PNEUMONIA EM IDOSOS

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PNEUMONIA
No paciente idoso
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Pneumonia no Idoso
As infecções causam cerca de 30% das mortes em idosos e são as principais causas de internação. 
As infecções do trato respiratório são as principais causas de morbidade e mortalidade no idoso.
Devido as alterações inerentes ao envelhecimento ocorem atipias de sinais e sintomas que podem levar ao retardo do diagnóstico.
A abordagem terapêutica é complicada pela presença de outras patologias e falências multiorgânicas, polimedicação e aumento dos riscos de efeitos colaterais e interações medicamentosas.
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Pneumonia no Idoso
Deficiência dos mecanismos de defesa: Reflexo da tosse 
 Barreira mucociliar
 Sistema imunológico
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PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
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I- Pneumonias Adquiridas na comunidade (PAC)
	Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou surge nas primeiras 48 horas após a sua admissão.
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I.1- Epidemiologia
 
Causa comum de morbidade (2ª causa de internação no Brasil).
Incidência mundial de 12 casos/1000 indivíduos/ ano. Em idosos a incidência é de 14/1000.
Nos idosos residentes em lares, 33 em cada 1000 são internados todos os anos devido à pneumonia.
Maior incidência em indivíduos abaixo de 1 ano e acima de 60 anos.
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I.2- Etiologia
O Streptococcus pneumoniae é o patógeno mais frequente. Entretanto cerca de 40% das pneumonias no idoso são polimicrobianas.
Os agentes atípicos (Legionella sp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) respondem por cerca de 1/3 das PAC.
A utilização de estudos sorológicos tem demonstrado alta incidência de flora mista.
Em nosso meio, o M. tuberculosis não deve ser esquecido.
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I.3- Abordagem epidemiológica
Relaciona causas prováveis de PAC a condições clínicas específicas
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I.4- Manifestações clínicas
O quadro clínico clássico da PAC, seguindo-se um episódio de infecção de VAS, com febre súbita, calafrio, dor torácica, tosse com expectoração purulenta ou piosanguinolenta, cefaléia, astenia e anorexia frequentemente não está presente no idoso (atipia dos sinais e sintomas)
Devem ser levados em consideração uma queda do estado geral, uma piora de um quadro subjacente ou desorientação, queda, delírios, letargia e incontinência.
Aumento da frequência respiratória acima de 24 IRPM (45% a 75%)
Taquicardia
Manifestações subjetivas ou objetivas de dispnéia.
Estertores costumam estar presentes.
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Pneumonia Aspirativa fatores de risco
Permanência prolongada no leito
Diminuição do nível de consciência
Distúrbio da deglutição
Comprometimento do reflexo glótico ou da tosse
Doenças esofágicas 
Iatrogenias
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Pneumonia Aspirativa manifestações radiológicas
Atende uma distribuição gravitacional
Predomina no pulmão direito
Envolve o segmento posterior do lobo superior, apical e basal posterior, além dos subsegmentos axilares
Os patógenos anaeróbios são a causa usual
Comum a presença de cavitação
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I.5- Exames complementares diagnóticos
Raio X do tórax: diagnóstico, avaliação da extensão das lesões pulmonares e gravidade; identificação das complicações; monitorização da evolução e da resposta ao tratamento. Pode estar normal nas fases iniciais e nos neutropênicos e desnutridos.
Hemograma: inespecífico, útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. 
Provas bioquímicas e gases sanguíneos: úteis em caracterizar os critérios de gravidade e na identificação de co-morbidades.
Exame microbiológico do escarro e hemocultura: identificação do agente etiológico.
Testes sorológicos: não são úteis para avaliação inicial, pois necessitam de mostrar soroconversão, mas podem fornecer dados em estudos de vigilância epidemiológica
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Marcadores do Processo Inflamatório
Proteína C reativa: pode ter valor prognóstico no acompanhamento do tratamento. 
Procalcitonina: níveis superiores a 2,2ng/ml no 1ᵒ dia – elevado valor preditivo positivo para o diagnóstico de fracasso precoce.
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Métodos Diagnósticos Invasivos
Aspirado transtraqueal
Métodos broncoscópicos
Aspirado pulmonar transcutâneo com agulha
Toracocentese e biópsia pulmonar videoassistida ou por minitoracotomia
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I.6- Manejo das PAC
Tratamento empírico quando não conseguir identificar o agente causal (a realização de testes que procuram identificar a causa não deve retardar o início do tratamento.)
Realizar Raio X do tórax em todos os pacientes com suspeita de PAC
Hemograma, U, C, glicose, bioquímica do fígado e eletrólitos – pacientes candidatos à internação hospitalar
Gasometria arterial: possibilidade de retenção de CO2, ou Sat O2<92%.
Hemocultura e exame microbiológico do escarro 
Pesquisa de BAAR
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I.7- Critérios que definem o local de atendimento (índice de Fine)
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Escore
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Estratificação por classe de risco
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Este algarítimo deve ser entendido como um complemento à decisão médica. Considerar:
Fator social
Fator cognitivo
Fator financeiro
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PAC- classificação e critérios de gravidade
Masc. 66 anos, aposentado, viúvo. Há 5 dias com febre, tosse com secreção mucopurulenta e piora da dispnéia, que passou de médios para pequenos esforços.Tabagista por 40 anos. Hipertenso em tratamento por muitos anos. PA: 160/105 mmHg FC: 120 bpm, T: 38,2ºC, FR: 32 irpm; Sat O2: 88%. Bulhas arritmicas, sugerindo FA. Estertores crepitantes em terço inferior esquerdo e região inframamária direita. Discreto edema em pés.Raio X: Condensação em LIE e LM. Hemograma: 21.000 leucócitos, 27% de bastonetes. Plaquetas normais. Creatinina 1,3 mg%.
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Idade acima de 50 anos e sexo masculino (66)
FR: > 30 (+20)
Sat: 88% (+10)
Condensação bilobar
Provável insuficiência cardíaca (+10)
106 pontos: CLASSE DE RISCO IV (mortalidade: 8,2%)
TRATAMENTO HOSPITALAR 
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Modelo de avaliação prática de gravidade (CURB-65 CRB-65)
	considerar achados adversos
Confusão mental (1 ponto)
Ureia sanguínea (1 ponto)
FR > 30 (1 ponto)
PAS<90 mmHg (1ponto)
Idade 65 anos (1 ponto)
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CURB-65
 0-1 ponto: grupo 1: mortalidade baixa 1,5% → controle ambulatorial
	2 pontos: grupo 2: mortalidade intermediária 9,2% → hospitalização
	3 ou + pontos: grupo 3: mortalidade alta 22% → UTI
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CRB-65
0 ponto: mortalidade baixa (ambulatório)
1 ponto: mortalidade intermadiária (hospitalar)
2 ou +: mortalidade alta (UTI)
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	Fem, 78 anos, há 2 dias com queda acentuada do estado geral, dispnéia (que vem se agravando) e desorientação. Portadora de doença neuro-muscular (ELA), com dificuldade para deglutição há vários meses. Apresenta PA: 130X80 mmHg; FC: 125 bpm; FR: 35 irpm. Ausculta pulmonar: roncos e sibilos disseminados por AHT, com estertores creptantes em 1/3 superior de HTD.
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Confusão mental
FR >30 irpm (35 irpm)
Idade > 64 anos (78 anos)
3 pontos: mortalidade alta 22%
TRATAMENTO EM UTI 
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I.8- PAC Grave
Casos com o potencial de evoluir com deterioração do quadro clínico ou com alto risco de mortalidade.
Critérios de Ewing 
	-Critérios maiores: necessidade de ventilação mecânica; choque séptico.
	-Critérios menores: PaO2/FIO2<250; envolvimento de mais de 1 lobo; PAs<90mmHg e/ou Pad˂60mmHg.
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I.9- Tratamento empírico
Fatores de risco para o S. pneumoniae resistente à penicilina:
Idade >65 anos
Uso de antibióticos betalactâmicos nos últimos 3 meses
Alcoolismo
Condição imunossupressora
Co-morbidades múltiplas
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Fatores de risco de PAC por bacilos aeróbios gram-negativos:
Residência em asilos
Doença cardio-pulmonar subjacente
Co-morbidades múltiplas
Antibioticoterapia recente
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Fatores de risco para P. aeruginosas :
Doença estrutural pulmonar
Uso recente de corticóides (>10 mg/dia de prednisona ou equivalente)
Antibioticoterapia de amplo espectro, por mais de 7 dias, nos últimos 30 dias
Desnutrição
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 Esquemas de tratamento
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Tratamento empírico da pneumonia aspirativa
Cobertura para anaeróbios:
- amoxacilina/clavulanato e/ou macrolídeo
	- quinolona respiratória + clindamicina ou metronidazol
Pneumonias adquiridas e tratadas em asilos:
	-Quinolona respiratória ou amoxacilina-clavulanato + macrolídeo ou cefalosporina de 2ª geração + macrolídeo
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I.10- Mudança para tratamento oral e resposta ao tratamento
A velocidade de resposta irá depender do agente causal e do hospedeiro. Resposta subjetiva é evidente em 48 a 72 horas.
Boa resposta a terapêutica venosa inicial, converter para oral dentro de 2 a 3 dias
Alta hospitalar após reversão dos problemas metabólicos, estabilização das co-morbidades, ausência de complicações e tolerância a 1ª dose do AB por VO
A resposta ao tratamento pode ser retardade em idosos, debilitados e com legionelose
Os achados radiológicos persistem além do tempo de resolução dos sintomas
Em casos de causa não comprovada, a persistência de febre e a progressão dos sintomas após 3-5 dias, apontam para falha terapêutica.
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I.11- Profilaxia
Vacina Antiinfluenza:
idade >60 anos
Doenças crônicas (pulmonar, cardíaca, hepática, neurológica, DM, disfunção renal)
Imunossupressão (AIDS, terapia imunossupressora, pós-transplantes de órgãos, neoplasma maligno, alcoolismo, disfunção esplênica ou asplenia)
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Vacina antipneumocócica:
Grupo 1- dça de Hodgkin, mieloma múltiplo, deficiência de imunoglobulina, LES, deficiência imunológica induzida por drogas, transplante renal, dça maligna hematológica, carcinoma, AIDS.
Grupo 2- esplenectomia ou disfunção esplênica, anemia falciforme, Sd nefrótica.
Grupo 3- DM, dça pulmonar crônica, dça cardíaca crônica, IRC requerendo diálise, cirrose hepática e alcoolismo
Grupo 4- idosos (>=60 anos)
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Em doentes que não tenham sido vacinados, e em caso de epidemia, preconiza-se o uso da amantadina ou rimantadina como profilaxia contra infecções pelo vírus influenza A, juntamente com a imunização.
A imunização vai reduzir a gravidade, número de hospitalizações, complicações, mortalidade e custos. 
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II- Pneumonias Nosocomiais
Início da pneumonia 72 horas após a admissão hospitalar
Presença de estertores, macicez à percussão do tórax ou surgimento de um infiltrado no raio x do tórax e um ou mais dos seguintes: a) escarro purulento, b) agente infeccioso isolado, c) isolamento de vírus de secreções respiratórias, d) títulos de anticorpos para determinado patógeno, e) evidência histológica de pneumonia.
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Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pneumonia desenvolvida após 48 h de intubação e ventilação mecânica.
Pode ser de iníco recente (quando ocorre até o quinto dia de ventilação) ou de início tardio.
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II.1- Epidemiologia
Causa comum de mortalidade entre os pacientes internados (taxa de mortalidade : 30%)
Nos idosos corresponde a 2ª causa de infecção hospitalar, sendo a infecção nosocomial mais frequentemente associada à morte. Responde por uma taxa de mortalidade de cerca 50% nestes indivíduos.
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II.2- Etiologia
As bacterias são os agentes mais prevalentes ( bactérias gram negativas, S. aureus). Infecções polimicrobianas: 13-54%
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II.3- Fatores de risco
Fatores do hospedeiro (idade, co-morbidades e estado imunológico)
Uso prévio de antibióticos
Cateteres
Medicações modificadoras do ph e esvaziamento gástrico
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II.4- Diagnóstico
Febre, leucocitose ou leucopenia, aumento da secreção brônquica e surgimento de infiltrado ao raio x do tórax.
Se o paciente estiver sob ventilação mecânica, fazer o diagnóstico por meios não invasivos ou invasivos
Diagnóstico não invasivo: escarro e aspirado endotraqueal.
Diagnóstico invasivo: fibrobroncoscopia, punção transcutânea aspirativa e biópsia pulmonar
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II.5- Critérios de gravidade
1- Frequência respiratória >30 IRPM
2- Insuficiência respiratória definida pela necessidade de mais de 35% de FIO2 para manter uma SatO2>90%
3- Envolvimento pulmonar multilobular (bilateral ou não)
4- PAs<90mmHg
5-PAd<60mmHg
Pneumonia leve → nenhuma das condições acima
Pneumonia moderada → no máximo uma das condições acima
Pneumonia grave → pelo menos duas das condições acima
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II.6-Tratamento empírico
Pneumonia leve e moderada
	- sem fatores de risco: cefalosporina de 3ª geração sem atividades p/ pseudomoas ou cefalosporinas de 4ª geração ou fluorquinolonas.
	- com fatores de risco: mesmo tratamento + clindamicina + vancomicina ou macrolídeo + rifampicina ou fluorquinolona.
Pneumonia grave
	- sem fatores de risco e de início precoce: cefalosporina de 3ª geração sem atividades p/ pseudomonas ou de 4ª geração ou fluorquinolonas
	- sem fatores de risco e de início tardio: aminoglicosídeo ou ciprofloxacina associada: cefalosporina de 4ª geração ou penicilina antipseudomonas+ inibidor de betalactamases ou carbapenêmicos
	- com fatores de risco: mesmo tratamento do sem fatores de risco e de início tardio
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II.7- Prevenção
Estratégias efetivas:
Retirada de sonda nasogástrica ou tubo endotraquea logo que possível
Programa de controle de infecção
Lavagem das mãos antes e após cada contato com paciente e dispositivos a ele conectado
Paciente em posição de semidecúbito
Evitar reintubações desnecessárias
Suporte nutricional adequado
Evitar distenção gástrica
Intubação oral
Drenagem períodica do líquido condensado em circuitos de ventilador
Aspiração subglótica contínua
Manter pressão adequada no balonete do tubo endotraqueal
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