Apresentação Óxido Nitroso2

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ÓXIDO NITROSO
Falar sobre casos clinicos
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Histórico 
Atribui-se ao cientista inglês, Joseph Priestley, a descoberta do óxido nitroso em 1772.
O óxido nitroso era conhecido como “gás hilariante” 
e era aspirado nas festas universitárias.
Em 1799, o pesquisador Humphrey Davy testou
o gás em si próprio.
A primeira utilização na Odontologia ocorreu no ano 
de 1840, por Horace Wells, um Cirurgião- Dentista 
americano, inalou N2O com a finalidade de realizar exodontia de seus molares. 
(CLARK, 2009) (Bobbio, 1967). 
A competência para o uso da sedação consciente é prevista na Lei nº 5.081, de 24 de agosto de 1966, que regulou o exercício profissional do Cirurgião Dentista no Brasil. 
A utilização do óxido nitroso foi regulamentada no Brasil em 2004..
Regulamentação 
(Ladewig et al, 2016)
Óxido Nitroso é um gás incolor, não irritante, com odor adocicado e sabor de noz agradável e suave. 
É um composto inorgânico inerte, não explosivo, não inflamável, mas facilita a combustão de outras substâncias.
É um gás anestésico de baixa potência e solubilidade no sangue, quando administrado por via inalatória permite rápida indução e eliminação pela expiração, uma vez que não é metabolizado no organismo
Definição de óxido nitroso 
(Collins, 1985)
Anestesia x analgesia 
Zacharias & Zacharias (1980)/ ADA (1997) 
Anestesia por inalação divide-se em quatro estágios:
	Estágio 1 Analgesia: Começa com o início da administração do anestésico e termina com a perda da consciência, ficando o paciente insensível aos estímulos mais sutis, sendo capaz de responder a comandos verbais e subdivididos em três planos (1º, 2º e 3º planos).
	Estágio 2 Delírio (excitação): Ocorre agitação violenta e vômito, sendo esta fase desejável que transcorra rapidamente.
 	
Aplicabilidade 
Güedel (1953)
	Estágio 3 Cirúrgico: subdividido em quatro planos, a fim de aumentar a profundidade da anestesia.
	Estágio 4 parada respiratória: O estágio 4 inicia-se com o desaparecimento da respiração diafragmática e termina com o colapso respiratório completo, resultando em morte. 
Aplicabilidade 
Güedel (1953)
Aplicabilidade
Tekavec (1969) afirmou que nunca existiu morte que pudesse atribuir à utilização da analgesia inalatória.
Collins (1978) atribuiu ao óxido nitroso propriedades físicas e químicas inertes, não provocando efeitos colaterais adversos, o que proporcionava grande segurança para o seu uso em conjunto com o oxigênio.
Consultório odontológico deverá ter um sistema de liberação de óxido nitroso adequadamente instalado.
Uma variedade de máscaras de diferentes tamanhos para proporcionar adequado ajuste individual para cada paciente.
Cada vez que a máquina de óxido nitroso for ligada e cada vez que um cilindro de gás for trocado, a pressão das conexões deverá ser testada para evitar vazamentos.
O paciente deverá ser alertado que não deverá falar ou respirar pela boca enquanto a máscara estiver em posição.
Após a administração, 100% de oxigênio deverá ser administrado ao paciente durante cinco minutos antes de retirar-se a máscara.
Recomendações para o controle da exposição ao óxido nitroso 
A ADA (1997) 
Fornecimento de no mínimo 30% de oxigênio
Óxido nitroso produz a sedação e a analgesia na concentração de 30 a 40%, ficando o paciente recebendo junto com ele 70 a 60% de oxigênio.
Quantidade de gás empregado
Ranali (2001
A primeira sessão de sedação pode provocar no paciente ansiedade porque desconhece o que ocorrerá no futuro próximo. Portanto, é importante que seja explicado ao paciente, de como é o processo da sedação.
 
 
Medo do Desconhecido
MAQUINÁRIO 
Máscara nasal + oxímetro de pulso
Ligar o oximetro também pode ser vantajoso para que o paciente se familiarize-se com o tato no dedo e com o som emitido pelo bip.
Correa e Nahás, 2013
A primeira sessão de sedação pode provocar no paciente ansiedade porque desconhece o que ocorrerá no futuro próximo. Portanto, é importante que seja explicado ao paciente, de como é o processo da sedação.
 
 
Medo do Desconhecido
SEDAÇÃO 
Destacar efeito ansiolítico 
Que relaxa o paciente durante o tratamento dentário e, como objetivos secundários e vantajosos, a analgesia, que embora seja fraca, diminui a sensibilidade bucal.
Correa e Nahás, 2013
A primeira sessão de sedação pode provocar no paciente ansiedade porque desconhece o que ocorrerá no futuro próximo. Portanto, é importante que seja explicado ao paciente, de como é o processo da sedação.
 
 
Medo do Desconhecido
SEGURANÇA DA TÉCNICA 
Efeito clínico rápido 
É um gás não irritante para as vias aéreas, tem efeito mínimo em depressão nos sistemas cardiovascular e respiratório, e também no reflexo laríngeo. Após 5 minutos da retirada da droga, o paciente retorna ao seu estado de consciência normal, podendo realizar atividades rotineiras com tranquilidade.
Correa e Nahás, 2013
É importante confortar o paciente caso venha a sentir desconforto que possa eventualmente aparecer no início da sedação como: 
São sensações passageiras que não mais são perceptíveis quando o paciente está ideal de concentração da sedação.
Sensações Passageiras de Desconforto
TONTURA
FORMIGAMENTO NAS EXTREMIDADES
SENTIMENTO DE VIBRAÇÃO NO CORPO
BATIMENTO CARDÍACO AUMENTADO
SENSAÇÃO DE EXTREMIDADES MAIS LEVES
AUMENTO LEVE DA PRESSÃO SANGUÍNEA
ONDA DE CALOR
Correa e Nahás, 2013
A analgesia relativa pode acontecer com concentrações de 35 a 65% de óxido nitroso. 
No entanto, a dor pode ainda estar presente e, de fato, o limiar de dor não ter sofrido alteração significativa. 
Controle Adequado da Dor
ÓXIDO NITROSO
Analgésico fraco. 
Menos potente. 
Pode ser efetivo em alguns pacientes em concentrações de 35%.
Devemos sempre usar anestesia local. 
Caso o estimulo doloroso seja fraco, o oxido nitroso pode até mesmo promover a eliminação deste incomodo. 
Os tecidos bucais apresentam menos sensibilidade. 
Correa e Nahás, 2013
Efeitos colaterais
Náusea e vomito
1 a 10% dos casos
Ocorre como consequência da alteração da concentração dos gases durante a técnica
O que pode levar a isso?
Concentração acima do ideal de óxido nitroso;
Procedimentos mais extensos;
Alimentação pesada menos de 4horas antes do procedimento
Hipóxia por difusão
Maria Salete Nahás Pires Corrêa (2013)
Não há necessidade!!
Recomendações:
A última refeição deve ser leve e cerca de 2 horas antes do início do procedimento.
Uma refeição pesada, deve ser evitada 
Jejum
Maria Salete Nahás Pires Corrêa (2013)
Sucesso da sedação está diretamente ligado ao fato de que o paciente aceitar a máscara e respirar continuamente pelo nariz;
Crianças de 2,5 a 4 anos de idade devem ser avaliadas quanto á cooperação para o uso da técnica. 
Pacientes com limitação mental tem
 Limitação na indicação;
O paciente respirador bucal;
Colaboração do paciente
Maria Salete Nahás Pires Corrêa (2013)
Informações com o médico responsável!!
Podem ser citados:
Pacientes com deficiência mental;
Pacientes que sofreram paralisia cerebral  para ajudar a relaxar e impedir movimentos voluntários; pacientes com fobias;
Com determinadas síndromes;
Com problemas nos órgãos dos sentidos;
 Asmáticos;
 Em tratamento de neoplasias malignas;
 Epiléticos;
 Com déficit de atenção, podendo relaxar este paciente.
Pacientes com necessidades especiais
Maria Salete Nahás Pires Corrêa (2013)
: 
Supersedação
“Sensação de cabeça pesada”, náusea e efeitos muito intensos da sedação, falha nas respostas ou responde lentamente, sonha, torna-se não cooperativo, ri, chora, tem vertigens, aumento da pressão e batimento cardíaco, aumento de frequência respiratória, aumento de suor, audição torna-se mais aguda, imagens visuais tornam-se fusas e vomito.
Há efeitos colaterais desagradáveis,
esses efeitos podem ser:
Maria Salete Nahás Pires Corrêa (2013)
Adequar o tamanho da máscara nasal para um bom encaixe.
Adequar o fluxo total de ar que passa pelo circuito para a adequação da demanda.
Durante a indução, adequar a concentração de oxido nitroso com a técnica incremental e monitorar sinais e sintomas para detectar a concentração ideal.
Evitar variar demais a concentração do gás durante o procedimento, pois pode provocar náuseas
Fatores Técnicos para buscar mais conforto
Maria Salete Nahás Pires Corrêa (2013)
FISIOLOGIA
Koch e Poulsen, 2009. Davis et al., 2011
As crianças apresentam uma taxa metabólica elevada, resultando assim num maior consumo de oxigênio (6 a 9ml/Kg por min) comparado com os adultos (3ml/Kg por minuto).
Elas também apresentam uma frequência respiratória superior.
A frequência respiratória vai diminuindo do recém nascido até à vida adulta.
Fisiologia do Sistema Respiratório
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Lipp e Rocha, 2007. Gusso e Lopes, 2012
A pressão arterial varia com a idade, é mais baixa na criança e aumenta até a vida adulta. 
Fisiologia do Sistema Cardiovascular
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Gusso e Lopes, 2012
O cérebro do recém nascido pesa cerca de 1/10 do peso corporal, em comparação com cerca de 1/50 do peso do no corpo do adulto.
Em 6 meses o peso duplica e com um ano o peso triplica. 
Fisiologia do Sistema Nervoso Central
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Avaliação dos sinais vitais, que deve constituir o exame físico, deve ser feita na consulta inicial.
Ladewig et al (2016)
Avaliação dos sinais vitais:
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Caldas e Gamba, 2004. Eger e Larson, 1964. Malamed, 2003
Atua promovendo uma leve depressão da córtex cerebral, e de forma diferente dos benzodiazepínicos que atuam a nível de bulbo, não deprime o centro respiratório, mantendo o reflexo laríngeo; 
Sua pouca solubilidade no sangue e nos tecidos prover propriedades farmacocinéticas adequadas a um agente inalatório;
A velocidade de transporte através das membranas biológicas é elevada, levando a eficazes efeitos específicos e globais no sistema nervoso central. Desse modo, em cerca de 5 minutos ele alcança os níveis ideais de sedação.
Mecanismo de Ação do Óxido Nitroso
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EFEITOS 
Banks e Hardman, 2005; Calvey e Williams, 2008
		SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
O N2O administrado isoladamente pode aumentar o fluxo sanguíneo cerebral elevando deste modo a pressão intracraniana.
		SISTEMA CARDIOVASCULAR:
A frequência cardíaca é geralmente afetada pelo N2O, mas a resistência vascular sistémica pode aumentar significativamente, devido à estimulação simpática. Assim sendo, o N2O não é contraindicado em pacientes com doença cardíaca grave.
 	
Efeitos 
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Banks e Hardman, 2005; Brunton, Chabner. e Knollmann, 2011; Omoigui’s, 2012
		SISTEMA RESPIRATÓRIO:
A diminuição da ventilação ocorre em concentrações de 50% de N2O reflete um efeito depressor direto no centro respiratório medular e, talvez um efeito periférico nos músculos intercostais, simultaneamente, promove um relaxamento do músculo liso dos brônquios, diminuindo a reatividade brônquica. 
Sendo assim, é prudente monitorizar diretamente a saturação arterial de O2 em pacientes que recebem ou receberam administração de N2O.
Efeitos 
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Vantagens 
Klein et al citam algumas:
Inicio de ação rápida;
Profundidade de sedação por via inalatória pode ser alterada a cada momento;
Possibilidade de dosagem dos gases administrados via inalatória;
Tempo de recuperação rápido;
Poucos efeitos colaterais associados;
Amarante e Guedes pinto(2003) faz uma lista de vantagens:
Rápida indução;
Rápida eliminação;
Possibilidade de ser gradualmente dosado;
Baixo risco.
Alto custo do equipamento e dos gases;
O mínimo de grau de cooperação do paciente;
O fato do oxido nitroso não ser um agente potente, podendo não atingir os efeitos clínicos desejados em grupo de pacientes tolerantes;
Amarante e Guedes pinto(2003) as principais desvantagens são:
Efeito individual variável;
Efeitos colaterais;
Desvantagens 
Indicações 
Hallonsten et al. citam algumas:
Crianças a partir dos 4 anos. 
Crianças com medo e ansiosas.
pacientes que necessitam de cuidados especiais, como nas desordens musculares e na paralisia cerebral, com o objetivo de evitar movimentos não intencionais.
Council of European Dentists (2012) refere como indicações os casos seguintes: 
Pacientes ansiosos ou com medo. 
Pacientes com baixa capacidade de gestão de comportamento, pacientes com ansiedade e medo de agulhas; 
Pacientes com necessidades especiais de tratamento (por exemplo, tratamento de emergência, tratamento prolongado e cirurgia oral). 
Paciente incapaz de cooperar devido à falta de maturidade psicológica ou emocional e /ou mental deficiência física ou médica; 
Para reduzir o risco de acidentes com o paciente.
Contraindicações 
Segundo o Council of European Dentists (2012) e Chéron:
A incapacidade de comunicar; 
A incapacidade de respiração nasal; 
Distúrbio grave psiquiátrico, comportamental ou da personalidade e distúrbios do ácido fólico, 
Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC); 
Distúrbios neuromusculares; 
Pacientes durante o primeiro trimestre da gravidez; 
Pacientes com sinusite.
TÉCNICA
Ladewig et al (2016)
Quando a sedação consciente está sendo considerada é ainda mais importante envolver os pais. 
A necessidade para a sedação consciente junto com a necessidade de tratamento e o papel dos cuidados preventivos precisam ser demonstrados.
Explicação da técnica de sedação proposta tem que ser discutida com ambos, pais e criança:
Uso de linguagem apropriada.
Consulta inicial e informação ao paciente e responsáveis:
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Alergias;
Medicamentos que estão sendo utilizados no momento;
Doenças ou anomalias nos pacientes;
Hospitalizações prévias;
História de anestesia geral;
Histórico familiar de doenças;
Complicações com sedação ou anestesia.
Consulta inicial e informação ao paciente e responsáveis:
Ladewig et al (2016)
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Componentes dos Equipamentos:
Cilindros com os gases comprimidos 
(oxigênio – O2 e óxido nitroso – N2O);
Válvulas redutoras reguladoras;
Manômetros;
Fluxômetros;
Balões reservatórios;
Tubos e traquéias condutoras;
Máscara nasal com dispositivos de exaustão.
Ladewig et al (2016)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
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Equipamentos:
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O paciente deve deitar na cadeira, o oxímetro ligado e colocado na parte ventral do dedo indicador da mão direita e aguarda-se a estabilização do mesmo. 
Ladewig et al (2016)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
O oxímetro de pulso pode ser portátil ou de mesa e mede continuamente a saturação periférica de O2 e a frequência cardíaca.
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Proporcione um ambiente calmo e confortável para o paciente, no qual a temperatura permita o repouso por um período mínimo de 5 minutos.
Costas apoiadas confortavelmente no encosto da cadeira;
Braço apoiado sob uma superfície próxima, posicionado no nível do coração e com a palma da mão em posição supina, para caso seja necessário verificar sua pressão arterial.
Ladewig et al (2016)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
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Início da sedação  Teste de Trieger:
União de pontos de uma figura pré-estabelecida.
Aplicado, também, ao final dos procedimentos. 
Ladewig et al (2016)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
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Adaptação da máscara nasal  tamanho 
e vedação;
Inalação de oxigênio a 100% durante 3 à 
5 minutos e, logo depois, é feita a avaliação 
dos sinais vitais. 
O fluxo de O2 referível em crianças é de 4 a 5 L/min. Este fluxo deverá ser ajustado de acordo com a necessidade individual.
Ladewig et al (2016); Macedo-Rodrigues & Rebouças (2015)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
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Liberação do óxido nitroso  10% a cada minuto;
Bom nível de sedação  relaxamento e bem-estar do paciente;
Máximo de 70% de N2O:
> 70%: sensação de flutuação, risada incontrolável e choro, sensação de frio, sonolência e tontura, aumento da frequência cardíaca
e respiratória e da pressão sanguínea.
Ladewig et al (2016); Macedo-Rodrigues & Rebouças (2015)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
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Analgesia ideal:
Sensação de dormência nos pês e mãos;
Sensação de formigamento nos lábios, língua, palato, bochecha, etc.;
Espasmos palpebrais;
Voz anasalada e cadenciada;
Sensação de relaxamento;
Redução da ansiedade ou medo;
Ampliação da audição (barulhos e conversas podem incomodar).
Ladewig et al (2016)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
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Observação continua e direta do paciente;
Após realizado o tratamento, deve-se retirar o N2O da mistura, mantendo-se 100% de O2 durante 3 a 5 minutos, ou até o paciente não apresentar mais sintomas de analgesia. 
Avaliar:
Sinais vitais;
Teste de Trieger.
Ladewig et al (2016)
Preparo da unidade de sedação e do paciente:
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Referências
GOOGLE IMAGENS. [Aparelho para Sedação]. 2017. Disponível em: <https://www.google.com.br/search?q=aparelho+para+seda%C3%A7ao&hl=pt-BR&site=webhp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi0mLCjm-_SAhVGE5AKHS0iBNEQ_AUIBygC&biw=1242&bih=580>. Acesso em: 24/03/2017
LADEWIG, Victor de Miranda et al. Sedação Consciente com Óxido Nitroso na Clínica Odontopediátrica. Odontologia Clínico-Científica, Recife, 15(2), 91 - 96, abr.-jun., 2016.
MACEDO-RODRIGUES, Lorena Walesca; REBOUÇAS, Pedro Diniz. O uso de Benzodiazepínicos e N2O/O2 na sedação consciente em Odontopediatria. FOL - Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep, 25(1) 55-59, jan.-jun., 2015.
MOURA, l. A utilização da sedação consciente com óxido nitroso/oxigênio (n2o/o2) em odontologia aspectos legais. 2005. 102f. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, São Paulo. 2005
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CORRÊA, M. S.; NAHÁS P. Conduta clinica e psicológica na odontopediatria. 2.ed, São Paulo: 2013.
NETA, Maria Catarina da Costa. O uso do óxido nitroso/oxigênio na clinica odontológica. Paraíba, 2014.
Gaujac C, Santos HT, Garção MS, Silva Júnior, J, Brandão JRMCB, Silva TB. Sedação consciente em odontologia. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2009 set-dez; 21(3): 251-7.
LOUREIRO, D.L.V. O Papel do Odontopediatra na Sedação Inalatória Consciente. 2014. 56f. Dissertação (Mestrado em Medicina Dentária) – Universidade Fernando Pessoa. Porto- Portugal. 2014.
Referências