AN aula 4 bioquimico

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
Exames Bioquímicos
Profª: Ionar F. B. Rezende
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DIRETOS 
Objetivos
Antropometria
Laboratoriais
Consumo alimentar
Índices Múltiplos
 Métodos 
Avaliação Nutricional 
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Considerações preliminares:
 Auxilia na AEN, identificação precoce de alterações nutricionais (evidencia alterações bioquímicas precocemente, anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas)
 São medidas mais objetivas do EN
 Usados para detectar deficiências subclínicas e para confirmação diagnóstica
 Vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo
 Não deve ser utilizada isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional
Exames Bioquímicos
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Podem ser afetados por:
Estresse
Utilização de medicamentos
Estado fisiológico
Inflamação
Exames Bioquímicos
Utilizar vários parâmetros considerando suas 
limitações na interpretação
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Exames Laboratoriais
Classificação:
Avaliação de massa muscular corpórea
Estado nutricional protéico
Competência imunológica
 (BOTTONI et al., 2000).
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 Quadro 1: Exames Laboratoriais Usados na Avaliação Nutricional
Fonte: BOTTONI et al., 2000; ACUÑA & CRUZ, 2003.
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Avaliação Bioquímica da Massa Muscular 
Índice de Excreção de Creatinina (IEC)
Aplicável apenas em indivíduos adultos e com um intervalo de 30 dias entre as avaliações, que são realizadas através da equação abaixo.
IEC = Excreção de creatinina / 24 h X 100
	 Eliminação de creatinina prevista / 24 h
Onde a eliminação de creatinina prevista / 24h:
Homem adulto = 23 mg/Kg/24 h
Mulher adulta = 18 mg/Kg/24 h
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Índice Creatinina Altura (ICA)
Pode ser utilizado em crianças, adolescentes e adultos com intervalo de 30 dias entre as avaliações, utilizando a fórmula:
ICA = creatinina urinária de 24h x 100
 creatinina urinária ideal
Classificação (BRISTAN et al., 1975apud BERNARD et al., 1988):
80 a 90%		Depleção discreta de massa muscular 
60-80%		Depleção moderada de massa muscular 
<60%		Depleção grave de massa muscular
PREPARO:
24 a 28 horas antes : suspender carnes e peixes 
INFLUÊNCIAS:
Dieta
Período fértil ( creatinina urinária)
Imobilização
Medicamentos (cefalosporina, Vit. C)
Estresse ( 20-100%)	
Função renal
Variabilidade 4-8% nos mesmos indivíduos (obesos 8-35%)	
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Quadro 2: Exames Laboratoriais Usados na Avaliação Nutricional
Fonte: BOTTONI et al., 2000; ACUÑA & CRUZ, 2003.
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Quadro 6: Exames Laboratoriais Usados na Avaliação Nutricional
Fonte: FERRINI et al, 2003.
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Hemograma
Índices Hematimétricos:
Volume Corpuscular Médio – VCM
Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, que podem estar:
 Tamanho normal, quando são ditas normocíticas
 Diminuídas , quando são ditas microcíticas 
 Aumentadas, quando são ditas macrocíticas. 
 O achado de microcitose é comum em anemias por deficiência de ferro, nas doenças crônicas e nas talassemias. 
 O aparecimento de macrocitose pode estar associado à presença de um grande número de reticulócitos, ao tabagismo e à deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico.
VCM = valor do hematócrito (ml/1000) / hemácias (milhões/mm3)
 		VR: 82 a 93fl - abaixo de 82fl =  Microcitose
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Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
 Índice hematimétrico que corresponde à média de hemoglobina por eritrócito.
 Pode estar:
 Elevado na presença de macrocitose 
 Diminuído na presença de hemácias microcíticas.
HCM = Conc. de hemoglobina nas hemácias (HCM = proporção real de hemoglobina que corresponde em média, a cada hemácia 
valores absolutos = Hb(g/l) / E(milhões/mm3)
VR: 27 – 32 pg 
abaixo de 27pg  Hipocromia
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Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
 É a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias. 
Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito. 
A saturação da hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas normocrômicas.
 Quando diminuída, teremos hemácias denominadas hipocrômicas 
 Quando aumentadas, hemácias hipercrômicas. 
CHCM = Hb (g) / hematócrito x 100  VR: 32 a 36%
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 Hemoglobina:
 Níveis de hemoglobina indicativo de anemia – (FAO/ UNICEF/ OMS, 1998 )
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Anemia Ferropriva:
Microcitose: VGM: <80 fl; CHGM: <32%
Hipocrômia: HGM: <27pg
Saturação de transferrina < 16%
Reticulócitos normais VR: 1-2%
 Capacidade total de fixação do ferro elevada > 400 g
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Hematócrito:
Proporção de glóbulos vermelhos no plasma ou número de hemácias por mm3 (se multiplicado por 100000)
Depende: Do número, tamanho e forma das hemácias circulantes
VR: Homem: 41 a 51 % (média de 46%)
 Mulher: 37 a 42 % (média de 42%)
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Quadro 7: Exames Laboratoriais Usados na Avaliação Nutricional
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Anemia Megaloblástica
Macrócitos ovais - megalócitos : VCM: >94fl (124)
Hipercromia: HCM: >32pg 
Anemias hereditárias ou adquiridas por deficiência nas síntese de DNA
Anemias normocíticas e normocromicas
Hemorragia aguda recente
Anemias hemolítica / aplásicas/doenças crônicas (infecciosas, neoplásicas ou sistemas);
Diagnóstico diferencial
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Proteínas Totais
 Concentração sérica de proteínas da síntese hepática
 Indicador de desnutrição energético protéica (DEP)
 Desvantagem:
 Sensibilidade a fatores não nutricionais
 Sofre influencia da síntese hepática, catabolismo, excreção, transferência par 
 o pool extravascular, hidratação, permeabilidade capilar, infecções.
 Pouca precisão.
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Quadro 3: Exames Laboratoriais Usados na Avaliação Nutricional 
Fonte: BOTTONI et al., 2000; ACUÑA & CRUZ, 2003
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Quadro 4: Exames Laboratoriais Usados na Avaliação Nutricional
Fonte: BOTTONI et al., 2000; ACUÑA & CRUZ, 2003.
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Quadro 5: Exames Laboratoriais Usados na Avaliação Nutricional
Fonte: BOTTONI et al., 2000; ACUÑA & CRUZ, 2003.
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Avaliação Bioquímica da Composição Protéica Visceral
Albumina Sérica
 Síntese: hepatócitos
 Valor normal: 3,5 – 5,0 g/dl
 Vida média / Pool corporal: ~20 dias / 4,5 g/Kg
 Função: manutenção da pressão coloido-osmótica, carregadora de moléculas (Zn, Mg, 
 Ca, Cu).
 Vantagens:
 Facilmente medida
 Bom índice prognóstico clínico
 Baixo custo
 Desvantagens:
 Grande pool corporal
 Responde lentamente as alterações do estado nutricional
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Albumina Sérica
INTERPRETAÇÃO (Blackburn e col, 1977):
3,5mg/dl 	Normal
2,8 – 3,5mg/dl	Depleção leve
2,1 – 2,7mg/dl	Depleção moderada
<2,1mg/dl	Depleção grave
Fatores que aumentam seus valores: 
Desidratação
Hormônios anabólicos - Insulina
Fatores que diminuem os seus valores:
Hiperhidratação
Edema
Insuficiência renal	
Baixa ingestão
Baixa digestão
Queimaduras
Insuficiência cardíaca
Cirrose 
Ressecção da tireóide/adrenal/pituitária
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Transferrina Sérica
Síntese: hepatócitos
 Valor normal: 200-400mg/dl
 Vida média / Pool corporal: 8 a 10 dias / <100mg/Kg
 Função: Transporte de ferro no plasma (30-40%)
 Vantagens:
 < pool corporal
 > sensibilidade às alterações do estado nutricional
 Desvantagem:
 Cálculo através da Contagem Total de Ligação com Ferro (CTLF) não é tão preciso
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Transferrina Sérica
INTERPRETAÇÃO (ASPEN, 1998):
150-200mg/dl		Depleção leve
100-150mg/dl		Depleção moderada
<100mg/dl		Depleção grave
FATORES QUE AUMENTAM OS SEUS VALORES:
Deficiência de ferro				Gestação
Hipóxia					Hemorragias crônicas
Estrógenos					Desidratação
FATORES QUE DIMINUEM OS SEUS VALORES:
Infecção crônica	
Cirrose
Overdose de ferro
Enteropatias
Síndrome nefrótica
Queimaduras
Cortisona
Testosterona
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Pré-albumina:
 Síntese: hepatócitos
 Valor normal: 10-40 mg/dl
 Vida média
/ Pool corporal: 2 a 3 dias / 10mg/Kg
 Função: transporte de T3 e T4 (10%), forma um complexo com a proteína transportadora de retinol e vitamina A.
 Vantagens:
 < pool corporal
 Responde rapidamente as alterações do estado nutricional
 Desvantagens:
 Sensibilidade a fatores não nutricionais (infecção, febre, sangramento) 
 Sensibilidade a ingestão calórica e protéica.
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Pré-albumina: 
INTERPRETAÇÃO (ASPEN, 1998):
20mg/dl		Normal
10-15mg/dl		Depleção leve
5-10ml			Depleção moderada 
<5mg/			Depleção grave
FATORES QUE AUMENTAM OS VALORES:
Doença renal
FATORES QUE DIMINUEM OS VALORES:
Cirrose/Hepatite
Cirurgia
Estresse	
Inflamação	
Fibrose cística
Hipertireoidismo
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Proteína Fixadora de Retinol
 Síntese: hepatócitos
 Valor normal: 2,7-7,6 mg/dl
 Vida média / Pool corporal: ~12 horas / 2mg/Kg
 Função: transporte de vitamina A no plasma.
 Vantagens:
 < pool corporal
 Altamente sensível àss alterações do estado nutricional
 Desvantagens:
 Sensibilidade a fatores não nutricionais (infecção, febre, sangramento)
 Sensibilidade a privação calórica e protéica.
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Proteína Fixadora de Retinol
INTERPRETAÇÃO (ASPEN, 1998):
3-5 mEq/dl
	
FATORES QUE AUMENTAM OS VALORES:
Disfunção renal
Suplementação com Vitamina A
FATORES QUE DIMINUEM OS VALORES:
Cirrose/Hepatite	
Cirurgia
Estresse
Inflamação
Fibrose cística
Hipertireoidismo	
Deficiência de vitamina A	
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Somatomedina (Insulina like Growth Factor, IGF-1) 
É muito utilizada em crianças, pois é mediador da ação do hormônio do crescimento. O fígado e outros tecidos sob estimulação do hormônio do crescimento produzem IGF-1, que se liga a proteína do soro para regular a ação biológica do hormônio. 
É uma proteína com um pool corporal pequeno e uma meia vida curta (2 a 4 horas) e é um marcador sensível de má nutrição.
 Valores de referência:
Até 6 anos: 20 a 200ng/ml
De 6 a 12 anos: 88 a 450ng/ml
De 13 a 16 anos: 200 a 900ng/ml
De 17 a 24 anos: 180 a 780ng/ml
De 25 a 39 anos: 114 a 400ng/ml
De 40 a 54 anos: 90 a 360ng/ml
Acima de 54 anos: 70 a 290ng/ml
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Proteína C- Reativa (PCR)
Proteína típica de processos patológicos catabólicos (infarto, infeccção, inflamação, neoplasias). 
Embora a PCR seja um reflexo maior do estado catabólico do que da má nutrição, a relação fechada entre balanço nitrogenado e catabolismo protéico sugere que a PCR possa ser usada como marcador indireto da má nutrição. 
 10-100 x nas primeiras 12 horas (infecção, IAM, câncer, etc).
 Útil – monitorização da febre reumática
 Processos infecciosos bacteriano aumentada X viral reduzida
 Valor de referência: 0,8mg/dl
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Balanço Nitrogenado
BN = nitrogênio introduzido (NI) – nitrogênio eliminado (NE)
 Nitrogênio introduzido (NI) = Ingesta Proteína(g) nas 24 horas / 6,25
 
 (16% das proteínas é N = 100:16 = 6,25)
 Nitrogênio eliminado (NE) = UU x VU x 0,4665 + 4
Onde:
	UU – uréia urinária de 24h em L
	VU – volume urinário de 24h em L
	0,4665 – fração de nitrogênio uréico
	4 – perdas adicionais diárias: fecais e tegumentares
Avaliação Bioquímica da Terapêutica Nutricional
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Balanço Nitrogenado
Influências:
 Hidratação 
 Dieta
 Função renal 
 Catabolismo e anabolismo
Limitações do BN:
 Coleta inadequada de urina
 Falência hepática
 Controle inadequado da ingestão
 3 dias de avaliação
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Avaliação Bioquímica da Competência Imunológica
Contagem Total de Linfócitos (CTL)
A CTL está relacionada com a imunidade celular do paciente, mas muitos outros fatores, além do estado nutricional podem afetá-la.
Calculada a partir do leucograma
CTL = %Linfócitos x Leucócitos
	 100
INTERPRETAÇÃO (Blackburn e col, 1977):
1.200 – 2.000/mm3		Depleção leve
800 – 1.200/mm3		Depleção moderada
<800/mm3		Depleção grave
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Teste Cutâneo de Hipersensibilidade Retardada
 Avalia a imunidade celular através da hipersensibilidade cutânea a antígenos específicos. Administração intradérmica (braço, antebraço e coxa) de 24-72h;
 Classificação: Diâmetro da enduração
 5-10 mm de enduração		Depleção moderada
 < 5 mm de enduração		Depleção grave
 Reativo: 2 ou + respostas positivas
 Relativamente anérgico: 01 resposta positiva
 Anérgico: resposta positiva nula
Desvantagens:
Sofrem influência de fatores não nutricionais:
Cirrose
Hepatite
Queimaduras
Neoplasias
Medicações (corticosteróides, imunossupressores, cimetidina, drogas antineoplásicas)
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Valores de Referência do Perfil Lipídico
 III. Diretrizes Brasileiras de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, 2001.
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Exercícios
1. Por que os exames bioquímicos são importantes de serem investigados para AEN?
2. Quais os exames de avaliação protéica visceral?
3. Quais os exames são solicitados para investigação do perfil lipídico?
4. Com relação a imunidade, existe algum exame que podemos avaliar? Cite
5. Quais os exames para avaliar anemia ferropriva e megaloblástica? Cite suas possíveis causas 
6. Qual o exame utilizado para avaliar a terapêutica nutricional implementada?
7. Explica a função e as limitações da albumina sérica
8. Quais exames utilizados para avaliação da massa muscular? Cite as influências, limitações
9. Construa uma tabela com os pontos de corte e seus respectivo diagnóstico nutricional dos seguintes exames laboratoriais: ICA, Albumina sérica, Transferrina, Pré-albumina e Contagem total de linfócitos
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Índices Múltiplos
Objetivo:
Aumentar a sensibilidade e especificidade no diagnóstico de alterações do estado nutricional (SMITH & MULLEN, 1991).
Usados:
Instrumentos diagnósticos e prognósticos (BOTTONI, 2000).
Crítica:
Escolhidos como marcadores comprovantes de morbidade e de mortalidade e não como marcador do EN.
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Índices Múltiplos
Exemplos:
Índice prognóstico nutricional (PNI) Proposto Grupo Mullen
Índice prognóstico hospitalar (HPI) Proposto Blackburn et al.
Índice sugestivo de desnutrição (ISD) Proposto Waitzberg 
Índice de risco nutricional (IRN) Proposto Buzby et al.
Avaliação nutricional instantânea (INA) Proposta Seltzer et al. 
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Índice prognóstico nutricional
 
PNI (%)= 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x PCT) – (0,2 x TRT) – (5,8 x DCH)
ALB = albumina sérica (g/dL)
PCT = espessura da prega tricipital (mm)
TRS = transferrina sérica (mg/dL)
DCH = hipersensibilidade cutânea retardada
Resultados:
PNI < 40% - paciente baixo risco
PNI entre 40 e 50% - paciente risco intermediário
PNI > 50% - paciente alto risco
Fonte: BUZBY apud ACUÑA & CRUZ, 2003.
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Avaliação Nutricional do paciente Hospitalizado
Índice prognóstico hospitalar
HPI = (0,91 x ALB) – ((1 x DCH) – (1,44 x SEP) + (0,98 x Dx) – 1,09
ALB = albumina sérica (mg/dL)
DCH = hipersensibilidade cutânea (grau 1= resposta +, grau 2 = resp -)
SEP = sepse (1 = presente, 2 = ausente)
Dx = diagnóstico( 1= presença de neoplasia, 2 = ausência de neoplasia)
Fonte: BLACKBURN apud ACUÑA & CRUZ, 2003.
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Avaliação nutricional instantânea
 INA = Utiliza, para definir os pacientes com risco de complicações, apenas:
Dosagem de albumina (< 3,5 g/dL);
Número de linfócitos (< 1500/mm)
Fonte: SELTZER apud ACUÑA & CRUZ, 2003.
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Índice sugestivo de desnutrição
Parâmetros Moderadamente Gravemente
 reduzidos reduzidos
PP% 1 2
PCI%
1 2
PCT% 1 2
CMB% 1 2
ALB 2 3
LINF 1 2 
HT 0 1
Fonte: BOTTONI et al., 2000.
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
 Índice sugestivo de desnutrição
PP% = porcentagem de perda de peso no passado recente
PCI% = porcentagem de peso corpóreo ideal
PCT% = porcentagem de PCT
CMB% = porcentagem de CMB
ALB = albumina
LINF = linfócitos
HT = hematócrito
Resultado: desnutrido somatório > ou igual a 3
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Índice de risco nutricional
IRN = (1,489 x albumina sérica g/l) + 41,7 x (peso atual/peso usual)
Classificação:
 IRN > 100 = não desnutrido
 IRN 97,5 a 100 = DEP leve
 IRN 83,5 a 97,4 = DEP moderada
 IRN < 83,5 = DEP grave
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Avaliação Integrada à Beira do Leito
Escore Probabilidade de Desnutrição:
– Correlaciona-se com a duração da hospitalização; 
– São influenciados por fatores não nutricionais.
 Índice Nutricional Prognóstico:
– Correlaciona-se com complicações e mortalidade pós-operatórias;
– Os fatores podem ser influenciados pela gravidade da doença.
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Tabela 1: Comparação entre Escore Probabilidade de Desnutrição e Índice 
 Nutricional Prognóstico.
 Escore PD
Índice Nutricional Prognóstico
AVALIA:
 AVALIA:
 Albumina sérica
 Hematócrito
 CTL
 Peso
 PCT 
 CMB
 Vitamina C sérica
 Folato sérico
 Albumina sérica
 Transferrina sérica
 Hipersensibilidade 
 retardada
 PCT
Fonte: JEANETTE et al., 2003.
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Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
Referências Bibliográficas
ACUÑA, K.; CRUZ, T. Avaliação do estado nutricional do adulto e do idoso. Rio Branco: UFBA/FUNDACRE, 2003. 122p. il.
ACUÑA, K. Avaliação do estado nutricional de adultos em Hospital Público do Acre. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2002,161p.
BLACKBURN, L.G.; BISTRIAN, R.B.; MAINI, S.B. Nutritional and metabolic assessment for the hospitalized patient. JPEN 1:11, 1977. 
BAXTER, Y.C.; WAITZBERG, D.L.; PERES, G. Métodos não-convencionais; estudo dietético e estudo da qualidade de vida. In: WAITZBERG, Dan Linetzky.(ed), Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3.ed., Atheneu: São Paulo, 305-19p., 2000.
BARBOSA-SILVA, M..C.G.; BARROS, A.J.D. Avaliação nutricional subjetiva. Parte 1: Revisão de sua validade após duas décadas de uso.Arq. Gastroenterol. 39(3).São Paulo July/Sept, 2002. 
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