Diuréticos: Mecanismos de Ação e Utilização Clínica

Prévia do material em texto

CINTHIA P DE ANDRADE 2016.2
 AULA DE DIURÉTICOS 
ODONTO 4P – 2016.2
 São de uso oral e alguns podem ter tb uso parenteral (agudo). Temos 5 categorias de diureticos e cada uma delas age num local especifico do néfron porque cada uma das categorias tb tem potencias diferentes e é isso que vai nortear a utilização clinica delas.
POR QUE OS DIURÉTICOS SÃO UTILIZADOS NA CLÍNICA? No tratamento da hipertensão e edemas (retenção de flúido no intersticio), ambos são crônicos. 
OS DIURETICOS AUMENTAM A EXCREÇÃO DE Na E AGUA! 
 Vimos na fisiologia que nós filtramos 180 litros de agua/dia e excretamos na forma de urina cerca de 1,5 a 2 litros e isso significa quem nós reabsorvemos mais de 99% do Na e agua que filtramos. O QUE OS DIURETICOS FAZEM É INIBIR A REABSORÇÃO DO Na E AGUA AO LONGO DO TUBULO.
1. No tub proximal (reabsorve 67% do Na filtrado) agem os inibidores da anidrase carbônica.
2. Ramo descend. da alça de Henle (reabsorve somente agua) nenhum diurético atua aqui.
3. Ramo ascend. da alça de Henle (reabs 25% do Na filtrado e n reabs agua, apenas eletrolitos) aqui agem os diuréticos de alça.
4. No tubulo distal (reabsorve 5% de Na filtrado) agem os tiazidicos.
5. Na porção cortical do ducto coletor (ocorre o maior percentual de reabsorção de eletrólitos e é onde atua a aldosterona) agem os poupadores de potássio que previnem a perca de potássio porque tem ação contrária a aldosterona.
MANITOL: USO ENDOVENOSO! Somente um paciente numa UTI vai ta usando manitol.
 Os diuréticos de maneira geral apresentam um grupamento sulfonamida que faz reação alérgica como efeito colateral, mas tb é responsável pela ação diurética desses fármacos 
1. INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA: 
 Eles atuam no tubulo proximal e ainda assim são pouco potentes porque aumentam somente em 5% a excreção de Na. ESSA CLASSE NÃO É ESCOLHIDA PARA TRATAR HIPERTENSÃO JUSTAMENTE PELA FALTA DE POTENCIA.
 Cada um dos segmentos do néfron tem um tipo de transportador, no tub proximal essa transportador é o trocador NaK e ele reabsorve o Na em troca de um íon de hidrogénio que é secretado. Os inib da anidrase carbônica inibem esse trocador NaK porque para que esse trocador funcione se faz necessária a atv da anidrase carbónica. A anidrase transforma agua em CO2 > em acido carbónico que se dissocia em íons H e íons bicarbonato. O íon hidrogénio é o íon secretado e gera gradiente para o sódio ser absorvido. Se a anidrase carbônica for diminuída, íons hidrogénios serão diminuídos, então a reabsorção de Na tb fica diminuída! 
OBS: Inibidores da anidrase carbônica vão diminuir a reabsorção de íons bicarbonato podendo causar a acidose metabólica como ef colateral.
RESUMO DA TABELINHA: os inib da anidrase carbônica reabsorve pouco Na, aumenta a excreção de K (podendo fazer hipocalemia), faz acidose metabólica porque diminui a secreção de íons H, os diuréticos em geral aumentam a excreção de Calcio, aumenta a excreção de cloro..
HIPERURICEMIA: acido úrico aumentado no sangue.
EX: ACETAZOLAMIDA: potencia 1 / completa absorção oral / T ½ vida 6 – 9h / eliminação renal.
DICLORFENAMIDA: potencia 30
METAZOLAMIDA: potencia 1 – 10 / completa abs oral / T ½ vida 14h / eliminação: 25% renal 75% metab // USO CLINICO: edema, glaucoma, epilepsia…
2. DIURETICOS DE ALÇA:
 São os mais potentes de todos os diuréticos porque aumentam em 20% a excreção de Na e agua no ramo ascend de Henle. O principal transportador de Na nesse segmento é o NaK 2Cl, que é um cotransporte porque ele reabsorve no mesmo sentido. Sempre na membrana basolateral vai estar a bomba NaKATPase que gera gradiente para que esse cotransporte funcione. Em resumo os diuréticos de alça inibem o cotransporte NaK2Cl (mec de ação). Eles são muito potentes porque esse segmento reabsorve muito e nos segmentos posteriores a reabsorção é pouca! 
RESUMO DA TABELINHA: aumenta excreção de Na e de K, aumentam a excreção de íons H podendo causar alcalose metabólica! hipocalemia: K baixo que faz alcalose metabólica.
hipovolemia faz com que o tub proximal reabsorva mais Na e consequentemente mais bicarbonato. Excreção de cálcio, magnésio, cloro e bicarbonato aumentadas. 
EX: Foi administrado um diurético de alça ai o volume plasmático diminui assim como o debito cardíaco e a PA tb e ocorre o aumento da resistência vascular periférica. Ou seja, quando um fármaco produz perda de volume ou queba de PA, os baroreceptores rapidamente entram em ação ativando o simpático e aumentando a resistência como mecanismo compensatório. Já o sistema renina-angiotensina entra em ação em apenas 12h, então se o volume estivesse diminuído o sistema renina-angio-aldosterona iria ativar e reabsorver Na, então o volume que havia diminuído volta aos padrões normais assim como o debito cardíaco. A longo prazo, o papel do diurético foca em diminuir resistência porque ele faz deficit de Na. 
Por fim, por mais que haja os mecanismos compensatórios sempre vai haver o deficit de Na.
 menos Na = menos resistência vascular periférica e menos PA. 
menos Na = menor reatividade das cls musculares lisas
OBS: medula diluída = urina diluída / medula concentrada = urina concentrada porque a tonicidade da medula determina o ADH (hormônio anti diurético). 
 Os diuréticos de alça inibem a reabsorção de Na, a medula fica diluída e a agua é excretada. AT: Os diureticos de alça impedem que a urina se apresente concentrada! 
*sofrem metab hepático. 30 a 40% ------ *via oral ----------- 
EX: FUROSEMINA e BUMETAMIDA são tb estão disponíveis na forma de ampola, então podem ser adm emergencialmente por via EV. 
 O ideal de um diurético seria não sofrer metabolismo hepático, mas esses sofrem em torno de 30 a 40%...
3. TIAZIDICOS: uso apenas oral
 Eles atuam no tubulo distal e são pouco potentes no que diz respeito a perda de Na porque aumentam apenas 5% da excreção, mas eles tem uma grande importância no tratamento da hipertensão leve. O principal transportador nesse segmento é o cotransporte Na/Cl, ou seja, são eles que são inibidos pelos tiazídicos. São de uso oral. 
*fazem perda de K podendo, assim como os diuréticos de alça, fazer hipocalemia.
*fazem perda de íons H e alcalose metabólica
OBS: Eles são uma excessão no que diz respeito ao Ca porque eles diminuem a excreção do mesmo, fazendo com que os tiazidicos sejam uteis para prevenir a recorrência do calculo renal.
*diminuem a excreção de ácido úrico 
A HIDROCLOROTIAZIDA ainda é utilizada porque embora tenha meia vida curta, tem duração de ação de 24h.
CLORTALIDONA: tem 44h de meia vida e tem assumido um papel importante, mas a hidrocorotiazida ainda é a mais utilidada. *fazem 
4. POUPADORES DE POTASSIO: 
 São mt mt pouco potentes porque agora sobra apenas 3% de Na. Mas são fundametais para prevenir a perda de K. É muito comum que esses poupadores de K sejam associados com os diuréticos potentes (tiazidicos e de alça) porque diuréticos, de uma maneira geral, fazem perda de potássio (exceto os poupadores) e de vários outros eletrólitos, eis a razão dos efeitos colaterais. Os diuréticos fazem hipocalemia como efeito colateral.
 ESPIRONOLACTONA TEM UM NÚCLEO ESTEROIDE SENDO ANTAGONISTA COMPETIVIDO DA ALDOSTERONA. *A aldosterona reabsorve sódio e fazer perda de K, então inibir aldosterona é prevenir essa perda de K. A espironolactona é lipossolúvel, sofre metabolismo Isso explica ser um poupador de K!
 AMILORIDA E TRIANTERENO estruturalmente não tem nada em comum com a espironolactona, são poupadores de K mas n são antag de aldosterona. Eles são bloqueadores de canais de Na. Se o Na não entra não tem gradiente para a bomba trabalhar e o K não é secretado de nenhuma das formas. 
*todos de uso oral 
*espironolactona tem meia vida (1,2h) curta e duração de ação de 24h / metab hepatico
*amilorida tem 24h de meia vida largamente utilizada por isso / metab renal
*triantereno meia vida de 4,2h e metab hepático
- Quase não afetam/reabsorvem os eletrólitos já que ocorre la no ducto coletor.
USOS CLINICOS de todosos diuréticos com excessão dos inibidores da anidrase carbônica:
HIPERTENSÃO LEVE pode ser tratada com monoterapia (apenas um fármaco) e os diuréticos são uma escolha para esse tratamento. Quando a hipertensão ta moderada, associasse um diurético + outro anti-hipertensivo para somar efeitos.
EDEMA que ocorre na insuficiência cardíaca congestiva, na cirrose hepática (ascite), que acontece na síndrome nefrótica e tb na que acontece na insuficiência renal cronica.
- Qual a razão de nessas complicações acima ocorrer edema?
Na insuficiência cardíaca congestiva o debito cardíaco fica diminuído…
Na cirrose ocorre hipoalbuminemia (síntese de proteínas diminuídas) + RPV diminuída 
Na síndrome nefrótica tb ocorre hipoalbuminemia.
Quando o DC ta diminuído assim como RPV diminuída ou ocorre hipoalbuminemia, vai haver um baixo volume arterial efetivo e ai os barorreceptores percebem e ativam o simpático (sist renina-angio-aldost) fazendo a retenção de agua e Na causando expansão do volume intravascular e leva ao edema. Ocorre um vazamento de fluido da luz para o interstício. Se a pressão oncótica diminui a pressão de filtração aumenta. (continuio sem entender)
EFEITOS COLATERAIS:
- hipotensão ortostática ou postural (senta, levanta..);
 - hiponatremia: perda de Na 
- hipocalemia perda de K
- hipomagnesemia perda de magnesio 
- hiperuricemia alta taxa de acido urico no sangue causa a gota
EFEITOS SECUNDARIOS A HIPOCALEMIA:
- arritmia cardíaca: K diminuido repolarização comprometida
- intolerância à glicose ou hiperglicemia: inibição dos canais de K sensiveis ao ATP e ai vai ..
- hipercolesterolemia
REAÇÕES INDIOSINCRÁSICAS: NEFROTOXICIDADE E OTOTOXICIDADE
Não deve ocorrer associassão com os aminoglicosideos porque eles juntos podem fazer surdez irreversivel.
ESPIRONOLACTONA: hipercalemia, ginecomastia, irregularidade menstrual, redução de libido..