do que o paciente está falando. ERRADO – fazer uma análise semântica (o que é ser vulnerável, por exemplo);
· Objetivo: “ver seus comportamentos como geradores de problemas, e não como defeitos insolúveis de personalidade”
7 Análise de Custo-Benefício (Vantagens e Desvantagens) – de manter determinados comportamentos e pensamentos;
8 Colocação da situação em perspectiva – p. 141 (????????????)
9 Construir explicações alternativas – há outras hipóteses possíveis para o fato?
· Claro, com a utilização de todos os dados disponíveis, à luz das evidências;
· É necessário paciência e perseverança do terapeuta;
· Buscar avaliações baseadas em evidências e não em suposições; 
10 Descatastrofização – o paciente deve questionar avaliações exageradas e trágicas – muitas vezes o impacto de algo temido não é devastador;
· Assim, ele acaba sendo mais efetivo na solução de problemas;
· “Então, o quê?” – exemplos, p. 142;
11 Reatribuição – é comum os pacientes se culparem ou culparem os outros sobre uma determinada situação...
· Discutir o significado de culpa e uma possível substituição pelo termo responsabilidade
· São discutidos todos os possíveis fatores envolvidos numa circusntância
· Diminui a culpa e a raiva
· Técnica da torta – representação gráfica para a reatribuição;
12 Ressignificação – Buscar uma resposta mais realista à realiade; é uma posição mais adaptativa quanto à sua situação;
13 Padrões duplos (dois pesos, duas medidas) – ex.: “vc interpretaria do mesmo jeito se seu amigo estivesse na situação?”
· Muitas vezes, o olhar que fazem para si é pior do que fazem para o outro.
14 Distinção de comportamentos de pessoas – para que não haja rotulação e polarização, os comportamentos não podem ser interpretados como atributos universais da pessoa (ex.: não passei no vestibular, sou burro);
15 Exame das contradições internas – como a do que ele quer e do que é possível, ou o que ele quer e o esforço que é necessário ser feito. Busca um olhar mais reslista (p. 143);
16 Transformação da adversidade em vantagem – para que o sujeito tome medidas concretas, ao invés de tornar-se imobilizado pelos sentimentos;
· Ex.: separação conjugal, ser despedido de um emprego, etc;
· Situações muito sofridas podem gerar soluções alternativas , que não foram geradas pela acomodação ou dificuldade de enfrentamento;
17 Psicoeducação (sobre o transtorno) – melhora a motivação para a mudança e o paciente torna-se mais pró-ativo na recuperação;
· Provoca alívio e ajuda nas interpretações equivocadas;
· Artigos, folhetos explicativos, internet podem auxiliar;
18 Imaginário – ajudá-lo a se enxergar num projeto de futuro cujas mudanças o fariam ficar melhor;
· Ajuda no engajamento à terapia, pois tem-se um grande fator motivador;
· Discutir o que vier de improvável ou impossível.
CRENÇAS SUBJACENTES
Seta Descendente – depois de identificado o pensamento automático com forte carga emocional (cognição quente), elaboram-se perguntas para entender o significado que esses pensamentos têm;
Destacar e perguntar diretamente os pressupostos e as regras – Exemplo: “João, se eu entendi direito o que você falou, o que está dizendo a seu respeito é ‘Se alguém não gosta de mim, então é porque eu sou incapaz de ser amado’?”
Identificar temáticas recorrentes – ressaltar temáticas recorrentes para evidenciar pressupostos presentes;
Experimentos comportamentais – normalmente o sujeito deixa de lidar com situações que poderiam lhe trazer mais dados de realidade;
Lista de Vantagens e Desvantagens – de manter o pressuposto. É comum colocá-lo no alto de uma folha e a partir dali, enumerar as vant. e desvant.
Desenvolver pressupostos e regras adaptativas – “Você poderia pensar em pressupostos que fossem menos negativos e mais pragmáticos?”
· Pode-se colocá-los num cartão de enfrentamentos para o paciente ler e lembrar enquanto faz novos experimentos.
· Cartões lembrete – lógica de que o cérebro precisa aprender a pensar diferente;
· No cartão, existe a regra principal que norteia a mudança;
· Ideal é que se tenha à mão para se ler com facilidade.
Role-play racional-emocional – o paciente representa a parte racional (argumenta contra o seu pensamento disfuncional) e o terapeuta dramatiza a parte emocional. Depois, pode-se trocar de papel
· O paciente dramatiza o que diria para alguém que tivesse o mesmo problema, demostrando a irracionalidade da crença;
· Paciente adulto falando com o paciente criança
Uso da imaginação – é comum imaginarem cenas desconfortáveis, e depois “param o filme” antes do evento que catastrofizam
· Sempre imaginam as piores coisas – não vão além para de fato saber o que pode acontecer
· O terapeuta ajuda a guiar – busca perder o medo de “passar o filme
Adequação histórica – alguns pressuportos podem ter sido muito funcionais no passado, por um tempo determinado, mas tornam-se desnecessários no presente
· Busca uma mudança de atitude, pelo entendimento de que não há mais necessidade de mantê-los
CRENÇAS NUCLEARES
Psicoeducação – ensinar sobre as crenças e ajudá-lo a evocar, identificar, examinar e modificar
· Importante mostrar que não mudam facilmente
· Para alguns casos, o paciente terá que conviver com elas
Continuum – parâmetros, escala de 0 a 100 .PARA QUÊ? Para sair do pensamento polarizado, olhar em perspectiva;
· Muitos autores sugerem que essa escala seja feita para as crenças que se quer atingir (uma pequena mudança que reforça o novo esquema normalmente é mais útil para o paciente do que uma pequena mudança que enfraquece o velho esquema) 
Registro de crenças nucleares – automonitoramento objetivo do que de fato acontece em sua vida
Teste histórico – levantamento restrospectivo de pessoas e situações que poderiam desconfirmar as crenças
· Dividir a vida do paciente em períodos e fazer um retrospectivo das situações que desconfirmam a crença
Agir “como se” – à medida em que o paciente vai produzindo mudanças em sua vida, as crenças vão se enfraquecendo
· Comportar-se como aquelapessoa que deseja ser 
· Pode parecer artificial, mas é o primeiro momento
Reestruturar memórias – aquelas do role-play mencionado anteriormente, servem para aqueles pacientes que até entender racionalmente onde está o problema, mas não conseguem mudar a emoção
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS
O comportamento também muda a cognição
· Objetivo é aumentar o comportamento positivo enquanto diminui o negativo.
· Aumenta a auto-eficácia
· Estimula o empenho em novos comportamentos
Automonitoramento – tanto do comportamento, como também da emoção ou cognição, se for o caso
Traz informações importantes ao paciente – Ex.: algo é transituacional ou é específico de uma dada situação?
Programação de atividades – a dupla prescreve atividades que tragam recompensa ao paciente, exemplo, fazer um bolo para os netos;
Aumenta a auto-eficácia e aumenta a chance de buscar outras atividades além daquela
Programação de atividade com previsão de prazer e habilidade – programa-se uma atividade e faz-se uma estimativa do prazer e da habilidade esperada (de 0 a 10). Depois, numa outra planilha, escreve o que realizou e efetivamente o prazer a habilidade que obteve. 
POR QUÊ?
· Como a previsão da pessoa é negativa, ela se surpreende com os resultados, que, mesmo que não muito, surpreendem suas expectativas.
Prescrição de tarefas graduais – cuidado para não sugerir tarefas além da capacidade do paciente naquele momento, pois a auto-eficácia pode ser minada!
· Pensar tanto em tarefas novas (que o paciente sempre quis, mas nunca fez) quanto tarefas que ele gostava de fazer antes;
· Ser bem exato, evitar coisas do tipo “Visitar amigos”, ser mais específico, para ser algo mais alcançável para o paciente (caso contrário ele visita um e acha que fez muito pouco);
· Também é bom pensar num plano B, ou na dificuldade que o paciente terá.
Solução de problemas – disponibilidade de uma variedade de respostas efetivas para lidar com um problema;
Treinamento em assertividade – as habilidades sociais são um tema muito usado na prática clínica;
· Em síntese, discutir com o paciente como ele se relaciona e pode se relacionar com as pessoas e com os direitos humanos básicos seus e dos outros; 
Treinamento em comunicação – instruções de como editar o que dizer para os outros
· Forma não agressiva, discurso não acusatório, discurso focado em si (“eu prefiro”, “eu me sinto incomodado”)
· Treinamento de escuta ativa – aprender a escutar, perguntar, parafrasear, empatizar e validar
Outras técnicas comportamentais
· Alvos comportamentais: comportamentos que deseja modificar a curto, médio e longo prazo – trabalhar a modelagem;
· Modelação – pelo terapeuta ou por alçgum outro modelo;
· Ensaio comportamental – o paciente dramatiza um comportamento que desejaExposição com prevenção de resposta – confrontar uma situação ou estímulo temido;
· Auto-recompensa, concretas ou não;
· Treinamento em relaxamento.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA TERAPIA COGNITIVA ((Paulo Knapp))
· Dentro da TC existem mais de 20 subtipos;
· Três premissas básicas:
· A cognição influencia o compto;
· A cognição pode ser monitora e alterada;
· Atinge-se o compto desejado mediante mudança cognitiva.
· Diferente da psicanálise, o material trazido não é interpretado, e sim elaborado em conjunto com o paciente num trabalho de monitorar, questionar e corrigir conclusões equivocadas;
· Dentro do esquema básico da abordagem, sabe-se que a mudança em um item implica em modificações nos outros;
· O objetivo é que o processamento cognitivo seja mais flexível e não absoluto na avaliação dos eventos (é a diferença do pensamento maduro e do pensamento primitivo);
· Hipótese da especificidade do conteúdo: existe uma temática própria de cada transtorno;
· Vulnerabilidade cognitiva: interjogo de fatores genéticos, ambientais, culturais, físicos, familiares, de desenvolvimento e personalidade;
· Dois tipos de personalidade (Beck et al.):
1. Sociotrópico: valoriza relações pessoais íntimas, é dependente de gratificações sociais – precisa ser amado e aceito pelos outros;
2. Autônomo: alto investimento na independência pessoal, busca liberdade de escolhas
Indivíduo saudável: combinação equilibrada dos dois tipos
· Judith Beck (1995) – crenças agrupadas em dois (ou três) gandes grupos:
1. De desamparo: ser impotente, frágil, carente, desamparado, necessitado;
2. De desamor: indesejável, incapaz de ser amado, sem atrativos, abandonado, sozinho;
3. De desvalor: ser incapaz, incompetente, defeituoso, falho, enganador, fracassado.
Diferença entre Esquemas e Crenças: Estruturas(esquemas) e conteúdo dos esquemas (crenças)
Além dos conteúdos, os esquemas têm outras propriedades: Carga (valência afetiva maior ou menor), Tamanho (mais amplo ou mais estreito), flexibilidade X rigidez;
· Característica dos esquemas mal adaptados:
1. Verdades a priori;
2. Resistente à mudança;
3. Ligados a altos níveis de afeto;
4. Desencadeados por uma mudança ambiental;
5. Resultantes de temperamento com experiências;
6. Autoperpetuáveis.
· Perpetuam-se por três formas:
1. Manutenção do esquema: compto reforça o esquema (profecia autoconfirmatória);
2. Evitação do esquema: toda vez que o indivíduo foge de uma situação temida, para alívio das emoções, o temor aumenta;
3. Compensação do esquema: agir tentando contradizer o esquema, aparentemente (Ex.: um homem com esquema de inadequação relaciona-se com muitas mulheres, mas com nenhuma integralmente).
· Estratégias compensatórias (ou de enfrentamento) são comptos que o indivíduo utiliza na tentativa de lidar com as crenças (baseados nos pressupostos condicionais ou crenças subjacentes);
· A modificação do PA melhora o humor do paciente, já a modificação da crença muda personalidade (ou melhora o transtorno);
· “Se as emoções não forem trabalhadas, o tratamento cognitivo pode tornar-se apenas uma troca intelectual (...) Sem a presença do afeto, a reestruturação cognitiva do paciente não acontece”.
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
· Formulação do caso com base na terapia cognitiva;
· É a habilidade clínica mais importante que o terapeuta precisa dominar;
· Se não, tudo será apenas aplicação de um punhado de técnicas com resultado pobre ou ineficaz (Página 29);
· “Passado e presente interagem na produção do quadro clínico idiossincrático dos problemas em curso” 
· Quem dirige mais a terapia? No início, o terapeuta, e o paciente está mais aprendendo o seu papel – DEPOIS, é o paciente, já que a sua compreensão do seu funcionamento vai se tornando clara;
· Empirismo colaborativo: equipe de trabalho, cada um com seu papel ativo e diretivo. Trabalham como cientistas, levantando hipóetes e testando cada uma delas (p. 30, quadro 1.5);
DESCOBERTA GUIADA E QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO
Perguntas com respostas abertas, como propunha Sócrates. Exemplos:
· O que é ser uma boa mãe. Dessas características, enumeradas por você, do que é ser uma boa mãe, quais você possui?
· Quem você considera uma boa mãe? Porque ela é considerada uma boa mãe?
· O que uma boa mãe faz após ter gritado com seu filho e se sentindo mal por isso?
· As habilidades que uma pessoa precisa para ser uma boa mãe já nascem com ela, ou a pessoa pode aprender a ser uma boa mãe?
· O que você acha que estava sentindo antes de gritar com seu filho? O que você acha que estava pensando antes de gritar com seu filho?
CARACTERÍSTICAS
· Questionamento sistemático, orientado para a descoberta;
· Estimula exame, ponderação, avaliação e síntese de diversas fontes de informação;
· O objetivo é a avaliação independente e racional dos problemas e de suas soluções (raciocínio autônomo);
· É utilizado para trazer informações à consciência do paciente (insight);
· Não corrige resposta,s pois não há “certo” e “errado”;
· Se realizado corretamente, tem forte impacto sobre a organização cognitiva do paciente;
· Toma tempo e requer paciência;
· Ensina o paciente sobre “Como aprender a aprender”
· Converte o sofrimento psíquico do paciente em auto-exploração inquisitiva;
· Progride do questionamento orientado para o insight para um questionamento orientado para amudança.
· CONVERSAR SOBRE OS DADOS OBJETIVOS, e não convencer o paciente através da força dos argumentos;
· Através do questionamento socrático, tem-se a DESCOBERTA GUIADA: quanto mais o paciente maximiza o seu envolvimento na terapia, menor a necessidade de o terapeuta impor suas ideias e conceitos;
· “O paciente sai de uma posição passiva e adota uma postura pró-ativa”;
LISTAS DE PROBLEMAS E METAS DO TRATAMENTO
· Grandes problemas devem ser divididos em partes menores;
· Uma vez que as metas estejam claras, a dupla deve discutir qual delas deve ser abordada primeiro *
· Deve ser o mais clara possível;
FAMILIARIZAÇÃO COM O MODELO COGNITIVO
“Uma das primeiras intervenções usadas na TC é ensinar o paciente a identificar os pensamentos automáticos que ocorrem em situações problemáticas a reconhecer os efeitos que eles produzem em suas emoções e comportamentos e a responder de forma eficaz a esses pensamentos que causam dificuldade”
· O PA foi identificado, e agora?
· A dupla busca“corrigi-los”, buscando pensamentos alternativos mais funcionais (p. 33, quandro 1.7)
· Usam-se os pensamentos e sentimentos que ocorrem na sessão
· Ao vivo ou provocados por técnicas de dramatização e imaginação;
· Exercícios semanais de automonitoramento são úteis;
EXERCÍCIOS, EXPERIMENTOS E TAREFA
· Como se muda? Principalmente através da experimentação;
· Só se aprende a fazer, fazendo;
· O paciente está em melhor posição para coletar dados e testar os efeitos de mudanças na cognição e no comportamento;
· Mas, precisa da auto-eficácia (percepção de sua habilidade para desempenhar de forma eficaz);
PREVENÇÃO DA RECAÍDA
· Preparar o paciente para possíveis problemas – cuidar com as expectativas irrealistas;
· Ajudá-lo a tornar-se ciente de situações de risco:
· identificando sinais de recaída;
· desenvolvendo planos explícitos para lidar com as situações de risco;
· “O paciente deve adotar a visão mais realista de que todos encontramos problemas de tempos em tempos, pois a TC equipou-o com habilidades necessárias para lidar eficazmente com os problemas, mas que isso não significa imunidade”
· Término do tratamento: atingiu os objetivos terapêuticos? Ir espaçando as sessões (bimensal, mensal e término, com o terapeuta colocando-se à disposição).
ESTRUTURA DA SESSÃO
1. Revisão do humor, revisão da semana – revisão dos acontecimentos bons e ruins, identificação de um aspecto prioritário e monitoramento do progresso terapêutico;
Alguns exemplos de perguntas para pacientes mais difíceis:
· De 0 a 10, sendo 0 equivalente a nenhuma depressão e 10 equivalente a muita depressão, qual nota você daria para seu humor hoje?
· Em relação à semana passada, você está se sentindo melhor, pior ou na mesma?
· OU simplesmente: como você está se sentindo nessa semana?
2. Ponte com a sessão anterior – é importante o paciente se comprometer em “ter levado alguma coisa”. 
· Exemplos:
· O que você lembra de importante da nossa última sessão?
· Fazendo uma revisão de nossa última sessão, o que você levou de mais importante?
· Paciente anotar – é uma possibilidade, e a tarefa de casa pode ser só ler aquilo que anotou.
· Revisão da tarefa
· Uma tarefa que não deu o resultado que o paciente queria é uma excelente fonte de informação;
· Só fará uma tarefa anteriormente se for dada importância à tarefa anterior;
· Ir a fundo, buscando com detalhes o que o paciente viveu fora no ambiente terapêutico.
3. Agenda – busca o FOCO da sessões, evitando tergiversação. Gentilmente, o terapeuta deve fazer o paciente retornar o foco;
· Possibilita extrair o máximo de proveito de cada sessão;
· Para pacientes mais difíceis, a seguinte pergunta ajuda: “O que você gostaria de trabalhar na sessão de hoje?”
· Planilha como sugestão para o paciente preencher antes da sessão.
4. Feedback – solicita-se regularmente feedback do paciente de como foi para ele a sessão.
· Objetivo: corrigir erros;
· Exemplos: Alguma questão da sessão não está bem entendida?Há alguma coisa que eu disse ou fiz na sessão de hoje que você não gostou?
· Um informação dessa pode mudar todo o curso do processo terapêutico, corrigindo o rumo da terapia.
ALGUNS OUTROS MITOS...
· A TC é muito racional, ignora as emoções - muitas vezes, a forma mais útil de verificar os pensamentos é através das emoções;
· A TC é a aplicação de um emaranhado de técnicas – tudo deve partir da conceitualização do caso. As técnicas são só instrumentos para chegarmos onde queremos.
· É superficial - trabalhar crenças subjacentes não pode ser superficial – pode parecer que a mudança é superficial para quem vê de fora, mas significa grandes mudanças para o paciente.
PROBLEMAS NA ESTRUTURAÇÃO DA SESSÃO TERAPÊUTICA
Passos do terapeuta:
· Torna-se ciente do problema;
· Especifica-o;
· Conceitua porque o problema surgiu;
· Projeta uma solução que não perturbe a aliança terapêutica.
· O paciente não sabe o funcionamento das sessões, a sente-se um pouco perdido – devemos localizá-lo;
· O paciente não se adapta à estrutura prescrita – Volta ao tema – porque o problema surgiu e a sua solução; - Pode encorajá-lo em tentar a título de experiência OU pode deixar que ele domine ou controle o fluxo da sessão. GERALMENTE, é o meio termo entre esses dois pontos;
· Terapeuta manteve a estrutura da sessão de forma muito exigente – voltar atrás.
· BREVE ATUALIZAÇÃO: o paciente não consegue expressar como foi a semana, de uma maneira geral. Ele faz um relato demasiado detalhado. O terapeuta intervém. Se for prejudicar a aliança, permite-se que o paciente controle parte da sessão. OU pode explorar as razões que o paciente tem para tanto relutar a resolução do problema.
· CHECAGEM DE HUMOR: é o que geralmente compõe uma tarefa de casa, o paciente registra, entre outras coisas, como se sente. 
· Se é só aborrecimento em preenchê-los, destacar que isso economiza um tempo significativo da sessão. OU questionar os pensamentos associados a isso.
· A dificuldade envolve expressar seu humor? Ajudá-lo, por exemplo, em compararção com a semana anterior. Ajudar a separar uma emoção da outra, por exemplo ansiedade / tristeza / raiva.
· PONTE COM A SESSÃO ANTERIOR: Relatório de ligação de sessão (Cap. 4, p. 4,1). Anotar o que foi abordado na sessão e ler suas notas diariamente (o paciente).
· ESTABELECENDO O ROTEIRO: o paciente divaga quanto ao roteiro, ou objetivo, da sessão (pode ser por estar sem esperanças em discutir os problemas eleitos). Retomar: “Que tal se nós colocássemos no início da terapia?”. 
· REVISÃO DA TAREFA DE CASA: Às vezes o terapeuta deixa de lado em função do tema (roteiro) que o paciente traz. Não deve deixar acontecer isso, nem deixar de dar ouvidos ao que está mobilizando o paciente naquele dado momento.
· DISCUSSÃO DE ITENS DO ROTEIRO: 
	* Discussão não focalizada – o terapeuta falha em interrupções gentis, em enfatizar os pensamentos automáticos e em fazer resumos com frequência. Poucos tópicos podem ser discutidos numa sessão de terapia (estabelecimento do ritmo). Pode também haver erro de não fazer uma intervenção terapêutica.
· ESTABELECENDO NOVA TAREFA DE CASA: motivos que fazem o paciente não exercê-la:
1. Tarefa muito difícil ou não relacionada às preocupações do paciente;
2. Falha em prover um bom embasamento lógico;
3. Esquece de revisar;
4. Não enfatiza a importância;
5. Não ensina como fazer;
6. Não inicia a tarefa na sessão (ensaio encoberto, por exemplo) ou não faz perguntas sobre eventuais obstáculos;
7. Não faz o paciente escrever a tarefa;
8. Não percebe que o paciente não quer fazer aquela tarefa específica.
RESUMO FINAL: “O terapeuta resume as preocupações e angústias do paciente periodicamente ao longo da sessão para certificar-se de que entendeu tudo aquilo que foi expressado”. Se o terapeuta não faz isso, o paciente pode perder-se do ponto principal e de lembrar-se da sessão na semana seguinte.
· FEEDBACK: Falha do paciente em expressar suas reações negativas (ou sem ter resolvido uma angústia). Sugestão: começar a encerrar a sessão dez minutos antes. PARA QUÊ? Designa a tarefa de casa, resume a sessão,obtém e responde feedback (Ex. “alguma coisa do que eu disse hoje incomodou você?”).
		
 SEMPRE AVALIAR AS COGNIÇÕES DO PACIENTE EM CADA DIFICULDADE DESSA.
· COGNIÇÕES DO TERAPEUTA:
· Eu não consigo estruturar a sessão;
· Meu paciente não gostará da estrutura;
· Ele não consegue expressar-se sucintamente;
· Eu não deveria interrompê-lo;
· Ele ficará enfurecido se eu for direto demais;
· Ele não fará a tarefa de casa;
· Ele se sentirá denegrido se eu avaliar o seu pensamento.