10 - Insulinoterapia

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FARMACOLOGIA 
FERNANDO SALA MARIN 
10. INSULINOTERAPIA 
 
Introdução 
Os sinais típicos da diabetes são: polifagia (apesar da hiperglicemia, as células não estão recebendo energia 
de forma adequada), poliúria (devido à hiperglicemia, o filtrado dos néfrons torna-se hiperosmótico e nem toda 
glicose consegue ser reabsorvida, assim, também diminui a reabsorção da água e são excretados) e polidpsia 
(compensatória à agua perdida). 
O tratamento com insulina nem sempre é exclusividade para o diabético tipo I. Algumas vezes a insulina 
pode ser utilizada no tratamento do diabético tipo II, mas sempre estará associada à outra droga, não será utilizada 
sozinha. Com exceção no diabético tipo II que apresentar glicemia maior que 270 mg/dl, neste caso utilizará insulina 
direto. 
A insulina também pode ser utilizada nas emergências diabéticas (complicações agudas), tais como: 
cetoacidose diabética, coma hiperglicêmico, controle perioperatório. Há também as complicações crônicas micro e 
macrovasculares, que incluem a arteriolosclerose e aterosclerose, que levam a outros problemas, como por exemplo, 
retinopatia diabética, pé diabético, insuficiência renal, etc. 
 
INSULINA 
Fisiologicamente é um hormônio produzido pelas células β do pâncreas endócrino, responsável pelo 
metabolismo de carboidratos, proteínas, gordura. É de reserva, pois ela determina o anabolismo (síntese) e ao 
mesmo tempo ela impede o catabolismo, portanto, sendo hipoglicemiante (ao contrário do Glucagon, produzido pelas 
células α pancreáticas e liberado no jejum, é hiperglicemiante, estimulando o catabolismo e inibindo o anabolismo). 
O pâncreas além da inervação parassimpática, sendo estimulado pela Acetilcolina, também possui inervação 
autonômica simpática, sendo que os receptores α2 adrenérgicos diminuem a liberação de insulina e os β2 
adrenérgicos aumentam a sua liberação. Portanto, drogas agonistas β adrenérgicas e antagonistas α adrenérgicos 
aumentam a liberação, enquanto os agonistas α e antagonistas β adrenérgicos a diminuem. 
A insulina para aplicação pode ter origem suína, bovina ou humana(recombinante). A insulina de origem 
suína difere da humana por um aminoácido e a insulina bovina difere da humana por dois aminoácidos. 
 
SECREÇÂO DE INSULINA 
ESTIMULAM INIBEM 
Hiperglicemia Somatostatina 
Aumento de aminoácidos circulantes Jejum 
Aumento de ácidos graxos de cadeia longa 
Circulantes 
Prostaglandina E2 
Interleucina I 
Hormônios do TGI: GLP1, secretina, GIP, CCK Estresse 
Acetilcolina Dizóxidos 
Glucagon α adrenérgicos 
β adrenérgicos Cirurgias 
Sulfoniluréias Grandes traumas 
 
SECREÇÃO DE INSULINA 
 A glicose sanguínea 
adentra as células β pancreáticas 
e é metabolizada, aumentando o 
ATP, isso inibe a abertura dos 
canais de K+, aumentando a 
concentração de potássio 
intercelular, ocorrendo a 
despolarização da membrana. 
Com isso, abrem-se canais de 
Ca2+, ocorrendo influxo de cálcio, e 
o aumento intercelular deste íon, 
promove a exocitose da insulina. 
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Mecanismo de ação 
A insulina ativa o receptor tipo tirosinocinase (fosforilando-o, o que gera substratos intermediários ativadores de 
proteínas específicas, as quais promovem a translocação do GLUT, expondo-o na superfície da célula, para a 
absorção da glicose). 
* A insulina age em tecidos alvos: músculo, tecido adiposo, fígado. 
* A insulina sinaliza a célula para que o carreador de glicose (GLUT) seja exposto na membrana celular. 
 
EFEITOS FARMACOLÓGICOS DA INSULINA 
ESTIMULA A GLICÓLISE 
ANABÓLICOS • Incorporação de glicose no músculo e no tecido adiposo 
• Glicogênese 
• Síntese de proteínas 
• Incorporação de íons (especialmente K⁺ e PO₄⁻) 
ANTI-CATABÓLICOS • Inibe a glicogenólise 
• Inibe a gliconeogênese 
• Inibe a lipólise 
• Inibe a cetogênese 
• Inibe a proteólise 
 
 
Vias de administração - Endovenosa (E.V) → tratamento emergencial (cetoacidose diabética, coma); 
- Intramuscular (I.M) → pouco utilizada; 
- Subcutânea (S.C) → manutenção. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS INSULINAS 
 
1) DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA 
- LISPRO 
- ASPART 
• Possui início de ação menor que 15 minutos. 
• A ação máxima é obtida em torno de 30 minutos a 1,5 horas. 
• Sua duração é de 2 a 5 horas. 
* Se dissociam em monômeros rapidamente, com isso, pode ser administrada de 1 a 10 minutos antes da refeição, 
ou imediatamente antes da refeição (Via SC). Seu uso é pré-prandial. 
 
2) DE AÇÃO RÁPIDA 
- REGULAR (ou “SIMPLES”) 
• Possui início de ação de 30 a 45 minutos. 
• A ação máxima é obtida em torno de 1,5 a 4 horas. 
• Sua duração é de 5 a 8 horas. 
* A administração pode ser feita 30 a 45 minutos antes das refeições (Via SC). Seu uso é pré-prandial. 
* Por ser solúvel, pode ser administrada via endovenosa nas emergências. 
 
3) DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA 
- NPH 
- LENTA 
• Possui início de ação de 1 a 2 horas. 
• A ação máxima é obtida em torno de 6 a 12 horas. 
• Sua duração é de 18 a 24 horas. 
* São utilizadas para imitar a liberação da insulina basal. 
* NPH tem adição de protamina para retardar a absorção. É administrada uma ou duas vezes ao dia. 
 
4) DE AÇÃO PROLONGADA 
- ULTRA-LENTA 
- GLARGINA 
* A ultra-lenta e a glargina também são utilizadas para imitar a liberação basal da insulina. 
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ULTRA-LENTA 
• Possui início de ação de 4 a 6 horas. 
• A ação máxima é obtida em torno de 16 a 18 horas. 
• Sua duração é de 20 a 36 horas. 
 
GLARGINA 
• Possui início de ação de 2 a 5 horas. 
• Sua duração é de 18 a 24 horas. 
* A glargina tem uma absorção lenta e previsível, mantendo um nível efetivo durante todo o dia (não tem pico). É 
administrada apenas uma vez ao dia. Em raras exceções é utilizada duas vezes ao dia. 
* A glargina possui pH de 4, por isso não pode ser associada com outra insulina na mesma injeção, pois as 
outras insulinas possuem pH neutro. Se houver a mistura a glargina vai desativar a insulina associada. 
 
Observações: 
a) Existe variação em torno de 50% no tempo dessas insulinas, que pode ocorrer de paciente para paciente. 
b) O uso pré-prandial é necessário para o processamento de nutrientes da dieta. 
c) O uso para imitar a liberação basal da insulina é importante para inibir a produção hepática de glicose, a proteólise 
e a lipólise. 
 
TIPOS DE PRÉ-MISTURA 
- A mistura serve para pacientes que já possuem um controle metabólico. Somente é utilizada em pacientes 
adultos, ou em pacientes com dificuldades visuais, dificuldades de manejo e de nível cultural baixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES QUE ALTERAM A ABSORÇÃO DA INSULINA 
• Local da injeção (abdome > braço > nádega > coxa); 
• Fluxo sanguíneo do local e da via; 
• Volume e concentração injetados (quanto menor o volume injetado e menor a concentração, mais rápida será a 
absorção). 
 
DISPOSITIVOS PARA APLICAÇÃO 
• Seringa → riscos de erros na dose e entrada de ar. 
• Caneta → calibra o tanto necessário de unidades, menor chance de erros na dose. 
• Bomba de infusão → doses precisas de acordo com a necessidade, porém, com custo elevado. 
 
INDICAÇÕES 
• Diabetes mellitus tipo I (base do tratamento) 
• Diabetes mellitus tipo II (quando houver necessidade é usada em associação com os hipoglicemiantes orais) 
• Cetoacidose diabética e coma hiperglicêmico (emergências diabéticas, insulina REGULAR, EV). 
• Controle perioperatório 
 
OBJETIVOS: Trazer a glicemia ao nível normal. 
Os níveis abaixo relacionados são utilizados para o tratamento: 
• Níveis de HbA1c (hemoglobina glicada) ideal é de 6% a 7%; 
• Níveis de glicemias de jejum e pré-prandial ideal entre 70-110 mg/dl; 
• Níveis de glicemias pós-prandial ideal menor que 140 mg/dl. 
MISTURAS 
Mistura 90/10 90% de NPH e 10% de insulina regular 
Mistura 80/20 80% de NPH e 20% de insulina regular 
Mistura 70/30 70% de NPHe 30% de insulina regular 
Mistura 50/50 50% de NPH e 50% de insulina regular 
Mix 25 75% de NPH e 25% de Lispro 
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DISTRIBUIÇÃO DA DOSE DIÁRIA DE 
INSULINA 
 
A dose total diária (100%) gira em 
torno de 0,7 U/Kg/dia. Essa dose é dividida 
em: 
Dose basal: 50% a 65% insulina 
intermediária ou prolongada, para imitar a 
liberação basal. 
Dose pré-prandial: 35% a 50% de 
insulina ultra-rápida ou rápida, dividida antes 
das refeições (café da manhã, almoço, lanche 
da tarde, jantar). 
 
ESQUEMAS DE APLICAÇÃO 
 
1) MISTO FRACIONADO 
É o esquema mais barato e mais cômodo para o paciente (utilizado pelo SUS), no entanto é o menos fisiológico 
(desconsidera a carga glicêmica do almoço). Ele é realizado através de 2 doses de “NPH + Insulina Regular” na 
mesma seringa. O paciente injeta a insulina antes do café e antes do jantar. A dose basal é de ⅔ antes do café e ⅓ 
antes do jantar. 
 
 
2) 2 DOSES DE NPH + 2 INSULINA REGULAR: 
Com a seguinte forma de aplicar: antes café aplica-se 1 NPH + 1 Insulina Regular na mesma seringa, antes 
do jantar aplica-se somente 1 Insulina Regular, antes de deitar usa 1 NPH. O indivíduo toma três injeções no dia, 
porém, aproxima-se mais do fisiológico. 
 
 
3) 2 DOSES DE NPH + 3 INSULINA ULTRA-RÁPIDA: 
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É o mais próximo do fisiológico. O paciente toma quatro injeções no dia. Sua vantagem é que não tem risco de 
ocorrer hipoglicemia pós-prandial. 
 
 Antes do café: 1 NPH + 1 Insulina Ultra-Rápida 
Forma de Antes do almoço: 1 Insulina Ultra-Rápida 
administração Antes do jantar: 1 Insulina Ultra-Rápida 
 Antes de deitar: 1 NPH 
 
 
4) 1 DOSE DE GLARGINA + 3 DOSES DE INSULINA ULTRA-RÁPIDA 
É muito próximo ao fisiológico. A Glargina mantém o nível efetivo de insulina durante o dia; porém, ela não pode 
ser associada com as doses de ultra-rápida devido ao seu pH, pode ser administrada qualquer horário, porém, fixa 
um para que se torne rotina e o paciente não esqueça (geralmente antes de dormir). 
 
 Antes do café: 1 Insulina Ultra-Rápida 
Forma de Antes do almoço: 1 Insulina Ultra-Rápida 
Administração Antes do jantar: 1 Insulina Ultra-Rápida 
 Qualquer horário fixado pelo médico/paciente: 1 Glargina 
 
 
 
REAÇÕES ADVERSAS NA APLICAÇÃO DE INSULINA 
- Hipoglicemia 
- Alergia e resistência 
- Lipodistrofia 
 
 
1 - A hipoglicemia pode ser provocada por: atraso na refeição; exercício físico não habitual; doses além da 
necessidade. 
Os sintomas da hipoglicemia são: confusão mental, síncope, náuseas, taquicardia, sudorese. 
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O tratamento da hipoglicemia em pacientes conscientes consiste em dar alimento com açúcar, nos pacientes 
inconscientes o tratamento consiste em administrar glicose 50% E.V ou Glucagon. 
 
2 - A alergia pode ser causada principalmente pela insulina suína e bovina. Com a insulina humana raramente ocorre. 
O tratamento consiste em administrar anti-histamínico e trocar a preparação. 
 
3 - A resistência é comum em pacientes que utilizam a insulina suína e bovina. O tratamento consiste em trocar a 
preparação. 
 
4 - A lipodistrofia é a atrofia da gordura subcutânea no local de injeções da insulina. A lipodistrofia somente pode ser 
prevenida, pois não há tratamento. Ocorre por injeções repetidas no mesmo local. Para evitar basta fazer rodízio nas 
aplicações.