cuidados_paliativos(1)

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Brasília-DF. 
Cuidados Paliativos
Elaboração
Juliana Borges Pereira
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Sumário
APrESEntAção ................................................................................................................................. 4
orgAnizAção do CAdErno dE EStudoS E PESquiSA .................................................................... 5
introdução.................................................................................................................................... 7
unidAdE i
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS ............................................................................................. 9
CAPÍtuLo 1
CONCeITO, PRINCíPIOS e hISTóRIA .......................................................................................... 9
CAPÍtuLo 2
DIReITO AOS CUIDADOS PALIATIVOS ....................................................................................... 16
CAPÍtuLo 3
INDICAÇÃO De CUIDADOS PALIATIVOS ................................................................................... 24
unidAdE ii
AVALIAÇÃO, COmUNICAÇÃO e ASSISTêNCIA ...................................................................................... 29
CAPÍtuLo 1
AVALIAÇÃO DO PACIeNTe em CUIDADOS PALIATIVOS e CONTROLe DA DOR ........................... 29
CAPÍtuLo 2
COmUNICAÇÃO em CUIDADOS PALIATIVOS ........................................................................... 33
unidAdE iii
CUIDADOS PALIATIVO COm DIfeReNTeS PACIeNTeS .............................................................................. 38
CAPÍtuLo 1
CUIDADOS PALIATIVO PARA PACIeNTeS COm CâNCeR ........................................................... 38
CAPÍtuLo 2
CUIDADOS PALIATIVO em PeDIATRIA e em IDOSOS .................................................................. 43
unidAdE iV
mULTIPROfISSIONAIS e CUIDADOS PALIATIVOS ...................................................................................... 48
CAPÍtuLo 1
PAPeL DO méDICO e eNfeRmeIRO ......................................................................................... 48
CAPÍtuLo 2
PAPeL DOS OUTROS PROfISSIONAIS ........................................................................................ 51
PArA (não) FinALizAr ..................................................................................................................... 55
rEFErênCiAS .................................................................................................................................. 58
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Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem 
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela 
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade 
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos 
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma 
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para 
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar 
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a 
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
organização do Caderno 
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de 
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões 
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao 
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e 
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos 
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes 
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor 
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita 
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante 
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As 
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, 
discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer 
o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a 
síntese/conclusão do assunto abordado.
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Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões 
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o 
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não 
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso, 
que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única 
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber 
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem 
ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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introdução
Seja bem vindo!
Iniciaremos esta disciplina “Cuidados Paliativos”, direcionada ao entendimento dos Cuidados 
Paliativos. Nessa disciplina, vamos aprender e entender o conceito, história e diretos aos cuidados 
paliativos, além discutir vários artigos científicos. Discutiremos sobre os cuidados paliativos realizados 
em pacientes com câncer, idosos e até crianças. Vamos aprender como ocorre a comunicação exercida 
nos cuidados paliativos e a atuação de diferentes profissionais nos cuidados paliativos.
Convido-o (a) a participar dessa disciplina do curso de pós-graduação, com o objetivo de aprimorar 
seu conhecimento em Cuidados Paliativos. Bons estudos!
objetivos
 » Proporcionar aos alunos a compreensão sobre Cuidados Paliativos, perpassando pela 
história, conceito, direitos e multiprofissionais que atuam nos Cuidados paliativos.
 » Aperfeiçoar o profissional tornando-o crítico, fundamentado e com condutas 
profissionais atualizadas quanto a Cuidados Paliativos.
9
unidAdE i
introdução 
AoS CuidAdoS 
PALiAtiVoS
CAPÍtuLo 1
Conceito, princípios e história
“A morte não é algo a ser temido. É algo para ser reconhecido e aceito.” Buda
“Cuidado Paliativo, sem dúvida, é o exercício da arte do cuidar aliado ao conhecimento 
científico, em que a associação da ciência a arte proporciona o alívio do sofrimento 
relacionado com a doença. Por ser parte fundamental da prática clínica, pode ocorrer 
de forma paralela as terapias destinadas a cura e ao prolongamento da vida”.
Sílvia Maria de Macedo Barbosa
Nesse capítulo, iremos aprender o conceito os princípios da história dos Cuidados 
Paliativos!
Bons estudos!!!
Conceito de Cuidados Paliativos
Na filologia, a palavra “paliativo” tem origem do termo latino pallium, que têm como significado 
“coberto com capa”, “manto”. Paolli uami seria o manto quer era utilizado pelos peregrinos a fim de 
adquir proteção das intempériesdurante as suas viagens para aos santuários. O Cuidado Paliativo 
têm como objetivo proteger os doentes quando em sofrimento, preservando sua dignidade como 
pessoa até o final de sua vida.
Segundo a definição da OMS, revista em 2002, Cuidado Paliativo é “uma abordagem que tem o 
intuito de promover a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças 
que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer 
identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, 
psicossocial e espiritual”.
10
UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
O Cuidado Paliativo é baseado em princípios deixando de lado os protocolos.. Indica-se o cuidado 
desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em impossibilidade 
de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando dessa forma a 
ideia de “não ter mais nada a fazer”. Em toda a história é a primeira vez que uma abordagem inclui 
a espiritualidade entre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, assistida durante todo o 
processo e também após a morte do paciente, no período de luto.
Princípios dos Cuidados Paliativos
Promover o alívio da dor e de outros sintomas
Para promover o alívio da dor, é necessário possuir conhecimento específico para a indicação de 
medicamentos, além da elaboração de medidas não-farmacológicas, levando em consideração 
aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam o “sintoma total”, plagiando o conceito de 
dor total desenvolvido por Dame Cicely Saunders, em o conjunto desses fatores podem ajudar 
para a exacerbação ou atenuação dos sintomas, portanto devem ser levados em consideração na 
abordagem.
Valorizar a vida e considerar a morte um processo 
natural da vida
Nas universidades de medicina, muito pouco é ensinado sobre a arte de ser médico. Os médicos 
aprendem pouquíssimo a lidar com doentes portadores de doenças progressivas e incurável. 
“A realidade mais fundamental é que houve uma revolução biotecnológica que possibilita o 
prolongamento interminável do morrer”. O Cuidado Paliativo tem o objetivo de resgatar a 
possibilidade da morte como um evento ocorre naturalmente e é esperado na presença de doença 
ameaçadora da vida, colocando evidência a vida que ainda pode ser vivida.
não acelerar nem adiar a morte
Devemos lembrar e enfatizar que os Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutanásia, como muitos 
ainda querem e não possuem conhecimento suficiente para entender. Essa relação ainda causa 
decisões equivocadas quanto à realização de intervenções desnecessárias e a enorme dificuldade em 
prognosticar paciente portador de doença progressiva e incurável e definir a linha tênue e delicada 
do fazer e do não-fazer. Com um diagnóstico objetivo e bem embasado, o conhecimento da história 
natural da doença, um acompanhamento ativo, acolhedor, respeitoso e uma relação empática com 
o paciente contribuirá nas decisões. Dessa forma, diminuiríamos os erros e nos sentiremos mais 
seguros diante dessa difícil situação.
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INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
unir os aspectos psicológicos e espirituais no 
cuidado ao paciente
A doença quando diretamente ameaça a continuidade da vida traz uma série de perdas, com as quais 
pacientes e família são obrigados a conviver, e na maioria das vezes sem estarem preparados. Com 
a doença vêm as perdas de autonomia, autoimagem, segurança, capacidade física, respeito, sem 
falar das perdas concretas, materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, 
de status social, podem trazer angústia, depressão e desesperança, interferindo objetivamente na 
evolução da doença, na intensidade e na frequência dos sintomas, apresentando maior dificuldade 
de controle. A abordagem desses aspectos sob a ótica da psicologia se faz fundamental.
Existe a possibilidade de ser abordado o tema sob o ponto de vista da espiritualidade, que se 
confunde e se sobrepõe invariavelmente à questão religiosa. Em um estudo americano, noventa 
e cinco por cento dos americanos creem numa força superior, e 93% gostariam que seus médicos 
conversassem sobre essas questões seficassem gravemente enfermos. Segundo Saporetti, “espírito, 
do latim spiritus, significa sopro e se refere a algo que dá ao corpo sua dimensão imaterial, oculta, 
divina ou sobrenatural que anima a matéria. Nesse contexto o espírito conecta o ser humano a sua 
dimensão divina ou transcendente”. É mais esse aspecto, o da transcendência, do significado da 
vida, aliado ou não à religião, que devemos estar preparados para abordar, sempre lembrando que 
o sujeito é o paciente, sua crença e seus princípios.
obter um sistema de suporte que possibilite ao 
paciente viver tão ativamente quanto possível até o 
momento da sua morte
A qualidade de vida não deve ser deixada de lado bem como o bem-estar implicam observância 
de vários aspectos da vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, medicamentos e 
outros recursos podem ser também um dos motivos de sofrimento e devem ser incluídos entre os 
aspectos a serem abordados pela equipe multiprofissional. Viver ativamente e não simplesmente 
viver, remete-nos à questão da sobrevida a qualquer custo, que esperamos combater. É nosso dever 
e nossa responsabilidade sermos facilitadores para a resolução dos problemas do nosso paciente.
obter um sistema de suporte para auxiliar os 
familiares durante a doença do paciente e o luto
Devemos lembrar que nunca estamos completamente sós. O ser humano é por natureza um ser 
gregário e vive coletivamente.
Nesse contexto, todo o núcleo familiar e social do paciente também “adoece”. Segundo a Dra. Maria 
Helena Pereira Franco, “a unidade de cuidados paciente-família se coloca como una e específica ao 
mesmo tempo. A célula de identidade do ser humano é a família, respeitadas todas as condições 
que fazem dela um universo cultural próprio, muitas vezes, distante ou até mesmo alheio ao 
universo cultural dos profissionais da saúde”. A família, tanto a biológica como a adquirida (amigos, 
parceiros etc.) pode e deve ser nossa parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do 
12
UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
que nós o paciente, suas necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e suas angústias, muitas 
vezes, não-verbalizadas pelo próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem, e 
seu sofrimento deve ser acolhido e paliado.
obter abordagem multiprofissional para focar 
as necessidades dos pacientes e seus familiares, 
incluindo acompanhamento no luto
Quando se trata da prática dos cuidados ao paciente, deparamo- nos com inúmeros fatores que 
atuarão concomitantemente na modificação da resposta terapêutica medicamentosa, na evolução da 
doença e/ou na relação do paciente com sua família. A integração sugerida pelo Cuidado Paliativo é 
uma forma de observarmos o paciente de diferentes formas e a importância de todos esses aspectos 
na composição do seu perfil para elaborarmos e adotarmos uma proposta de abordagem.
Ignorar qualquer dessas dimensões acarretará em uma avaliação incompleta e teremos consequências 
levando a uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O alvo principal é sempre o paciente, 
respeitado na sua autonomia. Ao incluir a família no processo do cuidar compreende estender o 
cuidado no luto, que pode e deve ser realizado por toda a equipe de trabalho, e não somente pelo 
psicólogo. A equipe multiprofissional, com seus múltiplos “olhares” e sua percepção individual, 
pode realizar esse trabalho de forma mais abrangente.
obter melhor qualidade de vida com objetivo de 
auxiliar o curso da doença
A abordagem holística, observando o paciente como um ser biográfico mais que um ser simplesmente 
biológico, poderemos, respeitando seus desejos e suas necessidades, ajudar o curso da doença e, 
segundo a experiência de vários serviços de Cuidados Paliativos, também prolongar sua sobrevida. 
Vivendocom qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente controlados, 
seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares e resgatando 
pendências, com certeza nossos pacientes também viverão mais. Iniciar o mais precocemente 
possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como 
quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender 
e controlar situações clínicas estressante
.
A definição, pela OMS, de Cuidados Paliativos deve ser iniciada desde o diagnóstico da doença 
potencialmente mortal. Dessa forma, cuidaremos do paciente em diferentes momentos da 
evolução da sua doença, portanto não devemos privá-lo dos recursos diagnósticos e terapêuticos 
que o conhecimento médico pode oferecer. De forma hierarquizada, levando em consideração os 
benefícios que podem trazer e os malefícios que devem ser evitados.
Com uma abordagem precoce permite a prevenção dos sintomas e de complicações inerentes à 
doença de base, além de propiciar diagnóstico e tratamento adequados de enfermidades que possam 
cursar paralelamente à doença principal. Uma boa avaliação embasada nos exames necessários, 
13
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
além da definição da performance do paciente, é indispensável para a elaboração de um plano 
integral de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evolução da doença.
Fonte: Manual de Cuidados Paliativos. Academia Nacional de Cuidados Paliativos- Manual de 
cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009.
320p. Disponível em: <www.ancp.com.br>. Acesso em: 12.02.13
História dos Cuidados Paliativos
Na década de 1960, iniciaram-se os movimentos sociais a favor de uma morte menos dolorosa, 
mais digna, entre eles os Cuidados Paliativos. Esses cuidados surgem como modelo assistencial que 
prioriza o cuidado ativo de pacientes com doenças que ameaçam a vida, com vistas à minimização 
de seu sofrimento e uma melhor qualidade de vida. Então o doente é, assim, visto como protagonista 
de seu processo de morte, sendo incentivada sua participação nas decisões sobre o tratamento.
A origem dos Cuidados Paliativos remonta ao século IV. O atendimento aos doentes sem 
possibilidades terapêuticas curativas é algo muito antigo, visto desde a Antiguidade Clássica. Cabe 
destacar que o que havia no passado, em termos de cuidado à pessoa na fase final de vida, diferencia- 
se substancialmente do que entendemos por Cuidados Paliativos na contemporaneidade.
Na Antiguidade, a assistência aos doentes era realizada por cidadãos comuns que, 
misericordiosamente, ofereciam hospitalidade aos necessitados, abrigando-os em suas residências. 
Com passar do tempo, os cuidados aos excluídos do convívio social devido a doenças graves e em 
estágio terminal foram realizados pela Igreja, o que perdurou por toda a Idade Média. Somente 
muito tempo depois, já no século XX, os Cuidados Paliativos se tornaram uma prática de saúde 
institucionalizada e surgiram como uma nova forma de assistência aos doentes fora de possibilidade 
terapêuticas curativas. Isto ocorreu em Londres, Inglaterra, a partir da criação do primeiro hospice3 
moderno – o St. Christopher –, em 1967, por Cicely Saunders, médica, enfermeira e assistente social. 
Considerada, portanto, uma pioneira nos Cuidados Paliativos, ela dedicou sua vida laboral em prol 
da assistência humanizada a doentes oncológicos em fase final de vida, oferecendo uma morte mais 
digna. O St. Christopher’s hospice “transformou-se em modelo de assistência, ensino e pesquisa no 
cuidado dos pacientes terminais e de suas famílias”.
Com o passar do tempo, os Cuidados Paliativos foram reconhecidos oficialmente pelas instituições 
médicas e de saúde e se desenvolvendo no mundo todo. Em 2002, este conceito foi revisto e a OMS 
redefiniu Cuidados Paliativos como:
“um conjunto de medidas que visa à melhoria da qualidade de vida de pacientes 
e familiares que se deparam com questões relacionadas a uma doença 
ameaçadora da continuidade existencial, por meiopor meio da prevenção e do 
alívio do sofrimento possibilitados pela identificação precoce, pela eficiente 
avaliação e tratamento da dor, bem como pela atenção a outros sintomas 
físicos, psíquicos e espirituais”.
(WHO, 2006).
14
UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
 Segundo as definições da OMS, os Cuidados Paliativos têm como objetivo a provisão de uma atenção 
integral ao paciente e a sua família, tanto em aspectos físicos, como emocionais, sociais e espirituais, 
proporcionando autonomia e respeitando a dignidade do paciente mediante atenção continuada e 
individualizada.
A OMS considera que os princípios dos Cuidados Paliativos devem ser aplicados o mais cedo possível 
no curso de qualquer doença crônica que potencialmente leve à morte, e não somente na fase final 
de vida. Esta nova forma de se pensar esta modalidade assistencial emerge da compreensão de que 
os problemas encontrados no final da existência têm a sua origem em momento anterior da história 
da doença. Os sintomas não tratados no momento de seu surgimento podem ter seu controle 
dificultado nos últimos dias de vida. A provisão da assistência paliativa aumenta à medida que a 
doença progride e a morte se torna iminente.
Segundo a OMS (WHO, 1990; 2006), os princípios fundamentais dos Cuidados Paliativos são os 
seguintes:
 » aliviar a dor e outros sintomas que geram sofrimento;
 » afirmar a vida e perceber a morte como um processo normal;
 » não acelerar nem retardar a morte;
 » integrar os aspectos psicológicos e espirituais na assistência ao paciente;
 » oferecer um sistema de suporte para ajudar o paciente a viver da forma mais ativa 
possível até a morte;
 » oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a suportar a doença e seu próprio 
luto;
 » empregar um enfoque de equipe multidisciplinar, visando à abordagem das 
necessidades de pacientes e familiares, incluindo a atenção ao trabalho de luto, 
quando pertinente;
 » melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença;
São aplicáveis no início da enfermidade, conjuntamente com outras terapias que buscam prolongar 
a vida, como quimioterapia e radioterapia e incluem as investigações necessárias para compreender 
e controlar adequadamente complicações clínicas dolorosas.
Já no Brasil, a história dos Cuidados Paliativos é muito recente, iniciou-se na década de 1980 época 
em que o país ainda estava no final da ditadura, em que sistema de saúde priorizava a medicina 
hospitalocêntrica, essencialmente voltada à cura das doenças. Os serviços de Cuidados Paliativos 
no país foram iniciados sem vínculos entre si e sem a elaboração de protocolos ou manuais para sua 
prática efetiva.
A portaria GM/MS n° 2.439, de 8 de dezembro de 2005 representou mais um avanço no sentido da 
legitimação política e social dos Cuidados Paliativos no Brasil. Ela instituiu a Política Nacional de 
15
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
Atenção Oncológica inserindo os Cuidados Paliativos como elemento essencial a uma assistência 
integral às pessoas com câncer, juntamente com a prevenção, a promoção, o diagnóstico, o 
tratamento e a reabilitação. Em 12 de dezembro de 2006, mais um progresso foi alcançado com a 
criação da Câmara Técnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos por meio da portaria GM/MS 
n° 3.150.
A criação de associações profissionais destinadas à implementação e à promoção dos Cuidados 
Paliativos no país também contribuiu para o fortalecimento do movimento paliativista. Em 
1997, foi fundada em São Paulo a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) (www.
cuidadospaliativos.com.br) com o objetivo de implantar e promover os Cuidados Paliativos 
em doenças crônico-evolutivas durante a fase de progressão e fase terminal, por meiopor meio 
da formação de profissionais de saúde, promovendo a assistência e o desenvolvimentode 
pesquisas científicas. Em fevereiro de 2005, um grupo de médicos, inconformados com a falta de 
representatividade dos paliativistas no Brasil, fundou a Academia Nacional de Cuidados Paliativos 
(ANCP) (www.paliativo.org.br), associação profissional que tem como principal missão buscar o 
reconhecimento da Medicina Paliativa como especialidade pelas entidades médicas competentes.
Fonte: Dissertação de Mestrado. “Cuidados Paliativos e a Construção da Identidade Médica 
Paliativista no Brasil”. Mariana de Abreu Machado. Rio de Janeiro, junho de 2009.
1. Conceitue Cuidados Paliativos
2. Relate os princípios dos Cuidados Paliativos
3. Escreva um pouco sobre a história dos Cuidados Paliativos
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CAPÍtuLo 2
direito aos cuidados paliativos
“Todo o interesse na doença e na morte é, em verdade, apenas uma outra expressão 
do nosso interesse na vida.”
(Thomas Mann, A Montanha Mágica)
Em conformidade com a lei, qualquer pessoa em fase avançada de uma doença grave 
ou sem cura– qualquer que seja a sua causa– tem o direito aos cuidados paliativos.
Quais são esses diretos?
Nesse capítulo, vamos estudar os direitos aos cuidados paliativos!!
Bons estudos!!
direitos aos Cuidados Paliativos
A pessoa que esta doente decide livremente sobre o cuidado paliativo:
1. aceitar ou recusar tratamentos e cuidados que lhe são oferecidos;
2. determinar as condições, a limitação ou a paragem dos tratamentos e o seu 
acompanhamento psicológico e espiritual;
3. escolher o seu médico bem como o lugar onde ela quer ser tratada, principalmente 
em casos urgentes;
4. ser acompanhada permanentemente por uma ou várias pessoas escolhidas por ela.
No que se diz respeito a menores e maiores de idade protegidos por uma medida judiciária, eles 
não podem tomar sozinhos todas as decisões relativas à sua saúde. Os pais, a pessoa encarregada 
da autoridade parental ou o representante legal constituem a priori as pessoas que merecem a 
confiança da criança, do adolescente ou do maior de idade protegido.
Se essas pessoas não têm a capacidade de consentir elas próprias a certos cuidados relativos à sua 
própria saúde, é importante associá-los na medida da sua faculdade de discernimento à tomada de 
decisão. É importante que a criança ou a pessoa adulta protegida possa discutir a sua vontade com 
a sua pessoa de referência e com o seu médico. Crianças, adolescentes, pessoas incapacitadas sobre 
tutela, têm o direito de expressar a sua vontade, e o médico pode considerá-la.
17
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
relação de início e prazo desse direito
O direito aos cuidados paliativos é adquirido mediante declaração apresentada pelo médico 
assistente num formulário especial que contém uma parte administrativa e uma parte médica.
A declaração deve ser remetida pelo médico assistente signatário do formulário ao Controle Médico 
da segurança social, mediante carta registada. A declaração é validada pelo Controle Médico da 
segurança social.
O direito aos cuidados paliativos expira dentro do prazo de 35 dias a contar da data da sua abertura. 
A título excepcional, esse direito pode ser prorrogado por um ou mais períodos suplementares de 
35 dias.
A pessoa cuidada tem o direito de aceitar ou recusar qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica 
após uma informação completa dada pelo medico. No entanto, o médico também pode recusar um 
tratamento que não traga de forma alguma nem alívio, nem melhoria ou esperança de cura.
Nos casos de inconsciência ou de outra impossibilidade de expressar a sua vontade, o médico recorre 
à pessoa de confiança ou a qualquer outra pessoa susceptível de conhecer as vontades da pessoa no 
fim de vida, ou então considera a directiva antecipada escrita.
Uma directiva antecipada é um documento escrito, datado e assinado por você no qual redige as suas 
vontades no que se refere ao seu fim de vida. Esse documento orienta os médicos, os cuidadores e a 
sua família em relação à orientação a tomar no âmbito de decisões relativas ao seu fim de vida, se já 
não se encontra capaz de expressar a sua vontade.
Uma directiva antecipada, escrita enquanto se encontra em pleno uso das suas faculdades mentais, 
pretende ser um instrumento de comunicação com os seus familiares, para discutir as suas escolhas 
em relação ao seu final de vida e de faze-las respeitar caso se encontre nessa situação e que não se 
possa exprimir.
A lei autoriza-o a dar antecipadamente as instruções acerca da conduta a adoptar em relação às 
condições, à limitação e à paragem do tratamento, inclusive do tratamento da dor, bem como ao 
acompanhamento psicológico e espiritual, para o dia em que se encontre incapacitado de expressar 
a sua vontade.
Em princípio, a directiva é redigida e assinada por você mesmo. Todavia, se está incapacitado de 
escrever ou de assiná-las você mesmo, ela pode ser redigida por uma terceira pessoa. Nesse caso, 
deve pedir a duas testemunhas para atestar se o documento redigido por um terceiro corresponde 
à sua lúcida e livre vontade.
A lei não fixa nenhum prazo de validade. No entanto, é útil reler a sua directiva passado 3 ou 5 
anos, datá-la e assiná-la de novo se continua a concordar com aquilo que escreveu anteriormente. 
É igualmente importante reler a directiva após cada uma das crises de vida que possa atravessar 
(acidentes, desemprego, doença grave, falecimento de uma pessoa querida, etc.), para se assegurar 
18
UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
que as suas vontades não mudaram. A qualquer momento pode modificar a sua directiva existente, 
datando e assinando a modificação, ou até mesmo anulá-la.
Atualmente um registo centralizado da directiva antecipada não está previsto. É aconselhado 
providenciar pelo menos duas cópias da sua directiva antecipada e entregá-las à sua pessoa de 
confiança, a um membro do seu redor e/ou ao seu médico assistente. Guarde o original num lugar 
de fácil acesso para os seus familiares. Se está hospitalizado, a directiva antecipada pode, a qualquer 
momento, ser entregue ao pessoal médico ou ao cuidador. Pode igualmente colocar por escrito uma 
indicação próxima do seu bilhete de identidade ou de segurança social, indicando que redigiu uma 
directiva antecipada. Isto facilita o acesso à sua directiva antecipada no momento mais oportuno. 
É necessário indicar o lugar onde ela se encontra, o nome, a morada e o número de telefone das 
pessoas que são as depositárias de uma cópia.
Assistência paliativa
As pessoas em fim de vida têm a escolha entre os diferentes meios de vida, onde a assistência 
paliativa pode ser assegurada: ao domicílio, no hospital, nas estruturas de longa estadia, ou dentro 
dos centros de acolhimento para pessoas em fim de vida.
Se deseja ficar no seu domicílio, ou voltar para casa após um internamento no hospital, pode se 
beneficiar de cuidados paliativos e de uma permanência no seu contexto de vida natural, mediante 
a intervenção de uma rede de ajuda e de cuidados ao domicílio.
No âmbito médico, as equipes multidisciplinares das redes de ajuda e de cuidados trabalham em 
estreita colaboração com o seu médico assistente ou médicos especialistas e, caso seja necessário, 
com alguns intervenientes do hospital. Certas redes implantaram abordagens paliativasespecíficas. 
Essas equipes asseguram a permanência telefônica e uma intervenção ao domicílio 7 dias por 
semana e, de forma parcial, 24 horas por dia, em todo o território nacional.
As estruturas de longa permanência incluem as casas de cuidados, os centros integrados para 
pessoas idosas e as estruturas de acolhimento destinadas a pessoas incapacitadas.
As estruturas estacionárias devem normalmente acompanhar as pessoas residentes em qualquer 
situação e, sendo assim, também em fase de fim de vida. As estruturas de longa permanência 
asseguram também a continuidade dos cuidados auferidos em fim de vida, em estreita colaboração 
com o médico assistente e, caso seja necessário, com um estabelecimento hospitalar.
Visto o grande número de estruturas de longa permanência, os conceitos e os níveis de assistência 
paliativa variam consideravelmente. Muitas estruturas de longa permanência não restringem a sua 
admissão a pessoas em fim de vida, mas desenvolvem a assistência em fim de vida para responder 
às necessidades das pessoas acolhidas.
Em todos os seus contextos de vida, as pessoas em fim de vida serão cuidadas por equipes de 
profissionais especializados, que possuem competências específicas no domínio dos cuidados 
paliativos.
19
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
Essas equipes multidisciplinares agrupam profissionais de saúde, do setor social, e outras 
categorias de profissionais. Elas trabalham em estreita colaboração com o médico assistente, com 
os médicos especialistas e, caso seja necessário, com os intervenientes do hospital. Asseguram os 
cuidados globais, ativos, continuados e coordenados, que têm o intuito de cobrir o conjunto das suas 
necessidades físicas, psíquicas e espirituais, respeitando a sua dignidade e apoiando a sua família.
Fonte: Guia dos cuidados paliativos-Ministério da Saúde- Disponível em: http://www.sante.public.
lu/publications/sante-fil-vie/fin-vie/guide-soins-palliatifs/guide-soins-palliatifs-pt.pdf Acesso em: 
12.02.12
notícia, publicada no Conselho Federal de 
Medicina.
Quinta-feira, 30 de Agosto de 2012, 09:33
A Resolução 1.995, do Conselho Federal de Medicina (CFM), estabelece os critérios 
para que qualquer pessoa – desde que maior de idade e plenamente consciente – 
possa definir junto ao seu médico quais os limites de terapêuticos na fase terminal.
Pacientes e médicos contarão, a partir desta sexta-feira, com regras que estabelecerão 
os critérios sobre o uso de tratamentos considerados invasivos ou dolorosos em 
casos clínicos nos quais não exista qualquer possibilidade de recuperação.  Sob o 
nome formal de diretiva antecipada de vontade, mas já conhecido como testamento 
vital, trata-se do registro do desejo expresso do paciente em documento, o que 
permitirá que a equipe que o atende tenha o suporte legal e ético para cumprir essa 
orientação.
A regra consta da Resolução no 1.995, aprovada pelo plenário do Conselho Federal 
de Medicina (CFM), que será publicada no Diário Oficial da União no dia 31 de 
agosto. Assim, o paciente que optar pelo registro de sua diretiva antecipada de 
vontade poderá definir, com a ajuda de seu médico, os procedimentos considerados 
pertinentes e aqueles aos quais não quer ser submetido em caso de terminal idade 
da vida, por doença crônico-degenerativa.
Deste modo, poderá, por exemplo, expressar se não quer procedimentos de 
ventilação mecânica (uso de respirador artificial), tratamentos (medicamentoso 
ou cirúrgico) dolorosos ou extenuantes ou mesmo a reanimação na ocorrência de 
parada cardiorrespiratória. Esses detalhes serão estabelecidos na relação médico-
paciente, com registro formal em prontuário. O testamento vital é facultativo, poderá 
ser feito em qualquer momento da vida (mesmo por aqueles que gozam de perfeita 
saúde) e pode ser modificado ou revogado a qualquer momento. 
Critérios- São aptos a expressar sua diretiva antecipada de vontade, qualquer 
pessoa com idade igual ou maior a 18 anos ou que esteja emancipada judicialmente. 
O interessado deve estar em pleno gozo de suas faculdades mentais, lúcido e 
responsável por seus atos perante a Justiça.
20
UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
Menores de idade, que estejam casados civilmente, podem fazer testamento vital, 
pois o casamento lhes emancipa automaticamente. Crianças e adolescentes não 
estão autorizados e nem seus pais podem fazê-lo em nome de seus filhos. Nestes 
casos, a vida e o bem estar deles permanecem sob a responsabilidade do Estado.
Pela Resolução no 1.995/2012 do Conselho Federal de Medicina (CFM), o registro da 
diretiva antecipada de vontade pode ser feita pelo médico assistente em sua ficha 
médica ou no prontuário do paciente, desde que expressamente autorizado por ele. 
Não são exigidas testemunhas ou assinaturas, pois o médico – pela sua profissão – 
possui fé pública e seus atos têm efeito legal e jurídico. O registro em prontuário não 
poderá ser cobrado, fazendo parte do atendimento.
No texto, o objetivo deverá ser mencionado pelo médico de forma minuciosa, 
ele deve colocar que o paciente está lúcido, plenamente consciente de seus atos 
e compreende a decisão tomada. Também dará o limite da ação terapêutica 
estabelecido pelo paciente, Neste registro, se considerar necessário, o paciente 
poderá nomear um representante legal para garantir o cumprimento de seu desejo.
Caso o paciente manifeste interesse poderá  registrar sua diretiva antecipada de 
vontade também em cartório. Contudo, este documento não será  exigido pelo 
médico de sua confiança para cumprir sua vontade. O registro no prontuário será 
suficiente. Independentemente da forma – se em cartório ou no prontuário – essa 
vontade não poderá ser contestada por familiares. O único que pode alterá-la é o 
próprio paciente. 
Para o presidente do CFM, Roberto Luiz d’Avila, a diretiva antecipada de vontade 
é um avanço na relação médico-paciente. Segundo ele, esse procedimento está 
diretamente relacionado à possibilidade da ortotanásia (morte sem sofrimento), 
prática validada pelo CFM na Resolução no 1.805/2006, cujo questionamento sobre 
sua legalidade foi julgado improcedente pela Justiça.
A existência dessa possibilidade não configura eutanásia, palavra que define a 
abreviação da vida ou morte por vontade do próprio doente, pois é crime. “Com 
a diretiva antecipada de vontade, o médico atenderá ao desejo de seu paciente. 
Será respeitada sua vontade em situações com que o emprego de meios artificiais, 
desproporcionais, fúteis e inúteis, para o prolongamento da vida, não se justifica 
eticamente, no entanto, isso deve acontecer sempre dentro de um contexto de 
terminal idade da vida”, ressaltou.
Compromisso humanitário - O Código de Ética Médica, em vigor desde abril de 
2010, explicita que é vedado ao médico abreviar a vida, ainda que a pedido do 
paciente ou de seu representante legal (eutanásia). Mas, atento ao compromisso 
humanitário e ético, prevê que nos casos de doença incurável, de situações clínicas 
irreversíveis e terminais, o médico pode oferecer todos os cuidados paliativos 
disponíveis e apropriados (ortotanásia).
21
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
O documento orienta o profissional a atender a vontade expressa do paciente, sem 
lançar mão de ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas. “O médico 
deixará de levar em consideração as diretivas antecipadas de vontade do paciente 
ou representante que, em sua análise, estiverem em desacordo com os preceitos 
ditados pelo Código de Ética Médica”, aponta a resolução do CFM.
Segundo o doutor em bioética e biojurídica, Elcio Bonamigo, a mudança decorre do 
aumento da autonomia do paciente. “Os médicos deixam de ser paternalistas e os 
pacientes a cada dia ganham voz nos consultórios. Ele deve ter sua autonomia também 
preservada no fim da vida”, defendeu o médico, que também integra a Câmara Técnica 
de Bioética do CFM e colaborou com a formulação da Resolução no 1.995/2012.Adesão - No Brasil estudo realizado, em 2011, pela Universidade do Oeste de Santa 
Catarina, mostrou que um alto índice de adesão à possibilidade de cada pessoa 
estabelecer sua diretiva antecipada de vontade. Após ouvir médicos, advogados e 
estudantes apontou que 61% dos entrevistados levariam em consideração o desejo 
expresso pelos pacientes.
Pesquisas realizadas no exterior apontam que em outros países, aproximadamente 
90% dos médicos atenderiam às vontades antecipadas do paciente no momento 
em que este se encontre incapaz para participar da decisão. A compreensão da 
sociedade e dos profissionais, no entendimento do CFM, coaduna com a percepção 
de que os avanços científicos e tecnológicos têm que ser empregados de forma 
adequada, sem exageros.
Para o Conselho Federal, as descobertas e equipamentos devem proporcionar 
melhoria das condições de vida e de saúde do paciente. “Essas novidades não pode 
ser entendidas como um fim em si mesmo. A tecnologia não se justifica quando 
é utilizada apenas para prolongar um sofrimento desnecessário, em detrimento 
à qualidade de vida do ser humano, também entendida como o direito a ter uma 
morte digna”, afirmou Roberto d’Avila.
Experiência mundial – A possibilidade de registro e obediência às diretivas 
antecipadas de vontade já existem em vários países, como Espanha e Holanda. 
Em Portugal, uma lei federal entrou em vigor no mês de agosto autorizando o que 
chamam de “morte digna”. Na Argentina, lei que trata desse tema existe há três anos.
Nos Estados Unidos, esse documento tem valor legal, tendo surgido com o Natural 
Death Act, no Estado da Califórnia, em 1970. Exige-se que seja assinado por pessoa 
maior e capaz, na presença de duas testemunhas, sendo que a produção de seus 
efeitos se inicia após 14 dias da sua lavratura. É revogável a qualquer tempo, e possui 
uma validade limitada no tempo (cerca de 5 anos), devendo o estado terminal ser 
atestado por 2 médicos.
Fonte: Conselho Federal de Medicina – Disponível em: <http://portal.cfm.org.br/index.
php?option=com_content&view=article&id=23197:pacientes-poderao-registrar-em-prontuario-a-
quais-procedimentos-querem-ser-submetidos-no-fim-da-vida&catid=3:portal>. Acesso em: 12.02.13
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UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
o Programa saúde da família e cuidados 
paliativos
Os cuidados paliativos devem estar diretamente ligados à saúde da família, pois os familiares são 
tão importantes no processo de cuidado, como também merecedores e carecedores deste. O Sistema 
Único de Saúde (SUS) disponibiliza a internação domiciliar como uma diretriz para a equipe básica 
de saúde - Lei no 10.424/ 2002 - proporcionando o cuidado integral dos pacientes em seu domicílio, 
pela proximidade com a família e com a busca do apoio intersetorial necessário, já que trabalha de 
maneira direta com a noção do chamado “território comum”, mencionado por Silva e Mascarenhas, 
além de buscar fortalecer o seu vínculo com a comunidade e fazer que a rede de saúde funcione a 
partir da atenção básica, por meio da referência, contrarreferência e da oferta organizada.
As famílias dos pacientes sob cuidados paliativos pediátricos vivem um processo arrastado da doença 
de um de seus componentes. Segundo Tavares e Takeda: “O paciente nunca fica doente sozinho, mas 
toda sua família adoece junto”. Numa pesquisa realizada no Instituto Nacional de Câncer (INCa) 
no ano de 2004, por Chaves, na unidade destinada aos cuidados paliativos oncológicos em adultos 
(HCIV), detectou-se que a maioria dos cuidadores eram familiares (92%) e do sexo feminino (96%) 
e que o processo de adoecimento de um membro da família altera diretamente seus cotidianos por 
apresentarem vários agravos, tais como: cansaço físico (44%), emocional (76%), estresse (40%) e 
problemas de saúde (28%). Stone et al. também encontraram dados semelhantes: os cuidadores 
costumam ser familiares e amigos (86%) e do sexo feminino (75%).
Em geral, as pesquisas que envolvem os familiares apenas o fazem com adultos ou com os cuidadores 
familiares de crianças e adolescentes com doenças oncológicas. Também os poucos estudos que 
envolvem familiares das CDT não trazem como preocupação fundamental a assistência à saúde 
direcionada à família. Segundo Himelnstein et al., a família deve ser considerada como uma entidade 
única nos programas de cuidados paliativos.
Desta forma, torna-se urgente conhecer o que acontece com os familiares de outras crianças sob 
cuidados paliativos, comparando os dados, apresentando alternativas de como tratá-las efetivamente 
e do papel da rede de saúde neste contexto. De acordo com o que traz a literatura científica, de 
que a maioria dos cuidadores são os familiares e do sexo feminino e do conhecimento de algumas 
demandas familiares, permitir-se a priori sugerir que o modelo de saúde da família representado 
pelo PSF é o que melhor está juridicamente estruturado para isso.
Fonte: Rabello CAFG, Rodrigues PHA. Ciência & Saúde Coletiva, 15 (2): 379-388, 2010. Disponível 
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000200013> 
Acesso em: 01.05.13.
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INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
1. Faça um resumo sobre os direitos aos Cuidados Paliativos.
2. Fale sobre o programa Saúde da Família nos cuidados paliativos.
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CAPÍtuLo 3
indicação de cuidados paliativos
“O sofrimento só é intolerável quando ninguém cuida.” 
Cicely Saunders
Nesse capítulo, iremos estudar a indicação dos cuidados paliativos. Você tem 
conhecimento para quem esses cuidados são indicados?
Quando devemos intervir ?
Essas questões serão estudadas nos próximos capítulos!!
Bons estudos!!!
indicação
Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os 
pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da 
vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnóstico. Entretanto, 
sabemos que, se essa referência tivesse de ser cumprida, a maioria dos pacientes permaneceria sem 
nenhuma assistência paliativa, pois não temos ainda disponibilidade de profissionais e serviços que 
possam dar conta do atendimento dessa população.
No Brasil, segundo dados do Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde 
(DATASUS), em 2006 faleceram 1.031.691 brasileiros. Se avaliarmos apenas os óbitos decorrentes 
de doenças de evolução crônica ou degenerativa e neoplasias, teremos um montante de mais de 725 
mil pessoas que morreram no Brasil com grande possibilidade de sofrimento intenso (quadro 1).
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INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
Quadro 1 – mortalidade no Brasil (2006)
Óbitos para residência por capítulo CID-10 e região
Capítulo CID-10 Norte Nordeste Sudeste Sul C. Oeste Total
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 3.271 12.735 21.171 61.58 3.173 46.508
II. Neoplasias (tumores) 6.439 31.803 77.260 31.238 9.056 155.796
III. Doenças sangue órgãos hemat. e transt. imunit. 390 1.665 2.517 624 300 5.496
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 2.659 17.923 26.790 8.374 3.158 58.904
V. Transtornos mentais e comportamentais 270 3.040 4.802 1.444 700 10.256
VI. Doenças dosistema nervoso 686 3.620 10.262 3.448 1.150 19.166
VII. Doenças do olho e anexo 4 12 7 3 2 28
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastoide 9 43 67 18 8 145
IX. Doenças do aparelho circulatório 11.795 75.711 147.933 490.73 183.05 302.817
X. Doenças do aparelho respiratório 4.627 20.166 53.983 18.215 5.875 102.866
XI. Doenças do aparelho digestivo 2.389 12.473 25.730 8.073 3.159 51.924
XII. Doenças da pelo e do tecido subcutâneo 104 629 1.401 217 115 2.466
XIII. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 199 716 1.851 579 252 3.597
XIV. Doenças do aparelho geniturinário 774 3.715 9.468 2.497 967 17.421
XV. Gravidez, parto e puerpério 178 567 521 237 134 1.637
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 3.414 10.212 9.838 2.932 1.940 28.336
XVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalas 
cromossômicas
966 2.950 4.069 1.543 869 10.397
XVIII. Sintemas, sinais e achados anormais em exames 
clínicos e laboratoriais
8.391 24.275 40.372 9.424 3.081 85.543
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 9.307 33.884 55.708 1.291 10.198 128.388
Total 55.672 256.139 493.850 163.388 62.442 1.031.691
Mais de 690 mil pessoas faleceram em hospitais e 224 mil, em casa. (quadro 2).
Quadro 2 – mortalidade no Brasil (2006)
Local ocorrência Hospital Domicílio
Região Norte 33.658 14.222
Região Nordeste 144.946 62.682
Região Sudeste 358.906 78.740
Região Sul 110.765 35.648
Região Centro-Oeste 42.581 12.147
Total 690.856 223.439
26
UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
Por conta dessa dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, estabelecemos alguns critérios de 
recomendação para Cuidados Paliativos, considerando a possibilidade de indicação para aqueles 
pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamento de manutenção ou prolongamento 
da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam por manutenção de conforto 
e dignidade da vida.
Um dos critérios mais discutidos é o que se refere ao prognóstico de tempo de vida do paciente. 
O limite designado em seis meses de expectativa de vida poderia ser utilizado para indicação de 
Cuidados Paliativos exclusivos, uma vez que esse critério foi importado do Medicare americano, que 
estabelece o tempo de sobrevida esperado como um dos critérios de indicação para assistência de 
hospice. Sao critérios do Medicare:
 » a expectativa de vida avaliada é menor ou igual a seis meses;
 » o paciente deve fazer a opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos 
tratamentos de prolongamento da vida;
 » o paciente deve ser beneficiário do Medicare.
O maior perigo desse exercício de avaliar tempo de sobrevida de uma pessoa é determinar a “morte 
social” antes da morte física propriamente dita. Uma vez que se estabelece que um paciente tem uma 
expectativa de vida pequena, em dias ou semanas, corremos o risco de subestimar suas necessidades 
e negligenciar a possibilidade de conforto real dentro da avaliação do paciente e de sua família.
Em geral, a avaliação prognóstica de pacientes em fases avançadas de doenças graves ainda 
apresenta erro otimista considerável, principalmente quando avaliamos pacientes com doenças não-
neoplásicas. Um estudo em 2000, de Christakis et al., demonstrou que a acurácia de prognóstico 
geralmente apresenta erro para o lado do otimismo. Apenas 20% dos médicos têm acurácia de 
prognóstico de 33% dos pacientes dentro do período atual de sobrevida, sendo que 63% são muito 
otimistas e 17% subestimam o tempo de sobrevida. Uma conclusão interessante foi a de que, à 
medida que aumenta o tempo de relação médico-paciente, a acurácia de prognóstico diminui, 
demonstrando que o vínculo que se estabelece entre o médico e seu paciente determina um “desejo” 
do médico de prever uma condição que implica menor capacidade de avaliar a realidade. Esse 
resultado nos permitiria iniciar uma discussão pertinente de o quanto os desejos e as expectativas 
do próprio médico não poderiam interferir na avaliação do prognóstico de seu paciente.
Uma das ferramentas que temos disponíveis na avaliação de prognóstico diz respeito à capacidade 
funcional do paciente. Entretanto, sabemos que a capacidade funcional pode estar diretamente 
relacionada com uma condição de sofrimento intensa, não-avaliada ou não-tratada adequadamente 
e que deforma a avaliação de prognóstico. Por exemplo, um paciente com câncer de próstata pode 
estar comprometido em sua funcionalidade por causa de uma dor óssea intensa não-tratada, e não 
por deterioração sistêmica causada por sua doença de base. Nesse caso, a deterioração sistêmica se 
deve ao sofrimento, e não ao avanço da doença para órgãos vitais. Quanto a avaliação de capacidade 
para as atividades da vida diária, temos as recomendações de Cuidados Paliativos para pacientes 
dependentes em determinadas atividades, como incapacidade para se locomover, alimentar- se e 
incontinências.
27
INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE I
A escala de performance status de Karnofsky (quadro 3) foi desenvolvida para pacientes com câncer 
como um meio objetivo de documentar o declínio clínico do paciente, avaliando sua capacidade de 
realizar determinadas atividades básicas. A maioria dos pacientes com escala Karnofsky inferior 
a 70% tem indicação o precoce de assistência de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa 
escala indica terminal idade, reafirmando que esses são pacientes elegíveis para Cuidados Paliativos, 
a menos que exista um ganho previsivelmente benéfico em sustentar terapia para a doença de base, 
que seja simultaneamente disponível e possa ser tolerado. Outro instrumento útil para medir a 
condição clínica do paciente é a Escala de Performance Paliativa (PPS) (quadro 4), que foi 
desenvolvida em 1996, em Victoria, British Columbia, e revista em 2001.
Para contornar a dificuldade de avaliação prognóstica, foram estabelecidos alguns critérios clínicos 
para cada doença ou para cada condição clínica, que auxiliam na decisão de encaminhar o paciente 
aos Cuidados Paliativos. Alguns desses critérios dizem respeito a condições mórbidas específicas, 
como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 
câncer, esclerose lateral amiotrófica (ELA), demência e outras doenças degenerativas progressivas. 
Indicadores não-específicos, como perda ponderal progressiva, declínio de proteínas plasmáticas e 
perda funcional, também são utilizados.
Quadro 3 – escala de performance de Karnofsky
100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença
90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de ralizar suas atividades com esforço
80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço
70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar
60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar
50% Necessita de assitência considerável e cuidados médicos frequentes
40% Necessita de cuidados médicos especiais
30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem 
iminência de morte
20% Muito doente, necessita de suporte
10% Moribunda, morte iminente
fonte: manual de Cuidados Paliativos. Academia Nacional de Cuidados Paliativos- manual de cuidados paliativos / Academia Nacional 
de Cuidados Paliativos. – Rio de Janeiro : Diagraphic, 2009. 320p. Disponível em: <www.ancp.com.br>. Acesso em : 12.02.13
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UNIDADE I │ INTRODUÇÃO AOS CUIDADOS PALIATIVOS
Quadro 4 – escla de performance paliativa
% Deambulação
Atividade e evidência 
de doença
Autocuidado Ingestão
Nível de 
consciência
100 Completa Normal, sem evidência de doença Completo Normal Completo
90 Completa Normal, sem evidência de doença Completo Normal Completo
80 Completa
Com esforço, alguma evidência 
de doença
Completo Normal Completo
70 Reduzida
Incapaz para o trabalho, alguma 
evidência de doença
Completo Normal ou reduzida Completo
60 Reduzida
Incapaz de realizar hobbies, 
doença significativa
Assistência ocasional Normal ou reduzida
Completo ou com 
períodos de confusão
50 Sentado ou deitado
Incapacitado para qualquertrabalho, doença extensa
Assistência considerável Normal ou reduzida
Completo ou com 
períodos de confusão
40 Acamado Idem
Assistência quase 
completa
Normal ou reduzida
Completo ou com 
períodos de confusão
30 Acamado Idem Dependência completa Reduzida
Completo ou com 
períodos de confusão
20 Acamado Idem Idem
Ingestão limitada a 
colheradas
Completo ou com 
períodos de confusão
10 Acamado Idem Idem Cuidados coma boca Confuso ou em coma
0 Morte – – – –
final, presença de taquicardia ventricular não-sustentada e diabetes mellitus (DM) (6, 50). A presença de fenômenos tromboembólicos, parada cardiorrespiratória 
(PCR) prévia e diagnóstico de AIDS e outras arritmias ventriculares complexas também contribuem para a valiação de prognóstico reservado. A avaliação 
precisa da incidência de morte súbita tem sido mais complexa por causa do aumento da prevalência de uso do cardioversordesfibrilador interno 
automático (3, 14)
fonte: manual de Cuidados Paliativos. Academia Nacional de Cuidados Paliativos- manual de cuidados paliativos / 
Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2009. 320p. 
Disponível em: <www.ancp.com.br>. Acesso em: 12.02.13
Escreva sobre as indicações aos Cuidados Paliativos segundo o texto acima.
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unidAdE ii
AVALiAção, 
CoMuniCAção E 
ASSiStênCiA
CAPÍtuLo 1
Avaliação do paciente em Cuidados 
Paliativos e controle da dor
“O sofrimento não é um sintoma, nem é um diagnóstico, mas uma experiência 
humana muito complexa.”
António Barbosa (2003)
“As doenças avançadas frequentemente estão relacionadas com sintomas 
associados ao sofrimento, destacando-se nesse contexto a dor, que é conceituada 
pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “uma experiência 
sensitiva e emocional desagradável, associada a dano real ou potencial dos tecidos, 
ou descrita em termos de tais lesões” 
MERSKEY, H.; BOGDUK, N. Task force of taxonomy: classification of chronic pain. Seatle: IASP, 1994.
Como controlar a dor?
Nesse capítulo, iremos estudar sobre a dor e cuidados paliativos.
Bons estudos!!!
Controle da dor
Muitos estudos nessa área relacionam-se a pacientes com câncer, já que neles a dor aparece como 
o sintoma que significativamente afeta a qualidade de vida na fase terminal, constituindo um fator 
muito importante do sofrimento relacionado com a doença, mesmo quando comparado à morte. 
Estudos multicêntricos de controle da dor em pacientes com câncer revelam consistentemente que 
cerca de metade dos pacientes recebe analgesia insuficiente, chegando a 51% na Franca, 42% nos 
Estados Unidos e 59% na China. Da mesma forma ocorrendo com milhões de portadores de HIV/
SIDA, em que 60% a 100% irão sentir dor em alguma fase da sua doença.
30
UNIDADE II │ AvAlIAção, comUNIcAção E AssIstêNcIA 
O controle da dor deve se basear em avaliação cuidadosa com elucidação de suas possíveis causas 
e seus efeitos na vida do paciente, investigando fatores desencadeantes e atenuantes, além dos 
psicossociais, que possam influenciar o seu impacto. Nesse sentido, as equipes multiprofissionais 
dedicadas aos Cuidados Paliativos devem estabelecer precocemente vias de comunicação clara para 
assistência. O familiar é um pilar fundamental para incentivar a adesão ao tratamento, já que uma 
analgesia insuficiente se traduz em sobrecargas física e psicológica para o paciente e sua família.
São diversas as barreiras existentes para manejo e controle adequados da dor, com a não-adesão 
ao tratamento por parte dos doentes, a relutância na prescrição de opioides por parte dos médicos 
e a crença de que a dor é inevitável, observada rotineiramente na prática no ambiente hospitalar. 
Adicionalmente, destacamos um aspecto fundamental que antecede até mesmo a própria 
sintomatologia álgica do paciente, que é a formação acadêmica relacionada com a área de dor.
A estratégia de base científica para o controle adequado da dor e de outros sintomas se resume, 
segundo Twycross, na sigla “EEMMA”.
 » evolucao da dor;
 » explicação da causa;
 » manejo terapêutico;
 » monitorização do tratamento;
 » atenção aos detalhes.
Evolução da dor
A doença terminal é progressiva, com grande variabilidade individual associada a múltiplos 
sintomas intensos e oscilantes. Cada indivíduo tem suas próprias vivências, as quais induzem a uma 
subjetividade de resposta diante da expressão de dor, envolvendo respostas afetivas e cognitivas. 
Portanto é necessário reconhecer o termo “dor total” introduzido por Cicely Saunders e explicado 
por meio de um esquema por Twycross (Figura 1).
figura 1 – esquema de TWYCROSS
31
AvAliAção, comunicAção e AssistênciA │ uniDADe ii
Esse conceito mostra a importância de todas as dimensões dos sofrimentos humanos (físico, mental, 
social e espiritual). Portanto, o alívio adequado da dor não é alcançado sem se dar atenção a essas 
dimensões indissociáveis.
Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos básicos na evolução:
 » a causa da dor;
 » o mecanismo da dor (Quadro 5);
 » os fatores não-físicos envolvidos com a expressão de dor;
 » a discriminação detalhada da dor – localização, duração, irradiação, fatores 
temporais, de agravamento e alivio, impactos no sono e na capacidade funcional e 
intensidade (0-10).
Com base no que o próprio paciente relata para avaliação da intensidade da dor, sugerem- se as 
escalas uni e multidimensionais como instrumento de avaliação. Destaca-se a escala visual analógica 
(EVA) por ser considerada sensível, simples, reproduzível e universal, podendo ser compreendida 
em distintas situações em que há diferenças culturais, intelectuais ou mesmo de linguagem do 
avaliador. É um método de autoavaliação representado por uma linha reta de 10 cm, na qual em um 
dos extremos se descrimina a ausência de dor e no outro, a dor insuportável, como representado na 
Figura 2.
Quadro 5 – Tipos, subtipos e características da dor
Tipo Subtipos Características Exemplo
Nociceptiva
Somática
Constante e bem localizada, que se exacerba 
com movimentos e alívia com o repouso
Osteoartrose, metástase óssea, infiltração 
de tecidos moles
Visceral
Constante, aperto, mal localizada, associada a 
reações autonômicas (náuseas, sudorese)
Neoplasia e/ou metástases intra-
abdominais
Cólicas Obstrução intestinal, cólica renal
Neuropática
Disestésica1 Ardência constante, hiperalgesia2 ou alodínea3
Radiculopotia por protrusão discal, 
neoropatia pós-quimioterapia/radioterapia
Lancinante Episódica, paroxismo tipo choque Invasão de plexo braquial ou do trigêmeo
1. Sensação anormal e desagradável, espontânea ou provocada; 2. resposta mais intensa a um estímulo que normalmente é doloroso; 3. quando um estímulo 
não-nocivo é percebido como dor.
Adaptado de Pereira, J. L.
32
UNIDADE II │ AvAlIAção, comUNIcAção E AssIstêNcIA 
figura 2 – escalas visual analógica e de categoria numérica
Monitorização do tratamento
É necessário o seguimento não só para avaliação da eficácia terapêutica mediante escalas, mas 
também para identificar progressão da doença a, tipoe padrão temporal de dor, desenvolvimento 
de tolerância medicamentosa, aparecimento de efeitos adversos intratáveis e necessidade de rodízio 
dos opioides.
As respostas aos fármacos que o paciente recebeu previamente são avaliadas, procurando- se ajustar 
a posologia (doses, intervalos), agregando-se fármacos adjuvantes quando necessário, modificando-
se os fármacos prescritos ou adaptando-se à via de administração dos medicamentos, já que mais 
da metade dos doentes com câncer avançado necessita de duas ou mais vias de administração de 
analgésicos antes do óbito.
O controle da dor tem uma base científica, mas existem também aspectos de ordem prática, como a 
adoção de uma postura detalhista para evoluir, e não presumir, associada a uma boa dose de atitude 
humanitária, o que contribui para a eficácia da terapêutica analgésica.
As recomendações médicas assistenciais, por exemplo, devem ser escritas e exaustivamente 
orientadas verbalmente. A melhor prescrição para controlar uma dor severa pode falhar porque as 
receitas foram escritas com letras ilegíveis ou porque o paciente não recebeu a adequada orientação. 
Quanto mais fácil for o regimento terapêutico, maior a possibilidade de seu cumprimento. Alguns 
fármacos são de diferentes cores, o que ajuda comunicação e orientação diárias com alguns pacientes. 
Diversificar a forma de apresentação de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas, cápsulas, 
soluções, gotas) pode fazer o doente ter a impressão de que não ingeriu tantos medicamentos assim. 
Podemos, ainda, adicionar essência de laranja ou menta a solução de morfina e carbamazepina, 
sabidamente amargos, para que resulte em um sabor mais agradável.
Dentro do possível, limita-se a prescrição em quatro a cinco medicamentos, preferencialmente de 
ação prolongada, garantindo assim maior adesão. Infelizmente isso nem sempre é possível devido 
à evolução flutuante da dor na maioria dos doentes. Evitar o retardo no tratamento da dor, utilizar 
doses-resgate durante a titulação dos opioides, não usar placebos e manter constante comunicação 
com o paciente e sua família são outros cuidados do tratamento sintomático que devem ser lembrados.
Fonte: Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro 
:Diagraphic, 2009. 320p. Mirlane Guimarães de Melo Cardoso.
33
CAPÍtuLo 2
Comunicação em Cuidados Paliativos
“Curar às vezes, aliviar muito frequentemente e confortar sempre.”
Oliver Holme
Você já parou para pensar que a comunicação pode ser uma grande aliada para o 
paciente no momento em que ele mais precisa?
Mas, como a comunicação pode colaborar com a melhora do paciente em fase 
terminal?
A alegria e otimismo podem fazer toda a diferença no final da vida?
Nesse capítulo vamos aprender como a Comunicação pode estar ligada aos cuidados 
paliativos.
Comunicação em Cuidados Paliativos
Para compreender melhor a Comunicação em Cuidados Paliativos iremos 
fundamentar nossa linha de raciocínio no excelente artigo científico intitulado 
“A comunicação com o paciente em cuidados paliativos: valorizando a alegria e o 
otimismo”. Monica Martins Trovo de Araújo, Maria Júlia Paes da Silva. Rev Esc Enferm 
USP 2007; 41 (4): 668-74. www.ee.usp.br/reeusp/. Acesso em: 17.04.13
Este estudo objetivou conhecer as expectativas de pacientes em cuidados 
paliativos em relação à comunicação com as pessoas da equipe de enfermagem. 
Os dados foram coletados no primeiro semestre de 2005, por meio de entrevistas 
semiestruturadas, junto a 39 pacientes oncológicos sem prognóstico de cura, 
submetidos à quimioterapia paliativa em uma instituição hospitalar privada da cidade 
de São Paulo, Brasil. Após transcrição das falas, os dados foram analisados segundo 
a metodologia de análise do conteúdo. Dos discursos dos entrevistados emergiram 
quatro categorias. A comunicação interpessoal comprovou ser importante atributo 
do cuidado paliativo, evidenciando a atenção dada aos sinais não-verbais do 
profissional para o estabelecimento do vínculo de confiança, a necessidade da 
presença compassiva, o desejo de não focar a interação e o relacionamento apenas 
na doença e na morte e a valorização da comunicação verbal alegre, que privilegia 
o otimismo e o bom humor.
34
UNIDADE II │ AvAlIAção, comUNIcAção E AssIstêNcIA 
Os pacientes entrevistados destacam nas quatro categorias evidenciadas em seus 
discursos, o papel de destaque da comunicação e do relacionamento interpessoal no 
contexto da terminal idade, a relação de confiança estabelecida com os profissionais 
de saúde e cuidadores a partir da leitura dos sinais não-verbais deles, reafirmam o 
desejo de não conversar apenas sobre a doença e valorizam a comunicação verbal 
otimista e alegre e a presença compassiva que consola e conforta.
o destaque do relacionamento interpessoal e da 
comunicação
Em uma época que os avanços científicos impressionam e surpreendem o ser 
humano a tal ponto de se achar que a ciência pode encontrar soluções para todos 
os problemas, os pacientes que vivenciam o fim da vida nos ensinam uma lição 
sábia. Suas falas resgatam a importância da relação humana e mostram que o 
relacionamento interpessoal baseado na empatia e compaixão é o principal subsídio 
que esperam de quem deles cuida:
Você vê, eu acho que se você falar uma palavra de carinho, conforta 
mais do que se você por um medicamento.
[...] A gente já tá deprimida pela doença, ainda vê que ninguém te 
dá uma atenção! [...] Então o meu conselho é: se a pessoa por em 
todo o tratamento o amor, já é suficiente (P32).
Para os pacientes sob cuidados paliativos, o relacionamento humano é a essência 
do cuidado que sustenta a fé e a esperança nos momentos mais difíceis. Expressões 
de compaixão e afeto na relação com o outro trazem a certeza de que somos parte 
importante de um conjunto, o que traz sensação de consolo e realização, além 
de paz interior. Uma vez que relacionar-se é estar com o outro, fazendo uso da 
comunicação verbal e não-verbal para emitir e receber mensagens, a comunicação, 
entendida pelos pacientes como conversa, também é destacada como de grande 
importância para os entrevistados:
É só uma pessoa ficar do meu lado conversando que eu já gosto 
daquela pessoa também, né. Conversando pra mim é uma 
bênção! Eu me sinto muito feliz quando uma pessoa tá do meu 
lado conversando... Aí eu me esqueço um pouco das coisas, né. Pra 
mim, nossa senhora! é muito bom demais. Muito bom mesmo... 
[...] A pessoa conversar comigo numa boa é até melhor do que me 
dar um prato de comida se eu tiver com fome! (P2)
A linguagem metafórica utilizada pelo paciente P2 ao dizer que conversar é melhor 
do que comer quando se está com fome evidencia o quanto a comunicação verbal 
é valorizada para quem vivencia o processo de morrer. A conversa  amigável e 
empática é uma forma de oferecer apoio útil, eficaz e bem-vindo.
35
AvAliAção, comunicAção e AssistênciA │ uniDADe ii
Além de constituir um dos pilares básicos dos cuidados paliativos, o emprego 
adequado da comunicação verbal é uma medida terapêutica comprovadamente 
eficaz para os pacientes fora de possibilidades de cura. É considerado um importante 
componente do cuidado no fim da vida, pois pode reduzir o estresse psicológico do 
paciente à medida que também lhe permite compartilhar o sofrimento.
A partir da leitura dos sinais não-verbais do profissional, o paciente percebe se pode 
ou não nele confiar , conforme denota em seu discurso a paciente denominada P10. 
Uma vez que apenas 7% do que pensamos é expresso por meio de palavras e o 
restante se torna conhecido pelo outro por meio de sinais e comportamentos não-
verbais.A comunicação não-verbal do profissional é o fator determinante para o 
estabelecimento do vínculo de confiança do qual depende o cuidado.
Os entrevistados evidenciam o fato de que prestam atenção ao comportamento do 
profissional, especialmente aos seus sinais não-verbais:
É a mesma coisa que você vir me daruma injeção e vir com um 
sorriso: Oi d. I., tudo bem? A senhora vai bem? Nossa, tá melhor, a 
senhora tá com uma carinha melhor hoje.... Isso é mais animador 
do que você chegar assim: Olha, vim aplicar uma injeção, tá. E vai 
embora. E é o caso que eu acho aqui, porque as meninas estão 
sempre rindo, contentes, felizes da vida, e eu sei que é um trabalho 
muito duro o delas [...] Teve enfermeiras que eu achei ótimas, porque 
vinham com disposição, vinham com vontade de você levantar, de 
você comer, e às vezes vinham umas que não, que nem conversavam. 
Então a gente se apega mais à umas do que outras. Então é isso que 
eu falo, você se apegar nas coisas boas é ótimo. O ruim é você se 
apegar a nada, não é (P32).
Evitam falar sobre a doença e a morte
A comunicação verbal do paciente que vivencia a terminal idade está associada 
aos domínios considerados importantes para sua qualidade de vida. Para que a 
comunicação seja efetiva, é necessário que estes domínios sejam ponderados. Deste 
modo, frente a uma doença que traz tanto sofrimento e ameaça à vida, é natural que 
os doentes evitem falar sobre sua condição:
Olha, eu não gosto que fale da doença, entendeu? Eu gosto de 
fazer de conta que eu não tô doente, entendeu? Então eu gosto 
que faz de conta que eu não tô [doente] e falar de outros assuntos, 
contar outras histórias, contar outras coisas assim pra mim. Fazer 
igual criança, esquecer assim, distrair. Fala de outros assuntos, 
fala de esporte, das coisas. Eu gosto de falar de futebol, gosto 
de novela, de música. Na doença eu não gosto de falar, gosto de 
esquecer um pouco. Isso que eu falei pra minha mãe e pra minha 
irmã: não vai lá perguntar toda hora se eu tô mal, porque aí eu 
pioro, entendeu? (P34)
36
UNIDADE II │ AvAlIAção, comUNIcAção E AssIstêNcIA 
De modo geral, falar sobre câncer ainda é um problema. Ainda prevalecem, em 
nossa cultura, crenças e preconceitos sobre o câncer, aliando-o à ideia de terminal 
idade e sofrimento, mesmo que o prognóstico possa variar de pessoa para pessoa 
e que nem sempre a enfermidade seja uma doença fatal. Os relatos dos pacientes 
entrevistados confirmam o caráter estigmatizante que está associado ao câncer:
Ninguém fala [do câncer], me respeitam nesse ponto! Ninguém... 
Se for falar É câncer, isso e aquilo... a gente nem ouve essa palavra! 
Não, a turma não fala e eu acho que eles me respeitam nesse 
ponto. Porque eu sei, eu não vou negar que não é, filha, porque 
eu não sou boba, eu sei que é câncer. E desde o primeiro dia que 
eu sai do ginecologista, lá no interior, ele já falou: A senhora tá 
com não–sei-oquê cancerígena. Eu fiquei assim meio paradona na 
hora, sabe, mas me segurei ao máximo. (P24)
Até mesmo a pronúncia da palavra câncer é evitada pelos pacientes, que referem-
se à patologia como a doença, ela, isso, o problema. Ao evitar fazer referência direta 
à enfermidade, os pacientes utilizam um discurso rico em figuras de linguagem, 
especialmente metáforas e metonímias.
A valorização do otimismo, do bom humor, da 
conversa e da companhia
Ao evitar falar frequentemente e apenas sobre a doença e a condição reservada do 
prognóstico, os pacientes dão pistas sobre como gostariam que fosse a comunicação 
interpessoal no contexto da terminal idade. Valorizam a alegria, tanto em si mesmos 
quanto nos profissionais de saúde e nas pessoas com as quais convivem:
E adianta ficar triste? Adianta ficar triste? Eu não fico triste mais 
nada! Só espero ficar um pouquinho melhor e começar a andar [...] 
Eu começo a andar assim, assim [faz mais ou menos com as mãos 
e ri]. Olha, eu não sei o que é, parece uma macumba [gargalhada]! 
Parece uma macumba bem sem-vergonha mesmo! (P12)ou menos 
com as mãos e ri]. Olha, eu não sei o que é, parece uma macumba 
[gargalhada]! Parece uma macumba bem sem-vergonha mesmo! 
(P12)
O humor é uma forma de comunicação espontânea e contextual, caracterizada por 
expressões verbais, faciais e risada. O bom humor e a alegria, representados pela 
risada, são capazes de aliviar a tensão em um contexto de dor e sofrimento.
Estudos apontam que o bom humor e a risada proporcionam um modo de aliviar 
a ansiedade, a tensão e a insegurança, além de servir como mecanismo de coping 
por meio do qual o indivíduo lida com questões opressivas. Utilizar o humor como 
estratégia de defesa ou coping permite ao indivíduo distanciar-se do estresse, mostrar 
sentimentos que geralmente são difíceis de expressar e lidar, como a impotência e o 
medo, esquecer as preocupações, evitar conflitos, aliviar a tensão e relaxar.
37
AvAliAção, comunicAção e AssistênciA │ uniDADe ii
O relacionamento interpessoal pareceu ser ressignificado e adquirir grande 
importância para aqueles que vivenciavam a terminal idade. Neste sentido, a 
comunicação mostrou exercer papel de destaque no processo de morrer. Enquanto 
atributo essencial do relacionamento interpessoal, a comunicação empática e 
compassiva foi enfatizada enquanto instrumento que fornece suporte e sustento 
para a pessoa frente à terminal idade.
A comunicação à qual os pacientes se referiram difere da comunicação identificada 
por boa parte da literatura sobre cuidados paliativos, sinônimo de informação. Os 
pacientes evidenciaram que não se trata apenas de transmitir informações, mas sim 
do modo como estas mensagens são transmitidas.
Trata-se de expressar com palavras, posturas e atitudes (comunicação verbal e 
não-verbal) mensagens que revelam atenção e cuidado. Estar atento aos próprios 
comportamentos e atitudes e aos do outro, ou seja, desenvolver uma comunicação 
empática não é um processo fácil. Também não se tratam de características 
intrínsecas de determinadas pessoas. Constitui outros sim, uma habilidade que se 
consegue com muita disciplina.
Faça uma critica sobre o que leu sobre a comunicação e os Cuidados Paliativos, 
escreva sua opinião sobre o assunto.
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unidAdE iii
CuidAdoS 
PALiAtiVo CoM 
diFErEntES 
PACiEntES
CAPÍtuLo 1
Cuidados paliativo para pacientes com 
câncer
“Os corpos não sofrem, as pessoas sofrem.”
Eric Cassel
Você deve estar se perguntando se existe diferença no Cuidado paliativo em 
diferentes doenças que acomete o paciente.
Nesse capítulo, vamos estudar como o cuidado paliativo acontece em pacientes 
portadores de câncer.
Bons estudos!!!
Para entender melhor os Cuidados Paliativos em pacientes com câncer vamos utilizar 
um excelente artigo científico intitulado: CUIDADOS PALIATIVOS: uma perspectiva de 
assistência integral à pessoa com neoplasia. Catarina Aparecida Sales, Márcia Bucchi 
Alencastre. Rev Bras Enferm, Brasília (DF) 2003 set/out;56(5):566-569. Disponível em: 
http://www.scielo.br/pdf/reben/v56n5/a20v56n5.pdf Acesso em: 21.04.13.
Refletir sobre a relevância dos cuidados paliativos na assistência aos doentes com 
neoplasias em seus domicílios é a proposta desse artigo. Uma vez que, os cuidados 
paliativos têm como finalidade proporcionar ao paciente e sua família uma melhor 
qualidade de vida possível. Pois apesar da grande ênfase desses cuidados está 
voltada para o doente em fase terminal da enfermidade, muitos de seus princípios 
são aplicados também em etapas iniciais da doença, em combinaçãocom as 
terapêuticas específicas ao processo patológico. Assim, ao longo desse artigo 
39
cUIDADOS PALIATIVO cOM DIferenTeS PAcIenTeS │ UnIDADe III
exponho alguns aspectos éticos, filosóficos e assistenciais que norteiam essa 
modalidade terapêutica desde sua origem até os tempos atuais.
Atualmente os avanços científicos e técnicos na área da saúde permitem melhorar 
os índices de cura de muitas doenças, contribuindo para o aumento gradativo 
da expectativa de vida da população. No entanto, conjuntamente com o 
desenvolvimento cientifico, surgem novas situações: a dificuldade em estabelecer os 
limites da aplicação das ciências médicas, os riscos do encarniçamento terapêutico 
e, principalmente, a atenção escassa do alívio da dor e outros sintomas associados às 
doenças potencialmente incuráveis. Todavia, os enfoques positivistas relacionados à 
saúde e ao cuidado vêm sendo questionados possibilitando que outros paradigmas 
busquem seus espaços, assim a medicina e os cuidados paliativos fortalecem-se 
como uma alternativa de cuidados aos seres portadores de neoplasias.
Os cuidados paliativos abrangem dois aspectos importantes para o cuidar: a 
abordagem holística e uma prática profissional interdisciplinar. Assim, associar 
os cuidados paliativos com o atendimento domiciliar é uma tarefa que requer: 
organização do sistema de saúde, conhecimento científicos e éticos adequados e 
atualizados e, principalmente, a disposição dos cuidadores formais em proporcionar 
uma assistência global à pessoa em estágio terminal de uma doença, cuja expectativa 
de vida é relativamente curta. Nesses momentos, o paciente e sua família vivenciam 
vicissitudes que afetam profundamente os aspectos psicológicos e emocionais sendo, 
talvez, a primeira vez que enfrentam uma situação de morte (Fornells HA, 2000).
Apesar de a morte ser considerada como um processo biológico normal à evolução 
humana, quando ela se manifesta de forma real no cotidiano da pessoa produz 
sentimentos de dor e sofrimento às vezes difíceis de serem depreendidos. Nessas 
circunstâncias, o cuidado com a pessoa terminalmente enferma deve visar sempre 
ao benefício do doente, preservando sua autonomia e capacidade de tomar 
decisões, cabendo ao cuidador defender seus direitos de receber uma assistência 
adequada e sem distinção.
Atualmente, os serviços de cuidados paliativos são direcionados, na maioria das 
vezes, aos doentes com câncer avançado, em virtude da alta incidência da doença 
e sua baixa curabilidade, todavia podem ser implementados aos indivíduos 
com enfermidades terminais que incluem patologias neurológicas, respiratórias, 
infecciosas e cardiovasculares. Essas pessoas são atendidas em seus domicílios, 
recebendo toda a assistência necessária visando à melhor qualidade de vida. A 
internação domiciliar proporciona benefícios para o paciente, sua família e para o 
sistema de saúde (Fornells HA, 2000).
Para o doente, a internação domiciliar é importante, pois permanece dentro de um 
ambiente conhecido, mantendo sua intimidade, podendo realizar certas tarefas 
domésticas e continuar com seus hábitos e alguns lazeres. A alimentação é mais 
variada e os horários menos rígidos. A família, por sua vez, desfruta maior satisfação, 
por participar ativamente no cuidado de seu ente querido. Podem realizar os 
40
UNIDADE III │ cUIDADOS PALIATIVO cOM DIfErENTES PAcIENTES 
cuidados com mais tranquilidade e sente aliviada em respeitar o desejo do paciente 
de permanecer em sua residência.
Para o sistema de saúde, diminuem as internações prolongadas e de alto custo. 
Evita-se a realização de tratamentos desnecessários, reduzindo a possibilidade de 
ocorrer o encarniçamento terapêutico. Em muitos países latino-americanos onde 
os sistemas sanitários são deficientes, a economia que se produzirá deslocando 
internações hospitalares para o setor de cuidado domiciliar é muito importante, pois 
permitiria uma maior eficiência na saúde publica e salários adequados para os que 
integram a equipe da saúde de cuidados paliativos no domicilio (Fornells HA, 2000).
Todavia, um aspecto importante a ser lembrado, refere-se à autonomia do doente. 
Para que ocorra o atendimento domiciliar, é necessário que a pessoa enferma deseje 
estar em sua casa e, principalmente, que tenha uma harmonia social e familiar 
adequada e que sua família possa assisti-Io em suas necessidades. Cabe então aos 
cuidadores formais instruir a família sobre como atuar em situações difíceis, tais 
como convulsões, delírios e, principalmente dor severa. Por sua complexidade;
[...] o cuidado paliativo requer um planejamento interdisciplinar e 
uma ação multiprofissional; a inclusão da família e a utilização dos 
recursos disponíveis na comunidade são aspectos fundamentais. 
Por essas características pode ser prestado em hospitais, unidades 
de saúde ou no próprio domicílio [...] 
(Lima RAG., 2002).
Do exposto, entendo que os cuidados paliativos, além de buscarem proteger a 
integridade física do doente, proporcionam-lhe uma melhor qualidade de vida no 
convívio com a doença.
O enfermeiro também desempenha um papel muito importante na equipe de 
cuidados paliativos, particularmente na obtenção de conforto para o doente, 
pois o enfermo terminal encontra-se geralmente marcado pelos longos períodos 
de hospitalização e pode sofrer uma variedade de sintomas, desde a constipação 
intestinal até a depreensão nervosa. Seu trabalho inicia-se com a avaliação do grau 
de deficiência para o auto-cuidado ocasionado pela enfermidade e seu tratamento 
e a reação do paciente perante esses problemas. Sua meta será promover maior 
independência do doente, ou, quando isso não for possível, procurar a melhor 
maneira de ele se adaptar às limitações impostas pelo progresso da doença 
(AstudilloW, MendinvetaC, LarrazM., 2000).
Para tanto, o enfermeiro cuidador deve respeitar e ser solidário com o outro, isto é, ter 
compaixão de sua dor e, principalmente, manter sua individualidade, pois somente 
se pode ser com o doente visualizando sua unicidade, uma vez que cada indivíduo é 
um ser singular. Isto impõe que o cuidador formal saiba descobrir o tempo da pessoa 
doente, dado que cada um tem seu tempo e sua própria percepção do tempo. Nessa 
perspectiva, o enfermeiro deve singularizar sua ação e se adaptar à temporalidade 
do outro (Roselló FT., 1999).
41
cUIDADOS PALIATIVO cOM DIferenTeS PAcIenTeS │ UnIDADe III
O princípio do individualismo exige também, por outra parte, uma adaptação linguística 
ao outro, à sua linguagem, à sua capacidade de recepção e às suas necessidades 
peculiares. Isto quer dizer que, para comunicar-se com o doente, o enfermeiro deve 
levar em consideração que o que se transmite é importante, porém o modo como se 
transmite é tão vital quanto o que é transmitido (Roselló FT., 1999).
O princípio da proporcionalidade é outro aspecto importante a ser observado. A 
justiça distributiva é fundamental à ética dos cuidados paliativos, à distribuição 
adequada dos recursos humanos, técnicos e científicos não somente ao profissional, 
mas a toda a instituição, e ainda mais ao sistema sanitário (Roselló FT., 1999). Explícito 
também que os atos humanos do cuidador formal em relação à pessoa enferma deve 
se traduzir em uma prática que zele pela humanidade do outro, ou seja, que proteja 
o doente de ações que podem ser desumanas e, muitas vezes, desnecessárias.
Atualmente, no âmbito internacional, as propostas dos cuidados paliativos vêm 
sendo enfocadas em vários países: nos Estados Unidos, por meio das seguintes 
instituições The National Hospice and Palliative Gare Organization, Hospice and 
Palliative Nurses Association e, o Hospice Web;no Canadá com o The Edmonton 
Palliative Gare Program, e na Itália com a Societá Italiana di Cure Palliativi (Ministério 
da Saúde. Cuidados paliativos, 2003).
No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da portaria no 19, de 3 de janeiro de 2002, 
instituiu,na âmbito do SUS, o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados 
Paliativos. O art. 1, item b, daquele documento, estabelece como obrigação 
“estimular a organização de serviços de saúde multidisciplinar para a assistência a 
pacientes com dor e que necessitam de cuidados paliativos”. Outra medida relevante 
estabelecida nessa portaria diz respeito à criação dos Centros de Alta Complexidade 
em Oncologia (CACON).
Os CACON são unidades hospitalares públicas ou filantrópicas que dispõem de todos 
os recursos humanos e tecnológicos necessários à assistência integral do paciente 
de câncer. São responsáveis pela confirmação diagnóstica dos pacientes, estadia, 
assistência ambulatorial e hospitalar, atendimento das emergências oncológicas e 
cuidados paliativos (Ministério da Saúde. Cuidados paliativos, 2003).
Não obstante, a produção brasileira de conhecimentos nessa área ainda é escassa, 
restringindo-se a alguns centros de referências. O centro de Suporte Terapêutico 
Oncológico (CSTO) do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Rio de Janeiro, a 
Unidade de Cuidados Paliativos do Centro de Atendimento Integral à Saúde da Mulher 
(CAISM), em Campinas, o Hospital Amaral Carvalho, em Jaú e o Day Gare Genter, uma 
organização privada que presta informações sobre cuidados paliativos(B). Destacamos 
ainda o Palliare, grupo de estudo sobre cuidados paliativos em Londrina-PR.
Notícia publicada na Academia Nacional de Cuidados Paliativos
1 de novembro de 2012
42
UNIDADE III │ cUIDADOS PALIATIVO cOM DIfErENTES PAcIENTES 
Senado aprova projeto que melhora acesso a opioides e 
diminui prazo para início do tratamento oncológico no SuS
O Senado Federal aprovou, no dia 29 de outubro, projeto que estabelece o prazo máximo de 60 dias, 
contados do diagnóstico, para o início efetivo do tratamento de pacientes com câncer pelo Sistema 
Único de Saúde (SUS).
O texto prevê que esse prazo pode ser menor, conforme a necessidade terapêutica do caso, e será 
considerado cumprido quando o SUS realizar cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. Os gestores do 
SUS ficam sujeitos a penalidades administrativas em caso de descumprimento dessas disposições.
Outra medida prevista no projeto é o acesso gratuito e privilegiado a analgésicos derivados do ópio 
— como morfina, petidina, codeína, tramadol, buprenorfina e naloxone — para pessoas com câncer 
que estejam sofrendo com dores intensas e constantes.
O projeto obriga os estados a elaborar planos regionais de instalação de serviços especializados em 
oncologia, de modo que áreas não contempladas passem a ter acesso a esses serviços.
A proposição original, apresentada ao Senado em 1997, é de autoria do ex-senador Osmar Dias, que 
contou com a ajuda do Dr. Roberto Bettega, atual presidente da Academia Nacional de Cuidados 
Paliativos. Na época, o texto dispunha sobre o acesso a opioides para o tratamento da dor.
“Foi uma boa surpresa receber a notícia de que, finalmente, o projeto vai para sanção da presidência 
da república”, disse o Dr. Roberto. “Com ele, demos um passo importante para a melhoria do 
atendimento ao paciente oncológico, tanto no início do tratamento, quanto no acesso a medicamentos 
para o alívio da dor”, avalia.
O controle impecável da dor e de outros sintomas é uma das tarefas centrais dos Cuidados Paliativos, 
de acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Fonte: Jornal do Senado e ANCP. Disponível em: http://www.paliativo.org.br/noticias/2012/11/
senado-aprova-projeto-que-melhora-acesso-a-opioides-e-diminui-inicio-do-tratamento-oncologico-
no-sus/ Acesso em: 12.02.13
Relate o que achou de mais interessante sobre os cuidados paliativos no tratamento 
de pacientes com câncer.
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CAPÍtuLo 2
Cuidados paliativo em pediatria e 
em idosos
“Cuidado paliativo não é uma alternativa de tratamento, e sim uma parte 
complementar e vital de todo acompanhamento do paciente.”
Cicely Saunders
Iremos iniciar nosso estudo por meio de um texto escrito por Leonardo Consolim publicado na 
apostila eletrônica: intitulado: Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados 
Paliativos. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2009. 320p. Disponível em: http://www.nhu.ufms.
br/Bioetica/Textos/Morte%20e%20o%20Morrer/MANUAL%20DE%20CUIDADOS%20
PALIATIVOS.pdf Acessoem : 01.05.13
Nesse capítulo, vamos estudar como ocorre os cuidados paliativos nos idosos. Mas 
será que os cuidados paliativos com os idosos são os mesmos? E com criança?
Bons Estudos!!
Para compreendermos melhor os Cuidados Paliativos em idosos vamos aprofundar nossa linha de 
estudo no excelente artigo científico intitulado: CUIDADOS PALIATIVOS NO PACIENTE IDOSO: o 
papel do fisioterapeuta no contexto multidisciplinar. Luiz Carlos dos Reis Júnior, Paula Elisa Avelar 
Maia dos Reis. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 2, p. 127-135, abr./jun., 2007. Sisponível 
em: http://www2.pucpr.br/reol/public/7/archive/0007-00001568-FISIO_V._20_N._2._-_0014. 
PDF Acessoem: 17.04.13
O desejo do homem de cuidar do seu semelhante de forma digna no momento da morte remonta à 
antiguidade (Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: 
controle da dor. Rio de Janeiro: INCA; 2001.). Na Idade Média, diversos locais, como hospedarias e 
conventos, começaram a prestar um tipo de cuidado humano àqueles que sofriam em seus últimos 
dias de vida e foram chamados de hospices, dando origem ao conceito de CP (Cuidados Paliativos). 
No entanto, foi somente em meados de 1970 que este conceito foi institucionalizado pela médica 
Cecily Saunders, na Inglaterrra, onde ela constituiu o Hospice St. Christopher’s, o primeiro no 
mundo voltado para uma abordagem que seguia a filosofia dos CP (Burlá C, 2002, Pessini L., 2003).
Os CP ganharam reconhecimento mundial pela OMS, em 1980 (Pessini L, Bertachini L, 2004, 
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da 
dor Rio de Janeiro: INCA; 2001). No Brasil, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) 
foi fundada em 1997, em São Paulo, e luta pela disseminação deste conhecimento e pela capacitação 
de profissionais para atuarem com pacientes terminais de forma digna (Abrahm JL, 2003).
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UNIDADE III │ cUIDADOS PALIATIVO cOM DIfErENTES PAcIENTES 
O cuidado com a dor e o sofrimento são pontos centrais na filosofia dos CP. O conceito de CP e de 
Hospice está mais relacionado ao tipo de cuidado prestado aos pacientes do que a uma instituição 
específica que forneça este tipo de serviço (McCoughlan MA, 2003). Este tipo de cuidado envolve 
a tentativa de respeitar a vontade e dignidade da pessoa até seu último momento bem como a 
assistência profissional para alívio dos sintomas físicos, psíquicos e espirituais (McCoughlan 
MA, 2003), sendo que a equipe dos CP deve ser multiprofissional, podendo envolver psicólogos, 
fonoaudiólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais, médicos, terapeutas ocupacionais, religiosos, 
voluntários e outros (Pessini L., 2003).
A ética dos CP opõe-se totalmente à eutanásia (abreviação passiva ou assistida da vida) e à distanásia 
(prolongamento inútil da vida) frequentemente realizada em hospitais, muitas vezes, devido a um 
despreparo ético e à obstinação terapêutica comum na vida contemporânea. Os CP identificam-se 
com o conceito de ortotanásia (morte boa) na medida em que acreditam na manutenção da vida 
dentro de um contexto de bem-estar e renegam a introdução indiscriminada de técnicas agressivas 
ao paciente forade possibilidades terapêuticas (McCoughlan MA., 2003, Pessini L., 2001).
A filosofia dos CP não é confrontar a constante atualização dos conhecimentos terapêuticos, e sim 
ir além deles, abrangendo de forma completa todas as necessidades do paciente. Com o crescente 
desenvolvimento tecnológico, as melhorias e as vantagens adquiridas na efetividade do tratamento 
fazem com que a prestação de serviço em saúde torne-se dependente de tecnologia e são menos 
valorizadas as práticas humanistas de preocupação, apreço e solidariedade com o indivíduo doente 
(Pessini L., 2003, Pessini L.,2001).
A supervalorização da vida física é caracterizada como outra tendência atual, que leva ao 
prolongamento da vida sem condições dignas e aceitáveis, tendo a plena convicção de que a 
impossibilidade de cura e a de se evitar a morte é uma falha da medicina (Pessini L., 2001).
É necessário que o profissional e paciente revejam os seus parâmetros no conceito de vida e morte e 
estabeleçam suas próprias definições sobre este assunto. A impossibilidade de cura não é sinônimo 
da deterioração da relação terapeuta-paciente, mas uma maneira de estreitar e fortificar os laços 
desta relação, o que certamente beneficiará ambos (Volpe BT, 2001). Um conceito estreitamente 
relacionado aos CP é a ortotanásia (orto=direito, normal; tanásia=morte) que é a ideia de morrer 
com dignidade considerando a morte como processo natural da vida (Pessini L., 2001).
Para isso, é preciso respeitar o bem-estar e oferecer apoio ao indivíduo próximo à morte, não se 
afastar e parar os cuidados porque “nada mais pode ser feito”. O compromisso com o bem-estar 
do paciente em fase terminal permite a discussão de temas como a ortotanásia e suas opções de 
tratamento, sendo este conceito totalmente inverso ao de mistanásia (morte infeliz e insatisfatória) 
e não estando, de nenhuma forma, ligado à eutanásia (trazer a morte) ou à distanásia (afastar a 
morte) (McCoughlan MA., 2003).
De acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde. Palliative care. [artigo da Internet]. [acesso 
em: 18 de outubro de 2005]. Disponível em: http://www.who.int), é importante a participação da 
família e de amigos próximos no processo de aceitação e suporte do paciente. Além do suporte 
profissional, o envolvimento da família e amigos, quando possível, é sempre positivo. A presença da 
família oferece segurança e confiabilidade para o paciente em relação aos cuidados que estão sendo 
45
cUIDADOS PALIATIVO cOM DIferenTeS PAcIenTeS │ UnIDADe III
tomados para sua patologia e, muitas vezes, também participa ativamente dos processos de decisão 
do tratamento e do cuidado em si.
Segundo McCoughlan (McCoughlan MA., 2003), não é raro pacientes que preferem passar seus 
últimos momentos em casa ao lado de familiares e amigos, e quando a família é participativa, esta 
deve aprender a identificar e gerir os sintomas físicos e psicológicos, que podem indicar uma doença 
aguda ou parte do processo de morrer, e saber que providências devem ser tomadas ou a quem 
encaminhar. Estes familiares responsáveis pelo paciente são denominados cuidadores, e tanto 
eles como os profissionais envolvidos, devem aprender a cuidar de si próprios nos aspectos físicos, 
psicológicos e espirituais, já que o processo tende a ser desgastante se não houver uma aceitação e 
uma colaboração da equipe.
A abordagem multidisciplinar é importante para os CP porque implica demonstrar que nenhuma 
profissão consegue abranger todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais, 
o que faz destacar a significância do trabalho coletivo, permitindo a sinergia de habilidades para 
promover uma assistência completa. Os profissionais da saúde devem aprender a respeitar as 
condições humanas, a dimensionar a fragilidade física e psicológica do paciente e do profissional 
em relação aos valores pessoais e espirituais e aprender a descartar ou não supervalorizar o que 
não é essencial para a vida. Para além da competência técnica profissional, nada substitui a pessoa 
humana como fonte e fator de cura para o doente (McCoughlan MA., 2003).
Os profissionais da saúde devem valorizar pequenas realizações e dividi-las com seus pacientes, 
sendo necessário para isso manter uma linha de contato aberta com o paciente. A discussão de casos 
entre profissionais é extremamente útil, pois acrescenta dados sobre o caso e sobre as diretrizes do 
tratamento, o que contribui para o crescimento profissional e o êxito do tratamento (Melo AGC, 
2003).
A ênfase da educação formal, até o presente momento, primou pela qualidade técnica e científica, 
subvalorizando os aspectos humanistas, transformando a área da saúde em ciência exata.
Os cursos de formação para a área da saúde não abordam as necessidades dos pacientes terminais 
como pessoas e sim como estados patológicos, resultando em profissionais que se baseiam em 
evidências plenas com resultados controlados significantes, mas que não conseguem realizar 
boa anamnese por não dar crédito ao que o paciente relata. Diversos cursos de especialização ou 
informativos surgiram para suprir esta necessidade de esclarecer sobre os CP, mas estes cursos 
atraem efetivamente aqueles profissionais que já têm interesse sobre o assunto e reconhecem seu 
valor (McCoughlan MA., 2003).
Num estudo de Clark (Clark J., 2003), realizado com votantes voluntários pelo site bmj.com, quando 
questionados sobre o modo mais satisfatório de morrer, 80% de leigos e 77% dos profissionais de 
saúde referiram que seria melhor morrer sem sintomas desconfortáveis (dor, falta de ar etc.) e 
a grande maioria preferiria passar seus últimos dias em casa. Cerca de 42% da população leiga 
prefere escolher quando morrer (com a possibilidade de adiantá-la) em comparação com 27% dos 
profissionais de saúde.
46
UNIDADE III │ cUIDADOS PALIATIVO cOM DIfErENTES PAcIENTES 
De acordo com Pessini (Pessini L., 2003), os CP– na forma de conforto físico e sedação da dor– é 
inadequado se utilizado como um tratamento final para a angústia terminal, pois a angústia é um 
estado da mente que se acha atormentada e que diz respeito a problemas emocionais não resolvidos 
ou conflitos interpessoais que afligem o paciente. A angústia terminal não é fruto de um mau 
funcionamento orgânico ou dano físico, mas das incertezas sobre a situação que há de vir.
De forma errônea, os CP são vistos como tratamento de “baixa tecnologia” por valorizarem o contato 
humano e isso não necessita de grandes investimentos e sim da capacitação dos profissionais da 
área de saúde e de participação efetiva deles nesse contexto (Pessini L, Bertachini L., 2004, Pessini 
L., 2003).
O atendimento domiciliar por profissionais da saúde com a participação de familiares pode ser 
a solução para esses casos em que o paciente prefere ficar em um ambiente familiar. Alguns 
programas de Home Care, ao redor do mundo, demonstram que as famílias e cuidadores informais 
estão abertos ao desenvolvimento das habilidades necessárias para proporcionar um bom cuidado.
Para esses familiares, toda a esperança estará focada na remissão da doença. Por vezes, o sentimento 
de esperança pode aumentar a expectativa de vida e diminuir o sentimento de perda (McCoughlan 
MA., 2003, ).
A comunicação é essencial para o alívio do sofrimento, pois possibilita ao paciente desenvolver 
um senso de controle sobre sua situação. A comunicação pode dissipar o sentimento de abandono, 
que é um dos principais desagrados enfrentados pelos pacientes e familiares. Pela discussão 
do prognóstico e explicação do tratamento, os profissionais podem demonstrar sua atenção e 
mutualidade frente ao estado do paciente, respeitando as diferenças culturais e convencendo-se 
de que o crescimento pode ocorrer mesmo no fim da vida. A esperança é instintiva e benéfica ao 
ser humano, auxiliando-o na busca de melhores condições e satisfação. Porém, em alguns casos, 
esta esperança deve ser redirecionada a objetivos mais simples, como a reintegração do paciente à 
sociedade, desenvolvimento deatividades culturais, físicas ou recreacionais (Abrahm JL., 2003).
Um desafio que os profissionais da saúde enfrentam é desenvolver meios para providenciar um 
atendimento sensível, que permita a manutenção da esperança simultaneamente ao confronto 
com a natureza terminal da doença. Um método que possa potencializar e facilitar este desafio é 
redirecionar a esperança do paciente para objetivos de curto prazo e que maximizem a qualidade de 
vida (Bergmann A., 2000).
Nos CP, a prioridade é usar as habilidades profissionais para aliviar o sofrimento em todas as suas 
formas. Para isso, é necessário, como ponto central, utilizar-se de uma equipe multidisciplinar e– 
quando possível–especializada (Pessini L, Bertachini L.,2004).
De acordo com Abraham (Abrahm JL, 2003), entre as profissões que podem contribuir para o 
desenvolvimento dos CP estão: fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, médicos, enfermeiros, 
psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, assistentes sociais, voluntários, religiosos, entre outros.
47
cUIDADOS PALIATIVO cOM DIferenTeS PAcIenTeS │ UnIDADe III
Faça uma crítica sobre Cuidados Paliativos e os idosos, escreva sua opinião sobre o 
assunto correlacionando com sua profissão.
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unidAdE iV
MuLtiProFiSSionAiS 
E CuidAdoS 
PALiAtiVoS
CAPÍtuLo 1
Papel do médico e enfermeiro
O médico tem toda sua formação acadêmica voltada para diagnóstico e tratamento 
de doenças. Quando encontra um paciente necessitado de Cuidados Paliativos, de 
modo que o foco deixa de ser a doença e passa a ser o doente nos seus âmbitos físico, 
psicológico, social e espiritual, ele obrigatoriamente tem de rever seus conceitos de 
saber e aprender a trabalhar em equipe. Por melhor que sejam os conhecimentos 
técnicos do médico, ele, sozinho, não consegue suprir todas as necessidades que o 
cuidado integral de um paciente e de sua família exigeLeonardo Consolim
Nessa unidade, veremos como os profissionais da saúde lidam com os cuidados 
paliativos.
Bons estudos!!
Papel do médico
Historicamente as equipes de saúde se organizam de forma hierarquizada, em que os diferentes 
profissionais têm seus trabalhos reconhecidos socialmente de forma diferente, mesmo dentro da 
própria equipe. Nesse contexto, o médico é colocado como o detentor do papel predominante. 
Porém, se ele aceitar essa situação, todo trabalho necessário para que o paciente e sua família tenham 
sofrimento arrefecido, dor controlada e uma vida digna até o final pode não ter o êxito necessário.
Dentro da sua especificidade, o profissional deve realizar os diagnósticos clínicos, conhecer a doença, 
sua história natural, os tratamentos já realizados e qual a evolução esperada para aquele paciente 
naquele momento. Se necessário for, deve entrar em contato com as outras especialidades médicas, 
que já trataram ou ainda estejam tratando o doente, para discutir uma conduta específica.
A responsabilidade de propor tratamentos, medicamentosos ou não, que tragam alívio nos sintomas 
desconfortáveis é do médico. Mas talvez a principal tarefa do médico em uma equipe de Cuidados 
Paliativos seja coordenar a comunicação entre os profissionais envolvidos, o paciente e sua família, 
49
MULTIPROFISSIONAIS E CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE IV
que esperam ouvir do médico informações sobre diagnóstico e prognóstico da doença. O profissional 
da medicina não deve passar para outros integrantes da equipe a responsabilidade de conversar 
sobre esses aspectos diretamente ligados ao doente e a doença. É, ainda, muito importante que 
o médico se comunique de forma eficaz com a equipe, para que todos os profissionais, ao serem 
questionados pelo paciente e pela família, tenham a mesma postura e falem a “mesma língua”.
Agindo dessa forma, o médico vai funcionar como elemento facilitador para que toda a equipe 
trabalhe e ajude o paciente a exercer sua autonomia . Com isso, escolhas e decisões passam 
a ser partilhadas entre paciente, família e equipe de Cuidados Paliativos. Dessa forma, todos se 
tornam corresponsáveis pela promoção de saúde e de vida, cumprindo os propósitos de cuidar do 
paciente de forma integral, individualizada, com foco no seu bem-estar e na sua qualidade de vida, 
independentemente de quão avançado seja o estado de sua doença.
Fonte: Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro : 
Diagraphic, 2009. 320p.
Papel do Enfermeiro
O processo do cuidar que está inserido na prática profissional do enfermeiro faz interface com todos 
os membros da equipe de saúde, com a família, com a comunidade e também com o ambiente onde 
ele executa seu trabalho. Ele está obrigatoriamente introduzido numa relação direta, processual, 
dialógica, interativa e subjetiva inerente ao cuidado da vida humana.
A atuação desse profissional compreende tarefas e relações que vão desde a interação com cada 
cliente até articulações mais complexas com familiares, equipe de saúde multiprofissional e 
institucional, e permeia diferentes faces do processo de cuidado, desde a entrada até a saída do 
paciente, seja pela alta hospitalar, seja pelo óbito.
Especificamente no âmbito dos Cuidados Paliativos, o enfermeiro exerce seu papel desenvolvendo 
ações práticas e gerenciais em maior consonância com toda a equipe de saúde, cujos profissionais, 
nesse momento tão específico do tratamento terapêutico, convergem seus discursos para a 
estrutura do cuidado ante a estrutura da cura. Tem-se então um ambiente genuíno para a prática da 
enfermagem fundamental.
Trata-se de uma abordagem de enfermagem generalizada numa prática médica clinicamente 
especializada. Nesse espaço clínico, o enfermeiro deverá ocupar seu espaço profissional junto à 
equipe multiprofissional, desenvolvendo as habilidades clínicas inerentes ao controle dos sinais e 
sintomas e à comunicação genuína para agregar as ações dos diversos profissionais em função do 
benefício do paciente, de sua família e também da instituição.
Por analogia, infere-se que o enfermeiro que atua ou atuará nessa área não precisará de maiores 
competências clínicas nem experiência em lidar com equipe multiprofissional. De uma forma 
muito mais inconsciente do que consciente, a desvalorização social do paciente dito “terminal” é 
transferida para a enfermeira que dele cuida.
50
UNIDADE IV │ MULTIPROFISSIONAIS E CUIDADOS PALIATIVOS
No entanto, no que diz respeito à sua competência clínica, é necessário destacar a sapiência do 
enfermeiro no controle da dor, visto ser esse um dos sintomas que mais impõem sofrimento aos 
pacientes dos Cuidados Paliativos. Trata-se de um desafio a ser vencido com esforços sinceros, pois 
o deficit de conhecimento é realidade também junto a outros profissionais da equipe de saúde. Para 
esse verdadeiro problema que causa entraves na qualidade dos cuidados à saúde, os programas 
de educação acadêmica e de técnicas médicas precisam unir forças para implementar o ensino e o 
ambiente em que as práticas da saúde são desenvolvidas.
O Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), fundado em 1899, reconhece os Cuidados Paliativos 
como uma questão atual da saúde e da sociedade e também vê neles a importância do controle 
da dor pela enfermeira, em conjunto com a necessidade de prover auxílio no controle dos demais 
sintomas e prestar apoios psicológico, social e espiritual para os pacientes sob seuscuidados. O 
CIE afirma que “uma pronta avaliação, a identificação e a gestão da dor e das necessidades físicas, 
sociais, psicológicas, espirituais e culturais” podem diminuir o sofrimento e melhorar, de fato, a 
qualidade de vida dos pacientes de Cuidados Paliativos e de seus familiares.
Ações objetivas, de cunho pragmático, como domínio da técnica de hipodermóclise, curativos nas 
lesões malignas cutâneas – frequentemente ditas “feridas tumorais” – técnicas de comunicação 
terapêutica, cuidados espirituais, zelo pela manutenção do asseio e da higiene, medidas de conforto 
e trabalho junto às famílias são requisitos fundamentais para a melhor atuação do enfermeiro em 
Cuidados Paliativos.
As habilidades dos enfermeiros deverão estar voltadas para a avaliação sistemática dos sinais e 
sintomas, para o auxílio da equipe multiprofissional no estabelecimento de prioridades para cada 
cliente, bem como para a própria equipe e para a instituição que abriga o atendimento designado como 
Cuidados Paliativos, na interação da dinâmica familiar e, especialmente, no reforço das orientações 
feitas pelos demais profissionais da equipe de saúde, de modo que os objetivos terapêuticos sejam 
alcançados.
Por isso é que as competências clínica e relacional do enfermeiro recebem destaque nos Cuidados 
Paliativos. Adicionalmente, tanto para a equipe, quanto para o paciente e para a instituição é 
necessário que o profissional tenha habilidades de comunicação, posto que asseguram o melhor 
desenvolvimento de suas práticas clínicas.
Fonte: Manual de cuidados paliativos / Academia Nacional de Cuidados Paliativos. - Rio de Janeiro : 
Diagraphic, 2009. 320p.
[
51
CAPÍtuLo 2
Papel dos outros profissionais
Os Cuidados Paliativos são oferecidos aos doentes para os quais as terapêuticas 
curativas disponíveis não estão conseguindo deter a evolução da enfermidade, o que 
prejudica a sua qualidade de vida levando, gradativamente, a grandes limitações.
Você já se perguntou qual o papel dos diferentes profissionais? Como eles podem 
auxiliar esses pacientes?
Como são aplicados os cuidados paliativos?
Nesse capítulo vamos estudar a importância e o papel desses profissionais nos 
Cuidados paliativos.
Bons estudos!!
Atuação do psicólogo
O psicólogo, na equipe de cuidados paliativos, utiliza a escuta e a observação para avaliar o 
comprometimento emocional e os processos mentais do paciente e de seus familiares, ajudando na 
elaboração dos sentimentos que levam a desmistificação de medos, angústias e frustrações, ligados 
à situação de doença e de morte. Ele: 
 » Oferece suporte visando à elucidação de conflitos e questões, atuais e anteriores, 
entre o paciente e os seus familiares, investigando os fatores inconscientes do 
comportamento, para torná-los conscientes e minimizá-los.
 » Procura facilitar o relacionamento do paciente e dos familiares com os demais 
membros da equipe. Auxilia a família a se sentir capaz de cuidar do seu parente, 
descobrindo o potencial que tem para assumir esse “cuidar”, ajudando na valorização 
do momento presente e despertando nela o sentimento e a gratificação pessoal 
com a tarefa de abnegação e carinho que está vivenciando. Identifica os membros 
da família que apresentam maior instabilidade emocional, dando a eles suporte 
adequado para se reestabilizarem emocionalmente, diminuindo a ansiedade e 
superando o momento que estão vivenciando.
 » Incentiva o doente a elaborar projetos de curto prazo, com base em pesquisas que 
mostram pacientes terminais se agarrando à vida, de modo significativo, quando 
ainda têm projetos inacabados ou desejáveis de realização e que o medo da morte, 
na verdade, é o medo de não poder viver o que ainda deseja.
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UNIDADE IV │ MULTIPROFISSIONAIS E CUIDADOS PALIATIVOS
 » Acompanha o paciente e os familiares durante a progressão da doença, auxiliando 
numa melhor aceitação do momento que estão vivenciando e acompanha a família 
durante o período do luto.
 » Acolhe e oferece suporte psicológico aos demais membros da equipe, que também 
sentem as perdas, pois se afeiçoam aos pacientes que acompanham e não podem 
sentir-se impotentes diante do desfecho final. O atendimento domiciliar, no 
ambiente familiar, facilita esta abordagem.
Atuação do musicoterapeuta
O musicoterapeuta que atua em Cuidados Paliativos tem como metas facilitar a expressão emocional 
dos pacientes, promover o alívio das ansiedades e da depressão e diminui a sensação de isolamento 
e de dor.
A música, no processo terapêutico, tem um potencial transformador, visto que, sendo uma 
linguagem acessível à maioria das pessoas, pode ser facilmente compartilhada. Por meio dela 
resgata-se lembranças, fortalece-se vínculos familiares e é oferecido um espaço seguro de escuta 
e acolhimento. A música estimula o corpo de forma prazerosa e atua saudavelmente, de forma 
inseparável, na psiquê. No momento em que a música atua, o estar doente se torna secundário e a 
sensação de potência pode ressurgir.
O trabalho clínico do musicoterapeuta possibilita a construção de uma narrativa, na qual o paciente 
pode compartilhar a sua história, oferecendo-lhe um novo significado por meio do discurso musical, 
o que facilita a aderência ao tratamento. A utilização terapêutica dos elementos da música, usando 
técnicas específicas que incluem a escuta, a improvisação, a composição e a recriação musical, ajuda 
na comunicação em família, proporcionando um aumento da qualidade de vida dos pacientes, 
cuidadores e familiares em geral.
Trabalhando em integração com a equipe interdisciplinar, o musicoterapeuta também pode auxiliar 
na reabilitação motora e na preservação de habilidades cognitivas do paciente.
Nos atendimentos domiciliares, o musicoterapeuta leva os instrumentos musicais necessários ao 
seu trabalho e utiliza músicas já existentes ou improvisadas, por ele ou pelo paciente, que também 
é estimulado a compor. Nas sessões, é utilizado qualquer tipo de música: canções de ninar, infantis, 
populares, hinos religiosos, músicas clássicas, instrumentais, assim como qualquer música que o 
paciente traga ou peça. Além de músicas estruturadas, pode ser trabalhado qualquer tipo de som 
vocal, corporal, da natureza, da vida diária e de instrumentos musicais.
Na Musicoterapia, o mais importante não é a qualidade da música nem o nível de execução, e sim a 
identificação e a comunicação frente às experiências musicais, intensificando o que já existe em cada 
pessoa, ajudando-a na elaboração e transformação necessárias ao enfrentamento desse momento 
da doença.
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MULTIPROFISSIONAIS E CUIDADOS PALIATIVOS │ UNIDADE IV
Atuação do massoterapeuta
A massoterapia é uma técnica utilizada com o objetivo de proporcionar o alívio da dor, da tensão 
muscular, da ansiedade e do estresse, harmonizando a psiquê e promovendo o relaxamento. É feita 
com as mãos, por meio da manipulação dos tecidos moles do corpo, com a aplicação rítmica de pressão 
e estiramento, para produzir efeitos benéficos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso. Produz 
a estimulação mecânica dos receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer ou bem-estar. A 
manobra de estiramento reduz a tensão sobre os músculos e produz relaxamento muscular.
O massoterapeuta aplica os conceitos de racionalidade da Medicina Tradicional Chinesa, no qual 
as informações do corpo estão contidas em microssistemas, como pés e orelhas, utilizando a técnica 
da Reflexologia Podal e da Auriculoterapia
Atuação do Fisioterapêuta
O paciente, nessa fase da doença, comumente é frágil e as suas funções vão declinando até não mais 
se recuperarem. O estado de fragilidade o leva à incapacidade para realizar as atividades importantes 
da vida e as tarefas habituais do dia a dia, o que prejudica a sua qualidade de vida.
A avaliação do paciente, realizada pelo fisioterapeuta, é abrangente e observa sinais e sintomas como: 
dor, linfedema, dispneia, fadiga, alterações neurológicas etc. Atenta para que fatores importantes 
não passem despercebidos e paraas limitações funcionais que influem na tomada de decisão. Ele 
ouve as queixas e as necessidades do paciente, discute o caso clínico com a equipe multidisciplinar e 
desenvolve o plano terapêutico, esclarecendo as ações a serem desenvolvidas junto à família.
A imobilidade, situação comum, pode levar ao comprometimento gradual do condicionamento 
físico e da força muscular, bem como da flexibilidade e da capacidade aeróbica, predispondo 
ao desenvolvimento da síndrome de imobilização. Esta, uma vez instalada, pode levar ao 
comprometimento da coordenação motora, à retração dos tendões com redução da amplitude de 
movimento articular e à atrofia dos músculos, que passam a apresentar pontos de dor, demonstrando 
a necessidade da atuação paliativa do fisioterapeuta.
Uma das metas do fisioterapeuta é a preservação da função motora do paciente, adiando a instalação 
das incapacidades decorrentes da imobilidade resultante da doença e das co-morbidades associadas. 
Com as técnicas de reabilitação, ele pode ajudar o indivíduo a alcançar uma maior independência 
funcional, aproveitando as suas potencialidades e respeitando as suas limitações.
A cinesioterapia, ou movimento terapêutico, o principal instrumento da fisioterapia, permite 
restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos segmentos corporais comprometidos, ajudando 
o paciente a alcançar maior independência funcional.
A fisioterapia possui um enorme arsenal de técnicas, para a melhora da sintomatologia e da qualidade 
de vida. Dentre as intervenções para o alívio da dor utiliza a eletroterapia com o TENS, a aplicação 
do frio, as terapias manuais, a massagem etc.
54
UNIDADE IV │ MULTIPROFISSIONAIS E CUIDADOS PALIATIVOS
Na fadiga, ela atua no manejo dos sintomas e na sua prevenção, por meio do equilíbrio da atividade 
e do descanso. No manejo do linfedema a fisioterapia tem um papel relevante, tanto na prevenção 
quanto no tratamento, por meio de técnicas bem descritas e aceitas na literatura científica, como a 
Terapia Física Complexa - TFC, que inclui a drenagem linfática, entre outros tratamentos.
Alterações pulmonares como a dispneia, a atelectasia (fechamento total ou parcial dos alvéolos), 
o acúmulo de secreções e outros sintomas ou complicações respiratórias podem ser prevenidos, 
tratados ou aliviados, por meio da fisioterapia respiratória.
Nos sintomas psicofísicos, as técnicas de relaxamento podem ser proveitosas e realizadas em 
conjunto com o psicólogo.
Fonte: Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. 2009. Rio de 
Janeiro. UNATI/UERJ-UNIV.ABERTA 3.IDADE
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Para (não) Finalizar
Bioética: conceitualização e principais 
discussões
O termo bioética foi apresentado pela primeira vez pelo oncologista Potter, em 1971, em sua obra 
Bioethics - Bridge to the Future. É definida como “o ramo da ética que enfoca questões relativas à vida 
e à morte, propondo discussões sobre alguns temas, entre os quais: prolongamento da vida, morrer 
com dignidade, eutanásia e suicídio assistido” (p.117). Iniciando-se com uma grande preocupação, 
dentro da teologia, com valores humanos, a bioética estendeu-se pela filosofia, adquiriu um caráter 
multidisciplinar (direito, antropologia, ciências sociais, psicologia e outras). As ciências da saúde, 
especificamente, preocupou-se com as condutas médicas e a relação médico-paciente. Em uma 
terceira fase, as discussões bioéticas centram-se na macropolítica da saúde, economia e na questão 
dos excluídos.
Ainda destacando as colocações de Kovács, sob o referencial principialista, o desenvolvimento 
da bioética funda-se em um tripé, denominado de “trindade bioética”, ou seja, nos princípios da 
autonomia, beneficência e justiça. A autonomia refere-se ao direito do indivíduo de autogovernar-
se, isto é, exercer a função de protagonista em seu processo de saúde e doença. O princípio da 
beneficência diz respeito ao fazer o bem e evitar o sofrimento adicional. O princípio da justiça deve 
ser entendido como equidade, reconhecendo que todas as pessoas devem ter suas necessidades 
atendidas, preservadas suas diferenças e singularidades.
Sobre a questão do respeito aos princípios bioéticos, sobretudo com relação à beneficência e 
autonomia do paciente diante de sua própria vida, discute-se a eutanásia como um tema complexo 
que tem sido alvo das atuais reflexões na área.
Assinada pela igreja católica, em 1980, a declaração sobre a eutanásia a descreve como «uma ação 
ou omissão que, por sua natureza ou nas intenções, provoca a morte a fim de eliminar toda a dor. A 
eutanásia situa-se, portanto, no nível das intenções e no nível dos métodos empregados» (p. 406).
Em termos de caracterização, o ato da eutanásia pode ser ativo, passivo e de duplo efeito, sendo os 
dois últimos os mais aceitos na sociedade atual. O primeiro (eutanásia ativa) é a ação que causa ou 
acelera a morte; o segundo (eutanásia passiva) consiste na retirada dos procedimentos terapêuticos 
que prolongam a vida.
A eutanásia de duplo efeito consiste em uma ação de cuidados realizados que acaba conduzindo, 
como efeito secundário, ao óbito. Um exemplo disso seria a analgesia e a sedação, utilizadas em 
pacientes sem possibilidades terapêuticas, que têm como objeto principal aliviar os sintomas e 
promover a qualidade de vida, e não provocar a morte, embora esta possa ocorrer. Em relação ao 
respeito pela pessoa doente, não se pode privá-la de sua autonomia, em nome da beneficência de 
56
Para (Não) FiNalizar
cunho «paternalista», que prioriza apenas a visão do médico e não consegue vislumbrar o desejo do 
paciente. Isto pode acontecer até no momento final da vida.
Há que se levar em conta autodeterminação do paciente e sua autonomia, desde que ele esteja 
consciente de suas decisões, sendo dever do médico assim atuar no benefício do enfermo.
Segundo o modelo bioético personalista, na busca de decisões sábias diante do paciente em situação 
limite, é necessário atenção a um método que direciona para a pessoa humana, em sua essência, 
natureza e verdade. Basicamente são esses três os elementos que constituem o indivíduo. Se formos 
capazes de aceitar que ele pode ser formado por muitos componentes e reconhecermos neles sua 
complexidade, tornar –se - ia possível respeitá-lo em tudo o que ele representa.
Frente à questão ontológica do ser humano, é importantíssimo se ter claro o conceito de pessoa. 
Existem diferentes definições, mas vamos nos ater a duas concepções essenciais. A primeira, 
conceitualizada por Engelhardt Jr, 1998 apud Ramos (2003), refere-se à pessoa como indivíduo 
consciente, racional, livre para escolher e possuidora de um sentido moral. O valor do ser humano 
advém, para o autor, de seus atos e de seus aspectos psicológicos e empíricos. Aqueles que não 
compartilham destas características psicológicas não seriam sujeitos, mas “vidas humanas” - tais 
como- a pessoa em estado vegetativo, o doente mental.
Em décadas passadas, tornou-se comum definir a pessoalidade segundo determinadas capacidades. 
Para ser pessoa é preciso ter consciência, autoconsciência e ser produtivo. [...] Nossa história pessoal 
começa com dependência, primeiramente no ventre materno e depois como recém-nascidos. 
Muitas vezes, nossa vida termina também na dependência da velhice e na perda das capacidades 
que tínhamos. A condição de pessoa não é algo que possuímos em determinado ponto dessa história. 
[...] A dependência faz parte da história da vida das pessoas.
Sgreccia afirma que o ser humano é antes de tudo um corpo espiritualizado, um espírito encarnado 
que vale por aquilo que é e não somente pelas escolhas que faz. Cada indivíduo é singular e único e 
responsável pelos seus atos.
Sgreccia cita duas atitudes que impedem o homem de dar sentido à morte. De um lado ela é negada 
e retirada da consciência, da cultura, da vida e é rejeitada como critério de verdade e avaliação da 
existência cotidiana; por outro lado, é apressada e imediatamente afastada, evitando a consciência 
de sua presença.
Nesse contexto, a eutanásiaé vista como um processo que supervaloriza a independência do homem 
na tomada de decisões, rejeitando o simbolismo religioso da morte, distanciando-se, assim de Deus 
e, consequentemente, tornando banal o sofrimento humano. . Na contramão dessa perspectiva, 
muito vinculado à medicina moderna e seu paradigma, Pessini define o conceito de distanásia como 
o prolongamento exagerado da agonia, do sofrimento e do morrer, no âmbito de um tratamento 
«inútil e fútil», baseado na «obstinação terapêutica». No Brasil, a tradição médica tem a tendência 
de validar a prática da distanásia, amparada pela lei.
57
para (não) finalizar
Assim, o artigo 56 do Código de Ética Médica autoriza a distanásia ao dizer «que é vedado ao médico: 
desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou 
terapêuticas, salvo de iminente perigo de vida» (p. 62).
Isso fica evidente, também, no artigo 57 do Código de Ética Medica Brasileiro, que fala da obrigação 
do médico em «utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em 
favor do paciente[...]»(p. 63).
58
referências
ABRAHM JL. Update in palliative medicine and end-of-life care. Annual Review of Medicine. 
2003; 54: 53-72.
Academia Nacional de Cuidados Paliativos: Disponível em: www.paliativo.org.br
ARAÚJO M. M T. A comunicação com paciente em cuidados paliativos: valorizando a alegria e o 
otimismo. Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6. pp. 41 9-2 5. nov. , dez . 2004. Disponível em: http://
www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n4/17.pdf
Associação Brasileira de Cuidado Paliativos: Disponível em: www.cuidadospaliativos.com.
br/site/inicio.php
Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos: Disponível em: http://www.apcp.com.pt
ASTUDILLO W, Mendinveta C, Larraz M. LalabordeIa enfermeria conel enfermo terminal, In: 2 
Curso Introdutório de Cuidados Paliativos e Psico-Sócio-Oncologia: 11 módulo, 2000. 
Buenos Aires: Pallium; 2000. p. 77-82.
BALLANTYNE, J.; FISHMAN, S. M.; ABDI, S. The Massachusetts General Hospital 
Handbook of Pain Management. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap. 01, p. 
3-29.
BERGMANN A. Prevalência de linfedema subsequente a tratamento cirúrgico para 
câncer de mama no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz/Escola Nacional 
de Saúde Pública; 2000. 14:142.
PONTES, Ângela Cristina; ESPÍNDULA, Joelma Ana; VALLE, Elizabeth R. Martins do; SANTOS, 
Manoel dos. Bioética e profissionais de saúde: algumas reflexões. Centro Universitário São 
Camilo - 2007;1(1):68-75
BOURDIEU, P. Meditações pascalianas. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
BRASIL, Ministério da Saúde. Lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta capítulo e artigo 
à Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção 
e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras 
providências, regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da 
União 2002; 16 abr.
BRASIL, Ministério da Saúde. Saúde da família: uma estratégia para a reorientação do modelo 
assistencial. Brasília: Ministério da Saúde; 1997.
59
RefeRências
BREITBART W, Rosenfeld B, Pessini H. Kaim M. Funesti-Esh J. Galietta M. Depression, 
hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill cancer patients. JAMA 
2000; 284: 2907-2911.
BRENNAN, F.; CARR, D. B.; COUSINS, M. Pain management: a fundamental human right. Pain 
Medicine – Section Editor: Review Article, v. 105, n. 1, 2007.
CARVALHO JAM, Garcia RA. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque 
demográfico. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:725-733.
CASTANHA, M. L. A. (In) Visibilidade da prática de cuidar do ser enfermeiro sob o olhar 
da equipe de saúde. 2004. 161f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal 
do Paraná, Curitiba, Paraná.
CHAVES ARM. O cuidador no provimento do cuidado ao paciente com câncer avançado no Instituto 
Nacional de Câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52 (1):111-114.
CLARK J. Freedom from unpleasant symptoms is essential for a good death. BMJ. 2003; 
327:180.
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS (Genebra). La enfermeira importa. 
Cuidados paliativos. Página informativa. [ca.2007]. Disponível em: <http://www.icn.ch/matters_
palliativesp.pdf>. Acesso em: 21 abr 2009.
CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S. (ed.). Cuidados 
paliativos e intervenção psicossocial em enfermos com câncer. Las palmas: ICEPS, 1988.
DE SIMONA, G.; TRIPOPDORO, V. Fundamentos de cuidados paliativos y controle de 
sintomas. 1. ed. Buenos Aires: Pallium Latino América, 2004.
DRÁUZIO VARELLA, - Cuidados Paliativos. Disponível em: http://drauziovarella.com.br/
envelhecimento/cuidados-paliativos/ 
Estratégia en Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad 
y Consumo; 2007.
FORNELLS HA. Cuidados paliativos en el domicílio. Acta Bioethica, ciudad Argentina 2000 
;1 (1 ): 65-75.
FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade: psicologia. Cuidado 
paliativo, CREMESP, 1-III, p. 74-6, 2008.
GALRICA NETO, I. Pequeno manual básico de cuidados paliativos – Região de Saúde de 
Lisboa.
Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged care. Canberra: The National 
Palliative Care Program. National Health and Medical Research Council; 2006.
60
RefeRências
HIMELNSTEIN BP, Hilden JM, Boldt AM, Weissman D. Medical progress: pediatric palliative 
care. N Engl J Med. 2004; 17 (350):1752-1762. Brasil. Ministério da Saúde. 1997, o ano.
Humanização da dor e sofrimento humanos no contexto hospitalar. Disponível em: 
http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/214/215
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Heath Care Guideline: Palliative Care. 
Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007.
KOVÁCS MJ. Bioética nas questões da vida e da morte. Psicologia USP 2003; 14(2): 115-167.
LIMA RAG. Experiências de pais e de outros familiares de crianças e adolescentes 
com câncer. 2002 [tese de Livre Docência]. São Paulo: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 
Universidade de São Paulo; 2002.113 f.
MACIEL, M. G. S. Definições e princípios. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-I, p. 18-21, 2008.
Manual de Cuidados Oncológicos do Ministério da Saúde: Disponível em: http://www.
saude.gov.br/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologicos.pdf
MARCUCCI, F. C. I. Papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revista 
Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77. Disponível em: http://www.inca.gov.br/
rbc/n_51/v01/pdf/revisao4.pdf
McCOUGHLAN MA. Necessidade de cuidados paliativos. O Mundo da Saúde. 2003; 27:06-14.
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle 
da dor. Rio de Janeiro: INCA; 2001.
Ministério da Saúde. Cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde. Disponível em: 
URL: <http://www.lnca.gov.br/cuidadospaliativos/links>. Acessado em: 27 maio 2003.
MELO AGC. Os cuidados paliativos no Brasil. O Mundo da Saúde. 2003; 27:58-63.
MENDES EV. Um novo paradigma sanitário: A produção social da saúde. In: Mendes EV, 
organizador. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996. pp. 233-300.
MONTEIRO, M. G. F. Transição demográfica e seus efeitos sobre a saúde da população. In: Barata, 
R. B. et al. Equidade e saúde: contribuições da epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/
ABRASCO, 1997.
O’CONNOR, M.; ARANDA, S. Guia prático de cuidados paliativos em enfermagem. São 
Paulo: Andrei, 2008.
Organização Mundial da Saúde. Palliative care. [artigo da Internet]. [acesso em 18 de outubro de 
2005]. Disponível em: http://www.who.int.
61
RefeRências
PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biográficos e éticos. Prática 
hospitalar, n. 41, pp. 107-12, 2005.
___________ Distanásia: até quando prolongar a vida? São Paulo: Editora Centro UniversitárioSão Camilo; 2001.
___________ Distanásia: até quando investir sem agredir? Bioética, v. 4, pp. 31-43, 1996.
___________ Bertachini L. Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Loyola; 2004.
___________ A filosofia dos cuidados paliativos: uma resposta diante da obstinação 
terapêutica. O Mundo da Saúde. 2003; 27: 15-34.
__________
PEREIRA, J. L. Gestão da dor oncológica. In: BARBOSA A.; NETO, I. Manual de cuidados 
paliativos. Lisboa, 2006. pp. 61-113.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Rev. saúde Pública, v. 35, 
n. 1, p. 103-9, 2001.
__________ Equipe multiprofissional de saúde: a interface entre trabalho e interação. 1998. 
254p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, 
São Paulo, 1998.
__________ 
RAMOS DLP. A preocupação com a ética na pesquisa em seres humanos representadas na redação 
de teses apresentadas à faculdade de odontologia da Universidade de São Paulo. Tese de Livre-
Docência, Faculdade de odontologia, Universidade de São Paulo. 2003.
ROSELLÓ FT. Ética y estética de los cuidados paliativos. Medicina paliativa, Madrid 1999; 6 
(4):159-63.
SAAR, S. R. C.; TREVISAM, M. A. Papéis Profissionais de uma equipe de saúde: visão de seus 
integrantes. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 15, n. 1, 2007.
SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em cuidados paliativos. Cuidado paliativo, CREMESP, 
4-I, p.522-3, 2008.
SGRECCIA E. Manual de bioética: fundamentos e ética biomédica. São Paulo: Loyola; 1996.
SILVA JAG, Mascarenhas TM. Avaliação da atenção básica em saúde sob a ótica da integralidade: 
aspectos conceituais e metodológicos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as 
fronteiras da integralidade. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO; 2004. pp. 241-258.
SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Bioética do CREMESP, v. 1, 2005.
62
RefeRências
SOUZA, F. F.; SILVA, J. A. A métrica da dor: problemas teóricos e metodológicos. Revista Dor, v. 
6, n. 1, pp. 469-513, 2005.
STONE R, Cafferata GL, Sangl J. Caregivers of the frail elderly: a national profile. The 
Gerontologist 1987; 27 (5): 616-626.
TAVARES M, Takeda S. A prática da atenção primária à saúde. In: Duncan BB, Schmidt MI, 
Gugliani ERJ, organizadores. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. 
Porto Alegre: Artmed; 1996. pp. 29-35.
TWYCROSS, R. Medicina paliativa: filosofia e considerações éticas. Acta Bioética, n. 1, 2000.
TWYCROSS, R. Introducing palliative care. 4. ed. Radcliff Med Press, 2003. p. 4-8.
World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponível em: http://www.
who.int/cancer/palliative/definition/en/.