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Clique para editar o estilo do título mestre Clique para editar o estilo do subtítulo mestre * * * CASO CLÍNICO Vinnicius Gustavo Campos Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Pediatria – Internato – HRAS Setembro, 2006. Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto * * * Admissão – 27/06/06 Identificação: RBN, sexo masculino, 7 anos, residente em Luiz Eduardo Magalhães (BA), natural de Jussara (BA), cursando a 1ª série. - informante (mãe) Queixa Principal: Fraqueza muscular há 3 dias. * * * H.D.A: Mãe relata que há 3 dias a criança iniciou quadro de fraqueza em membros que evoluiu com surgimento de paresia simétrica, inicialmente em MMII e, posteriormente, atingindo MMSS . Antes do aparecimento do déficit motor, queixava-se de parestesias nos membros, além de leve mialgia predominante em MMII. Refere ainda que a criança apresentou dificuldade importante na marcha que evoluiu com total incapacidade para manter-se em ortostatismo. Nega alterações de consciência, esfincterianas, respiratórias e qualquer quadro semelhante prévio. Informa história de IVAS há 2 semanas. * * * Antecedentes pessoais fisiológicos: - Mãe G4 P3 A1. Nasceu de parto normal, a termo, hospitalar, sem complicações na gestação e parto (P: 3600g). Refere sorologias maternas negativas; - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Calendário vacinal em dia. Antecedentes pessoais patológicos: - Doenças prévias: Gripe, amigdalite, varicela (10 meses); - Nega: alergias, hemotransfusões, traumas, cirurgias, uso de medicações e hospitalizações prévias. * * * Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: - Casa de alvenaria, 2 cômodos, com fossa séptica, água encanada mas não filtrada. Tem um cão. - Alimentação normolipidica, normoproteica, normossódica (4 a 5 refeições/dia); Antecedentes Familiares: - pai, 30 anos, vivo, pedreiro e fumante (separado há 3 meses) - Mãe, 34 anos, sadia, doméstica; - Irmãos: 13 anos (masculino), 11 anos (feminino)- saudáveis; - Doenças na família: Avó materna com HAS * * * Exame Físico: - Peso: 25Kg - REG, hidratado, normocorado, afebril; - ACV: RCR, 2T , BNF e sem sopros; - AR: MVF sem ruídos adventícios. Eupneico; - Abdome: Sem alterações; - Sist. Nervoso: presença de tetraparesia flácida e simétrica; Babinsky ausente. * * * Evolução Tetraparesia flácida simétrica Sind. Guillain-Barré (SGB) UTI (48 dias) Imunoglobulina EV (400mg/kg/d) por 5 dias * * * Evolução UTI Pneumonia + insuf. resp. + atelectasia em pulmão D VM (40 dias) + Ampicilina e sulbactam (11 dias) HAS Captopril (39 dias) EAS c/ numeroso piócitos Imip + Vanco(7 dias) Febre e leucocitose cefepime (10 dias) 2ºDIH 5º DIH 17ºDIH 44ºDIH DIP (14/08) * * * Exames Complementares Hemograma: * * * Exames Complementares Bioquímica: * * * Exames Complementares LCR (03/07/06): Glic:70 mg/dl; Prot: 54 mg/dl /;Cl:125 / PMN: 1% / LMN 99% Swab retal e nasal( 04/07/06): negativos EAS (13/07/06): numerosos piócitos Cultura da ponta do cateter venoso central (14/07/06): Staphylococcus hominis Hemocultura (09/08/06): negativa Raio X tórax: realizou vários na UTI Consolidado pulmonar atelectasia à D Eletroneuromiografia - ENMG (24/08): - Polineuropatia axonal motora de grave intensidade e com sinais de desnervação ativa * * * Pareceres Fisioterapia (15/08): - Quadro parético predominante em MMII. Regular equilíbrio do tronco. Restrito ao leito. Neurologia (16/08): - Comprometimento de cintura escapular associada a dores musculares. Sem alterações esfincterianas. Os reflexos dos MMII estão abolidos, enquanto dos MMSS estão diminuídos bilateralmente. Os movimentos dos MMSS estão presentes. Pares cranianos normais. * * * Fraqueza muscular Sínd. do neurônio motor superior Sínd. do neurônio motor inferior Tônus aumentado Reflexos hiperativos Sinal de Babinsky presente Fasciculação ausente Reflexo cutâneo-abdominal ausente Atrofia muscular tardia Tônus diminuído Reflexos hipoativos Babinsky ausente Fasciculação presente- corno anterior Reflexo cutâneo-abdominal ausente ou presente Atrofia muscular tardia * * * * * * Onde está o comprometimento ? * * * Diagnóstico diferencial nas lesões do neurônio motor inferior * * * Diag. Etiológico ? * * * Dormências e parestesias Não Não * * * * * * Sd. de Guillain - Barré * * * Por que Sd. de Guillain-Barré? Aspectos epidemiologicos: - Mais presente na faixa etária pediátrica, apesar de ser rara (1: 100.000); - A SGB tornou-se a causa mais freqüente de paralisia flácida aguda desde o advento da vacinação contra a pólio. Aspectos clínicos: - 2/3 dos casos precedidos por doença gripal aguda (5 dias a 3 semanas); - Alterações sensitivas vagas (parestesias) fraqueza muscular + paralisia flácida simétrica ascendente + hipotonia + hiporreflexia - Insuficiência respiratória + instabilidade autonômica ( PA) * * * Quais exames complementares? LCR: - Proteinorraquia ( 90% casos), com pouca ou nenhuma pleocitose LCR normal nas duas primeiras semanas não afasta o diagnóstico. Glic:70 / Prot: 54 / Cl:125 / PMN: 1% / LMN 99% * * * Quais exames complementares? Estudo eletrofisiológico (ECN + ENMG): Polineuropatia axonal motora de grave intensidade e c/ sinais de desnervação ativa * * * Unidades motoras normais e anormais * * * Quais exames complementares? Biópsia muscular: - útil nas vasculites do nervo periférico e nas miopatias Outros exames laboratoriais: - HC e VHS - Eletroforese de proteínas séricas e eletroforese c/ fixação imunológica - Nível de vit. B12 * * * Qual a conduta? 1- Monitorizar pulso, PA, FR, e Tax 6/6h; 2- Hidratação e nutrição adequadas Pacientes c/ distúrbio da degluição SNG 3- Instabilidade cardiovascular e/ou insuf. respiratória UTI 4- Prevenção de escaras 5- Fisioterapia respiratória e motora 6- Plasmaférese ou Imunoglobulina humana IV Conduta adequada ao paciente do caso clínico * * * Plasmaférese X Imunoglobulina humana IV - Estudo c/ 13 pacientes c/ idade média de 7,3 anos (1985-1999) Escala de graduação do comprometimento neurológico - Hughes Arq. Neuro Psiq. Vol 58 nº 4 Dec 2000 G R A V I D A D E Arq. Neuro Psiq. Vol 58 nº 4 Dec 2000 * * * Plasmaférese X Imunoglobulina humana IV Nos estudos comparando imunoglobulina c/ plasmaférese, os resultados são controversos; Sugere-se uma diminuição do tempo necessário p/ melhora clínica c/ tratamento c/ IGEV, além de menor recidiva e complicações. * * * Qual o prognóstico? - A maioria se recupera em 3 meses; - Cerca de 30% apresentam fraqueza residual após 3 anos; - Aproximadamente 10 % recidivam o quadro desenvolvendo polineuropatia crônica; - Principais causas de óbito ( 2- 5% casos): Paralisia respiratória e/ou Instabilidade autonômica * * * Diagnóstico diferencial c/ SGB Poliomielite Paciente c/ calendário vacinal completo * * * Diagnóstico diferencial c/ SGB Miosite aguda viral: - Início gripal, dores fortes na panturrilha, dificuldade p/ andar. Cura espontânea, rápida; melhora c/ AINEs; Polimiosite aguda: * * * Diagnóstico diferencial c/ SGB Distrofias musculares progressivas: * * * Diagnóstico diferencial c/ SGB Miastenia grave: * * * Diagnóstico diferencial c/ SGB Botulismo: * * * Diagnóstico diferencial c/ SGB Porfiria aguda intermitente: * * * Diagnóstico diferencial c/ SGB Outros diagnósticos diferenciais possíveis: Neuropatias metabólicas e nutricionais: Ins. Renal; doença hepática crônica; disfunção respiratória crônica; disfunção tireóidea; deficiência de tiamina, vit B12, B6 e E. Neuropatias tóxicas : metais pesados (chumbo e arsênico). Neuropatias traumáticas. Neuropatias hereditárias: doença de Charcot-Marie-Tooth; neuropatias amilóides. * * * Sínd. Guillain- Barré DIAGNÓSTICO PRECOCE Prevenir complicações: disautonomias e insuficiência respiratória
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