Aterosclerose e doença vascular hipertensiva

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ATEROSCLEROSE 
&
DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA
Leonardo Rizzo
2016-2
ARTERIOSCLEROSE
DEFINIÇÃO
ESPESSAMENTO E PERDA DA ELASTICIDADE DAS PEREDES ARTERIAIS
 
			
ARTERIOSCLEROSE
“endurecimento das artérias”
É um termo genérico que denota o espessamento da parede arterial e perda de sua elasticidade. 
Há três padrões gerais, com diferentes conseqüências clínicas e patológicas.
ARTERIOSCLEROSE
CLASSIFICAÇÃO
ATEROSCLEROSE
ESCLEROSE CALCIFICANTE DA MÉDIA (ARTERIOSCLEROSE DE MONCKEBERG)
ARTERIOLOESCLEROSE HIALINA E HIPERPLÁSICA
ATEROSCLEROSE
Fatores de risco
Os fatores de risco têm um efeito multiplicativo.
 Dois fatores de risco aumentam aproximadamente em quatro vezes o risco 
	de infarto do miocárdio.
Três fatores de risco (ex.hiperlipidemia, hipertensão e tabagismo),
 	aumentam a taxa de infarto do miocárdio em sete vezes.
ARTÉRIA NORMAL
ATEROSCLEROSE
PATOGENIA
A aterosclerose é produzida pelos seguintes eventos patogênicos:
Lesão endotelial, que causa (entre outras coisas) aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e trombose.
Acúmulo de lipoproteínas (principalmente LDL e suas formas oxidadas) na parede do vaso.
Adesão de monócitos ao endotélio, seguida por migração para a íntima e transformação em macrófagos e células espumosas.
Adesão plaquetária.
Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados, induzindo recrutamento de células musculares lisas, seja da média, seja de precursores circulantes.
Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC.
Acúmulo de lipídios extracelularmente e dentro das células (macrófagos e células musculares lisas).
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
DA ATEROSCLESROSE
 (American Heart Association)
Tipo I = lesão inicial
Tipo II = estrias lipídicas
Tipo III = pré-ateroma
Tipo IV = ateroma
Tipo V = fibro-ateroma.
Tipo VI = placas complicadas
Tem associação com quadro clínico.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
 (American Heart Association)
As síndromes isquêmicas variam de acordo com o 
grau de obstrução da luz arterial.
ATEROSCLEROSE 
Localização mais comum:
Aorta e grandes ramos
Carótidas internas
Artérias Coronárias
Artérias Cerebrais 
Artérias Renais e mesentéricas
Membros inferiores
FASE INICIAL – TIPO I
 Células xantomatosas isoladas
TIPO II – ESTRIAS LIPÍDICAS
TIPO II – ESTRIAS LIPÍDICAS
Células xantomatosas agrupadas, raros leucócitos e fibras musculares lisas
PLACA ATEROMATOSA : MICROSCOPIA 
TIPOS II, III, IV, V E VI
TIPO VI – PLACAS COMPLICADAS
Ulceração, trombose, hemorragias, calcificação 	mais intensa, embolias
TIPO VI – PLACAS COMPLICADAS
Ulceração e hemorragia
Trombose oclusiva
ATEROMATOSE : QUADRO DE SUB-OCLUSÃO VASCULAR
Obstrução total 
TIPO V - FIBROATEROMA
Ateroma com fibrose mais intensa, menor inflamação
TIPO IV (ATEROMA)
Reação inflamatória, cristais lipídicos, fibrose, 			eventual calcificação
ATEROSCLESROSE
qual destino de uma placa?
As placas ateroscleróticas são susceptíveis às seguintes alterações clinicamente importantes :
 Ruptura, ulceração ou erosão
lesão da superfície da íntima de placas ateromatosas expõem o sangue a substâncias altamente trombogênicas e induzem trombose. 
Esta ltrombose pode ocluir parcial ou completamente a luz e levar à isquemia distal. 
Se o paciente sobreviver à oclusão trombótica inicial, o coágulo poderá tornar-se organizado e ser incorporado à placa em crescimento.
Hemorragia em uma placa. 
A ruptura da cápsula fibrosa sobrejacente ou dos vasos com paredes finas nas áreas de neovascularização pode causar hemorragia intrapla-ca; um hematoma contido pode expandir a placa ou induzir ruptura da placa.
Ateroembolia. 
A ruptura da placa pode descarregar resíduos ateroscleróticos na corrente sanguínea, produzindo microêmbolos.
 Formação de aneurisma. 
A pressão induzida pela aterosclerose ou a atrofia isquêmica da média subjacente, com perda de tecido elástico, causa fraqueza que resulta em dilatação aneurismática e potencial ruptura .
HISTÓRIA NATURAL DA ATEROSCLEROSE, CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E 
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
QUAIS SÃO AS COMPLICAÇÕES 
DA ATEROSCLEROSE?
 O INFARTO DO MIOCÁRDIO
 INFARTO CEREBRAL 
(ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL),
 ANEURISMAS DA AORTA
 DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA 
(GANGRENA MEMBROS INFERIORES) 
			
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
Tipo VI - placa complicada
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
Tipo VI - placa complicada
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Qual o diagnóstico para
 esta patologia Vascular?
ESCLEROSE MEDIAL DE MÖNCKEBERG
A esclerose medial de Mönckeberg caracteriza-se por depósitos calcifi cados nas artérias musculares em pessoas tipicamente acima dos 50 anos de idade. 
Os depósitos podem sofrer alteração metaplásica e se transformar em osso. 
Todavia, as lesões não invadem a luz do vaso e geralmente não são clinicamente significativas.
ESCLEROSE CALCIFICANTE DA MÉDIA
ARTERIOLOESCLEROSE 
Hialina 
“Necrose fibrinóide” da parede arteriolar
Hiperplásica
Lesão em “casca de cebola
Arteriolosclerose afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar lesão isquêmica distal.
 As variantes anatômicas, hialina e hiperplásica, associadas à hipertensão.
ARTERIOLOESCLEROSE HIALINA
ARTERIOLOESCLEROSE HIPERPLÁSICA
Lesão em “casca de cebola
HIPERTENSÃO ARTERIAL MALIGNA
REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NORMAL
 A pressão arterial é uma função do débito cardíaco e da resistência vascular periférica.
São duas variáveis hemodinâmicas que são influênciadas por múltiplos fatores:
 genéticos, ambientais e demográficos. 
Os principais fatores que determinam a variação da pressão arterial dentro de populações e entre elas incluem:
 idade, gênero, índice de massa corporal e dieta, particularmente o consumo de sódio.
REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NORMAL
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
PEPTÍDEO NATRIURÉRICO ATRIAL
HOMEOSTASIA DA PRESSÃO ARTERIAL
DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA
De acordo com o National Heart, Lung, and Blood Institute dos EUA É CONSIDERADO PATOLÓGICO:
pressão sistólica mantida excedendo 139 mmHg OU
pressão diastólica mantida acima de 89 mmHg 
Essas medidas estão associadas a um aumento mensurável do risco de aterosclerose.
Acima deste nível é um hipertensão clinicamente significativa. 
Existe um risco de lesões cardiovasculares associadas.
PACIENTES COM OUTROS FATORES DE RISCO PARA DOENÇA VASCULAR, 
COMO DIABETES, SÃO APLICÁVEIS LIMIARES MAIS BAIXOS PARA O DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO.
DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA
TIPOS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL
HIPERTENSÃO ESSENCIAL:
 Cerca de 95% dos casos de hipertensão são idiopáticos 
 Essa forma de hipertensão, em geral, não causa problemas em curto prazo.
Quando controlada, é compatível com vida longa.
É assintomática, a menos que sobrevenha infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou outra complicação.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA: 
Um pequeno número de pacientes (aproximadamente 5%).
 doença renal ou suprarrenal subjacente (como o aldosteronismo primário, a síndrome de Cushing, o feocromocitoma)
estreitamento da artéria renal, geralmente por uma placa ateromatosa (hipertensão renovascular) ou outra causa identificável (hipertensão secundária). 
TIPOS E CAUSAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL
HIPERTENSÃO 
ACELERADA OU MALIGNA
 5% dos hipertensos mostra uma pressão arterial com elevação rápida que, se não tratada, levará ao óbito em 1 ano ou 2
- Morte por insuficiência cardíaca, insuficiência renal, acidente vascular cerebral.
 Síndrome clínica se caracteriza por: 
hipertensão grave –
 pressão sistólica acima de 200 mmHg. 
pressão diastólica acima de 120 mmHg
insuficiência renal 
 hemorragias e exsudatos na retina com ou sem papiledema.
Pode se desenvolver em pessoas previamente normotensas, mas é mais freqüentemente superposta a uma hipertensão benigna preexistente, seja ela essencial ou secundária.
Surgimento rápido
das lesões em órgão alvo:
Rim com petéquias na macroscopia
Arterioloesclerose hiperplásica- hiperplasia de músculo liso – aspecto em casca de cebola
Arteriolite necrotizante- necrose fibrinóide da parede dos vasos.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA
Várias doenças podem gerar hipertensão arterial, sobretudo doenças renais e endócrinas.
CAUSAS DE HIPERTENSÃO RENAL
Renovascular
Causas de estenose em homens mais velhos- aterosclerose.
Causa de estenose em mulheres jovem-displasia fibromuscular.
Estenose=>hipoperfusão renal/glomerular=> aparelho justaglomerular aumenta secreção de renina=> converte angiotensinogênio em angiotensina 1 => angiotenisna 1 é convertida pela ECA em angiotensina 2=> contração do músculo liso das arteríolas e liberação de aldosterona pela suprarenal => aumento da resistência periférica e aumento do volume sangüíneo por retenção do sódio.
Renoparenquimatosa
Glomerulonefrites, insuficiência renal, nefropatia diabética, doença renal policística.
Destruição progressiva do parênquima renal levando a retenção de sódio.
EXISTE ALGUMA COMPLICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL?
HIPERTENSÃO ARTERIAL
LESÃO EM ÓRGÃO ALVOS
COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
A prevalência de e a vulnerabilidade a complicações da hipertensão aumentam com a idade; também são mais altas nos afroamericanos. 
Hipertensão é um dos principais fatores de risco para aterosclerose.
Hipertrofia cardíaca, insuficiência cardíaca (cardiopatia hipertensiva), demência por múltiplos infartos , dissecção da aorta e insuficiência renal. 
Sem tratamento, aproximadamente metade dos hipertensos morre de doença cardíaca isquêmica (DCI) ou de insuficiência cardíaca congestiva, e um terço morre de acidente vascular cerebral. 
A redução profilática da pressão arterial reduz dramaticamente a incidência e as taxas de óbitos por todas as formas de patologias relacionadas com a hipertensão.
HIPERTENSÃO ARTERIAL ÓRGÃO ALVO RIM
ARTERIOLOESCLEROSE HIALINA
Necrose fibrinóide da parede 
Gera nefroesclerose seguide de 
Insuficiência renal crônica
ARTERIOLOESCLEROSE HIPERPLÁSICA
Aspecto em casca de cebola
Hipertensão maligna
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
HIPERTROFIA CONCÊNTRICA
DO VENTRÍCULO ESQUERDO.
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
LESÃO EM ÓRGÃO ALVO
HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Ruptura instantânea de um pequeno vaso
Pico de incidência aos 60 anos.
Causas
 Hipertensão arterial - 50%
Angiopatia amiloide cerebral
 Distúrbios sistêmicos da coagulação
Neoplasias
Mal formações vasculares 
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HIPERTENSÃO ARTERIAL 
LESÃO EM ÓRGÃO ALVO
HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS
HEMORRAGIA  CEREBRAL  HIPERTENSIVA 
É uma forma comum de hemorragia intracerebral espontânea
Ocorre na vigência de hipertensão sistêmica crônica, geralmente do tipo essencial benigna. 
Caracteriza-se pela formação em poucas horas de um hematoma intracerebral
 Os locais mais comuns são nos núcleos da base,ponte e cerebelo
Causam sintomas como hipertensão intracraniana, déficits neurológicos progressivos, como hemiplegia, perda da consciência, e elevada mortalidade. 
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QUADRO DE HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Localização em núcleos da base.
Corte horizontal para observar a extensão anteroposterior do hematoma, forma de lente biconvexa,
 entre a ínsula e os núcleos da base.
A TC é o exame mais utilizado na avaliação aguda do paciente com suspeita de AVC agudo.
Alta sensibilidade para diferenciar o AVC hemorrágico do isquêmico.
 Mais barato e mais disponível.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Avc hemorragico hipertensivo
Lente biconvexa
QUADRO DE HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Ruptura para ventrículo
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
LESÃO EM ÓRGÃO ALVO
HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS
PATOGÊNESE
A Hipertensão leva ao enfraquecimento vascular através de arteriosclerose hialina, necrose vascular focal e formação de microaneurismas
Aneurismas de Charcot-Bouchard- formações saculares com 0,5 cm aproximadamente, parcialmente trombosados.
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HEMORRAGIA  CEREBRAL  HIPERTENSIVA
Aneurismas de Charcot-Bouchard-
formações saculares parcialmente trombosados.