01 fisiologia da dor

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Fisiologia da Dor
Prof. Esp. Leonardo Sapucaia
Fisioterapeuta
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Introdução
 A dor é um dos mecanismos de defesa do organismo que alertam o cérebro de que seus tecidos podem estar em perigo, ainda que a dor possa ser iniciada sem que tenha ocorrido dano físico aos tecidos. 
 A resposta à dor, propriamente dita, é um fenômeno complexo que envolve componentes sensoriais, comportamentais, emocionais e culturais. 
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Introdução
 Quando os nociceptores são estimulados, impulsos de dor são enviados para o cérebro como um aviso de que a integridade do corpo está em risco;
 A parte avaliatória do cérebro interpreta esses sinais como dor;
 Componentes emocionais, culturais e sociais estão interligados na percepção da dor;
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O processo da dor
 Um estímulo nocivo ou um estímulo nociceptivo causa a ativação das fibras da dor;
 A resposta à dor começa com o estímulo dos nociceptores, terminações nervosas especializadas que respondem aos estímulos dolorosos. O estresse ou a lesão mecânica dos tecidos excita os nociceptores mecanossenssíveis.
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O processo da dor
 Várias substâncias químicas liberadas durante a resposta inflamatória, como a bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas, excitam os nociceptores quimiossenssíveis;
 Para entender a complexidade da dor, é fundamental a compreensão das várias etapas neurofisiológicas envolvidas em sua transmissão, percepção e inibição;
O sistema nervoso (os nervos periféricos sensitivos e motores, a medula espinhal, o tronco cerebral e o cérebro) forma uma complexa rede de vias aferentes e eferentes para transmitir e reagir aos impulsos que o cérebro “percebe” como dolorosos.
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O processo da dor
 Todos os impulsos nocivos são transmitidos pelas vias aferentes para o tálamo, onde o estímulo “doloroso” provoca os processos fisiológicos e psicológicos. 
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O processo da dor
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O processo da dor
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O conceito da dor
 A dor foi conceituada, em 1896, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma “experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões;
 A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências”. Este conceito não admite uma relação direta entre lesão tecidual e dor e enfatiza o aspecto de subjetividade na interpretação do fenômeno doloroso.
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O processo da dor
 O primeiro passo na sequencia dos eventos que origina o fenômeno sensitivo-doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transmitidas para o SNC;
Os receptores nociceptivos são representados por terminações nervosas livres presentes nas fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C das estruturas superficiais e profundas do tegumento, parede das vísceras e dos vasos sanguíneos e em algumas fibras do sistema músculo-esquelético. 
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O processo da dor
 Os nociceptores relacionados com as fibras C respondem à estimulação mecânica, térmica e/ou química intensas e, os relacionados às fibras A-delta, à estimulação mecânica e/ou térmica intensas.
 A atividade dos receptores nociceptivos é modulada pela ação de substâncias químicas, denominadas algogênicas, liberadas em elevada concentração no ambiente tecidual em decorrência de processos inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos. 
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O processo da dor
 São originadas de células lesadas, leucócitos, mastócitos, plaquetas e de moléculas livres presentes no interior dos vasos sanguíneos;
 Dentre as substâncias algogênicas, destacam-se: a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a substância P, a tromboxana, o fator de ativação plaquetário, os radicais ácidos e os íons potássio.
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O processo da dor
 Existem 3 estados de sensação dolorosa diferentes:
 
1- A dor da fase 1 é aquela consequente a um estímulo nocivo rápido. Sinaliza a presença de uma lesão em potencial. É uma sensação necessária para a sobrevivência e o bem estar do indivíduo. O mecanismo neurofisiológico compreende uma via simples de transmissão central para o tálamo e o córtex cerebral.
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O processo da dor
2- A dor da fase 2 expressa a capacidade do sistema nociceptivo normal de responder a estímulos prolongados, os quais tenham produzido lesão tissular e iniciado um processo inflamatório;
Os mecanismos neurofisiológicos envolvidos diferem dos da fase 1. Aqui ocorrem alterações importantes. A liberação de substâncias excitatórias faz com que ocorra um processo de sensibilização dos nociceptores, uma diminuição do limiar de excitabilidade, como também descargas aferentes.
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O processo da dor
 A nível central surge um aumento da excitabilidade dos neurônios nociceptores e também instala-se um mecanismo de amplificação central;
O processo inflamatório e a estimulação nociceptiva continuada fazem com que se estabeleça um aumento global da excitabilidade central;
Essa dor caracteriza-se pelo envolvimento central, o qual se inicia e se mantém devido à presença de descargas contínuas aferentes persistentes.
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O processo da dor
 3- As dores da fase 3 são representadas por estados dolorosos anormais, os quais se originam frequentemente de lesões dos nervos periféricos ou SNC;
A característica fundamental é uma ausência da relação entre lesão e dor. Enquanto as dores das fases 1 e 2 têm origem em estímulos nocivos ou em lesões periféricas, as da fase 3 são sintomas de enfermidade neurológica, que se manifestam como dores espontâneas, provocadas por estímulos inócuos ou como respostas exageradas a estímulos nocivos de baixa intensidade (hiperalgesia);
As dores da fase 3 surgem somente em uma minoria de indivíduos, e podem estar relacionadas a fatores genéticos ou familiares.
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O processo da dor
 A dor tem como objetivo principal o de proteção e surge quando existe uma lesão de tecido. O sistema nervoso é composto por dois sistemas funcionais: o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central;
 As terminações nervosas livres existentes na pele e outros tecidos possuem os receptores da dor. É através do sistema nervoso periférico que o estímulo da dor é percebido e captado;
 Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e órgãos ao sistema nervoso central, completando assim o sistema.
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Fibras Sensoriais
 O impulso gerado pelo estímulo é transmitido para a espinha dorsal através das fibras A-delta (que são mielinizadas e conduzem o impulso doloroso rapidamente) e as fibras C (não mielinizadas que conduzem o impulso lentamente).
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Sistema Endócrino
 Este sistema governa a transmissão química dos sinais da dor. Estas hormônios dividem-se em:
 Neurotransmissores - transmitem impulsos através das sinapses. São eles a epinefrina, norepinefrina, dopamina e acetilcolina; 
 Neuromoduladores - a endorfina (opiáceo natural produzido pelo corpo) possuindo ação idêntica à morfina. Pensa-se que esta hormônios impede a transmissão do impulso da dor, bloqueando a libertação dos neurotransmissores excitatórios.
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Controle da dor no cérebro e na medula
 A estimulação elétrica em regiões diversas do cérebro e medula pode reduzir ou mesmo bloquear os impulsos dolorosos transmitidos na medula;
 Foram descobertos dois sistemas de opiáceos no cérebro, compostos semelhantes à morfina, as encefalinas e as endorfinas. Estas atuam como transmissores excitadores que ativam porções do sistema analgésico do cérebro.
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Referências
Angelo B. M. MACHADO. Neuroanatomia Funcional - Ed. Atheneu - Rio de Janeiro, 2003;
MANTER & Gatz – Elementos Fundamentais de Neuroanatomia e Neurofisiologia – Ed. Manole, S.Paulo, 2004;
A C. GUYTON - Neurociência Básica - Anatomia e Fisiologia - Guanabara-Koogan, R.Janeiro, 1993.
Kingsley RE. Manual de Neurociência. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2001.
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