Aula Drogas Antiulcerosas e Antidispépticas 10-05-2010

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
Curso de Medicina
Farmacologia Clínica
Drogas Antidispépticas
Profa. Maria Cristina da Silva Pranchevicius
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Dispepsia é definida como dor ou desconforto na região epigástrica, o que inclui:
Pirose
Plenitude gástrica
Saciedade precoce
Distensão abdominal
Náuseas
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Lesão mucosa relacionada ao estresse
Ácido, pepsina e bile: erosões ou ulcerações
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Síndrome dispéptica
doenças determinadas pela disfunção cloridropéptica:
doença de refluxo gastro-esofágico (DRGE)
úlcera péptica gastroduodenal
dispepsia funcional
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Avaliação do paciente
 
Definir 
Patologia orgânica Distúrbio funcional
Conduta diagnóstica e terapêutica adotada
maioria
+1/2 sem causa = dispepsia funcional
alteração na função digestiva, sem alteração estrutural
Patogenia não esclarecida: 
anormalidades da motilidade GI 
hipersensibilidade visceral
alterações psicoemocionais
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Estômago
2,5 l suco gástrico/dia
Secreções exócrinas: 
pró-renina e pepsinogênio
HCl
Fator intríseco
Muco
bicarbonato
Céls pépticas/principais
Céls parietais/oxínticas
prostaglandinas
Mucosa 
Fatores agressivos: ácido, pepsina e bile
Fatores protetores: muco, bicarbonato, prostaglandina, fluxo sang, 
+99% úlcera péptica: H. pylori ou AINE
Céls endócrinas intestinais
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Secreção do HCl pela Célula Parietal Gástrica
Bomba de Próton
H+/K+-ATPase
Transportador K+
Transportador Cl-
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Ach/gastrina
Aumento de Ca++
Secreção ácido
Superf canicular
Céls endócrinas intestinais
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http://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2006/Helicobacter/Images/Ulcer%20diagram.png
 gastrite crônica, úlcera péptica, carcinoma gástrico
Helicobacter pylori
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Estratégia para abordagem de Dispesias
Endoscopia inicial: 
precoce, alto custo
2. Teste e trate: erradicar H. pylori em jovens
Teste Respiratório com Uréia (TRU): VO uréia, marcada C13 ou C14. CO2-C14
sorologia e a detecção de antígenos nas fezes
detecção de anticorpos na urina ou na saliva, PCR, imunofluorescência
3. Tratamento empírico (prova terapêurica): jovens
Usa-se supressores ácidos
Se não responde: Endoscopia
2 e 3 se não tiver sinais de gravidade de doença orgânica
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Dispepsia funcional
Tratamento sintomático sem tratar as causas
Agonista receptor serotonina)
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Fármacos Procinéticos
Procinéticos     - Metoclopramida ( Metoclan, Primperan, Reglan )     - Domperidona ( Mogasinte, Cinet, Motilium, Nordolil, Remotil  )
Metoclopramida
Mecanismo ação: não compreendido 
Estimula SNC e periférico
Piloro e o duodeno relaxam-se
Esvaziamento gástrico
Efeitos adversos: inquietação motora e agitação, constipação, diarréia
Doses: 10 mg VO, 3 a 4Xd, antes das refeições. Máxima 0,5 mg/Kg/dia
IM 6/6 h
Domperidona 
Mecanismo ação: antagonista da dopamina (não empregado)
Efeitos adversos: cólicas leves, raras falta de ar e reações alergicas
Doses: 10 mg, 3Xd, 15-30 min antes das refeições e, se necessário, 10 mg ao deitar, respeitando a dose diária máxima de 80 mg.
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Doença de refluxo gastro-esofágico: 
pirose (retorno aliment. e suco gástrico)
fisiopatologia ainda não bem determinada
 Tratamento: 
IBP 
2) ARH2 + procinéticos (apressam o 
trânsito intestinal)
3) modificações do estilo de vida: 
elevação da cabeceira da cama,
redução do peso corpóreo, 
Abstenção: do álcool,tabaco, anti-inflamatórios, 
dieta sem irritantes
                                                 
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Doença Ulcerosa Péptica
(DUP)
Mucosa expostas secreção gástrica
Úlceras gástricas e duodenais ou tbm esôfago
2 fatores de risco:
Infecção pelo Helicobacter pylori
Uso frequente de Ac. Acetilsalicílico ou AINEs
Mecanismos não compreendidos:
Redução das defesas da mucosa gástrica e duodenal
Estímulo secreção HCl (tabagismo, etilismo, estresse, dieta inadeq.)
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Doença Ulcerosa Péptica
(DUP)
Fatores agressivos
HCL
Isquemia da mucosa
Helicobacter pylori
Drogas 
Aspirina
Corticosteróides
Sais de ferro
KCl
Eritromicina
Quimioterápicos
AINEs
Fatores protetores
Muco
Rápido turnover do epit. gastr.
Fluxo sang gástrico e duodenal
Motilidade normal
Secreção de bicarbonato
desequilíbrio
Tratamento:
Redução secreção gástrica (antigo)
Erradicação do H. pylori (atual)
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Abordagem Terapêutica
Doença péptica
Redução do desconforto e dor = cicatrização da mucosa
 
Neutralização da secreção ácida (antiácidos)
Proteção mucosa (sucralfato e misoprostol)
Redução da secreção ácida (antagonista H2 e IBP)
 Erradicação H. pylori
Evitar uso de álcool, café, chocolate, frituras, refrigerantes
Orientação para a diminuição do estresse
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Objetivos do tratamento
Controle dos sintomas epigástricos
Impedir a progressão do quadro e complicações
Prevenir reincidivas
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Fármacos Utilizados
Antiácidos
Antagonistas dos receptores H2
Inibidores da Bomba de Prótons
Análogos de Prostaglandinas
Sucralfato
Composto de Bismuto
Erradicação do Helicobacter Pylori *
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ANTIÁCIDOS
• Introdução no século XIX
• Mecanismo de ação:
Neutralizar o ácido gástrico
↓
Elevar o pH (>5.0)
↓
Inibir a atividade péptica
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Antiácidos
alívio sintomático transitório
Uso: 
quadros ocasionais 
(dispepsia ou refluxo gastroesofágico)
Alterações isoladas na alimentação
Doses = +/- cicatrização e recidiva (semelhantes ARH2)
Uso prolongado + altas doses = contra-indicado
Úlceras gastricas não eficaz!!!
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Antiácidos
Hidróxido de magnésio 
Hidróxido de alúminio
Carbonato de cálcio
Bicarbonato de sódio
Vantagem: alívio rápido dos sintomas
• Desvantagens: 
Alterações intestinais
Alcalose (↑ pH no sangue)
Múltiplas dosagens
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Hidróxido de magnésio
Hidróxido de Alumínio
Reação HCl
Efeito (duração)
Esvaziam. gástr.
Motilidade GI
moderada
Curto
Acelerado
Aumentada
(diarréia) 
lenta
Duradouro
Retardado
reduzido 
Efeito antagônico = associações
Alívio rápido, prolongado e sem alteração na motilidade
Antiácidos
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Antiácidos
Bicarbonato de sódio Carbonato de Cálcio
Neutralização de HCl + rápida do que os Hidróxidos
Alívio instantâneo
Liberação de gás carbônico 
Desconforto gástrico
Distensão abdominal
Refluxo gastroesofágico ácido
Efeitos adversos
 
 
carbonato de magnésio, carbonato de bismuto, carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio
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Antiácidos
Carbonato de cálcio: hipercalemia, calcinose renal até insuf. renal
Hidróxido de Al: encelafopatia, osteoporose, constipação
Mg: diarréia
Bicarbonato de Na: evitar em pacientes c/ insuficiência cardíaca e hipertensão
Efeitos colaterias
Afetam dissolução e absorção dos fármacos devido pH
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Antiácidos
Interações medicamentosas:
 aumento do pH, prejudica a absorção e a biodisponibilidade
Utilizar intervalos de 2 horas
Antiácidos: 
diminuem metabolismo hepático da ranitidina
cetoconazol,
 digoxina,
 tetraciclinas,
 captopril,
 propanolol, 
 cimetidina,
 ranitidina
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Bloqueadores da secreção gástrica
Antagonistas seletivos do receptor H2
Bloqueadores da Bomba de Prótons
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Antagonistas seletivos do receptor H2
Bloqueio competitivo dose-dependente
Homólogos da histamina 
 Inibe a secreção ácida induzida pela histamina,
Gastrina e acetilcolina
Reduz o volume gástrico
Cicatrização de úlceras
Potência varíavel: usar IBP e erradicar H. pylori
Metabolismo de 1° passagem (cimetidina, ranitidina, famotidina (-nizatidina)
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Crianças:
2 a 4 mg/kg
2Xdia
máx: 300mg/dia
cimetidina
ranitidina
famotidina
Comp. 200 ou 400mg
Adulto:
800mg (VO)
2X: 400 mg
Máx. 2.4 g/dia 
Ampola: 150 ou 200 mg/ml
IM: 200mg, (4/4h ou 6/6h)
infusão contínua: 50mg a 100mg/hora, (30 a 60 min), durante as 24 horas.
Comp. 150 ou 300mg
Adulto: 300-400mg (VO)
2X: 150 mg
Ampola: 50mg/2ml
Intravenosa lenta: (2 min), 50mg cada 6-8h
Infusão intravenosa: 25 mg (1-2h), intervalo 6-8h
IM: 50 mg (6-8h)
Comp. 20 ou 40mg
1X: 40mg
Manutenção: 20mg/dia
Adulto: 40mg
Cim, 
Evicer, 
Tagamet, 
Ulceridine 
Gastridina, 
Gastrolav, 
Pep-Rani, 
Peptab, 
Peptifar, 
Stacer, 
Ulcecur, 
Zantac 
Dipsin, 
Fatidin,
Gastopride, Gastrifam, 
Mensoma, 
Nulceran, 
Pepcidin
90% eficaz na secreção
Noturna (histamina)
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Usos :
Úlcera Duodenal
Cicatrização 60-85% (4 semanas), 70-85% (8 semanas)
Pode ocorrer colonização microbiana (pH básico)
Recidiva
Úlcera gástrica
 Cicatrização 50-75% (8 semanas)
Cicatriza úlceras associadas as AINE, menos efetivos do que IBP ou misoprostol
Úlceras e gastrites por estresse
 coma hepático, cirurgia prolongada
Síndrome de Zollinger-Ellison
Hipersecreção gástrica (tumor)
Cimetina (efeito incompleto e colaterias), IBP + eficaz
Tratamento definitivo: cirúrgico
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Usos :
Doença por refluxo gastroesofágico (DRGE)
Indicação em casos leves 
Alívio sintomático
Cicatrização das erosões esofágicas
Menos eficazes do que IBP
Profilaxia da pneumonia por aspiração
 administrados no pré-operatório
Evita aspiração do conteúdo gástrico ácido durante a anestesia
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Administração: 
4 – 8 semanas 
Após ciatrização: ½ dose (manutenção)
Cimetidina
1X
2-3h
+
+
+
+
Potência
½ vida
Ação
Antiandrógena
Inib. metab. Hepát.
Efeitos colaterais
Ranitidina
5X Cim.
2-3h
Prolong.
-
-
-
Famotidina
8X Rani. (Sindr. ZE)
2,5-3,5h
Prolong 
+
Mínima
- 
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Efeitos colaterais: 
raros e reversíveis (suspensão): diarréia, tontura, cefaléia, erupção cutânea
 OBS: Cimetidina
ginecomastia e dim. libido em homens (moderada afinidade por receptores de andrógenos)
 atividade do citocromo P450, atrasa biotransf. de fármacos
 ½ vida: varfarina, fenitoína, teofilina, fenobarbital; muitos benzodiazepínicos, propranolol, digitoxina, quinidina, mexiletina e os antidepressivos tricíclicos (imipramina)
 Aumento transitório das transaminases: FA e Creatinina
Ranitidina semelhante a cimetidina com menos efeitos adversos
Custo elevado, substituídos por inibidores da bomba de prótons
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Inibidores da Bomba de Prótons (H+/K+/ATPase)
(IBP)
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Inibidores da Bomba de Prótons (H+/K+/ATPase)
(IBP)
Bomba
Enzima do pólo apical das céls
acidificação da secreção das céls parietais
Inibida por compostos benzoimidazólicos
OMEPRAZOL: (Gasec, Losec, Mepraz, Omezolan, Proclor, Proton)
RABEPRAZOL: (Apton, Panctoc, Zurcal )
PANTOPRAZOL: ( Alexin, Gastroliber,  Ogasto, Ulcertec) 
ESOMEPRAZOL: (Nexium) 
LANZOPRAZOL
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Inibidores da Bomba de Prótons (H+/K+/ATPase)
(IBP)
Omeprazol
Supressão HCl
(basal ou estimulado)
Terapia anti-H pylori associação com antibióticos
Fármaco de escolha: úlceras gástricas/duodenais ind. por AINE
Absorção oral: 50% (instabilidade pH ácido)
Efeito: 1h persite 3 dias (após suspensão)
Mais eficazes do que bloqueadores H2
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Omeprazol
Usos:
Úlcera péptica: 20 mg/dia, 1X/dia
Cicatrização: 2 semanas (40mg)
Inibição reincidiva: 20mg/dia, 3X/semana
2. Doença por refluxo gastroesofágico (DRGE): 20-60 mg, 1X/dia
Farmaco de escolha: pacientes crônicos e ou esofagite/erosões
3. Sindrome de Zollinger-Ellinson
Omeprazol: + utilizado
Dose: 60-120 mg/dia ou +
Casos inoperáveis: tratados > 6 anos
Efeitos adversos:
Mínimos: 3-5% (náuseas, diarréia, cefaléia, dor abdominal)
Interações:
Inibe oxidação de certos fárm: níveis de diazepam, varfarina, fenitoína
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Inibidores da Bomba de Prótons (H+/K+/ATPase)
(IBP)
Lansoprazol
Levemente + potente que o Omeprazol
Inibição H+K+ATPase: parcialmente reversível
H. pylori : maior efeito do que Omeprazol
Redução metabolismo diazepam e fenitoína
Pantoprazol
Recente 
Potencia e eficácia: semelhante omeprazol
Único disponível p/ IV
Tratamento: úlcera péptica com sangr. e úlceras agudas de estresse
Menos interação com cP450
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Inibidores da Bomba de Prótons (H+/K+/ATPase)
(IBP)
Rabeprazol
Supressão + rápida da secreção
Potência e eficácia: semelhante
ao omeprazol
Esomeprazol
Melhor em pacientes DRGE
Eficácia como omeprazol: cicatrização úlceras gástricas/duodenais e inibição H. pylori
Efeitos colaterias e interações: semelhantes omeprazol
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Cicatrização temporária das úlceras
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Drogas que protegem a mucosa
(citoprotetoras)
Misoprostol
Quelatos de bismuto
Sucralfato
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Misoprostol (éster de metil-PGE1)
Análogo estável da Prostaglandina E1
Inibição HCl dose dependente
200 mg (redução: basal 90% e estimulada 80%)
menos eficaz no alívio da dor
menos eficaz nas recindivas
Efeitos colaterias: diarréias, cólicas abdominais, sangramento uterino, aborto
Cicatrização em úlceras em pacientes com artrite que usam AINE
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BISMUTO
• Mecanismo de ação:
Hidrossolúvel/precipita pH<5
Capacidade de revestir a base da úlcera,
Adsorve pepsina
Estimula a produção local de prostaglandinas e bicarbonato
Tóxico para o Helicobacter pylori
Cicatrização 60% (4 semanas) 80-90% (8 semanas)
Dose: 
120 mg (Bi2O3), 1/2h antes das refeições (4-8 semanas)
Efeitos colaterias:
diarréia, cefaléia, tontura
encefalopatia (toxicidade ao bismuto)
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Agentes protetores contra a úlcera
Sucralfato
Polimerização pH<4 (não utilizar assoc. antiácidos)
Gel - Adere à ulcera -6h (duodenal/gástrica)
Inibe a ação da pepsina
Estimula a secreção de bicarbonato e prostaglandinas
Pouco utilizado: grandes doses necessárias
Dose: 1g, 1h antes das refeições e ao deitar (4-8 semanas)
Prevenção recindivas: 1g 2X/dia por 6 meses ou +
Efeitos colaterais:
Poucos: constipação
Desvantagem: interação com outros fármacos
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Qual o melhor fármaco???????
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Erradicação H. pylore
1) Antimicrobianos:
Amoxicilina
Claritromicina
Tetraciclina
Metronidazol/tinidazol
2) Terapia ulcera péptica (H2/IBP)
1+2 = cicatrização mais rápida e menor reincidiva
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Esquemas-Associação 
1
2
3
4
1 semana
* 2 semanas
* menos recidiva
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Esquema FDA
Lanzoprazol (30)
+
Amoxicilina (1000)
+
Claritromicina (500)
2X/d
2 semanas
86-92%
erradicação
Todos esquemas: complexo, alto custo, aderência precária
Nitroimidazol: resistência (paises tropicais)
Vacina em fase de desenvolvimento
Kits (2 doses/dia), exceto 3 (1dose): 2 SEMANAS
Omeprazol(20)+amoxicilina(750)+tinidazol(500: HO-KIT, OMXITIN
Lanzoprozol(15)+amoxicilina(750)+tinidazol(500): PYLOMOX
Lanzoprazol(30)+amoxicilina(750)+tinidazol(500) (2kits/d): LANSI KIT 
Lanzoprazol(30)+claritromicina(250)+tinidazol(500): PYLOKIT, HELIGO
Lanzoprazol(30)+claritromicina(250)+amoxicilina(750): LANPRO AC
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Penildon Silva. Farmacologia 7 ed.
 
Bertram G. Katzung. Farmacologia Básica e Clínica. 9 ed.
Tripathi KD. Farmacologia Médica. 5 ed. 
Rang & Dale. Farmacologia. 6 ed.
Referências Bibliografias
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