unidade 3- principais agravos prematuridade hioerbilirrubinemia MI e distúrbios da pele

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FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE SANTA CATARINA- FESSC
Disciplina: SDE0076 – Ensaio Clínico III (Teórico) 
UNIDADE- III
O RECÉM-NASCIDO
  Principais agravos do RN 
Prematuridade;
Distúrbios da pele; 
Hiperbilirrubinemia e 
Membrana hialina.
Professoras: 
Elaine Cristina Cunha
Liliam Cristiana Júlio Tonnera
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A idade gestacional (IG) é o tempo transcorrido desde a concepção até o momento do nascimento. Por métodos clínicos é impossível determinar o momento da concepção, podendo ser inferido de forma indireta a partir da data da última menstruação (DUM). Este método de uso universal é tanto mais confiável. 
PREMATURIDADE
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Prematuros: IG inferior a 37semanas 
A termo: IG entre 37 e 41 semanas e 6 dias 
Pós-termo: IG igual ou maior que 42 semanas
PREMATURIDADE
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		De acordo com a IG eles serão:
 Prematuros moderado: IG entre 31 e 36 semanas;
 Prematuros extremos: IG entre 24 e 30 semanas;
 Prematuro limítrofe: IG entre 36 e 38 semanas.
		
		Classificação de acordo com o peso de nascimento:
 Recém-nascido de muito baixo peso – inferior a 1.500g
 Recém-nascido de muitíssimo baixo peso – inferior a 1000g
PREMATURIDADE
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Os fatores de risco que podem contribuir para o parto prematuro podem ser:
 Sócio Demográfico: gestação na adolescência (mães <18 anos de idade), ausência de pré-natal, estado socioeconômico baixo, má nutrição, ausência de educação e abuso de drogas…
 Maternos: história anterior de parto prematuro, doenças ou infecções não tratadas (como infecções do trato urinário ou das membranas amnióticas), múltiplas gestações, doença crônica…
PREMATURIDADE
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Pele fina, brilhante e rosada, podendo em alguns casos ver-se claramente as veias como uma rede.
Pele por vezes coberta de penugem fina, lanugo, (penugem que cobre o corpo do bebe) e pouco cabelo.
Cabeça grande e desproporcional em relação ao corpo.
Orelhas finas e moles;
Cartilagem da orelha deficiente
PREMATURIDADE
CARACTERÍSTICAS DO RECÉM NASCIDO PREMATURO
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Músculos fracos e atividade física reduzida (ao contrário de um lactante a termo, lactante prematuro tende a não elevar os membros superiores e inferiores)
Reflexos de sucção e deglutição fracos de inexistentes.        
Respiração irregular.                                                                                  
 Nas meninas os grandes lábios não cobrem os pequenos lábios;
 Nos meninos os testículos não estão no saco escrotal;
 Rugas de bolsa escrotal-delicadas;
 Cabelos - lanugo, macio;
 Cartilagem da orelha deficiente;
 Ausência de tecido adiposo subcutâneo;
 A região plantar é lisa;
CARACTERÍSTICAS DO RECÉM NASCIDO PREMATURO
PREMATURIDADE
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- Gestação de 36 semanas o terço anterior do pé é enrugado;
- Brotos mamários em 36 semanas nenhum
-Gestação de 38 semanas dois terços do pé é enrugada (com rugas ou vincos)
- Broto mamário em 38 semanas 3mm
- Unhas macias;
- Abdômen relativamente grande
- Tórax relativamente pequeno.
CARACTERÍSTICAS DO RECÉM NASCIDO PREMATURO
PREMATURIDADE
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COMPLICAÇÕES
Problemas comuns: Síndromes do desconforto respiratório (SDR), Enterocolite Necrosaste, (necrose dos tecidos intestinais) Hiperbilirrubinemia (icterícia de grande potencial), Hipoglicemia (queda da taxa de açúcar no sangue), distúrbios da Termorregulação (regulação da temperatura corporal), persistência do canal arterial PCA), edema pulmonar e hemorragia Intraventricular (hemorragia intraventricular). 
Outros de estresse do RN são separação pela internação hospitalar prolongada do RN de alto risco. 	
As respostas e os mecanismos de enfrentamento dos pais podem interferir na relação entre eles e o RN; concessões necessárias para facilitar o processo de ligação.
PREMATURIDADE
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PREMATURIDADE
COMPLICAÇÕES
	A sobrevivência do RN prematuro depende: peso, IG, doenças ou anormalidades existentes. 
	Partos prematuros- responsáveis por 75 a 80% da morbi-mortalidade neonatal.
	O futuro do RN prematuro está na maior parte relacionado com o estado da imaturidade fisiológica e anatômica dos órgãos e sistemas no momento do nascimento. 
	Os RN à termo avançaram até um estado de maturidade suficiente para permitir uma transição com êxito para ambiente extra-uterino.
	Os RN prematuramente devem fazer os mesmos ajustes, mas com imaturidade funcional proporcional ao momento do nascimento.
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Principais agravos do RN 
DISTÚRBIOS DA PELE
	Apresenta diversas características a serem atentamente observadas durante o exame físico do RN como:
Textura e Umidade.
Cor
Presença de: milium, lanugo, 
Vérnix, mancha mongólica, 
Icterícia e anomalias.
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DISTÚRBIOS DA PELE
1-Textura e umidade:	Depende muito da IG. O RN pré-termo extremo possui pele muito fina e gelatinosa;
	O RN a termo tem pele lisa, brilhante, úmida e fina;
	O RN pós-termo ou com insuficiência placentária, têm a pele seca, enrugada e com descamação acentuada. 
	
	Por esse motivo a textura da 
pele é um dos parâmetros utilizados
 na avaliação da IG. 
	Nos casos de hipotireoidismo
 congênito pode-se observar pele seca
 e áspera.
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2- Cor: Normalmente rosada.
Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. 
 	Assim, têm como características maior quantidade de melanina nos mamilos, região periungueal, na pele da borda do umbigo e na genitália.
	 A palidez acentuada pode ser um dado importante para diagnóstico de anemia, 
	Vasoconstrição periférica ou choque- traduz situação grave e deve ser sempre investigada a causa de seu aparecimento. 
DISTÚRBIOS DA PELE 
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DISTÚRBIOS DA PELE 
 3-Milium sebáceo- Presente em 40% dos RN. 
	Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas.
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4-Lanugo- Denominação dada aos pelos finos que costumam recobrir a região do ombro e da escápula, encontrados de forma mais abundante nos RN prematuros mas que podem desaparecer em alguns dias.
Distúrbios da pele 
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5- Vérnix Caseoso ► material gorduroso e esbranquiçado, cujas funções são: proteção da pele e isolamento térmico. 	Pode ser retirado após o estabelecimento do controle térmico, geralmente após algumas horas do nascimento. 
	RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos.
	RN a termo a quantidade costuma ser menor, podendo ser observado em locais protegidos como: dobras dos membros e genitália feminina, entre os pequenos e grandes lábios.
DISTÚRBIOS DA PELE 
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6- Manchas Mongólicas: Manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso, regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminada. 
	Traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais. 
	São mais comuns em raças negra e oriental. Regridem nos primeiros 4 anos de idade. 
DISTÚRBIOS DA PELE 
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7- Icterícia ►cor amarelada da pele decorrente de sua impregnação por bilirrubina, (comum entre 48 e 120 horas de vida, mas que pode ser patológica ou fisiológica). 
	Deve-se descrever a intensidade da coloração amarelada e sua distribuição nos diferentes segmentos do corpo- haja vista que a icterícia evolui no sentido crânio-podal. 
	A icterícia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa. 
DISTÚRBIOS DA PELE 
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8.1 Eritema tóxico: Ocorre geralmente nos primeiros dias de vida sob forma de lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas), esparsas ou confluentes. 
	O exame microscópico da secreção nas lesões, mostra migração eosinofílica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem
aspecto facilmente confundível com impetigo.
8- Presença de anomalias
 
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8- Presença de anomalias
 
8.2- Impetigo: Infecção piogênica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus. 
Inicia-se com lesões eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para vesículas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). 
Deve-se tomar cuidado para não contaminar outras crianças próximas.
 
O tratamento pode ser tópico com soluções antissépticas e cremes antibióticos, chegando, nos casos mais graves, a ser necessária antibioticoterapia sistêmica.
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8.3 Hemangiomas (congênitos): observados já ao nascimento. Caracterizam-se por manchas cor de vinho na pele e/ou mucosa. 
	Comprometem extensão variada da superfície corpórea, decorrentes da malformação do tecido vascular e que resulta do aumento da rede de capilares da derme. 
	Não regridem espontaneamente e, a partir da segunda década de vida, provocam hipertrofia progressiva da área afetada.
8- Presença de anomalias
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8- Presença de anomalias
8.4- Petéquias: Especialmente restritas à face. Não é motivo de preocupação mas, quando generalizadas, devem ser investigadas. 
	A reabsorção do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos níveis de bilirrubina.
É caracterizada por pequeno ponto vermelho no corpo (pele ou mucosas), causado por uma pequena hemorragia de vasos sanguíneos.
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Hiperbilirrubinemia (descrição)
		Concentração dos níveis séricos de bilirrubina e icterícia.
		Resulta de processos hemolíticos no neonato. Pode ser fisiológico (tendo a icterícia como uma manifestação) ou patológico (resultante de doença subjacente).
		
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Hiperbilirrubinemia 
Fisiopatologia:
		Os glóbulos vermelhos velhos, danificados ou anormais são extraídos da circulação principalmente pelo baço. 
		Durante este processo, a hemoglobina transforma-se num pigmento amarelo chamado bilirrubina. 
		A bilirrubina chega ao fígado através da circulação e ali é quimicamente alterada (conjugada) para depois ser excretada para o intestino como um componente da bílis. 
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HIPERBILIRUBINEMIA- FISIOPATOLOGIA
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Hiperbilirrubinemia
		Na maioria dos RN a concentração de bilirrubina normalmente aumenta de forma transitória durante os primeiros dias que seguem ao nascimento, sendo identificada pela coloração amarelada na pele denominada icterícia.
		Nos adultos, as bactérias que normalmente se encontram no intestino destroem a bilirrubina, mas o RN carece destas bactérias e no entanto grande quantidade de bilirrubina são excretadas pelas fezes, adquirindo uma cor amarela intensa. 
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HIPERBILIRRUBINEMIA
Causas relacionadas com início de hiperbillirrubinemia
1º dia:
Incompatibilidade do tipo sanguíneo (Rh, ABO, outros grupos menos importantes);
Infecção intra-uterina (rubéola, toxoplasmose, sífilis e ocasionalmente bactérias como E. coli, Pseudomonas, klebiliella, proteus e enterococos).
2º ou 3º dias:
Infecção (em geral, bactérias Gram-negativas);
Policitemia; 
hemorragia fechada;
Síndrome da angústia respiratória (doença da membrana hialina);
Hiperbilirrubinemia neonatal transitória;
Hemácias com morfologia anormal;
Deficiências enzimáticas nas hemácias;
Icterícia fisiológica;
Incompatibilidades de grupos sanguíneos;
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HPERBILIRRUBINEMIA
Causas relacionadas com início de hiperbilirrubinemia
4º e 5º dias:
aleitamento materno, síndrome da angústia respiratória, diabete melito materno;
Icterícia não-hemolítica congênita;
7º dias e dias subseqüentes
herpes simples
Estenose pilórica
Hipotireoidismopatite neonatal
Infecção no período neonatal
Atresia do ducto biliar
Galactosemia
Cistos do colédoco;
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Hiperbilirrubinemia
		
	O recém-nascido conta com um enzima no intestino que pode alterar em parte a bilirrubina no organismo permitindo que esta seja reabsorvida e passada ao sangue, contribuindo para o desenvolvimento da icterícia. 
	A visibilidade da bilirrubina na pele se dá a medida que esta se encontra em concentração aumentada no sangue, avançando da cabeça para os pés; ou seja, primeiramente é observado na face e posteriormente vai se seguindo para o tronco e, por último, nos membros inferiores.
	Normalmente, a hiperbilirrubina e a icterícia desaparecem no fim da primeira semana. 
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Hiperbilirrubinemia
		
TRATAMENTO:
	A alimentação freqüente do recém-nascido, auxilia na aceleração da passagem do conteúdo intestinal, reduzindo a reabsorção de bilirrubina no intestino e, portanto, a sua concentração no sangue. 
	Para os níveis de bilirrubina mais altos, estes podem ser tratados através da técnica de fototerapia, que trata do processo o qual é a criança é exposta à luz de lâmpadas, conhecida como lâmpadas de bilirrubina. 
	Estas lâmpadas emitem uma luz intensa que ilumina a pele da criança e produz uma alteração química nas moléculas de bilirrubina presentes nos tecidos debaixo da pele. 
 
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HIPERBILIRRUBINEMIA
Tratamento;
- Fototerapia;
Exsanguineotrasnfusão;
Albumina;
Fenobarbital (usado raramente);
Imunoglobulina Rh (RhoGAM, D, humana) (dada a mãe Rh -)
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Hiperbilirrubinemia
		
TRATAMENTO:
	Em RARAS ocasiões, é necessário interromper a lactação durante um ou dois dias se os valores de bilirrubina subirem de forma demasiada numa criança que apresenta icterícia do leite materno. 
	Assim, a mãe deve continuar a extrair o leite normalmente e de forma regular para que tão logo inicie a lactação tão a medida que a concentração de bilirrubina diminua. 
	O reinício da lactação ao cabo deste período, não supõe nenhum risco para a criança.
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HIPERBILIRRUBINEMIA
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:
	- Tranquilizar os pais de que na maioria dos recém-nascidos tem algum grau de icterícia;
Mantenha o equipamento de emergência à mão durante a hemotransfusão;
Administre imunoglobulina Rho (D, humana) a uma mãe Rh – após aminiocentese ou para evitar doença hemolítica em outros recém-nascidos – a uma mãe Rh – durante o 3º trimestre após o nascimento de um RN Rh positivo ou após aborto espontâneo ou eletivo.
Monitore os níveis de bililrrubina, a temperatura corporal, a ingestão e o débito do cliente.
Monitorar os sinais de icterícia, sangramento e possíveis complicações
Esclareça sempre os pais sobre as dúvidas e que as fezes tende a ter a coloração esverdeada devido a presença de bile.
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Membrana Hialina
	Também denominada atualmente como SÍNDROME
DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO.
	Trata-se de uma desordem respiratória nos RN PREMATUROS devido primordialmente a deficiência das substâncias do sistema surfactante pulmonar. Caracteriza-se por insuficiência respiratória e que pode iniciar-se tão logo o nascimento e progredir. Problema mais comuns em RN pré-termo.
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Síndrome da Angústia Respiratória
		Distúrbio respiratório relacionado com retardo do amadurecimento pulmonar, envolvendo colapso alveolar;
		Causa mais comum de morte neonatal (10% dos prematuros e quase que exclusivamente os nascidos antes da 27 semana de idade gestacional);
		Ocorre em cerca de 60 % dos nascidos antes da 28ª semana se não forem tratados no períodos pré- natal;
		Mais comumente em mulheres diabéticas, nascidos de cesariana e que sofrem de asfixia perinatal;
		Se leve, melhora após três dias;
		
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Membrana Hialina
	 INCIDÊNCIA E GRAVIDADE: 
		Quanto menor a idade gestacional, mais grave será para o recém-nascido masculino. 
		
		RN de mães diabéticas ou aqueles asfixiados também possuem maior risco para desenvolver a síndrome do desconforto respiratório.
		
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Membrana Hialina
Fisiopatologia
		Nos prematuros a imaturidade do suprimento sanguíneo alveolar e capilar acarreta colapso alveolar devido à falta de surfactante (lipoproteína presente nos alvéolos e bronquíolos que diminui a tensão superficial e ajuda a manter a perviedade alveolar).
		A deficiência de surfactante causa colapso alveolar- ventilação inadequada e desvio de sangue através das áreas pulmonares colapsadas (atelectasia).
		Ventilação inadequada- hipóxia e acidose;
		
		ocorre grunhido compensatório que produz pressão expiratória final positiva (PEEP)., ajudando a evitar mais colapso alveolar.
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Membrana Hialina
Achados clínicos
	- Nascimento pré-termo, parto cesáreo ou outra intercorrência durante o parto;
	- Mãe diabética ou hemorragia antes do parto;
	- Respiração rápida e superficial;
	- Retrações intercostais, subcostais e esternais;
	- Batimento de asas de nariz;
	- Palidez;
	- Secreção espumosa;
	- Hipotermia;
	- Troca gasosa diminuída e creptações;
	- Possível hipotensão, edema periférico, oligúria;
	- Possível apnéia, bradicardia e cianone
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“ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer”
 			(Albert Einstein)
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Membrana Hialina
Tratamento:
	- Ventilação mecânica com PEEP ou pressão respiratória contínua positiva (CPAP), administrada por meio de máscara facial ou se necessário TOT.
Para neonato que não consegue manter troca gasosa adequada, ventilação com alta freqüência;
 Aquecedor ou incubadora neonatal; 
Gases aquecidos e umidificados enriquecidos com oxigênio por meio de tenda ou ventilação mecânica;
Nutrição enteral ou parenteral;
Fluídos endovenosos ( soro, bicarbonado de sódio...);
Pancurônio, Atb, diuréticos, reposição de surfactantes, vitamina E etc...)
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Membrana Hialina
Intervenções de enfermagem:
Monitoramento dos sinais vitais, gasometria arterial, balanço hídrico, mensuração da PVC, saturação sanguínea, peso diário, coloração da pele, condições respiratórias e integridade cutânea;
Administrar fármacos prescritos;
Verificação do cateter umbilical;
Verificação de hipotensão arterial ou venosa;
Aspiração das vias aéreas se necessário;
Ajustar parâmetros do respirador quando necessário;
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