ARTIGO Neuropatia Optica de Leber

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Vol. 36 - Nº 1 - Janeiro-Março 2012 | 81
Comunicações Curtas e Casos Clínicos
Neuropatia Óptica Hereditária de Leber num 
Doente do Sexo Feminino
Filipe Esteves1, Filipa Rodrigues1, Raquel Soares2, José Salgado-Borges3
1Interno do Internato Complementar de Oftalmologia
2Assistente Hospitalar de Oftalmologia
3Director do Serviço de Oftalmologia
Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga - Unidade de Santa Maria da Feira
Dr. Filipe Esteves
Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga- Unidade de Santa Maria da Feira 
Rua Dr. Cândido de Pinho, 4520-211 Santa Maria da Feira, Portugal
filipe_aj@hotmail.com
RESUMO
Introdução: A Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (NOHL) é uma doença de transmissão 
materna, através do ADN mitocondrial, que se caracteriza por uma diminuição severa da AV 
indolor e bilateral.
Caso clínico: Os autores descrevem um caso clínico de NOHL num doente do sexo feminino. Apre-
sentam-se os resultados dos exames complementares realizados, assim como a evolução clínica.
Discussão: Não existe actualmente nenhum tratamento eficaz para esta patologia. Apesar de a 
NOHL ser mais comum em jovens do sexo masculino, deverá ser considerada em qualquer do-
ente com edema ou palidez papilar bilateral.
Palavras-chave
Neuropatia Óptica Hereditária de Leber, ADN mitocondrial.
AbSTRACT
Leber’s hereditary optic neuropathy in a female patient
Introduction: Leber’s hereditary optic neuropathy (LHON) is a mitochondrial inherited (mother 
to all offspring) degeneration that leads to a bilateral painless loss of central vision.
Case report: A case report of LHON in a female patient is presented. Complementary tests 
results are described, as well as clinical evolution.
Discussion: There is currently no effective treatment for this disease. Although LHON is more 
common in young males, it should be considered in any patient with bilateral papillary edema 
or pallor.
Key-words
Leber’s hereditary optic neuropathy, mitochondrial DNA.
Oftalmologia - Vol. 36: pp.81-83
82 | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
INTRODUçãO
A Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (NOHL) é 
uma doença rara transmitida através do DNA mitocondrial 
que se manifesta tipicamente entre os 15 e os 30 anos de 
idade. Cinquenta por cento dos portadores do sexo mas-
culino e 10-15% das portadoras do sexo feminino desen-
volvem a patologia. Clinicamente caracteriza-se por uma 
diminuição severa da acuidade visual (AV) que no iní-
cio é geralmente unilateral, indolor, aguda ou subaguda. 
O olho adelfo é afectado dias a meses mais tarde.6 Na fase 
aguda pode observar-se um pseudoedema papilar, uma 
microangiopatia telangiectásica peripapilar e tortuosidade 
vascular ao nível do pólo posterior. Ocorre posteriormente 
progressão para atrofia óptica severa. Pode associar-se a al-
terações neurológicas, esqueléticas e a patologia cardíaca 
pré-excitatória3. 
CASO CLíNICO
Doente do sexo feminino, 34 anos de idade, recorreu à 
Consulta Externa por alteração da visão das cores (percep-
ção do vermelho como castanho) com evolução de 6 me-
ses, seguida de diminuição da AV bilateral, um mês após 
o início das queixas. Referia hábitos alcoólicos moderados 
desde há cerca de cinco anos, não apresentando outros an-
tecedentes pessoais ou familiares relevantes. Ao exame ob-
jectivo oftalmológico apresentava uma AV melhor corrigi-
da de conta dedos a meio metro, bilateralmente. Os reflexos 
pupilares estavam preservados e simétricos e a biomicros-
copia não apresentava alterações. O exame do fundo ocular 
revelava uma palidez da papila bilateral (figura 1). O exame 
neurológico sumário era normal.
A Perimetria Cinética de Goldmann revelou uma di-
minuição da sensibilidade central do olho direito (OD) e 
um escotoma cecocentral no olho esquerdo (OE) (figura 2). 
A Angiografia fluoresceínica e a Electrorretinografia não 
mostraram alterações e os Potenciais Evocados Visuais 
mostraram diminuição da amplitude e aumento do tem-
po de latência de P2, traduzindo diminuição da condução 
nervosa. Foi ainda efectuado estudo analítico que revelou 
um aumento da gama-GT. No entanto o estudo serológi-
co (VDRL, FTA-ABS) e de auto-imunidade (anticorpos 
anti-nucleares) foi negativo. A Tomografia de Coerência 
Óptica (OCT) evidenciou uma diminuição da espessura da 
camada de fibras nervosas retinianas peripapilares, menos 
acentuada nos quadrantes nasais (figura 3). A Tomografia 
Computorizada e a Ressonância Magnética Nuclear exclu-
íram lesões com efeito de massa, inflamatórias ou infiltrati-
vas a nível cerebral.
Pelo quadro clínico apresentado e perante a suspeita 
clínica de NOHL, foi efectuado o estudo genético mole-
cular para pesquisa das mutações mais comuns do DNA 
mitocondrial associadas a NOHL, tendo sido positiva para 
a mutação G11778A, confirmando assim a nossa hipótese 
diagnóstica.
Foi efectuado Electrocardiograma, Ecocardiograma, 
Holter de 24 horas e Electromiografia dos membros inferio-
res que não mostraram alterações significativas.
Fig. 1 | Fundoscopia evidenciando palidez da papila bilateral.
Fig. 2 | Perimetria Cinética de Goldmann. OD: diminuição da sen-
sibilidade central; OE: escotoma cecocentral.
Fig. 3 | OCT. Diminuição da espessura da camada de fibras ner-
vosas retinianas peripapilares, menos acentuada nos qua-
drantes nasais.
Filipe Esteves, Filipa Rodrigues, Raquel Soares, José Salgado-Borges
Vol. 36 - Nº 1 - Janeiro-Março 2012 | 83
A AV manteve-se estável durante todo o período de 
follow-up. A doente está actualmente inscrita na ACAPO 
e tem uma filha de catorze anos, sem queixas visuais, tendo 
contudo recusado que lhe fosse efectuado o teste genético.
DISCUSSãO
A NOHL é uma doença que resulta de mutações no 
DNA mitocondrial de herança materna. Noventa e cinco por 
cento dos casos resultam de uma de três mutações ao nível 
do DNA mitocondrial – G3460A, G11778A e T14484C, 
todas elas envolvendo genes que codificam subunidades do 
complexo I da cadeia respiratória mitocondrial1,3,5.
A mutação G11778A4 é a mais frequente e a que se 
associa a pior prognóstico visual. 
A NOHL afecta tipicamente indivíduos do sexo mas-
culino entre quinze e trinta anos de idade, embora em ca-
sos atípicos a condição possa afectar mulheres e apresen-
tar-se em qualquer idade entre os dez e os sessenta anos. 
O diagnóstico deve ser considerado, portanto, em qual-
quer paciente com edema ou palidez papilar bilateral. 
Após a fase aguda da doença que se caracteriza, nos casos 
típicos, por hiperemia do disco óptico e pseudo-edema, 
surge uma atrofia óptica grave com perda da camada de 
fibras nervosas, sobretudo no feixe papilo-macular. Se o 
doente é observado neste estadio, torna-se difícil estabele-
cer o diagnóstico, sobretudo se não existir história familiar 
materna3.
Aproximadamente 50% dos homens e 90% das mulhe-
res portadores da doença nunca manifestam qualquer sin-
tomatologia. Pensa-se que outros factores genéticos e am-
bientais possam interagir com o defeito primário ao nível 
do DNA mitocondrial, modulando dessa forma a expressão 
fenotípica da doença7,8. 
Este caso clínico, num indivíduo do sexo feminino, sem 
história familiar sugestiva e enquadrando-se numa fase 
avançada da doença - no estadio de atrofia óptica, constituiu 
um desafio diagnóstico. A história de consumo de álcool 
associado a uma elevação da gama-GT faz-nos pensar que 
os hábitos etílicos possam ter contribuído para a expressão 
da doença nesta paciente do sexo feminino. 
Não existe actualmente nenhum tratamento eficaz para 
esta patologia3. Os doentes e familiares devem ser enviados 
para aconselhamento genético. 
bIbLIOGRAFIA
1. Barboni P, Carbonelli M, Savini G, Ramos Cdo V, Car-
ta A, Berezovsky A, Salomao SR, Carelli V, Sadun AA. 
Natural history of Leber's hereditary optic neuropathy: 
longitudinalanalysis of the retinal nerve fiber layer by 
optical coherence tomography. Ophthalmology. 2010; 
117(3):623-7.
2. Howell N. Leber hereditary optic neuropathy: mito-
chondrial mutations and degeneration of the optic nerve. 
Vision Res. 1997; 37(24):3495-507.
3. Man PY, Turnbull DM, Chinnery PF. Leber hereditary 
optic neuropathy. J Med Genet. 2002; 39(3):162-9.
4. Sadun F, De Negri AM, Carelli V, Salomao SR, Bere-
zovsky A, Andrade R, Moraes M, Passos A, Belfort R, 
da Rosa AB, Quiros P, Sadun AA. Ophthalmologic fin-
dings in a large pedigree of 11778/Haplogroup J Leber 
hereditary optic neuropathy. Am J Ophthalmol. 2004; 
137(2):271-7.
5. Mackey DA, Oostra RJ, Rosenberg T, Nikoskelainen E, 
Bronte-Stewart J,Poulton J, Harding AE, Govan G, Bo-
lhuis PA, Norby S. Primary pathogenic mtDNA muta-
tions in multigeneration pedigrees with Leber hereditary 
optic neuropathy. Am J Hum Genet 1996;59:481-5.
6. Harding AE, Sweeney MG, Govan GG, Riordan-Eva 
P. Pedigree analysis in Leber hereditary optic neuropa-
thy families with a pathogenic mtDNA mutation. Am J 
Hum Genet 1995;57:77-86.
7. Tsao K, Aitken PA, Johns DR. Smoking as an aetiolo-
gical factor in apedigree with Leber’s hereditary optic 
neuropathy. Br J Ophthalmol1999;83:577-81.
8. Riordan-Eva P, Sanders MD, Govan GG, Sweeney MG, 
Da Costa J, Harding AE. The clinical features of Leber's 
hereditary optic neuropathy defined by the presence of 
a pathogenic mitochondrial DNA mutation. Brain 118 
1995; 2: 319–37.
Neuropatia Óptica Hereditária de Leber num Doente do Sexo Feminino