Alterações hemodinâmicas no paciente sob VMI

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Alterações hemodinâmicas no paciente sob VMI
Yasmin Gomes
Fisioterapeuta residente em terapia intensiva
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica - 2013
Ventilação Mecânica no paciente com Falência de VD e VE: diagnóstico, cuidados específicos, tratamento. 
Recursos de monitorização hemodinâmica baseados na influência da VM
Entendendo a relação ventilação x coração
Principal efeito da VM é a diminuição do retorno venoso
Débito Cardíaco
Biondi, Schulman, Soufer, et al. The effect of incremental positive end-expiratory pressure on right ventricular hemodynamics and ejection faction, 1988.
Efeitos cardiovasculares da VM com pressão positiva
Cuidados hemodinâmicos nos pacientes sob ventilação mecânica 
Recomendação:
Ressuscitação da perfusão tecidual (após ressuscitação manter BH negativo).
Sugestão:
Paciente com SDRA com PEEP entre 15 e 20 cmH2O – Monitorar DC pelo ecocardiograma;
PEEP maior ou igual a 20cmH2O ou instabilidade hemodinâmica – Monitorar com ecocardiograma ou CAP (cateter de artéria pulmonar);
MRM com titulação da PEEP pelo método decremental – monitorizar com PAi, realizar ecocardiograma após 6 horas para avaliar função VD, ou precocemente se apresentar instabilidade hemodinâmica.
Cuidados hemodinâmicos nos pacientes sob ventilação mecânica 
Sugestões
Na SARA moderada/grave, considerar monitorização da água extravascular pulmonar (se disponível). 
Evitar vasodilatadores sistêmicos em hipoxemia refratária.
Interpretar a SvO2 considerando a PaO2 . Valores elevados de PaO2 podem aumentar a SvO2
Ventilação mecânica no paciente com falência de VE 
Recomendação: 
Para o Diagnóstico da Falência de VE: 
 Ecodopplercardiograma;
Cateter de artéria pulmonar.
Ventilação mecânica no paciente com falência de VE 
Recomendação: 
Monitorização/Tratamento / Cuidados específicos: 
 Inotrópicos, vasopressores se necessário, diuréticos, vasodilatadores quando possível. Em casos selecionados suporte circulatório mecânico.
Ventilação mecânica no paciente com falência de VE 
Sugestão: 
Favorecer PEEP elevada (por diminuição da pré-carga e da pós-carga do VE). Se houver falência de VD concomitante, aumentar PEEP com cuidado (monitorizar o VD e fluxo);
Evitar hipercapnia grave (pH80 mmHg);
Considerar ultra-filtração renal visando Balanço Hídrico negativo nas situações de refratariedade ao uso de diuréticos.
Ventilação mecânica no paciente com falência de VD 
Recomendação para Diagnóstico: 
Ecodopplercardiogram;
 CAP (se disponível, volumétrico).
Sugestão para Monitorização / Tratamento / Cuidados específicos: 
 CAP (se disponível, volumétrico).
Evitar hipervolemia (efeito Bernheim reverso), favorecer Balanço Hídrico negativo.
Privilegiar PEEP baixa (< 10 cm H2O) e VC 6 ml/kg de peso predito ou menor. 
Evitar hipoxemia (aumenta resistência vascular pulmonar pela vasoconstrição hipóxica).
Evitar hipercapnia grave (aumenta pós-carga de VD).
Ventilação mecânica no paciente com falência de VD 
Ventilação mecânica no paciente com falência de VD 
Sugestão para Monitorização / Tratamento / Cuidados específicos: 
Considerar uso de dobutamina em dose baixa (evitar taquicardia) ou milrinona. 
Prova de óxido nítrico / sildenafil associado à monitoração com CAP ou Ecocardiograma transtorácico. Nos centros sem oxido nítrico, pode ser feito teste terapêutico com sildenafil.
Evitar suspensão abrupta do óxido nítrico inalado.
 Considerar ultra-filtração renal visando Balanço Hídrico negativo nas situações de refratariedade ao uso de diuréticos.
Recursos disponíveis de monitorização hemodinâmica no paciente sob VMI
Sugestão para uso:
Previsão de resposta a volume (aumento > 15% IC ) em pacientes com PEEP < 10 cmH2 O, VC 8-10 mL.kg peso ideal, frequência respiratória < 30 min, complacência respiratória > 30 mL.cmH2O, ausência de arritmias, ausência de esforço respiratório, ausência de cor pulmonale.
Manobra com oclusão de válvula expiratória – em pacientes com ventilação espontânea e PEEP ≤ 10cmH2 O.
Delta-PVC > 1 mmHg (1,36 cmH2O).
Sugestões
Se PEEP alta e/ou VC baixo: 
Manobra de elevação de membros inferiores.
Prova volêmica com pequenas alíquotas de fluido (250 ml) e monitoração do índice cardíaco.
Recursos disponíveis de monitorização hemodinâmica no paciente sob VMI
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