Vaginites e vaginoses

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MÓDULO TEMÁTICO SAÚDE DA MULHER
LPI 2021.2
Prof.ª Msc. Camila Amato Montalbano
Prof.ª Dr.ª Eunice Estella Cury Jardim
Microbiota vaginal
Ecossistema vaginal é mutável temporalmente ao longo da vida da mulher
As espécies que o coabitam parecem depender dos níveis hormonais circulantes
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RECÉM-NASCIDA ♀
Sob efeito dos estrogênios maternos, o ecossistema vaginal é constituído essencialmente por Lactobacillus (produção de ácido acético e ácido lactico)
pH vaginal ácido: 5 a 5,7 atingindo 4,8 no quarto dia
Leucorréia fisiológica neonatal: secreção mucoide branca com pouco ou nenhum leucócito, produto da descamação de células superficiais e muco cervical
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RECÉM-NASCIDA
Secreção desaparece entre 10 e 30 dias, devido ao desaparecimento do efeito hormonal, com aumento gradual do pH vaginal, que torna-se alcalino, estabilizando em 2 a 6 semanas
Os Lactobacillus são substituídos por uma microbiota extremamente diversa, que perdura até à puberdade
Primeiro mês de vida e infância: pH aumenta para 6,5-7,5 (neutro a alcalino), e constitui um ambiente ideal para infecções
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MICROBIOTA VAGINAL- FASES DE VIDA
Menarca: há produção de estrogênios, e novamente os Lactobacillus tornam-se os microrganismos dominantes. 
Gravidez: elevados níveis de estriol e estradiol em circulação, sendo este um período de relativa estabilidade microbiana, com predomínio de Lactobacillus;
Puerpério: associado a maior diversidade microbiana, a medida que os níveis hormonais diminuem de forma abrupta.
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MICROBIOTA VAGINAL- FASES DE VIDA
Após a menopausa: a microbiota contém características muito semelhantes aos da infância adquirindo novamente um pH quase neutro, cerca de 6,5 a 7.
 Multiplicidade bacteriana, e colonização vaginal por parte de microrganismos oriundos da microbiota intestinal 
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Menopausa: pH neutro
S. epidemidis; Streptococcus; Enterococcus; enterobactérias
Outros: Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma, Mobiluncus, Candida sp,
 Recém-nascida até 6 semanas: pH ácido
Outros; S. epidemidis; Streptococcus; Enterococcus; enterobactérias
 Pré púbere: pH neutro
Staphylococcus epidemidis; Streptococcus; Enterococcus; enterobactérias
Puberdade e mulheres em idade fértil: pH ácido
Predomínio de lactobacilos
Ainda: S. epidemidis; Streptococcus; Enterococcus; enterobactérias
Outros: Gardnerella, Mycoplasma, ureaplasma
Predomínio de lactobacilos
Outros: Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma
Muco cervical
Produzido localmente pelas células glandulares do canal endocervical (contituido por polímeros, glicideos e glicoproteínas poliméricas)
Trama de filamentos que dificultam a migração de microrganismos, através do colo uterino para as vias genitais mais altas (assépticas)
Presença de substâncias antimicrobianas bactericidas e viricidas (mucinas, lactoferrinas, lisozima e defensinas).
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Estudo do fluxo vaginal
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Anamnese
Exame físico
Medida do pH
Teste das aminas (Whiff test-teste das aminas ou do “cheiro” – em uma lâmina ou chumaço de gaze, acrescentar uma gota de KOH 10% sobre o conteúdo vaginal coletado, sendo positivo se apresentar cheiro de peixe podre)
Bacterioscopia a fresco (microscópio)
Bacterisocopia corada pelo Gram (microscópio)
Culturas específicas (quando não se apresentam positivas as bacterioscopias)
MUCO CERVICAL
Eliminação de restos celulares e microrganismos
Período ovulatório: mais frouxo: ascenção dos espermatozóides
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pH Vaginal
Modificações do epitélio vaginal durante as diferentes fases de vida da mulher
Alterações favorecem proliferação de microrganismos oportunistas e patógenos.
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Como o fluxo vaginal se modifica?
Aspecto: Incolor; Odor: Inodoro; pH: 3,8 a 4,5 (idade produtiva); Bactérias: 105 a 106 /mL
Variações fisiológicas: idade, fases do ciclo menstrual, gestação, vida sexual, menopausa, diabetes
Variações do ecossistema: antibióticos, ou corticoides, duchas vaginais, relações sexuais frequentes, vestuário, infecções, uso de anticoncepcional hormonal; processos alérgicos.
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Endometrites, salpingites
Trato genital inferior: vaginites, vaginoses e cervicites
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PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DE INFECÇÕES DO TRATO GENITAL FEMININO
Infecções que causam corrimento vaginal e cervicite
As infecções do trato reprodutivo (ITR) são divididas em:
Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana);
Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto);
IST (tricomoníase, infecção por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae).
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*Infecções vaginais
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Vaginite: resposta inflamatória com presença de polimorfonucleares, vistos à microscopia óptica.
Vaginose: caracterizada pela ausência de polimorfonucleares. Correspondem a 40 -50% das infecções vaginais.
* Elevam risco de aquisição IST: HIV, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e T. vaginalis 
Reação inflamatória-Citocinas
Migração de polimorfonucleares para a mucosa vaginal, ativada por citocinas, produzidas pelas células epiteliais
A inflamação ativa as células fagocitárias no local de agressão, para eliminar os microrganismos (MO)
Alguns MO e o processo inflamatório acentuado pode provocar micro ulcerações, que facilitam a ascensão e infecção por outros MO. 
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1- VAGINOSE BACTERIANA
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Ausência de lactobacilos, aumento do pH, produção de aminoácidos pela Gardnerella vaginalis. Aa: quebrados pelas bactérias anaeróbicas da vaginose bacteriana em aminas voláteis (putrescina e cadaverina), com produção de odor desagradável, particularmente após o coito e a menstruação (que alcalinizam o conteúdo vaginal), o que constitui a queixa principal da paciente. Ao exame especular: paredes vaginais em sua maioria íntegras, marrons homogêneas ao teste de Schiller, banhadas por corrimento perolado bolhoso em decorrência das aminas voláteis.
1- VAGINOSE BACTERIANA
Diagnóstico clínico/laboratorial de Amsel:
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Fluxo vaginal branco-acinzentado, aderente
pH maior que 4,5
Teste das aminas (Whiff test)- positivo (odor de peixe em presença de KOH 10%)
Presença de Clue cells ou "células-chave“, que são células epiteliais recobertas por bactérias aderidas à sua superfície, associada à ausência de lactobacilos
1-Diagnóstico laboratorial
Vaginose Bacteriana
Critérios de Nugent:
Esfregaço vaginal corado por Gram, com quantificação em cruzes das bactérias e de lactobacilos
Redução ou ausência dos lactobacilos
Aumento de microrganismos anaeróbicos: Gardenerella vaginalis e Mobilluncus sp, Prevotella sp e Peptostreptococcus sp.
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7 ou mais = vaginose bacteriana
Gardnerella vaginalis: cocobacilos Gram variáveis
Diagnóstico da Vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis
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Normal
Diagnóstico da Vaginose bacteriana Mobilluncus sp
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Mobilluncus sp: bastonetes curvos Gram negativos
2- VAGINOSE CITOLÍTICA
Critérios diagnósticos da vaginose citolítica:
Presença exacerbada de Lactobacilus
Fluxo vaginal branco leitoso
pH 3,5 a 4,5
Células- escamosas, citólise, núcleos livres, poucos polimorfonucleares;
Sintomatologia semelhante à candidíase.
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VAGINITES
Tricomoníase
Vulvovaginite causada por um protozoário flagelado unicelular- Trichomonas vaginalis. 
Sinais e sintomas:
Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado de odor fétido e prurido eventual (reação alérgica).
Em caso de inflamação intensa, o corrimentoaumenta e pode haver sinusiorragia (sangramento vaginal que ocorre após a atividade sexual) e dispareunia (dor genital associada à relação sexual). 
Também podem ocorrer edema vulvar e sintomas urinários, como disúria.
Cerca de 30% dos casos são assintomáticos
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Tricomoníase
No exame especular: 
Microulcerações no colo uterino: aspecto de morango ou framboesa (teste de Schiller “onçoide” ou “tigroide”). 
Transudação inflamatória: eleva o pH para 6,7 a 7,5, favorecendo microbiota patogênica, inclusive anaeróbica
Vaginose bacteriana associada, que libera as aminas com odor fétido, além de provocar bolhas no corrimento vaginal purulento).
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Diagnóstico laboratorial de tricomoníase
Exame a fresco: gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, com observação do parasita ao microscópio:
Visualização do movimento do protozoário, que é flagelado, e um grande número de leucócitos. 
pH quase sempre é maior que 5,0 e na maioria dos casos, o teste das aminas é positivo. 
Bacterioscopia pelo método de Gram: observa-se o parasita Gram-negativo, de morfologia característica.
Cultura: não é realizada rotineiramente
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Infecções Bacterianas do Trato Genital Feminino
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Infecção da vulva e vagina por um fungo comensal da mucosa vaginal, proliferando quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento
80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans
10 a 20% a outras espécies chamadas não-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). 
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CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Sinais e Sintomas:
• Prurido vulvovaginal (principal sintoma)
• Ardor ou dor à micção
• Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (“leite coalhado”)
• Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da mucosa
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CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Fatores predisponentes:
• gravidez, diabetes mellitus, obesidade
• uso de contraceptivos orais de altas dosagens
• uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores
• hábitos de higiene e vestuário inadequados 
• contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes (ex: talco, perfume, desodorantes)
• alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), inclusive a infecção pelo HIV 
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Não identifica vaginites e vaginoses, apenas anormalidades na reprodução celular
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
– Diagnóstico laboratorial:
• Exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal: micélios refringentes e/ou de leveduras, pequenas formações arredondadas birrefringentes( visualização facilitada uso KOH a 10%)
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CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
- Diagnóstico laboratorial
Esfregaço corado do conteúdo vaginal:
Gram, Giemsa ou Azul de Cresil ou na CO -Papanicolaou
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CASO 1
M.A., 23 anos, recém-casada, procura seu médico para uma consulta, pois apresenta secreção vaginal esbranquiçada, abundante, grumosa e em placas, com prurido vulvovaginal intenso. Ao exame clínico apresenta hiperemia de colo e vagina, edema de pequenos lábios, presença de microfissuras em região perineal e fúrcula vaginal. Ao teste de Schiller foi observado colo epitelizado, iodo positivo. 
M.A lembrou-se que na semana anterior acompanhou sua irmã C.S.S., 16 anos, nuligesta, em atendimento médico, pois há 4 dias apresentava dor em baixo ventre, de intensidade leve, sem irradiação, dispareunia profunda, sem sinusorragia, corrimento amarelado sem prurido e disúria.
M.A pensou, será que estou com o mesmo problema? É a mesma infecção? 
 
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Referencias: 
1- Rotinas em Ginecologia- Fernando Freitas- Artmed
2- Ministério da Saúde. PCDT.Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), 2021