Apresentação Artigo Parkson

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Fisioter. Mov. 2008 jan/mar:21 (1): 79-85
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO
PACIENTE COM DOENÇA DE PARKINSON
Deisy Cristina Bem Venutti, Daniele Cruz Machado e Janaisa Gomes Dias de Olveira
Acadêmicas do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná – ULBRA, Ji-Paraná, RO
O que é? 
Doença neurodegenerativa de progressão lenta que afecta principalmente a motricidade. 
Foi primeiramente descrita
pelo médico James Parkinson em 1807.
Epidemiologia
A incidência média é entre 85 a 187 casos em 100.000 habitantes
 O pico da doença é por volta dos 60 anos e a incidência aumenta com a idade, sendo esta considerada um fator de risco.
Principais sintomas
Tremor (o mais característico)
Tremor Clássico Parkinsoniano
Aumenta quando o paciente se encontra em repouso ou situações de stress/cansaço
Movimento voluntário atenua o tremor e este desaparece completamente durante o sono.
 O sintomas mais característico da DP é o tremor. No caso de tremor clássico parkinsoniano, este aumenta quando o paciente se encontra em repouso ou em situações de stress e cansaço. O movimento voluntário atenua o tremor e este desaperece completamente durante o sono.
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Rigidez muscular
Todo o corpo
 Inexpressividade facial
Diminuição do pestanejar
Boca aberta 
Deglutição difícil
 A rigidez muscular também é um sintoma muito próprio dos parkinsonianos. Esta manifesta-se em todo o corpo e pode causar inexpressividade da face (os músculos da cara ficam rígidos): diminuição do pestanejar, boca aberta, deglutição difícil.
 
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Bradicinesia 
 Lentidão dos movimentos causada pelo atrasado na transmissão de instruções do cérebro para o resto do corpo. 
Hipomimia
Fala monocórdica-Palilalia
Micrografia
Dissinergia oculocefálica
A bradicinesia consiste na lentidão dos movimentos, causada pelo atraso na transmissão de instruções do cérebro para o resto do corpo e também afecta dos doente de Parkinson. Esta é responsável pode causar: hipomimia (diminuição da mímica), fala monocórdica, palilalia (repetição de palavras e sílabas), micrografia (caligrafia pequena e tremida) e dissinergia oculocefálica (a cabeça não acompanha o movimento ocular).
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Instabilidade Postural
Dificuldades em atividades
dinâmicas desestabilizastes
como: 
Alcance Funcional
Andar
Virar
Postura característica: tronco ligeiramente inclinado para frente e fletido ventralmente, ligeira flexão de cabeça, joelhos e cotovelos, e exagero da pinça digital nas mãos e o tronco.
S e cot
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Sintomas Secundários 
Incoordenação motora 
Embasamento da visão
Edema
Face em Máscara
Escoliose 
Cifose
c
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Sintomas Secundários 
Sialorréia
Depressão
Demência
Nem todos os pacientes com Parkinson sofrem perda cognitiva apesar do pensamento lento ser um dos sintomas comuns.
 Apesar de o tremor, a rigidez muscular e a bradicinesia serem os três principais sintomas da DP, existem outros também muito comuns, como é o caso da depressão, da ansiedade e da instabilidade postural, fomentada pela diminuição do balanceio dos braços aquando da marcha.
 Apesar da crença comum, nem todos os paciente com Parkinson sofrem perda cognitiva. Apesar da bradifrenia (pensamento lento) ser um dos sintomas comuns, o paciente pode manter a sua capacidade intelectual. No entanto, pode ocorrer demência.
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Progressão
Em 70% dos casos, o sintoma inicial é o tremor. Este começa normalmente num membro superior (mão) e pode demorar anos até se extender ao resto do corpo.
 A rigidez muscular pode estar ausente no início mas depois desta aparecer, a sua presença é contínua, exceptuando os casos em que esta é atenuada pela medicação.
 A progressão é descendente (os sintomas aparecem inicialmente nos membros superiores) e assimétrica (devido à assimetria da neurodegeneração inicial).
 As alterações cognitivas, caso existam, só se manifestam tardiamente, podendo culminar com a demência.
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Não é fatal, mas torna o paciente mais susceptível e fraco
Aumenta o risco de infecções e outros episódios com potencial mortal ( ex: pneumonia de aspiração)
Esta doença não é fatal mas torna o paciente mais susceptível e fraco, aumentando o risco de infecções e outros episódios com potencial mortal, como a pneumonia de aspiração ( a comida vai para os pulmões devido aos problemas de deglutição).
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Complicações Secundárias
Alterações nutricionais
Alterações respiratórias
Alterações circulatórias
Osteoporose
Úlceras por pressão
Alterações nutricionais - perda de peso derivada de náuseas (muitas vezes provocadas pela medicação), perda de paladar e deglutição difícil.
 Alterações respiratórias - diminuição da expansibilidade toráxica devido à rigidez muscular
 Alterações circulatórias - provocadas pela imobilidade
 Osteoporose - devido á má nutrição e inactividade (há também que ter em conta a idade típica desta doença)
 Úlceras por pressão - lesões cutâneas provocadas pela falta de irrigação sanguínea ou irritação da pele de uma certa área pressionada contra uma cama, cadeira de rodas, etc.
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Fisiopatologias
Morte exagerada de neurónios dopaminérgicos num dos gânglios de base despigmentação
 Verifica-se a morte exagerada de neurónios dopaminérgicos num dos gânglios de base, a substância negra, dando-se a despigmentação desta estrutura (os neurónios contém uma substância parecida com a melanina que lhes confere cor). 
 Os neurónios sobreviventes apresentam acumulações de proteínas no citoplasma designadas de corpos de Lewy. Esta acumulação é derivada de um defeito nas próprias proteínas ou nas enzimas responsáveis pela sua degradação.
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Esta DEGENERAÇÃO diminui os níveis de dopamina na substância negra 
diminuir a projecção/acção desta no corpo estriado
Explica a depressão, psicose e perda cognitiva
Esta degeneração vai diminuir os níveis de dopamina na substância negra e, consequentemente, diminuir a projecção/acção desta no corpo estriado. Este funciona associado com o córtex motor, sendo que a diminuição dos níveis de dopamina neste vão causar os sintomas motores. O corpo estriado também está associado ao neocórtex (ligado às funções intelectuais superiores) e ao sistema límbico (ligado às emoções). Assim, a alteração da acção do corpo estriado sobre as áreas frontais e límbicas pode explicar a depressão, psicose e perda cognitiva características da DP.
Assim, a dopamina têm uma forte influência na motricidade. No entanto, aceltilcolina também se encontra envolvida nestes processos, na medida em que é o equilíbrio das concentrações destes dois neurotransmissores que vai permitir a existência de um controlo motor e equilíbrio.
 No caso dos doentes de Parkinson, a falta de dopamina resulta no aumento da actividade da acetilcolina.
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Diagnóstico
Clínico 
Análise dos sintomas
A assimetria dos sintomas, a presença do tremor de repouso e a boa resposta à terapia dopaminérgica são indicadores objectivos.
Pode-se também recorrer a PET scans e SPECTs.
Visto que não existem marcadores biológicos objectivos para esta doença, o diagnóstico desta é clínico. É principalmente através da análise dos sintomas que se poderá obter um diagnóstico completamente certo. A assimetria dos sintomas, a presença do tremor de repouso e a boa resposta à terapia dopaminérgica são sinais mais objectivos que podem indicar a DP. Pode-se também recorrer a PET scans e SPECTs, tomografias que têm a capacidade de medir os níveis de dopamina no cérebro do paciente.
 
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Etiologia
Parkinson é uma doença idiopática.
Genética - a mais importante nos casos de Parkinson juvenil (antes dos 21 anos).
Ambiental - certos produtos tóxicos utilizados na indústria e agricultura podem estar relacionados com o aparecimento da doença.
A doença de Parkinson é uma doença idiopática, isto é, de causa desconhecida. No entanto, existem várias hipóteses explicativas do aparecimento da doença.
 Genética - mais importante nos casos de Parkinson juvenil (antes
dos 21 anos). A teoria é que certas pessoas estão geneticamente determinadas a ter menor resistências a certas toxinas que causariam a doença.
Ambiental - certos produtos tóxicos utilizados na indústria e agricultura podem estar relacionados com o aparecimento da doença. De facto, há uma maior incidência de DP em populações expostas a estes produtos.
 Radicais livres e anormalidades mitocondriais - a falha nos processos mitocondriais de produção de energia levaria à produção de radicais livres. Estes atacariam não só o DNA da células mas também as próprias mitocôndrias, provocando uma diminuição da energia produzida. Os radicais livres destruiriam também a parkina e os proteossomas, responsáveis pela degradação de alfanucleína, quando esta se encontra danificada. Esta proteína, em condições normais, tem um importante papel neuroprotector. No caso dos parkinsonianos, a alfanucleína danificada acumular-se-ia no neurónios, sendo a neuroprotecção comprometida. Esta acumulação também teria como consequência a activação de caspases, que provocaria a apoptose (morte celular programada).
Actualmente, a teoria mais aceite é que a DP é condicionada por múltiplos factores.
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Parkinsonismo Doença de Parkinson 
Parkinsonismo é um termo genérico que designa uma série de doenças com causas diferentes e que têm em comum a presença de sintomas encontrados na doença de Parkinson.
Neste cenário, o diagnóstico diferencial toma um papel muito importante, visto que é fácil confundir parkinsonismo com a doença de Parkinson, devido à similaridade de sintomas. No entanto, estas condições diferem em etilogia (agente causador). De facto, o parkinsonismo pode ser induzido por medicamentos, infecções, toxinas ou outros. 
A doença de Parkinson é uma das muitas formas de Parkinsonismo e também a mais frequente. Corresponde a cerca de 75% de todas as formas de parkinsonismo. Como não se conhece a causa da doença de Parkinson, ela é também chamada de parkinsonismo primário.
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Classificação de Parkinsonismo
Parkinsonismo Idiopático
Parkinsonismo pós-infeccioso
 Parkinsonismo tóxico
Parkinsonismo arteriosclerótico
Parkinsonismo atípico (Plus)
Parkinsonismo Idiopático: grupo que inclui a doença de Parkinson verdadeira, ou paralisia agitante, sendo citadas as formas mais freqüentes entre as pessoas de meia-idade ou idosas;
Parkinsonismo pós-infeccioso, tipo de Parkinsonismo, segundo se teoriza, que é causado por encefalite viral, sendo atualmente pouco freqüente; 
Parkinsonismo tóxico, sintomas parkinsonianos ocorrem em indivíduos expostos a alguns venenos industriais, agentes químicos e algumas drogas;
Parkinsonismo arteriosclerótico, o envolvimento arteriosclerótico e o infarto do tronco cerebral envolvendo a substância negra, os tratos nigroestriais, ou gânglios de base, também podem gerar sintomas de Parkinsonismo;
Parkinsonismo atípico (Plus), este representa um grupo de várias patologias, onde é muito comum haver uma síndrome Parkinsoniana associada a outras anormalidades neurológicas
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Tratamento
Terapia Farmacológica 
Fisioterapia
Embora a terapia farmacológica seja base do tratamento, a fisioterapia também tem sua importância, promovendo exercícios que mantêm ativos os músculos e preservam a mobilidade, pois um programa de exercícios para o paciente com doença de Parkinson deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente diversos segmentos corporais. Devem ser enfatizados movimentos extensores, abdutores e rotatórios.
 
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Objetivos
Avaliar a melhora e a manutenção da amplitude de movimento em todas as articulações por meio de técnicas com Bola Suíça
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Materiais e Métodos
Este estudo de caso, com ênfase qualitativa, foi realizado na clínica de fisioterapia do CEULJI/ULBRA
 Foram inicialmente selecionados 10 indivíduos
Apenas um foi escolhido após os critérios de exclusão
O programa de tratamento fisioterápico foi fundamentado em técnicas que utilizaram a Bola Suíça
tempo de duração: 35 minutos, 3 vezes por semana, durante 4 semanas
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MATERIAIS E MÉTODOS
MATERIAIS E MÉTODOS
Participou deste estudo um paciente de 52 anos
Na avaliação física realizada por meio da ficha de neurofuncional, detectou-se por meio da goniômetria encurtamento muscular, em ombros (flexão, abdução e rotação externa do ombro), coluna vertebral (extensão) e quadris (extensão). 
MATERIAIS E MÉTODOS
 As técnicas com a Bola Suíça e buscaram restabelecer a estabilidade postural e a mobilidade de tecidos moles
 Usando meios de facilitar a correção dos desequilíbrios musculares, ganho de ADM e restaurar a capacidade de executar movimentos coordenados que foram repetidos em todas as sessões do protocolo de tratamento
MATERIAIS E MÉTODOS
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
CONDUTA
TEMPO
Aferição dos sinais vitais
3 minutos iniciais e 3 minutos finais
Aquecimento no início da sessão:
15 minutos, intervalo de 2 minutos
Treino de postura, fortalecimento de quadríceps
5 vezes de 20 segundoscom intervalo de 10segundos
Alongamento da coluna e fortalecimento de membros inferiores
3 vezesde 30 segundoscom intervalo de 10 segundos
Extensão da coluna contra a gravidade sem flexão anterior dos braços
3 vezes de 30 segundoscom intervalo de 10 segundos
Extensão de membros superiores e do tronco contra a gravidade
3 vezes de 30 segundos com intervalo de 10 segundos
Mobilidade de flexão de quadril e flexão anterior de ombro
3 vezes de 30 segundoscom intervalo de 10 segundos
Estabilidade do tronco fortalecendo músculo extensores do quadrilenquanto usa os músculos do tronco e dos braços para estabilizar a coluna
10 vezes de 10 segundos , com intervalo de 10 segundos
Resfriamento
2 minutos.
RESULTADOS
O tratamento foi focalizado nas dificuldades apresentadas pelo paciente (tremores na realização das atividades, rigidez e encurtamento da musculatura), onde este mostrou melhoras significativas:
Ganho na ADM
Melhora no equilíbrio
Melhora da auto-estima
Aumento na segurança quando caminhar
Melhora no alinhamento biomecânico da postura
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RESULTADOS
O tratamento fisioterapêutico teve bons resultados, obtendo um excelente rendimento no alinhamento e alongamento, diminuindo a dor e a rigidez
DISCUSSÃO
A DP deve ser tratada com o objetivo de retardar a progressão dela
Objetivos da Fisioterapia no tratamento
Objetivos Alcançados com os estudos
Convém lembrar que o paciente encontra-se no período inicial da doença (4 anos) e antes de ele receber o diagnóstico clínico, não tinha uma vida sedentária, praticava atividades físicas regularmente, em média três vezes por semana. 
Em relação ao quadro de deteriorização física patológica, evidenciaram-se importantes melhoras por meio de alongamentos auto-assistidos.
a fisioterapia busca diminuir a disfunção física e permitir ao indivíduo realizar atividades de seu dia-dia com a maior eficiência e independência possível.
Buscamos a utilização do alongamento auto-assistido por meio de técnicas de bola Suíça, em virtude de que o paciente era apto a realizá-los de forma independente, assim entendemos que o paciente foi capaz de realizar os alongamentos sem a necessidade de estes serem passivos, atingindo os resultados esperados. Embora tenham sido realizados em um período de tempo reduzido, os resultados foram os esperados, pois estes chegaram ao nível de normalidade escritos na literatura.
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CONCLUSÃO
A melhora do encurtamento muscular observada nos grupos musculares de abdutores, flexores e rotadores externos de ombro, extensores de coluna vertebral e quadris foi evidenciada nesse estudo de caso por meio de alongamentos auto-assistidos com uso de técnicas na bola Suíça, onde todos os dados foram mensurados por goniômetria.
Foi comprovado por meio das doze sessões, que apesar do curto tempo de tratamento, houve melhora da amplitude de movimento, mediante as técnicas de alongamentos com a bola Suíça. 
Portanto podemos concluir, baseado no presente estudo, que é notável a importância
fisioterapêutica em práticas de alongamentos auto-assistidos com o uso da bola Suíça em portadores de doença de Parkinson aptos em realizá-los.
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REFERÊNCIAS
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Recebido: 03/07/2007 Aprovado: 06/12/2007