ExamedePapanicolau

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Exame de Papanicolaou 
para Diagnóstico da Flora 
Vaginal 
Meio Vaginal 
Sistema ecológico em equilíbrio 
( @ 105 - 107 bact/g secreção) 
VAGINA 
 Incubadora natural 
 Condições de umidade, temperatura e nutrientes 
 Sujeita a interferências endógenas e exógenas 
 
Flora: @ 105 - 107 UFC/g 
 lactobacilos 
 comensais 
 potencial / patogênicas 
 
Fluido (3-5g): muco cervical 
 transudato vaginal 
 células epiteliais 
 água/eletrólitos 
 proteínas 
 acídos graxos 
 carboidratos 
 metabólitos bacterianos 
 componentes s. imune 
 
COMPOSIÇÃO DA FLORA E 
DO FLUIDO VAGINAL 
População dinâmica 
ORIGEM? 
Bacilos facultativos 
Gram positivos : 
Lactobacillus sp 
Corynebacterium sp 
Cocos facultativos 
Gram positivos: 
Staphylococcus epidermidis 
Staphylococcus aureus 
Streptococcus sp 
Bacilos facultativos 
Gram variáveis: 
Gardnerella vaginalis 
Bacilos facultativos 
Gram negativos: 
Escherichia coli 
Klebisiella sp 
Proteus sp 
BACTÉRIAS ENDÓGENAS 
DA VAGINA 
Bacilos anaérobios 
Gram positivos: 
Lactocacillus sp 
Eubacterium sp 
Clostridium sp 
Bacilos anaeróbios 
Gram negativos: 
Bacterioides sp 
Prevotella sp 
Fusobacterium sp 
Cocos anaérobios 
Gram positivos: 
Peptococcus sp 
Peptostreptococcus sp 
Outros: 
Mycoplasma sp 
Cocos anaeróbios 
Gram negativos: 
Veionella sp 
BACTÉRIAS ENDÓGENAS 
DA VAGINA 
BACTÉRIAS ENDÓGENAS 
DA VAGINA 
Podem coexistir de maneira independente 
ou ter uma relação de comensalismo 
(sinérgico ou antagonista) 
Marcador de normalidade 
 
Controle de crescimento de bactérias 
 
Manutenção de pH ácido (3.8- 4.5): considerar 
ação estrogênica 
 
Produção de peróxido de hidrogênio 
 
Produção de bacteriocinas 
 
Competição por adesão e substrato 
 
IMPORTÂNCIA DOS 
LACTOBACILOS 
 Bacilos Döderlein 
Esfregaço de 
Papanicolaou 
Ação hormonal: estrogênio 
Ciclo menstrual 
Gravidez: depósito de glicogênio 
Pré-menarca e pós-menarca 
Relação sexual 
Uso de antibióticos e ACO 
Hábitos higiênicos, duchas, vestuário 
 
FLUTUAÇÕES DA FLORA NORMAL 
GLICOGÊNIO VAGINAL 
GLICOSE 
Lactobacilos 
Ácido Lático 
Bactérias 
potencialmente 
patogênicas 
Ácidos Graxos 
H2O2 
pH 
Flora normal: Flora alterada: 
pH 
Fatores 
endógenos e 
exógenos??? 
Flora:  lactobacilos 
  G. vaginalis 
  outras bactérias 
Bioquímica: pH 
 aminas 
 ácidos orgânicos 
 endotoxinas 
 citocinas e PG 
DESEQUILÍBRIO DO 
ECOSSISTEMA VAGINAL 
VAGINOSE BACTERIANA 
VAGINOSE BACTERIANA (VB) 
Conceito: síndrome clínica na qual ocorre uma 
substituição dos lactobacilos por bactérias anaeróbias 
ou facultativas como Gardnerella vaginalis, bacterióides, 
Mobiluncus sp e Mycoplasma sp 
 
Sintomas: corrimento fino branco-acinzetado, 
frequentemente com odor fétido ( de “peixe”) que se 
acentua pós relação Sexual e no período menstrual 
 
Mais de 50% dos casos são assintomáticos 
 
Erroneamente denominada apenas de Gardnerella 
vaginalis ou Haemophilus vaginalis 
 
COMPLICAÇÕES 
 aumento do risco de aquisição e transmissão de HIV 
 aumento do risco de desenvolvimento de NIC 
Infecção do trato urinário 
aumento do risco de trabalho de parto prematuro 
aumento do risco de infecção intraaminiótica 
endometrite pós-parto 
possível associação com doença inflamatória pélvica 
 
 
Clínicas ginecológicas: 10% a 38% 
 
Clínicas de DST: 40% 
 
Mulheres grávidas: 9% a 28% 
 
PREVALÊNCIA DE 
VAGINOSE BACTERIANA 
CLÍNICO: CRITÉRIOS DE AMSEL 
 
BACTERIOSCOPIA PELO GRAM: 
CRITÉRIOS DE NUGENT 
 
EXAME DE PAPANICOLAOU 
 
DIAGNÓSTICO DA 
VAGINOSE BACTERIANA 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA VAGINOSE 
BACTERIANA 
Clínico: critérios de Amsel: 
1. pH vaginal > 4.5 
2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 
3. Presença da clue cells no exame a fresco 
4. Corrimento característico 
 
Se pelo menos três destes critérios estiverem presentes 
Temos o diagnóstico de Vaginose Bacteriana 
CRITÉRIOS DE AMSEL (1983) 
 
1) pH vaginal ≥ 4.5 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
2) Teste de wiff positivo (KOH 10%) 
Critérios de Amsel 
Teste de whiff 
Bactérias Anaeróbicas 
Aminas 
Volatilização 
Odor de peixe 
 pH putrecina 
 
cadaverina 
(KOH 10%) 
 
3) Presença de clue cells 
Critérios de Amsel 
 
4) Corrimento vaginal fino e homogêneo 
Critérios de Amsel 
Pontuação segundo a quantidade de 
bacteria observada à microscopia 
Tipo morfológico 
Nada 1+ 2+ 3+ 4+ 
Bacilos longos Gram + 4 3 2 1 0 
Cocobacilos Gram - 0 1 2 3 4 
Bacilos curvos Gram - 0 1 1 2 2 
DIAGNÓSTICO BACTERIOSCÓPICO 
 DA VAGINOSE BACTERIANA 
 
CRITÉRIOS DE NUGENT (1991) pelo Gram 
Gram: Pontuação 0-3: 
 
NORMAL 
Gram: Pontuação 4-6: 
 
INTERMEDIÁRIA 
Gram: Pontuação ≥ 7: 
 
VAGINOSE BACTERIANA 
Pode ser uma alternativa para o diagnóstico 
presuntivo de VB 
Amplamente utilizado para o rastreamento das 
lesões pré-malignas e malignas do colo uterino 
Muitas mulheres se submetem a este exame 
periodicamente 
EXAME DE PAPANICOLAOU PARA 
DIAGNÓSTICO DA 
VAGINOSE BACTERIANA 
Muitos recomendam coleta adicional de amostra 
vaginal para o diagnóstico de VB 
Os critérios utilizados para o diagnóstico de VB 
variam entre os estudos, laboratórios e observadores 
Estudos mostram diferentes sensibilidade e 
especificidade deste método para o diagnóstico de VB 
EXAME DE PAPANICOLAOU 
1. Gardnerella vaginalis: bacilo em forma de bastonete 
corado em azul pelo método de Papanicolaou 
2. Presença de células guia 
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócitos 
 
EXAME DE PAPANICOLAOU 
GOMPEL e KOSS, 2006: 
1. Fundo constituído por fina camada de cocobacilos 
2. Células escamosas cobertas por cocobacilos, 
particularmente ao longo das margens- clue cells 
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócito 
4. Notável ausência de lactobacilos 
5. Relato: Substituição na flora sugestiva de vaginose 
bacteriana 
EXAME DE PAPANICOLAOU 
Sistema de Bethesda: 
Discacciati et al, 2006. Diagnostic Cytopathology 
Vaginose Bacteriana: presença de clue cells 
em mais de 20% do esfregaço 
 
 
Considerar 10 campos representativos com 
pelo menos 10 células epiteliais, 
considerando VB quando houver pelo menos 
duas clue cells em cada campo 
EXAME DE PAPANICOLAOU 
Exame de Papanicolaou para VB 
Patognomônico: achado de clue cells (células chaves ou 
células indicadoras) as quais são células escamosas com 
uma camada cocobacilar em sua superfície citoplasmática, 
conferindo uma coloração violeta 
 
Outros achados no esfregaço: acentuada diminuição de 
lactobacilos e fundo de lâmina com uma “nuvem” 
cocobacilar 
 
Sinais menores como ausência de alterações celulares 
inflamatórias, diminuição de PMN e aumento de CS: uso 
controverso 
 
Quantificação das clue cells aumenta a sensibilidade 
CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE 
 VAGINOSE BACTERIANA NO EXAME DE PAPANICOLAOU 
 
Presença de 20% ou mais de 
 clue cells no esfregaço 
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP 
OUTRAS BACTÉRIAS QUE PODEM 
SER VISUALIZADAS NA EXAME DE PAPANICOLAOU 
Flora mista 
Leptothrix vaginalis 
Actinomyces sp 
Mobiluncus sp 
Cocos 
Bacilos Difteróides 
Fusobacterium 
Encontrados em epitélio atróficoFLORA MISTA 
Corresponde a flora intermediária pelo critério de Nugent 
Há uma substituição parcial dos lactobacilos por outras bactérias, 
mas ainda não há a inversão completa para VB 
Pode significar um estágio em evolução para VB ou retorno para a 
normalidade 
Alguns laboratórios a relatam como flora normal ou flora composta de 
cocos e bacilos não-döderlein 
 
 
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP 
Flora mista 
Leptothrix sp 
Bactéria anaeróbia filamentosa em forma de “fio 
de cabelo”, que se cora em roxo ou negro 
Associada ao Trichomonas vaginalis: 80% dos 
casos em simbiose 
Não causa alterações citológicas 
Sintomas parecidos com VB 
Actnomyces sp 
Bactéria anaeróbia restrita, com 
comportamento de fungo 
Forma tufos bacterianos em forma de 
“ouriço do mar”, com filamentos 
Se cora pela hematoxilina 
Frequente em usuária de DIU, devido a 
alteração do potencial de oxi-redução e 
suporte para crescimento 
Necessário tirar o DIU para evitar DIP 
Mobiluncus sp 
Bactéria aneróbia curva e móvel 
 forma de “unha” 
Mobiluncus curtissii: resistente ao MTZ 
 Mobiluncus mulieres: sensível ao MTZ 
No exame de Papanicolaou: “comma cells” 
Seu diagnóstico coincide com o de VB 
 
Mobiluncus no Gram 
Papanicolaou 
Bacilos difteróides 
Bacilos anaeróbios 
Se apresentam com forma de “halter” 
Assintomático 
Comum em epitélio atrófico 
 
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP 
Dificuldade diagnóstica: Pseudo clue-cell 
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP 
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP 
O útero não é o lugar onde a vida termina. 
É o lugar onde a vida começa!