Relato de caso Obesidade Wirla (2)

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_______________________________________________________________________RELATO DE CASO
 RELATO DE CASO
Obesidade e Refluxo: um relato de caso
Wirla Janeyele Amorim¹, Angela de Oliveira Godoy Ilha².
1 Acadêmica do Curso de Nutrição da Faculdade Estácio de Alagoas (ESTÁCIO/FAL)
2 Nutricionista, Mestre em endocrinologia na USP, Docente e coordenadora de Nutrição na Estácio (FAL).
Resumo
A obesidade é uma enfermidade caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, associada a problemas de saúde, ou seja, que traz prejuízos à saúde do indivíduo. E o refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago, independentemente de sua etiologia. Tal fenômeno pode ocorrer em circunstâncias fisiológicas ou patológicas e em qualquer indivíduo, seja criança ou adulto. Conforme a obesidade cresce aumentam também os índices de refluxo. O presente relato trata do caso de uma paciente com obesidade grau I e RGE, possivelmente causada por maus hábitos alimentares, inatividade física e retorno passivo do conteúdo. O diagnóstico e o acompanhamento nutricional nestes casos são fundamentais, assim como o planejamento dietético e orientações nutricionais individuais para auxiliar na reeducação alimentar em pacientes com excesso de peso e RGE. O objetivo desse relato é apresentar a avaliação do estado nutricional da paciente e a proposta de acompanhamento nutricional com dietoterapia de acordo com suas necessidades, visando sua melhoria e qualidade de vida. 
Palavras-chave: Obesidade. Refluxo. Educação Nutricional.
Abstract
Obesity is a disease characterized by excessive accumulation of body fat, associated with health problems, that is, that damages the health of the individual. And gastroesophageal reflux (GER) is defined as the passive return of gastric contents to the esophagus, regardless of its etiology. Such phenomenon can occur in physiological or pathological circumstances and in any individual, be it child or adult. As obesity increases, reflux rates also increase. The present report deals with the case of a patient with grade I obesity and reflux GER, possibly caused by poor eating habits, physical inactivity and passive feedback of the content. Diagnosis and nutritional monitoring in these cases are fundamental, as well as dietary planning and individual nutritional guidelines to assist in food re-education in overweight and GERD patients. The objective of this report is to present the evaluation of the nutritional status of the patient and the proposal of nutritional monitoring with diet therapy according to their needs, aiming at their improvement and quality of life.
Keywords: Obesity. Reflux. Nutrition Education.
Introdução
Muitos estudos foram conduzidos considerando os efeitos dos níveis de gordura na dieta de pacientes que sofrem de doenças crônicas entre elas a obesidade, relacionando-as a outras doenças como a Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE) (Bertolami & Bertolami, 1986).
A obesidade e a perda de peso não estão relacionadas apenas com a visão estética, relaciona-se, também, com as consequências que a obesidade pode trazer, como o refluxo. Nas últimas décadas a prevalência de obesidade e doenças como a tal vem aumentado progressivamente, tornando-se um problema de saúde pública (LIMA et. al., 2000)
Dado o crescimento da obesidade e suas consequências à saúde, várias pesquisas foram desenvolvidas com o objetivo de reduzir o número de pessoas obesas no país e proporcionar uma vida mais saudável. Em populações cujas dietas têm excessivo teor de gordura ocorre maior número de mortes por doenças crônicas que em outras (Bertolami & Bertolami, 1986).
Segundo Mistério da saúde, estima-se que 12% da população brasileira sofrem de refluxo gastresofágico, o que corresponde a, aproximadamente, 4,5 milhões de brasileiros.
Há associação entre sintomas de refluxo e obesidade. O IMC está associado ao refluxo. O IMC é fator de risco para o DRGE. A obesidade está associada a DRGE. A redução de peso não reduz as manifestações de refluxo. Em pacientes com IMC na média de 42,5 kg/m2, não há associação com a prevalência de DRGE. A obesidade predispõe ao refluxo gastresofágico, e a perda de peso produz melhora do refluxo pós-prandial e reduz o tempo de pH (Federação Brasileira de Gastroenterologia., 2012).
A educação nutricional visa à modificação e melhora do hábito alimentar a longo prazo. Há a preocupação com a representatividade do alimento e do ato de comer, bem como o conhecimento e valorização da alimentação para a saúde, a fim de se evitar doenças, como a mencionada acima (BOOG, 1997).
A educação nutricional, por reforçar ou dar novas informações nutricionais ao paciente, passa a ser um processo dinâmico na mudança de hábitos alimentares. (PHILIPPI, 1992)
Relato de caso
Paciente E. F. S. N., sexo feminino, 34 anos, estudante, procedente de Arapiraca – AL. É sedentária e foi diagnosticada com obesidade grau I. Não faz uso de medicamentos crônicos. Nega HAS e DM. Não apresentou exames laboratoriais. Encaminhou-se à clínica objetivando a redução de peso. 
1ª Consulta – 10/04/2017
Dados antropométricos
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Altura: 1,53m
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Peso atual: 81,4kg
Peso habitual: não recorda
IMC: 34,78 kg/m² classificação: (obesidade grau I)
CB: 33 cm. Adequação: 119,13% classificação: (sobre peso)
CA: 100 cm 
CC: 98 cm Risco muito aumentado para doenças metabólicas da obesidade.�
Exame Físico
Sem alterações de sinais clínicos aparentes
Anamnese Alimentar
Paciente referiu fazer três refeições ao dia. Negou alergias e intolerâncias alimentar. Relatou aversão a beterraba. Foi colhido o recordatório 24h, onde foi observado o baixo consumo de frutas e hortaliças e um mau hábito alimentar. Segue a análise do recordatório 24 horas (Tabela 1):
Tabela 1. Análise do recordatório 24h (Avanutri), de acordo com a Dietary Reference
 Intakes (DRIs)
	Recordatório 24h
	Recomendação
	Adequação
	VET 
	737,93 kcal
	 1628 kcal
	 45,3 %↓
	CHO
	53,18 % (392,6)
	 45-65 %
	 24,1 %↓
	PTN
	15,93% (117,3)
	 10-15%
	 7,2 % ↓
	LIP
	30,89 % (228)
	 20-35 % 
	 14 % ↓
	Fibras
	4,9 g
	 25 g
	 196% --
	Colesterol
	61,4 mg
	 <200mg
	 30,7%↓
	Sódio
	928, mg
	 1500 mg 
	 61,9%--
	Ferro
	4,6 mg
	 18 mg 
	 25,5% ↓
	Cálcio
	99,8 mg
	 1000 mg
	 12,48 %↓
	Potássio
	316,2 mg
	 4.700 mg
	 6,73% ↓
	Zinco
	3,5 mg
	 8 mg
	 43,8% ↓
	Magnésio
	52,7 mg
	 320 mg
	 16,5% ↓
	Vit. A 
	22,8 mcg
	 700 mg
	 3,26%↓
	Vit. D 
	1,2 mcg
	 15 mg 
	 8% ↓
	Vit. B12 
	1,51 mcg
	 2,4 mcg
	 62,9% ↓ 
	Vit. E
	2,5 mg
	 15 mg
	 16,7%↓
	Vit. C
	25,1 mg
	 75mg
	 33,4 %↓
Diagnóstico Nutricional
Obesidade grau I
Necessidades Nutricionais
NEE:73,2kg x 20kcal= 1.464,00 kcal/dia (peso alvo)
Dados dietéticos
Foi observado mau hábito alimentar e grandes intervalos de uma refeição para outra.
2a consulta (17/04/2017):
Paciente retornou a clínica, sem os exames bioquímicos. Foi entregue o plano alimentar com a lista de substituição, em seguida foi aferido o peso, e visto que a mesma perdeu 2,2kg. Relatou ter feito caminhada e ter seguido as orientações feitas na consulta anterior. Foi marcado o retorno para o dia 03/05/2017
Plano Alimentar Quantitativo
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Desjejum
Melão – 1 fatia média
Pão de forma integral – 2 fatias
Queijo de coalho – 1 fatia pequena
Suco da fruta – copo de 150 ml
Colação
Salada de frutas – 1 copo de 150 ml
Granola – 1 colher de sopa
Almoço
Salada à vontade
Azeite de oliva – 1 colher de sopa
Sobrecoxa de frango grelhada – pedaço médio
Feijão carioca cozido – 1 concha média
Arroz integral – 4 colheres de sopa cheia
Lanche
Banana – 1 unidade média
Mamão papaia – 1 banda pequena
Linhaça– 1 colher de sopa 
Jantar
Ovo cozido – 1 unidade
Macaxeira cozida – 2 unidades pequena
Café sem açúcar – 1 fatia
Ceia
Copo de leite integral – 1 copo grande cheio
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 Tabela 2. Análise nutricional do plano alimentar (Avanutri), segundo Dietary
 Reference Intakes (DRI,s)
	Prescrição dietética
	Recomendação
	Adequação
	VET
	1428,27 kcal
	 1464 kcal
	 97,5 %--97
	CHO
	52,57 %
	 45-65 %
	 80,8% ↓
	
	
	
	
	PTN
	15,54%
	 10-15 %
	 44,4 %↓
	LIP
	29,89 %
	 20-35 %
	 85,4 % ↓
	Fibras
	25,0 g
	 25 mg
	 100 % --
	Colesterol
	257,3 mg
	 <200mg
	 128,65 %↑
	Sódio
	738,4mg
	 1500 mg
	 49,22%↓
	Ferro
	8,9 mg
	 18 mg
	 49,4 %↓
	Cálcio
	860,5 mg
	 1000 mg
	 86 % ↓
	Potássio
	590,5 mg
	 4,700 mg
	 12,56 %↓
	Zinco
	4,1 mg
	 8 mg 
	 51,25 % --
	Magnésio
	218,7 mg
	 320 mg
	 683,4 %↑
	Vit. A 
	1563,6 mcg
	 700 mcg
	 223 % --
	Vit. D 
	0,8 mcg
	 15 mcg
	 16 %↓
	Vit. B12 
	0,63 mcg
	 2,4 mcg 
	 26,25 %↓
	Vit. E
Vit.C
	10,1 mg
322,6 mg
	 15 mg
 75 mg
	 67,3 % --
 430,1%↑
3a consulta (03/05/2017):
Paciente retornou à clínica, sem os exames bioquímicos. Foi aferido o peso com ganho de 1,5kg. A CA: 98 e CC:98 A mesma relatou ter seguido a dieta apenas uma semana, por estar com a vida corrida por conta da semana de provas na faculdade e da mudança de casa. Foi refeita as orientações em relação os horários das refeições, substituição dos alimentos, preferência de alimentos e entre outros. Foi marcada a próxima consulta para o dia 17/05/2017.
Discussão 
 O presente estudo foi realizado na Clínica Escola da Faculdade Estácio – FAL, durante o estágio em Nutrição Clínica, no período de 11 de abril a 15 de maio de 2017.
 A paciente do referido caso clínico foi diagnosticada com obesidade grau 1, de acordo com seu IMC (Índice de Massa Corporal), no valor de 34,78Kg\ M². A medida da circunferência abdominal apresentou-se elevada, com 100 cm, indicando risco cardiovascular. A condição de sobrepeso em adultos é definida quando o IMC encontra-se entre os valores 25 Kg\ M² a 29 Kg\ M², a obesidade grau 1 é quando o valor ultrapassa 30 Kg\ M² 
De acordo com a anamnese nutricional da paciente, foi possível conhecer seus hábitos alimentares, a qualidade e quantidade de alimentos e nutrientes de sua dieta, além da identificação de suas preferências e aversões. O recordatório de 24h da paciente mostrou inadequação em diversos nutrientes. Cálcio, sódio, zinco, ferro, magnésio, vitamina D, vitamina B12, vitamina E, o colesterol, potássio, e vitamina A mostraram-se abaixo do recomendado. (DRIs, 1997).
 O tipo de alimentação é um dos fatores que causam o refluxo. Além disso, o excesso de peso também é um importante fator desencadeante do problema, porque acarreta em um enfraquecimento da válvula que impede o refluxo (REDAÇÃO., 2011). 
 Na maioria dos pacientes, o refluxo ocorre de forma espontânea pelo relaxamento transitório do Esfíncter Esofágico Inferior, uma barreira fisiológica que impede que os ácidos gástricos saiam do estômago. A lesão da mucosa do esôfago está relacionada com a qualidade, a quantidade e frequência do refluxo. Um fluido ácido gástrico com pH menor do que 3,9 é extremamente cáustico para a mucosa, sendo o principal agente lesivo na maioria dos casos. Em alguns pacientes, os refluxos de secreções biliares e pancreáticas podem contribuir na lesão (REDAÇÃO., 2011).
 Existe uma noção geral de que indivíduos obesos desenvolvem mais frequentemente a doença do refluxo gastresofagiano, sendo a orientação de perder peso parte integrante do seu tratamento. Entretanto, uma base científica para esta associação não está plenamente estabelecida (BICCAS, B. N. et. al., 2009)
 A dieta elaborada foi fracionada em seis refeições diárias (desjejum, colação, almoço, lanche, jantar e ceia), em horários adequados e de acordo com a realidade da paciente, foi constituída por alimentos ricos em fibras, como frutas, legumes e cereais, além de outros alimentos naturais, evitando assim o alto consumo de alimentos industrializados, propícios à obesidade e prejudiciais à saúde (TOLONI et al. 2011).
 A intervenção nutricional foi feita a partir da avaliação do consumo alimentar e estado nutricional e, posteriormente, o planejamento alimentar de acordo com as necessidades da paciente. Orientações nutricionais individuais também foram feitas e passadas de forma verbal e escrita. As orientações nutricionais são de grande importância, pois contribuem com a educação nutricional favorecendo as práticas alimentares saudáveis (COUTINHO et al. 2007). 
 A educação nutricional faz-se necessária para dar apoio ao tratamento do paciente obeso, buscando a modificação e consolidação de comportamentos alimentares adequados (BOOG., 1997; PHILIPPI., 1992)
 A dieta prescrita, relatada anteriormente, é hipocalórica, hipoproteica, normolipídica e normoglicídica. Além disso, é uma dieta rica em minerais como Cálcio, ferro, zinco e vitaminas
(LEÃO; SANTOS, 2012).
Conclusão
É possível concluir que o acompanhamento nutricional é de extrema importância, principalmente em pessoas com risco nutricional e em casos de refluxo gastroesofagico (RGE). Assim, o diagnóstico preciso, o planejamento alimentar e as orientações nutricionais destinados a indivíduos carentes de informações nutricionais e bons hábitos alimentares são fundamentais para a promoção e manutenção da saúde. Essas estratégias têm grande importância, pois uma dieta calculada de acordo com as necessidades do paciente, sozinha, pode não ser suficiente para uma reeducação alimentar, visto que o comportamento alimentar envolve fatores biológicos, socioculturais, antropológicos, econômicos e psicológicos.
Referências
ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade, 4.ed., São Paulo, SP, 2016.
BOOG, M. C. F. Educação nutricional: passado, presente, futuro. Rev. Nutr. PUCCAMP, 1997.
BICCAS, B. N; LEMME E.M.O; ABRAHÃO, LUIZ J; AGUERO, GUSTAVO CÁLCENa ; Alvariz, Angela; Schechter, Rosana Bihari. Maior prevalência de obesidade na doença do refluxo gastroesofagiano erosiva Jan-Mar,2009.
COUTINHO, N. M. P. et al. Avaliação nutricional e consumo de alimentos entre adolescentes de rico. Rev. RENE, v. 8, n. 3. Fortaleza, 2007.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA. Doença do refluxo gastroesofágico: tratamento não farmacológico Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.l, São Paulo Jan./Feb. 2012.
LEÃO, A. L. M.; SANTOS, L. C. S. Consumo de micronutrientes e excesso de peso: existe relação? Rev. Bras. Epidemiol. Minas Gerais, 2012.
LIMA, F. E. L., et al. Ácidos graxos e doenças cardiovasculares: Uma revisão. Campinas: Revista de Nutrição, 2000. 
MANTOANELLI, G.; BITTENCOURT. V. B; PENTEADO, R. Z.; PEREIRA, I. M. T. B.; ALVAREZ, M. C. A. Educação Nutricional: Uma Resposta ao Problema da Obesidade em Adolescentes. Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, 1997.
MELO, M. M.; NUNES. L. C.; LEITE I.C.G. Revisão de Literatura Fatores Nutricionais e Neoplasia. Minas Gerais: 2011.
NELSON, DAVID. L.; COX, MICHAEL. M. Princípios de Bioquímica de Lehninger. Porto Alegre: Artmed, 2014.
PHILIPPI, S. T. Hábitos alimentares. Bol. Técnico, 1: 16, 1992
Organização Mundial da Saúde (OMS)
REDAÇÃO. Obesidade pode aumentar incidência de refluxo ácido. Disponível em: <http://www.minhavida.com.br/saude/noticias/14499-obesidade-pode-aumentar-incidencia-de-refluxo-acido>. Acesso em: 12 Maio de 2017. 
TOLONI, M. H. A. et al. Introdução de alimentos industrializados e de alimentos de uso tradicional na dieta de crianças de creches públicas no município de São Paulo. Revista de Nutrição. Campinas, 2011.
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