idosos modulo8

Prévia do material em texto

8. Terminalidade da vida 
e cuidados paliativos 
Ligia Py, José Francisco P. Oliveira e Claudia Burlá
É oportuno clarificar o sentido de terminalidade da vida e aproximá-lo 
da noção de finitude humana que, semanticamente, o tangencia. 
Terminalidade da vida abrange uma dimensão temporal, diz respeito ao 
término histórico da jornada da vida de uma pessoa; é a consciência de 
que a vida constitui um ciclo cujas extremidades são o nascimento e a 
morte. Finitude, paralelamente, abrange uma dimensão existencial que 
emana do fundo da consciência humana; diz respeito ao sentimento de 
que cada um de nós caminha para um fim. Finitude abre-se, todavia, 
para o que poderíamos chamar de um apetite de infinito, movimento 
de transcendência, de ultrapassagem, que faz com que o homem se 
reconheça como um ser constantemente para mais.
o amplo significado de “pálio”, 
matéria-prima do que se entende 
por cuidados paliativos. 
José Francisco P. Oliveira (apud pY 
et al., 2010)
Para refletir 
acreditamos que, para cuidar de pessoas ao final da vida, é bom que 
cada um de nós pense sobre nossa própria condição de ser finito, 
irremediavelmente. considerando essa dimensão da finitude humana, 
sugerimos que, por um instante, você se volte para si mesmo e pense 
em suas possibilidades de poder se abrir para o “apetite de infinito”. 
O adjetivo “paliativo” tem como radical o substantivo pálio, no latim 
pallium, que significa originalmente a peça principal do vestuário dos 
gregos, também adotado pelos romanos, que se estende a manto, toga 
ampla ou mesmo coberta, cobertura, ou simplesmente veste, sobretudo 
a usada em ocasiões especiais.
262
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
Nas culturas originais, pálio é um tipo de guarda-sol portátil feito 
de tecidos e franjas nobres, que cobre os dignitários das celebrações, 
podendo ser também uma espécie de toldo móvel sustentado por hastes 
em ambos os lados. 
Pouco conhecida é a significação meteorológica de pálio. Nomeia uma 
nuvem de névoa que cobre os campos prenunciando chuva. Nas regiões 
áridas, essa é a mais esperada promessa de vida, fertilidade e felicidade.
Por tudo isso, pode-se afirmar que a palavra “pálio”, base etimológica 
do adjetivo paliativo, abarca amplo círculo semântico, que se divide 
principalmente em dois blocos que se tangenciam e, com muita certeza, 
se complementam: um diz respeito àquilo que cobre, protege, agasalha, 
enleva, alivia, defende; já o outro se refere à distinção, singularização, 
individualização e ao poder, não entendido como dominação ou honra, 
mas sim encargo e missão.
Como quer que seja, partindo das considerações etimológicas, cremos 
que cuidado paliativo não se restringe ao paciente cuidado, mas se 
estende àquele que cuida. Constitui, pois, um processo profundamente 
intersubjetivo, de estreita relação pessoal. Tal relação pressupõe uma 
radical crença no sofrimento do doente. Uma radical sensibilidade às 
suas queixas. Uma intensa atitude de disponibilidade. Sem isso não se 
conseguirá avaliar a intensidade e extensão da dor, nem as conotações 
psicológicas que a cercam, o que parece fundamental para as decisões 
propriamente medicinais. 
Na verdade, a imagem que se pode extrair de pálio é literalmente a de 
um manto que se estende sobre um corpo fragilizado, evocando um 
singelo sentido de proteção e alívio. Um corpo fragilizado, mas que se 
faz sagrado no que tem de humano, de único, de irrepetível. 
Fica a advertência: o homem há de ser coberto, ser vestido ou revestido 
com um cuidado infinitamente maior que aquele dispensado às ervas 
do campo, cuja existência é tão efêmera; que hoje vicejam e amanhã 
fenecem e, ressecadas, já não prestam para mais nada, a não ser para 
serem lançadas ao fogo. 
Historicamente, o patriarca Noé reservou uma bênção especial para 
seus filhos Sem e Jafé, pois eles, em um ato de desmedida dignidade, 
sabendo que ele, embriagado, havia se desnudado totalmente em sua 
tenda, tomaram um manto e, andando de costas, com os rostos volta-
dos para o chão, cobriram respeitosamente a nudez do pai, sem que a 
vissem. Uma enfermeira de origem japonesa, ao nos ensinar a cuidar de 
263
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
pacientes idosos no final da vida, deu-nos um testemunho da sua lida 
com o pai: filha e mulher, não podia ver seu corpo desnudo. Nos exí-
mios cuidados para banhá-lo e vesti-lo, ela demonstrou delicado movi-
mento com um lençol que cobria o pai. Tal lenço era manejado por ela 
com maestria e respeito que se nos afigurava como um balé amoroso e 
mágico. O essencial é ficar aí o registro do profundo respeito que se há 
de ter com o corpo, sobretudo o corpo do idoso. (GÊNESIS: 9, 20).
Petrini (1990), em sua antológica obra Accanto al morente, de forma 
muito bonita, opõe os cuidados propriamente médicos às necessidades 
espirituais e psicológicas dos doentes graves. Acompanha Jung e afirma 
que, “enquanto as providências voltadas para salvar a vida ou para 
prolongá-la podem ser vistas como o animus da medicina, os cuidados 
paliativos constituem-se na anima” (PETRINI, 1990, p. 60). 
Podemos, então, com muita singeleza, considerar que a anima se apre-
senta como a dimensão feminina dos cuidados e providências curativas. 
Quando o corpo já não responde, é o coração que há de ser tocado. E 
jamais se conseguirá tocar o coração sem uma maternal ternura.
Aí, podemos pelo menos vislumbrar, malgrado todas as incompletudes 
e insuficiências de nosso conhecimento, um pouco do mais genuíno e 
amplo sentido de pálio, a palavra-matéria-prima do que entendemos 
por cuidados paliativos (OLIVEIRA, 2010 apud PY et al., 2010).
Para refletir
“Quando o corpo já não responde, é o coração que há de ser tocado” 
(oliveira, 2010 apud pY et al., 2010).
 pense sobre essa mensagem de josé Francisco oliveira. busque, em 
suas lembranças, os pacientes idosos que você conhece, os que estão 
na proximidade da morte. pense também nas pessoas com doenças 
terminais do seu convívio pessoal e naquelas que já morreram. reflita 
sobre a falibilidade de nossa condição humana e a inexorável finitude 
de nossa vida. pense na necessidade de reafirmarmos nossos valores de 
solidariedade, na urgência do nosso olhar desvelado para o outro, em 
nossa escuta acolhedora, em nosso toque caloroso que alivia e acalma.
Gente, cadê a d. Hermelinda?
Naquela tarde, logo no início da reunião no Centro Comunitário, 
d. Conceição começou a falar da sua preocupação com d. Hermelinda, 
moradora da Rua Sergipe n.1. Ela anda doente e parece ser coisa séria. 
264
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
Dona Joana confirmou a informação e acrescentou que a vizinha não 
tem saído de casa para nada, nem para a prática religiosa, em que sem-
pre foi tão assídua. 
Ambas deram de falar quase ao mesmo tempo, aflitas com a falta de 
energia da d. Hermelinda, muito emagrecida, sempre cheia de dores e 
mal-estar; além disso, o serviço da casa estava largado, e o marido, pra 
lá e pra cá, tentava cuidar de tudo, mas de que jeito, não é? As pessoas 
do grupo, então, se deram conta de que fazia algum tempo que d. Her-
melinda não era vista fora de casa. O marido também andava sumido.
Outro dia, ele foi visto saindo da padaria, dirigindo-se para a farmácia, 
mas estava abatido, parecia muito cansado. A coordenadora do grupo 
concordou que algo estava estranho mesmo. Era preciso ir à casa da 
d. Hermelinda para saber o que, de fato, vinha ocorrendo.
Redescobrindo d. Hermelinda
Dona Hermelinda e seu Benedito foram realmente uma redescoberta 
para os profissionais Marco, Ana Paula e Sara. Vejamos o que eles, com 
espanto e tristeza, colheram daquela visita.
Na Rua Sergipe n.1, da Vila Brasil, mora o simpático casal: d. Herme-
linda – 74 anos, parda, de baixa estatura, peso proporcional, prenda-
díssima nas artes do lar – e seu Benedito –84 anos, negro, alto, magro 
desde sempre, altivo e generoso sargento reformado pelo Exército. 
Casados há 60 anos, vivem sozinhos, na saudade insistente do único 
filho, nascido após sucessivos abortos espontâneos. O rapaz, morto em 
acidente de carro há 20 anos, deixou a mulher sem emprego e dois 
filhos que seguiram a carreira militar; casaram, foram transferidos para 
outro estado e levaram a mãe. 
Dona Hermelinda e seu Benedito são pessoas simples, amáveis, bem-
-humoradas, solidárias e muito queridas pela vizinhança. A casa sem-
pre se manteve limpa e arrumada, exalando cheiro bom de comida bem 
temperada ou do famoso café, que nunca faltava a quem ali chegasse. 
Contudo, nos últimos anos, os encantos domésticos de d. Hermelinda 
começaram a mostrar sinais de decadência, pois o câncer de intestino 
a vem consumindo, e, agora, a metástase hepática não só aumentou a 
intensidade da dor que, há meses, é sua companheira, como se tornou 
persistente e de difícil controle. 
O apetite desapareceu por completo, e um cansaço constante se apode-
rou do seu corpo, já tão emagrecido, fazendo murchar a figura da idosa 
265
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
vigorosa e simpática, para espanto até dos vizinhos mais próximos da 
intimidade da casa. Os cabelos grisalhos, crespos e curtos perderam 
a simplicidade graciosa com que ela os arrumava. A baixa estatura 
acentuou-se, tornando-a ainda menor, pela postura curvada com que 
passou a andar, parecendo abaixar-se mais e mais a cada passo. Com 
a magreza, os óculos caíam para a ponta do nariz. Desapareceu, no 
fundo de uma gaveta, a prótese dentária superior que não se “segura 
mais na boca”, ficando só a inferior, sublinhando o insistente sorriso 
triste. Com o robe rosado e florido, presente da nora em conjunto com 
o chinelinho, d. Hermelinda, como que magicamente, parece sempre 
saída do banho. Tudo está convergindo para sua terminalidade da vida.
Mergulhada em profunda tristeza, prevendo o fim próximo, ela não quer 
sair de casa e pede para ser cuidada pelo marido, “o meu Bené de todas 
as horas”, como costuma dizer. Esse homem, amado desde a juventude, 
foi de maneira caprichada mimado e cuidado com aquele esmero das 
moças apaixonadas de antigamente. Mas ele não anda lá muito bem de 
saúde. Nem o surpreendente desembaraço psíquico dá conta de colocá-
-lo em uma condição de cuidador da sua preciosa mulher.
Faz tempo que a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) o ator-
menta, consequência de anos a fio vividos agarrado a um cigarro, que, 
embora nunca chegasse a ser fumado inteiro, foi suficiente para lhe 
poluir os pulmões e a bela voz de um barítono improvisado. Sua situ-
ação, agora, se agrava com uma dispneia que, apesar de não muito 
acentuada, lhe restringe as iniciativas de movimentação. Apreensivo 
e muito triste, permanece quase todo o tempo em companhia de sua 
mulher. O paletó de pijama e o chinelão parecem fazer parte do seu 
corpo, como, aliás, a órtese auricular. Revela grande baixa de energia, 
está sempre cansado e com o sono totalmente descontrolado.
O interesse pela comida sumiu, não conseguindo disfarçar o fastio até 
mesmo nos agradecimentos sensibilizados à d. Conceição e d. Joana, 
suas vizinhas que, não raro, chegam com pratinhos carinhosos para o 
casal. Seu Benedito nunca foi muito de ir a médicos, mas d. Hermelinda 
fazia todo o acompanhamento no hospital militar a que tem direito, 
levando até duas horas na viagem. 
Enquanto houve possibilidades de tratamento específico para o câncer, 
ela se beneficiou de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sempre aten-
dida nesse hospital, invariavelmente acompanhada pelo marido. Com 
a evolução da doença, foram surgindo problemas novos, diminuindo 
mais e mais suas capacidades, e o local de atendimento acabou por ser 
mudado para mais perto de casa, no posto de saúde onde recebia aten-
266
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
dimento geriátrico especializado. Seu Benedito, que a acompanhava, 
chegou a passar pela avaliação geriátrica ampla, não prosseguindo nos 
acompanhamentos. 
Dona Hermelinda, nos últimos meses, deixou de ir ao posto, pois já não 
consegue andar. É por esse motivo que não é mais vista nas reuniões 
comunitárias, nem nas práticas religiosas. 
Uma rápida sucessão de grandes perdas desaba em cascata sobre sua 
casa, apressando e solidificando um processo já bem conhecido na his-
tória do casal. Só que, agora, é a terminalidade da vida de d. Herme-
linda que se apresenta cada vez com nitidez maior, desmantelando as 
parcas defesas que ela e seu marido aprenderam a construir ao longo da 
vida em comum, bonita sim, mas, nada fácil, afinal.
E agora?
À saída da casa de d. Hermelinda e seu Bené, retornando ao posto de 
saúde, Marco, Ana Paula e Sara conversam sobre a visita e pensam em 
como fazer a proposta de atendimento.
Marco: – E aí, gente, que coisa, hein? Como é que vamos definir o estado 
atual da d. Hermelinda? Não é um caso para cuidados paliativos?
Ana Paula: – Eu acho. Daqui para frente, a doença não tem volta. Não 
adianta mais tratar.
Sara: – Mas o que é exatamente cuidado paliativo? É ficar junto da 
paciente, segurando a mão dela e dar assistência religiosa? Vamos espe-
rar a paciente morrer sem fazer nada? Ela vai parar de tomar remédios? 
Eu acho complicado isso de parar de tratar. 
Marco: – Pois é justamente essa a grande discussão. Não é parar de tratar. 
Muito pelo contrário: é para cuidar de forma intensa e competente até 
o final da vida do paciente. Cuidado paliativo é outra modalidade de 
assistência, mais apropriada ao momento do paciente. Cuidados paliati-
vos têm muita prescrição de medicamento, sim. E precisa de uma equipe 
multiprofissional, porque é essencialmente um trabalho interdisciplinar. 
Já existe até a área de atuação médica criada pela Associação Médica Bra-
sileira. Nós precisamos acompanhar esse movimento e também começar 
a pensar em estruturar uma atuação em cuidados paliativos em nossos 
Conselhos Profissionais. A demanda só faz crescer. Eu fiz um curso pré-
-congresso de cuidados paliativos e mudei minha cabeça. Proponho o 
seguinte: vamos sentar para discutir isso, e eu levo uns textos bem obje-
tivos para a gente ler e preparar a intervenção para d. Hermelinda. 
267
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
Caderno de Atividades 
realize a atividade 1 do Módulo 8. 
Atualize-se!
a Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia (SbGG) criou a 
comissão permanente de cuidados paliativos em 2004 (www.sbgg.org.br). 
no ano seguinte, nasceu, em São paulo, a academia nacional de cuidados 
paliativos (www.paliativo.com.br). o Ministério da Saúde instituiu a 
Câmara Técnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos pela 
portaria n. 3.150, de 12/12/2006 (www.saude.gov.br). 
o conselho Federal de Medicina (cFM) instituiu a câmara técnica sobre a 
terminalidade da vida e cuidados paliativos, tendo expedido a Resolução 
n. 1.805/2006, que dispõe sobre a ortotanásia (morrer bem). essa 
resolução é um avanço na área da saúde e se insere no contexto científico 
da medicina paliativa. o cFM expediu também a Resolução 
n. 1.995/2012, que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade, 
em que as pessoas, em condições de plena lucidez, registram o que 
querem que lhes seja prestado em termos de tratamento e cuidado 
quando já não puderem decidir por si próprias. 
você encontra a 
íntegra da 
Resolução n. 
1.805/2006 e da Resolução 
n. 1.995/2012 no site do 
cFM (www.portalmedico.
org.br) ou no site da 
academia nacional de 
cuidados paliativos (www.
paliativo.org.br). 
Fundamentos dos cuidados paliativos
Cuidados paliativos foram definidos pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS), primeiramente em 1999, visando à assistência aos pacientes 
com câncer avançado. Depois, em 2002, foi feita uma revisão, e Cui-
dados Paliativospassaram a abranger todos os pacientes com doenças 
irreversíveis que ameaçam suas vidas, sendo assim definidos: 
É preciso observar que existem também os cuidados ao fim da vida, 
marcando uma diferença no tempo de aplicação dos cuidados paliati-
vos (WATSON, 2009 apud BURLÁ; AZEVEDO, 2011): 
 � Cuidados paliativos são os cuidados aplicados ao paciente em 
um continuum, a partir do momento da definição de uma doença 
progressiva e incurável, par e passo com outros tratamentos 
pertinentes a todas as possibilidades de qualquer remissão em seu 
quadro geral de progressão da doença. 
 � Cuidados ao fim da vida são parte integrante dos cuidados 
paliativos; referem-se à assistência que um paciente deve receber 
Cuidado paliativo é uma 
abordagem voltada para a 
qualidade de vida tanto dos 
pacientes como de seus familiares 
frente a problemas associados a 
doenças que põem em risco a vida. 
a atuação busca a prevenção e o 
alívio do sofrimento por meio do 
reconhecimento precoce, de uma 
avaliação precisa e criteriosa e do 
tratamento da dor e de outros 
sintomas, sejam de natureza física, 
psicossocial ou espiritual (World 
HealtH orGanization, 2007).
268
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
durante a última etapa de sua vida, a partir do momento em 
que se define um estado de declínio progressivo e inexorável, 
aproximando-se da morte. 
Aplicação dos cuidados paliativos
• São uma ação integrada, multidimensional, multiprofissional e 
interdisciplinar, destinada a atender às necessidades dos pacientes e seus 
familiares quando a expectativa de vida do paciente é limitada pela própria 
evolução das doenças que o acometem.
• Têm fundamentação bioética, a partir de uma reflexão sobre a realidade 
da condição humana, levando em conta a biologia, biografia e convívio 
relacional do paciente.
• Exigem o suprimento de um extenso arsenal médico-farmacológico 
para o atendimento às necessidades do paciente na evolução dos seus 
sintomas, com ênfase nos opioides para adequado controle da dor.
• Integram intervenções multiprofissionais para o atendimento ao 
paciente, tendo em vista seu bem-estar e o alívio do sofrimento. 
• Aplicam-se já ao início do curso da doença, em conjunto com outros 
tratamentos destinados à remissão da doença, como, no caso de câncer, 
cirurgias, quimio e radioterapias. 
• Incluem os exames necessários à melhor compreensão e ao controle das 
complicações clínicas que se apresentam.
• Não buscam acelerar nem retardar a morte: afirmam a vida e consideram 
o morrer um processo natural comum a todos os seres vivos.
• Integram os aspectos psicológicos e espirituais da atenção ao paciente e 
seus familiares.
• Oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viverem tão 
ativamente quanto possível até sua morte.
• Oferecem um sistema de suporte para ajudar a família a lidar com o paciente 
em seu processo de doença e também ajudam na elaboração do luto. 
• As intervenções não irão influenciar no tempo de vida da pessoa, mas 
sim na qualidade da sua vida.
A Câmara Técnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos do Ministé-
rio da Saúde já definiu quatro níveis de atenção em cuidados paliativos, 
fundamentando-se em documento elaborado pela Academia Nacional 
de Cuidados Paliativos no ano de 2012: 
 � Ação paliativa: cuidado dispensado, em nível comunitário, por 
equipe vinculada ao Programa de Saúde da Família (PSF) treinada 
para tal finalidade.
ainda são aguardadas as 
assinaturas das portarias que 
regulamentem as diretrizes para a 
aplicação dos cuidados paliativos 
no SuS.
269
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
 � Cuidados paliativos de grau I: cuidado dispensado por equipe 
especializada, em níveis ambulatorial, hospitalar ou domiciliar, 
porém sem leitos próprios, devendo valer-se, portanto, de uma 
equipe consultora em cuidados paliativos.
 � Cuidados paliativos de grau II: cuidado dispensado por equipe 
especializada, em níveis ambulatorial, hospitalar ou domiciliar, que 
atua com leitos próprios de internação e profissionais da própria 
instituição.
 � Cuidados paliativos de grau III: têm a mesma característica do 
nível II, acrescida da capacidade para a formação de profissionais em 
cuidados paliativos.
Exemplos de situações elegíveis para cuidados paliativos em idosos 
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007): 
 � câncer; 
 � demência;
 � miocardiopatia dilatada;
 � doença pulmonar obstrutiva crônica;
 � doença renal;
 � insuficiência hepática;
 � aids.
A comunicação nos cuidados paliativos
Na casa de d. Hermelinda, as coisas começam a tomar novo rumo com 
a ESF atuando e as vizinhas colaborando. O casal, apesar da progressão 
dos abalos à saúde, sente-se apoiado, cuidado e mais seguro.
A evolução da doença da d. Hermelinda acontece a passos largos. 
A morte se anuncia, e é preciso não só informar e preparar seu Benedito, 
como também alertar os familiares. Aliás, cadê a nora e os netos? Seu 
Benedito anda tão triste e combalido que inspira todo cuidado e carinho.
A comunicação liga os seres humanos na ação de compartilhar, de se 
unirem um ao outro na conversa que é a confluência de duas versões: 
a versão do profissional e a do paciente.
Desconhecendo a realidade da situação em que se encontra, o paciente 
pode deixar de lado a oportunidade de se reorganizar em sua vida emo-
cional, familiar, comunitária e social. Algumas pendências são resol-
270
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
vidas na fase final da vida, que adquire, então, a função de suscitar a 
definição de resoluções e a tomada de decisões. 
O primeiro cuidado nessa delicada comunicação é assegurar-se de que 
o paciente e seus familiares realmente têm interesse e condições emo-
cionais para tomar conhecimento da situação. Escolher o momento 
mais propício para uma conversa requer sensibilidade do profissional, 
que deve dispor de tempo suficiente para o acolhimento da expressão 
dos sentimentos que surgirão no decorrer da conversa. Uma comuni-
cação promissora pressupõe uma postura profissional realista, sensível, 
honesta e competente. As evasivas e a linguagem excessivamente téc-
nica agravam o medo, a insegurança e a ambiguidade de sentimentos 
(BURLÁ; PY, 2006).
Há um protocolo para ajudar os profissionais na árdua tarefa de comu-
nicar aos pacientes e seus familiares notícias sobre problemas graves, 
progressivos e irreversíveis. Trata-se do Protocolo SPIKES (BUCKMAN, 
1992) que, desde então, vem orientando uma comunicação mais apro-
priada entre profissionais, pacientes e seus familiares. 
o protocolo SpiKeS define seis coordenadas:
• postura adequada do profissional em um cenário apropriado;
• captação da percepção do paciente; 
• abertura para uma troca de informações com o paciente e os familiares;
• segurança no domínio do conhecimento científico implicado no caso;
• capacidade de explorar e enfatizar as emoções; 
• finalização da conversa com proposta de estratégias e síntese.
Vale lembrar a Kübler-Ross (1981) quando nos ensina que, na comuni-
cação com os pacientes e familiares, a importância maior está no modo 
como o profissional fala e escuta, e não no conteúdo a ser falado. É 
justamente essa diferença que pauta a comunicação no universo dos 
cuidados paliativos e torna tão especial a relação profissional-paciente-
-familiares.
No cenário da comunicação com os pacientes e familiares, lembramos 
a presença de cada um de nós, profissionais dedicados aos cuidados de 
idosos na fase final da vida, nós, os ‘curadores feridos’ (ou ‘cuidadores 
feridos’). Ali, falando do outro que sofre, vemos refletido nosso pró-
prio sofrimento, nossas dificuldades pessoais, nossas tristezas, nossas 
frustrações. Por oportuno, transcrevemos, aqui, partes de um texto 
271
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
(PY; OLIVEIRA, 2011) quese encontra na íntegra na biblioteca e cuja 
leitura recomendamos para a complementação deste módulo. 
“esculápio, filho de apolo e de corônis, é educado na arte da medicina 
pelo centauro Quíron, o qual sofria a consequência de uma chaga 
incurável que lhe havia infligido Hércules como castigo. ele é o curador 
necessitado de cura, quem ensina a esculápio a arte de curar, isto é, 
a capacidade de se sentir à vontade na obscuridade do sofrimento, a 
arte de se sentir ‘em casa’ na dor, descobrindo no interior do mesmo 
as sementes da luz e da cura dos demais. com a imagem do ‘cuidador 
ferido’, os terapeutas do corpo e do espírito são chamados não somente 
a ativar a dimensão curativa no exercício de sua atividade, mas também 
a tomar consciência de suas próprias feridas, envolvendo-se no processo 
terapêutico. não sei se é exagerado dizer que o ‘cuidador’ – ‘um curador 
ferido’ – fatigado e tocado pelas chagas materiais ou espirituais do 
doente, vê, a cada atendimento, no rosto dele, o seu próprio rosto. 
o cuidado ao cuidador é uma ação de acompanhamento que se traduz 
na realização de uma peculiar ‘paliação’, capaz de apontar-lhe dimensões 
inusitadas da relação cuidador-paciente ao fim da vida. evidencia 
medo e coragem, fracasso e sucesso, raiva e afeição, essas coisas tão 
genuinamente humanas que iluminam a figura do ‘cuidador ferido’ – 
afinal, protótipo de cada um de nós – e, valendo-se de acolhimento e 
compreensão, apontam os caminhos de superação e de crescimento 
pessoal”. (pY; oliveira, 2011, p.89-98).
Avaliação de sintomas 
A definição de cuidados paliativos determina “a prevenção e o alívio 
do sofrimento, através do reconhecimento precoce, de uma avaliação 
precisa e criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, sejam 
de natureza física, psicossocial ou espiritual”. 
Para o profissional avaliar os sintomas de um paciente em cuidados 
paliativos, é necessário perceber como ele está se sentindo, detalhar o 
que o está incomodando e definir uma intervenção direta e imediata, 
tendo em vista o maior alívio possível. Um bom controle e acom-
panhamento do paciente idoso que caminha para o fim da sua vida 
requer o reconhecimento de sintomas como dor, dispneia, fadiga, 
anorexia, náusea, vômito, constipação, confusão mental e agitação, 
muito comuns na fase terminal. Para tanto, devemos nos valer da 
nossa capacidade de observar e, acima de tudo, escutar o paciente nas 
suas queixas (PY; BURLÁ, 2010).
272
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
Das dores de d. Hermelinda
A evolução da doença de d. Hermelinda não lhe dá tréguas. Agora, 
o tormento da dor parece não ter fim... mas tem. Há intervenções 
capazes de mitigar o intenso sofrimento causado pela dor física. Vale 
insistir na realidade de que a dor é um sintoma controlável.
Para refletir
você sabe qual é a diferença entre dor e sofrimento?
Dor e sofrimento
Dor, por definição, é uma experiência sensorial e emocional desagradá-
vel, comumente deflagrada por lesão tissular ou a ela atribuída. Por não 
existir um marcador biológico para mensurar sua intensidade, devemos 
utilizar estratégias que permitam quantificar e avaliar o resultado do 
tratamento proposto, muito embora o método mais acurado da evidên-
cia de dor e sua intensidade seja a informação dada pelo paciente, de 
como ele a percebe e a descreve. Dor tem características físicas, fisioló-
gicas e psicológicas, controlável pela ação de medicamentos, manobras 
de fisioterapia e, às vezes, utilizando-se recursos cirúrgicos. 
Sofrimento é inerente à condição humana. É claro que há sofrimento 
quando sentimos dor. Mas o sofrimento humano nos acompanha 
desde a tenra infância, sem que haja qualquer dor física, mas sim 
aquela dor que machuca a alma. O sofrimento tem sempre um sen-
tido, que carece de encontrar sua significação, e também tem sempre 
uma destinação, que carece de ser objetivada na transcendência do 
ser humano (PESSINI, 2004). 
Na área médica, são os cuidados paliativos que vêm propondo inves-
tigações e intervenções para o acolhimento, compressão e alívio do 
sofrimento dos seres humanos ao fim da vida. Nessa perspectiva, 
procuram olhar a dor, o sofrimento, a solidão, o abandono, as incer-
tezas que os idosos doentes sentem a partir do ponto de vista do seu 
padecimento inserido nas frágeis condições que lhes sobram. Esse é o 
fundamental compromisso da ética humanizadora que, a rigor, funda 
os cuidados paliativos.
273
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
Para refletir
Faça uma reflexão sobre sua experiência profissional e pense em algo 
que aconteceu com você ou com algum(a) de seus(as) colegas de 
trabalho, que marcou a presença da dor e do sofrimento.
A dor provocada pelo câncer 
O câncer é uma doença que consiste em uma situação especial. A dor é 
um evento que pode se estabelecer em razão da própria enfermidade, 
por aumento visceral, compressão de estrutura nervosa ou comprome-
timento ósseo metastático. Pode ocorrer também por causa do próprio 
tratamento, como efeito adverso de quimioterápicos (por exemplo, a 
polineuropatia), de radioterapia (como a radiodermite). Pode também 
ocorrer dor por sequela cirúrgica. Por norma, devemos abordar precoce-
mente a possibilidade da ocorrência de dor, pois 50% dos pacientes com 
câncer morrem sentindo dor de forte intensidade, não lhes sendo pres-
tado ou oferecido o alívio desejado e apropriado. Na fase final da vida de 
pacientes com câncer avançado, a dor severa torna-se menos frequente, 
especialmente se foi aliviada de forma correta nas fases anteriores. 
A avaliação da dor deve apresentar as características da intensidade em 
termos de: leve, moderada e intensa. As escalas de dor, analógica ou 
visual, são apropriadas para monitorar e avaliar com mais exatidão a 
eficácia da terapêutica. E, na administração dos fármacos, deve ser evi-
tada a via intramuscular, pois, além de ser dolorosa, provoca absorção 
irregular, principalmente nos idosos frágeis (BURLÁ; AZEVEDO, 2011). 
Cabe, aqui, lembrar o sofrimento dos profissionais que tratam e cuidam 
dos pacientes que persistem em dores de difícil remissão: o sentimento 
de impotência alia-se à exaustão e a outras formas tão humanas de os 
profissionais sentirem o esvaziamento do elã que até então os ligava ao 
paciente. Talvez não seja exagero pensar que o profissional, fatigado e 
tocado pelas chagas materiais ou espirituais do doente, vê, a cada aten-
dimento, no rosto dele, seu próprio rosto. É esta a imagem do “curador 
ferido”: os terapeutas do corpo e do espírito, que são chamados não 
somente a ativar a dimensão curativa no exercício de sua atividade, 
mas também a tomar consciência de suas próprias feridas, envolvendo-
-se no processo terapêutico (PY; OLIVEIRA, 2011). 
Essa experiência humana é vivida na teia escorregadia da prática do 
cuidado, compondo o que se chama de “síndrome de sobrecarga de tra-
274
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
balho”. Carvalho (2007, p. 308) observa que “esta síndrome se caracte-
riza por sintomas somáticos, psíquicos e comportamentais. Os sintomas 
somáticos são exaustão, fadiga, cefaleias, distúrbios gastrintestinais, 
insônia, dispneia. Os sintomas psíquicos são humor depressivo, irri-
tabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo, desinteresse; e 
os sintomas comportamentais são caracterizados basicamente por com-
portamentos evitativos”. 
Na verdade, o profissional necessita de apoio. É imprescindível fazer 
com que seus sentimentos possam vir à tona, tenham espaço para serem 
elaborados, possam se recolocar em termos de compreensão, e não de 
censura. Seu fatigante trabalho deve ser objeto de reconhecimento, de 
agradecimento. É essencial que o profissional se assegure de que as 
pessoas à sua volta são capazes de perceber o conteúdo emocional sub-
jacente à sua fala e ao seu comportamento, e que elassejam capazes 
de dividir com ele o quinhão de responsabilidade que se deve ter com 
a pessoa doente. 
Dona Hermelinda tem câncer e está sofrendo com dores fortes. Para seu 
tratamento, é fundamental a avaliação médica e o acompanhamento 
feito pelos membros da equipe de saúde. Sua condição de paciente de 
cuidados paliativos a coloca no delicado campo de intervenções médicas 
que incluem o uso de opioides, necessariamente prescritos por médicos 
experientes em geriatria e tratamento da dor oncológica. 
Da dispneia, da fadiga e da 
insônia de seu Benedito
Seu Benedito não é o centro das atenções, deixando à sua amada 
mulher a primazia dos cuidados. Entretanto, seu estado emocional 
está comprometido, sua saúde está precária, com presença de dispneia, 
cansaço e problemas de sono que vem apresentando. São sintomas 
indicativos de uma progressão preocupante. Dedicado à mulher, está 
se esquecendo de cuidar de si mesmo enquanto caminha para pioras 
sucessivas e irreversíveis. Quem vai cuidar do seu Benedito? 
busque, na 
biblioteca, os 
textos que tratam 
do controle da dor em 
cuidados paliativos. lá 
também se encontram 
subsídios teóricos que 
orientam o controle de 
outros sintomas comuns à 
fase final da vida de idosos, 
como anorexia e fadiga, que 
afetam dolorosa e 
sofridamente d. Hermelinda. 
São eles:
• PY, L.; BURLÁ, C. 
cuidados ao fim da vida. 
in: Guariento, M. e.; neri, 
a. l. (org.). Assistência 
ambulatorial ao idoso. 
campinas: alínea, 2010. 
p. 353-360.
• PY, L. et al. Cuidados 
paliativos e cuidados ao fim 
da vida na velhice. Geriatria 
& Gerontologia, Fortaleza, 
v. 4, n. 2, p. 90-106, 2010.
Para refletir
a mulher cuidadora que não pode mais cuidar, quem vai cuidar dela? 
Que implicações têm as relações de gênero na velhice quando a doença 
traz dependência de cuidados? 
275
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
Anorexia anuncia o fim da d. Hermelinda
E d. Hermelinda vai caminhando para o fim. Agora, a anorexia se ins-
talou em definitivo. Ela não está mesmo aceitando mais nada, nem a 
medicação por via oral. Seu Benedito está atônito vendo sua mulher 
definhar e nem sequer consegue que ela tome um pouquinho de leite. 
Por sua vez, ele vem piorando do DPOC e também entrou num fastio 
daqueles! As vizinhas, em alvoroço, insistem em alimentar o casal. Não 
está fácil resolver a situação. Até porque, chegaram a nora e um dos 
netos, que tendem a dar ordens ao casal em nome do que consideram o 
melhor para eles, como: “Doente não tem escolha, não, onde já se viu? 
Tem que comer, ora essa! Saco vazio não fica em pé!”
O que fazer na anorexia ao fim da vida
A falta de apetite ou recusa alimentar é um sintoma muito comum 
ao fim da vida e causa mais transtornos à família que ao paciente. É 
preciso esclarecer a família que o paciente deixa de comer por causa da 
própria doença que não irá agravar-se pela falta de alimento. Tranquili-
zar a família é o mais importante nesse momento. Podem ser oferecidos 
alimentos que o paciente goste, de modo criativo, sempre em pequenas 
quantidades, mais ou menos de duas em duas horas. Por exemplo, para 
uma pessoa que goste muito de frutas, pode ser feito um congelado do 
suco, e com ele ‘pincelar’ os lábios e a língua do paciente. 
A utilização de alimentação artificial deve ser criteriosamente avaliada 
pelos profissionais e discutida com o paciente e seus familiares. De 
modo geral, não trazem benefícios ao paciente ao fim da vida, causam 
grande desconforto, além do custo envolvido.
A sensação de sede deve sempre ser atendida. É recomendada uma 
hidratação básica que pode ser obtida pela reposição hídrica no período 
noturno. Em cuidados ao fim da vida, a ideia não é alcançar níveis ide-
ais de hidratação, mas sim o conforto. Sempre há o recurso de aliviar a 
sensação de sede colocando gelo picado embaixo da língua do paciente e 
umedecendo os lábios e a boca ao longo do dia. Lembremos que a manu-
tenção da higiene bucal é fundamental para o conforto do paciente.
O uso dos fármacos deve ser criteriosamente estudado pelos médicos, 
caso a caso, e as informações devem ser passadas com clareza para toda 
a equipe, paciente e familiares. Uma comunicação de boa qualidade é 
um bom caminho para a qualidade do final da vida do paciente (BURLÁ; 
AZEVEDO, 2011).
276
EnvElhEcimEnto E SaúdE da PESSoa idoSa
Com a evolução da doença para a fase terminal, novos problemas 
podem advir, sendo um deles a não aceitação dos medicamentos por 
via oral. Nesse momento, a via de eleição para a administração dos 
fármacos é a subcutânea. A hipodermóclise e o método mais indicado 
para a reposição de fluidos e de medicamentos para pacientes em fase 
terminal, devendo ser utilizada amplamente pelo baixo risco de com-
plicações, por ser indolor e altamente eficaz (BURLÁ; AZEVEDO, 2011).
Quanto à gastrostomia percutânea, há indicação apenas nos casos gra-
ves, em enfermidades obstrutivas e quando há necessidade de medica-
ções contínuas. Esse é um dos tópicos que requer uma discussão clínica 
minuciosa, levando em conta a terminalidade do paciente, suas dispo-
sições pessoais ou de seus familiares, quando o paciente não tiver con-
dições cognitivas e de consciência para decidir sobre o procedimento.
na biblioteca do 
curso, está 
disponível uma 
apresentação em power 
point para você ler, intitulada 
“administração de fluidos 
por via subcutânea – 
hipodermóclise”. lembramos 
que é um procedimento de 
eleição em cuidados ao fim 
da vida. 
para ampliar o conhecimento 
dos mais interessados 
em cuidados paliativos, 
recomendamos as leituras: 
• CARVALHO, R. T.; 
parSonS, H. a. (org.). 
Manual de cuidados 
paliativos ANCP. 2. ed. ampl. 
e atual. porto alegre: Sulina, 
2012. 
• FLORIANI, C. A. Moderno 
movimento hospice: 
fundamentos, crenças e 
contradições na busca da 
boa morte. rio de janeiro: 
publit, 2012. também 
encontrado em versão digital 
em: www.publit.com.br.
Caderno de Atividades 
realize a atividade 2 do Módulo 8. 
Referências 
bucKMan, r. Breaking bad news: a guide for health care professionals. baltimore: john Hopkins 
university press, 1992.
burlá, c.; azevedo, d. a. paliação: cuidados ao fim da vida. in: FreitaS, e. v. et al. Tratado de 
geriatria e gerontologia. 3. ed. rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 1226-1241.
burlá, c.; pY, l. peculiaridades da comunicação ao fim da vida de pacientes idosos. Bioética, brasília, 
dF, v. 13, n. 2, p. 97-106, 2006. disponível em: <http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_
bioetica/article/view/111>. acesso em: mar. 2014.
carvalHo, v. a. cuidados com o cuidador. in: peSSini, l.; bertacHini, l. (org.). Humanização e cuidados 
paliativos. 4. ed. São paulo: loyola: centro universitário São camilo, 2007. p. 305-319. (p. 308).
carvalHo, r. t.; parSonS, H. a. (org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. 
porto alegre: Sulina, 2012. 
Floriani, c. a.; ScHaMM, F. r. cuidados paliativos: interfaces, conflitos e necessidades. Ciência & 
Saúde Coletiva, rio de janeiro, v. 13, p. 2123-2132, 2008. Suplemento 2.
KÜbler-roSS, e. Sobre a morte e o morrer. São paulo: M. Fontes, 1981.
peSSini, l. Humanização da dor e do sofrimento humanos na área da saúde. in: peSSini, l.; 
bertacHini, l. (org.). Humanização e cuidados paliativos. São paulo: loyola, 2004. p. 11-30.
277
Terminalidade da vida e cuidados paliativos 
petrini, M. Accanto al morente. Milano: vita e pensiero, 1990.
pY, l.; burlá, c. cuidados ao fim da vida. in: Guariento, M. e.; neri, a. l. (org.). Assistência 
ambulatorial ao idoso. campinas: alínea, 2010. p. 353-360. 
pY, l.; oliveira, j. F. p. um cuidador a ser cuidado. in: Moritz, r.d. (org.). Conflitos bioéticos do viver 
e do morrer. brasília, dF: conselho Federal de Medicina/câmara técnica sobre a terminalidade da 
vidae cuidados paliativos, 2011. p. 89-99.
pY, l. et al. cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida na velhice. Geriatria & Gerontologia, 
Fortaleza, v. 4, n. 2, p. 90-106, 2010. disponível em: <http://www.sbgg.org.br/profissionais/
arquivo/revista/volume4-numero2/completo.pdf>. acesso em: mar. 2014.
World HealtH orGanization. Definition of palliative care. [Geneve, 2007]. disponível em: <www.
who.int/cancer/palliative/definition/en>. acesso em: mar. 2014.
Sites sugeridos:
www.sbgg.org.br
www.paliativo.com.br 
www.saude.gov.br
www.portalmedico.org.br 
www.paliativo.org.br