cuidados de enfermagem com pessoas com HIV/AIDS

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COORDENADORA GERAL:
CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI
DIRETORAS ACADÊMICAS:
JUSSARA GUE MARTINI
VANDA ELISA ANDRES FELLI
PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 1 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
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Associação Brasileira de Enfermagem
ABEn Nacional
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As ciências da saúde estão em permanente atualização. À
medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades
terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta
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A ENFERMAGEM E O CUIDADO
A PESSOAS COM HIV/AIDS
JUSSARA GUE MARTINI
BETINA HÖRNER SCHILNDWEIN MEIRELLES
Jussara Gue Martini – Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora do Departamento de Enfermagem e do Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda
tesoureira da ABEn (gestão 2004-2007)
Betina Hörner Schilndwein Meirelles – Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UFSC. Professora
e pesquisadora do Departamentode Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da UFSC. Diretora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn-
ABEn)
INTRODUÇÃO
A síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), após ter sido uma das principais causas de
morte em vários países do mundo, principalmente, entre a população da faixa etária de 20 a
49 anos, modifica seu perfil de morbidade e mortalidade em períodos mais recentes. Alguns
autores atribuem a diminuição dos índices de mortalidade ao uso das TARVs, principalmente,
ao uso da terapia combinada (FONSECA, BARREIRA, 2001).
Pensar e intervir nos problemas suscitados pela aids significa deparar-se com grandes
desafios que estão sendo discutidos pela sociedade, nas áreas da ciência e
tecnologia, da educação, da sexualidade, da diferença de gênero, classe e grupos
sociais, entre outras. Nesse sentido, essas questões deveriam estar sendo discutidas
e problematizadas, pois sabemos que o conhecimento sobre aids já circula nos
espaços sociais, seja pela mídia, seja por pessoas que têm parentes ou conhecidos
com o vírus, ou pelas próprias pessoas que vivem com a doença.
Czeresnia (1995) aponta que a literatura produzida a respeito da aids desperta tanto interesse,
que muitas vezes fica difícil distinguir um texto restrito a um público de “cientistas” de outros
textos dirigidos a um público de “leigos interessados”. Os textos presentes nos livros didáticos
de ciências tentam mostrar essa cientificidade, discutindo o que é aids, como se transmite e
não se transmite o HIV, como é o tratamento e a prevenção, quais são os sintomas, o que
devemos fazer para ajudar o “aidético” e ser solidário com ele, entre outros aspectos.
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IDS Atualmente, o processo de viver humano está marcado pela vulnerabilidade ao HIV.
Dessa forma, as pessoas têm que ter acesso a informações atualizadas sobre temas
relacionados à pandemia da aids, e à desconstrução de mitos e distorções referentes
à origem, transmissão e prevenção do vírus HIV. Tais distorções geram atitudes
preconceituosas dificultando a convivência e integração de pessoas com HIV/aids
no meio social, familiar e profissional e a adoção de comportamentos preventivos.
Nelson (1995), em seu artigo Estudos Culturais: uma introdução, comenta que vários autores(as)
estão preocupados(as) com o papel do(a) intelectual em influenciar a mudança social. Dentre
esses autores, destaca-se Stuart Hall, que ao escrever sobre a epidemia da aids e os Estudos
Culturais, afirma que:
... a questão da AIDS é também ‘um terreno extremamente importante de luta e
contestação’ no qual as realidades, agora e no futuro, da política sexual, do desejo,
do prazer, quem vive e quem morre, estão embaladas em metáfora e representação.
O que os Estudos Culturais devem fazer, e têm a capacidade para fazer, é articular
compreensões sobre a ‘natureza constitutiva e política da própria representação,
sobre suas complexidades, sobre os efeitos da linguagem, sobre a textualidade
como um local de vida e morte. (p. 18)
Repensar como as práticas de cuidado foram constituídas, a partir dos discursos
presentes nos espaços sociais, pode nos levar a compreender como essas práticas
decorreram de construções culturais, históricas e sociais que foram processadas
em um dado momento e época.
OBJETIVOS
Espera-se que ao finalizar a leitura deste capítulo, o leitor esteja atualizado em relação aos
seus saberes sobre HIV/aids, ampliando e aprofundando sua compreensão a respeito da
epidemia e das necessidades de cuidados de enfermagem das pessoas que vivem com HIV/
aids, de forma que consiga:
■■■■■ compreender a importância das ações de prevenção, identificando as principais
vulnerabilidades e conhecendo as formas de intervenção para redução de danos nas
diferentes populações;
■■■■■ identificar os parâmetros de diagnóstico, conhecendo os processos de aconselhamento e
testagem;
■■■■■ conhecer os fundamentos, os princípios de ação, os principais fármacos disponíveis e os
indicadores para início do tratamento com anti-retrovirais, nas diferentes etapas do processo
de viver humano;
■■■■■ contribuir para construção de bases sólidas de conhecimentos que permitam o
desenvolvimento e o aperfeiçoamentode tecnologias de cuidado de enfermagem às pessoas
que vivem com HIV/aids.
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A enfermagem
e o cuidado a pessoas
com HIV/aids
Histórico do HIV/aids
Infecção pelo HIV
Aconselhamento: um desafio para a prática da integralidade
O que é aconselhamento?
Objetivos do aconselhamento
A importância do teste anti-HIV e do aconselhamento
O aconselhamento nas unidades básicas de saúde
O que abordar no aconselhamento
Componentes do processo de aconselhamento
A prática do aconselhamento
Condições do serviço para implantar o aconselhamento
Intervenções terapêuticas
Terapia anti-retroviral
Atenção á saúde das pessoas que vivem com aids
Aspectos fisiopatológicos da aids
Aspectos clínicos
Testes diagnósticos
O cuidado a pessoas com HIV/aids em unidades de saúde
Caso clínico
Histórico
A enfermagem e o cuidado a pessoas com HIV/aids
Atribuições dos serviços de enfermagem e sua equipe
Sistematização da assistência de enfermagem
Cuidados paliativos
Adesão ao tratamento
A equipe de enfermagem e a interdisciplinaridade na aids
Considerações finais
ESQUEMA CONCEITUAL
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IDS HISTÓRICO DO HIV/AIDS
A aids é um conjunto de doenças oportunistas que se apresentam com sinais e sintomas
que juntos, mostram que o sistema imunológico da pessoa não está trabalhando
corretamente.
A aids é causada pelo vírus HIV, que compromete os mecanismos de defesa do organismo,
provocando a perda da imunidade natural, ou seja, a própria resistência e proteção contra as
doenças.
Os primeiros casos de aids foram identificados em 1981, nos Estados Unidos, nas cidades de
Nova York e Los Angeles. Pessoas jovens estavam sendo acometidas por um tipo de pneumonia
e câncer não muito comuns nessa população. A hipótese mais aceita é que a doença tenha se
originado na África.
Atualmente, os cientistas estão alertando para o fato de o ser humano estar entrando
em contato com áreas inexploradas e, conseqüentemente, se contaminando com
organismos desconhecidos para os quais não existe defesa imunológica.
O vírus da imunodeficiência adquirida causador da aids foi identificado em 1983, e aparece na
revista SCIENCE, número 20, em cinco artigos que sinalizam para o “provável” agente viral, sem
indicar os mecanismos que causam a imunodeficiência. (CAMARGO, JR., 1994, p. 63).
O vírus da aids está, atualmente, presente no mundo inteiro. É possível que manifestações da
infecção pelo HIV ou de imunodeficiência tenham ocorrido desde o final dos anos 70, nos Estados
Unidos, e, provavelmente, também em outros países.
Na primeira fase da epidemia, a aids era uma doença desconhecida dentro da clínica médica. Os
casos que requereriam investigações maiores confundiam-se com casos clínicos de diversos
médicos que atendiam pacientes com intercorrências médicas comuns, e não eram objetos de
vigilância epidemiológica ou de notificação obrigatória.
No início dos anos 80, o HIV já estava disseminado nos grandes centros urbanos norte-americanos,
como Nova York, São Francisco e Los Angeles. Nas investigações realizadas, surgia um fator
comum a todos os doentes: o homossexualismo masculino. Na época, a hipótese provável era
que a epidemia atacava homossexuais masculinos, com transmissão “grupo risco”, por compartilhar
um fator de risco (ou vários); ou seja, homossexuais masculinos, os(as) trabalhadores(as) do
sexo, os(as) usuários(as) de drogas injetáveis e os hemofílicos(as).
A aids foi identificada pela primeira vez no Brasil, em 1982. A imprensa noticiava uma doença que
atacava o sistema imunológico, vinha crescendo entre os homossexuais masculinos, e atingia
também prostitutas, hemofílicos(as) e usuários(as) de drogas injetáveis, provocando a morte de
seus portadores.
A doença ficou conhecida como “peste gay”, associada ao comportamento masculino homossexual,
à promiscuidade, ao desvio sexual e a algumas práticas comportamentais, ou seja, àqueles que
não seguiam as normas sexuais pregadas pela sociedade.
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DCom o surgimento de casos de infecções por HIV em homens com prática sexual
exclusivamente do tipo heterossexual, toda a hipótese desenvolvida enfraquece-se.
Posteriormente, a inclusão das mulheres com a síndrome derrubou o mito da
contaminação sexual via homossexualismo masculino.
Por constituir-se em um problema sociocultural, ligado a tabus e preconceitos, existe uma
defasagem temporal entre o início dos sintomas, o diagnóstico e a notificação dos casos, o que
parece indicar que o HIV já se encontrava entre nós antes de 1981. O número de parceiros
sexuais começa a aparecer como um fator importante de risco, ainda na década de 80, o que
poderia estar relacionado somente com homossexuais mais promíscuos.
No início da década de 90, foi desenvolvida a noção de comportamento de risco devido ao
crescimento da doença e da forma discriminatória como esses grupos vinham sendo tratados, já
que tinham o estigma de serem portadores do vírus HIV ou de estarem desenvolvendo aids. A
nova noção de comportamento de risco passou a associar a doença e sua manifestação não às
pessoas de determinados grupos, mas às condutas adotadas por eles(as), como a prática de
sexo com vários parceiros, prática do sexo anal, uso de drogas, entre outras.
O perigo presente nos casos de aids passa, na década de 80, a derrubar a ilusão de segurança
nos grupos sociais que não constituem o que se convencionou chamar inicialmente, de grupo de
risco.
A denominação situação de risco, já empregada em 1994, visava desenvolver todo o saber
construído ao longo do período de estudos da doença e dos riscos de contágio, pois, ficou
particularmente evidente que qualquer pessoa, independentemente de sua conduta social ou de
suas preferências sexuais, pode ser afetada pela pandemia.
O que aconteceu em relação a aids, nesses últimos dez anos, é que ela passou de uma
coisa estranha e sem nome para uma doença com todas as características que lhe são
peculiares. Os progressos são significativos não só na área científica, mas, sobretudo,
no conjunto de respostas produzidas pela sociedade, em particular, por aqueles que, ao
longo da curta, mas devastadora história da aids, sentiram-se ameaçados, como “grupo
gay”, grupo de risco, comportamento de risco, ou até quem sabe, a partir do momento
que ficou consagrada a designação situação de risco.
Nos últimos anos, o conceito de vulnerabilidade vem sendo utilizado internacionalmente, criando
uma categoria conceitual que retira a prevenção do nível apenas individual e a remete à
complexidade cultural, social e política em que a pessoa se encontra.
Os comportamentos associados a maior vulnerabilidade não estão restritos à vontade dos
indivíduos, mas emergem do grau de consciência desses indivíduos e do decorrente poder de
transformação desses comportamentos, a partir da idéia de vulnerabilidade.
Devido à ênfase dada pelas narrativas médicas durante o curto espaço de tempo da
história da aids, percebe-se o caráter desfocado da produção do saber, pois esse serviu
como reforçador da imagem da ciência, mas, deixou aberto o espaço do uso da
construção científica como instrumento de discriminação.
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IDS Desde o relato do primeiro caso de aids, no início da década de 80, a relação entre a epidemia e
a homossexualidade masculina parece ainda não ter sido abandonada. Há quase 20anos
convivemos com o vírus HIV e a “peste gay”, que hoje faz parte do primeiro capítulo da história da
aids, substituída pelos registros epidemiológicos que comprovam, com reconhecimento oficial,
ser a transmissão heterossexual do HIV que hoje amplia a pandemia.
Os anos que separam os primeiros textos médicos e didáticos que tratam da aids dos atuais,
apontam para as diferenças históricas e culturais do saber. As diferenças entre esses textos mostram
várias “histórias e estórias” da aids, e as representações contidas neles parecem indicar que a
saúde e os médicos nem sempre podem considerar apenas os progressos, que sem sombra de
dúvida ocorreram, mas permitem perceber também, os problemas surgidos na narrativa médica
que sinalizava, várias vezes, como suporte à discriminação, à culpabilização, à morbidade, ao
discurso conservador sobre sexualidade, entre outros.
O discurso normatizador da saúde pode ter impedido em alguns momentos a reflexão
crítica, o que teria encaminhado historicamente para o limite de uma ciência “toda-
poderosa”, que passa a ter seu discurso criticado e assumido pelas pessoas portadoras
do HIV ou doentes de aids, ocupando um domínio e articulando um discurso permeado
por aspectos técnicos, antes restritos às autoridades médicas.
Neste novo momento da história da aids, a saúde e a educação traçam juntas novas
informações que servirão para substituir as que “equivocadamente” se implantaram no
discurso médico e pedagógico.
1. O que implica o conceito de vulnerabilidade sobre o entendimento da aids?
A) Este conceito vem sendo utilizado nacionalmente para os estudos acerca da
aids.
B) Retirar a prevenção do nível apenas individual e a remeter à complexidade
cultural e social faz parte do conceito de vulnerabilidade.
C) Relacionar a prevenção da aids à complexidade cultural social e política em
que a pessoa se encontra é resultado da aplicação do conceito de
vulnerabilidade.
D) O conceito de vulnerabilidade cria uma categoria conceitual que focaliza a
prevenção em nível individual.
Resposta no final do capítulo
2. Quais as conseqüências para a saúde do ser humano, decorrentes do fato de ele
estar entrando em contato com áreas inexploradas?
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3. Há uma defasagem temporal entre o início dos sintomas, o diagnóstico e a
notificação dos casos de aids. Qual a causa dessa defasagem?
A) A defasagem temporal ocorre, pois a aids é um problema apenas
socioeconômico ligado a tabus e preconceitos.
B) Como a aids é uma questão apenas socioeconômica associada a preconceitos,
mas não a tabus, ocorre a citada defasagem temporal.
C) A aids é um problema apenas sociopolítico ligado a tabus e preconceitos e,
por isso, existe esta defasagem temporal.
D) Pelo fato de a aids ser um problema sociocultural, ligado a tabus e preconceitos,
há esta defasagem temporal.
Resposta no final do capítulo
4. O que se pode concluir pela análise comparativa entre os primeiros e os atuais textos
médicos e didáticos que abordam o tema da aids?
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INFECÇÃO PELO HIV
A história natural da infecção pelo HIV pode ser dividida em seis etapas:
■■■■■ transmissão viral;
■■■■■ infecção primária;
■■■■■ soroconversão;
■■■■■ infecção crônica assintomática;
■■■■■ infecção sintomática;
■■■■■ aids e infecção avançada.
O HIV é transmitido por relações sexuais, contato com sangue contaminado e por exposição
perinatal. Para infectar as células do sistema imune, o HIV necessita ligar-se a receptores e co-
receptores presentes nas membranas das células-alvo. A molécula CD4, que é encontrada em
linfócitos T-auxiliares, macrófagos, células de Langerhans e em células dendríticas, funciona como
um receptor (Gallo et al., 1999).
Após a entrada e a fusão com as células-alvo, os vírus migram para os linfonodos regionais, a
replicação viral tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após cinco dias,
disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos.
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IDS A infecção primária ou aguda é caracterizada por manifestações clínicas relacionadas à replicação
viral ou à ativação do sistema imune frente à entrada do HIV no organismo. Esse quadro clínico
ocorre duas a quatro semanas após a contaminação, expressando características clínicas
inespecíficas como febre, linfadenopatia, cefaléia, mialgia, atralgia, anorexia, náusea, vômito,
diarréia e exantema maculopapular eritematoso. O curso da infecção primária é autolimitante e
rápido, cessando em até 30 dias.
A infecção primária sintomática de curso mais severo e duração superior a 14 dias tem sido
relacionada a uma rápida progressão da doença. Os exames laboratoriais demonstram uma
diminuição na contagem de células T CD4+, que geralmente é transitória, e um alto nível de
viremia do HIV (Bartlett, 1999).
A soroconversão do paciente só ocorre cerca de três meses após o contágio. Antes desse período,
os testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-HIV não conseguem diagnosticar o paciente
infectado pelo vírus, em decorrência da pequena quantidade de anticorpos produzida. Esse período
de janela imunológica, geralmente, não dura mais do que seis meses, apesar de alguns relatos de
casos de soroconversão ocorrerem após três anos da infecção inicial (Staprans & Feinberg, 1994).
Após a soroconversão, o paciente entra na fase de infecção assintomática. Essa fase pode
durar de vários meses a alguns anos, sendo que o paciente apresenta-se clinicamente assintomático
e, geralmente, não apresenta achados ao exame físico. Essa fase apresenta alta replicação
viral com destruição diária de 109 linfócitos CD4. Identifica-se um processo de equilíbrio dinâmico
no qual a morte das células é quase contrabalançada pela sua substituição.
A meia-vida do HIV no plasma é de cerca de seis horas sendo que, aproximadamente, 30% da
carga viral evidencia um declínio nessa população atingindo 780 células/mm, seis meses após a
soroconversão. O paciente, que antes da soroconversão apresentava uma contagem média de
CD4 de 1000 células/mm, transcorrido o primeiro ano, a taxa de linfócitos CD4 decai em média de
30 a 90 células/mm3 por ano (Bartlett, 1999).
O sistema imune começa a evidenciar a sua fragilidade frente ao HIV. A produção de anticorpos
deixa de ser suficiente, permitindo que a replicação viral se torne mais acentuada e que, com isso,
mais células CD4 sejam infectadas e destruídas pelo vírus (Schooley, 1995). Nessa fase, algumas
doençasoportunistas, como a candidíase e a leucoplasia pilosa, e sintomas como febre e diarréia
(com duração superior a um mês) começam a aparecer, caracterizando o início da infecção
sintomática pelo HIV (Staprans & Feinberg, 1994; Bartlett, 1999).
A contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm3, ou doenças listadas na
categoria C do sistema de classificação da infecção pelo HIV do Centers for Disease
Control & Prevention (CDC) indicam que o paciente desenvolveu a síndrome da
imunodeficiência adquirida. O período compreendido entre a infecção inicial pelo HIV e
o diagnóstico de aids é, em média, de 10 anos, sendo que o paciente apresenta um
diagnóstico clínico definidor de aids, 12 a 18 meses após apresentar a contagem de
linfócitos CD4+ inferior a 200 células/mm3 (Karon et al., 1992).
A infecção avançada é uma categoria que se aplica a pacientes com contagem de CD4 inferior a
50 células/mm3. Esses pacientes têm uma expectativa de vida limitada.
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DAs manifestações clínicas da infecção pelo HIV decorrem da diminuição progressiva da imunidade
celular e do conseqüente aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias malignas. Diversos
órgãos e sistemas podem ser afetados, apresentando uma ampla variedade de manifestações,
como candidíase a leucoplasia pilosa, ulcerações da mucosa, eritema gengival linear, periodontite
necrosante, sarcoma de Kaposi e linfoma não-Hodgkin, entre outras.
Outras infecções menos comuns, também são responsáveis por manifestações clínicas: o
condiloma acuminado, a histoplasmose, a criptococose, a paracoccidioidomicose, a tuberculose,
a sífilis e infecções por Micobacterium avium intracellulare. Não sendo descartada a possibilidade
de co-infecção de um mesmo sítio por diferentes patógenos.15
A relação entre a idade do paciente e a doença do HIV vem sendo utilizada como
prognóstico, independentemente da progressão da doença, e está significativamente
associada a uma sobrevida menor em pacientes mais velhos. Pacientes com mais de
50 anos são mais suscetíveis a manifestações neurológicas e psiquiátricas, e
apresentando um rápido declínio do CD4, as doenças oportunistas podem ser
identificadas precocemente.15
Com o início da terapia anti-retroviral (TARV) alguns pesquisadores verificaram a redução acentuada
na ocorrência de infecções oportunistas. A incidência de candidíase, leucoplasia pilosa e periodontite
necrosante diminuíram. As neoplasias malignas também apresentaram decréscimo, sendo que
esse decréscimo é maior para o sarcoma de Kaposi e menor para linfomas não-Hodgkin (Dupin et
al.).
O HIV pode afetar quase todos os órgãos ou sistemas, resultando em uma ampla gama
de manifestações clínicas. Algumas delas resultam diretamente da infecção pelo vírus,
e outras resultam da ação de outros agentes infecciosos e das alterações do sistema
imunológico de um modo geral.
A caquexia, a candidíase esofágica e o herpes simples foram as patologias encontradas mais
freqüentemente associadas ao diagnóstico do HIV em mulheres, quando comparados à infecção
em homens. Em estudo realizado com 200 mulheres infectadas pelo HIV, a candidíase vaginal,
infecção de alta prevalência no Brasil, foi a manifestação clínica inicial mais freqüente (37% das
mulheres sintomáticas) (Barbosa e Villela, 1996).
Outras doenças reconhecidamente associadas à aids, como a pneumonia por Pneumocystis carinii,
a tuberculose, o herpes zoster, a retinite por citomegalovírus e outras, foram responsáveis por 7%
dos diagnósticos de aids (Barbosa e Villela, 1996). Diversos estudos concluíram que as mulheres
com infecção pelo HIV têm um risco maior para displasias e cânceres do trato genital, como
o câncer cervical uterino.
Cabe observar que essas doenças foram incluídas na revisão de definição de caso do CDC,
apenas em 1993. O carcinoma cervical invasivo também foi incluído pela Coordenação Nacional
de DST/AIDS-MS, na nova revisão da definição de caso de aids entre maiores de 12 anos em
1988.15
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IDS Atualmente, a definição de casos de aids considera alguns critérios,15 como constam no Quadro 1.
Quadro 1
DEFINIÇÃO DE CASOS DE AIDS
5. Assinale qual a alternativa que mostra a ordem correta das etapas da história
natural da infecção pelo HIV.
A) Infecção primária; transmissão viral; soroconversão; infecção crônica
assintomática; infecção sintomática; infecção avançada e aids.
B) Transmissão viral; soroconversão; infecção primária; infecção crônica
assintomática; infecção sintomática; aids e infecção avançada.
C) Transmissão viral; infecção primária; soroconversão; infecção crônica
assintomática; infecção sintomática; infecção avançada e aids.
D) Transmissão viral; infecção primária; soroconversão; infecção crônica
assintomática; infecção sintomática; aids e infecção avançada.
6. Descreva o percurso que os vírus do HIV fazem, após a entrada e a fusão com
as células-alvo.
A) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral tem inicio e
os vírus são liberados na corrente sangüínea após seis dias, disseminando-
se para vários órgãos e outros linfonodos.
B) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral ainda não
tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após cinco dias,
disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos.
C) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral tem inicio e
os vírus são liberados na corrente sangüínea após cinco dias, disseminando-
se para vários órgãos e outros linfonodos.
D) Os vírus migram para os linfonodos regionais, a replicação viral ainda não
tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após seis dias,
disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos.
Resposta no final do capítulo
Faixa etária
Adultos
Menores de 13 anos
Critérios
■■■■■ Critério CDC Adaptado
■■■■■ Critério Rio de Janeiro/Caracas
■■■■■ Critério Excepcional de Óbito
■■■■■ Critério CDC Adaptado
■■■■■ Critério Excepcional de Óbito
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D7. Descreva o processo da infecção primária ou aguda.
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8. Cite a característica da fase de infecção assintomática relacionada à destruição dos
linfócitos CD4.
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ACONSELHAMENTO: UM DESAFIO PARA A PRÁTICA DA
INTEGRALIDADE
A prática do aconselhamento desempenha um papel importante no contexto daepidemia no Brasil
desde a criação do Programa Nacional de DST/AIDS, e se reafirma como um campo de
conhecimento estratégico para a qualidade do diagnóstico do HIV e da atenção à saúde. Quando
avaliamos o que diferencia o campo da prevenção das DST, HIV e aids, da prevenção dos outros
agravos, não podemos deixar de considerar a ação de aconselhamento.15
No Brasil, os primeiros Centros de Orientação e apoio sorológico (COAS), hoje denominados de
Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), foram implantados a partir de 1988, tornando-se
a principal referência em aconselhamento. Atualmente, a prática de aconselhamento tem sido
implementada em outras unidades de saúde, hospitalares ou ambulatoriais, devido ao crescimento
do número de casos e o conseqüente aumento dos riscos de transmissão.
A incorporação do aconselhamento pelos serviços de saúde é um grande desafio, pois,
até o momento, o aconselhamento realiza-se principalmente nos serviços de referência
para as doenças sexualmente transmissíveis e aids, e em algumas organizações não-
governamentais. Esses serviços estão mais habituados a incluir na rotina de trabalho
as questões sobre sexualidade, drogas e direitos humanos, parte indissociável dos
campos da prevenção e do aconselhamento.
Uma das principais dificuldades em implementar serviços efetivos de aconselhamento é que
esses envolvem, entre suas rotas de transmissão, práticas muito íntimas, carregadas de
simbolismos particulares que são social e culturalmente determinadas. Temáticas como exercício
da sexualidade, transgressões, perdas e morte, podem ser causadoras de conflitos e ameaçar as
crenças e valores das pessoas envolvidas, sejam elas usuárias, sejam profissionais.
Nos últimos anos, as ações de promoção à saúde, diagnóstico e aconselhamento em DST e aids
têm sido inseridas na rede básica. Os modos de produção dessas ações têm sido abordados na
discussão por parte de profissionais experientes na área de aconselhamento na rede especializada
de DST/aids e, também, de profissionais que trabalham na rede básica de saúde.
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IDS 9. Por que a prática de aconselhamento tem sido implementada em outras unidades de
saúde, hospitalares ou ambulatoriais?
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10. Cite e explique uma das principais dificuldades em implementar serviços efetivos de
aconselhamento.
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11. A prática do aconselhamento tem sido realizada, principalmente, nos serviços
de referência para as doenças sexualmente transmissíveis e aids, e em algumas
organizações não-governamentais. Quais as questões mais abordadas por esses
serviços?
A) Drogas, medicação e direitos humanos.
B) Sexualidade, cuidados com o doente e direitos humanos.
C) Direitos humanos, drogas e sexualidade.
D) Sexualidade, direitos civis e direitos humanos.
Resposta no final do capítulo
O QUE É ACONSELHAMENTO?
O aconselhamento é um processo de escuta ativa, um diálogo baseado em uma relação de
confiança que visa proporcionar à pessoa condições para que avalie seus próprios riscos, tome
decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados às DST/HIV/
aids. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança, visando mobilizar os
recursos internos do paciente para que ele mesmo tenha a possibilidade de reconhecer-se como
sujeito de sua própria saúde.15
O processo de aconselhamento contém três componentes:
■■■■■ apoio emocional;
■■■■■ apoio educativo que trata de informações sobre DST, HIV e aids, formas de prevenção, trans-
missão e tratamento;
■■■■■ avaliação de risco, que propicia a reflexão sobre valores, atitudes e condutas, incluindo o
planejamento de estratégias de redução de risco.
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DOs componentes do processo de aconselhamento nem sempre são atingidos em um único momento
ou encontro, e podem ser desenvolvidos tanto em grupos como individualmente. Na abordagem
coletiva, as questões comuns expressas pelos participantes devem nortear os conteúdos a serem
abordados, o que torna importante o levantamento das demandas do grupo.
É fundamental que o profissional de saúde esteja atento para perceber os limites que
separam as questões que podem ser abordadas no espaço do grupo, daquelas que
devem ser tratadas individualmente.
OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO
O aconselhamento tem por objetivos:
■■■■■ redução dos níveis de stress;
■■■■■ reflexão que possibilite a percepção dos próprios riscos e a adoção de práticas mais seguras;
■■■■■ adesão ao tratamento;
■■■■■ comunicação e o tratamento de parceiro(s) sexual(is) e de parceiros de uso de drogas injetáveis.
O aconselhamento deve ser oferecido às pessoas:
■■■■■ que vivem com HIV/aids, seu(s) parceiro(s) sexual(is) e de uso de drogas injetáveis;
■■■■■ que desejam fazer o teste anti-HIV (infectadas ou não);
■■■■■ que buscam ajuda devido a prováveis situações de risco;
■■■■■ com DST e seu(s) parceiro(s) sexual(is).
Além das situações mencionadas, deve-se levar em conta situações como: estimular a oferta de
testagem sorológica acompanhada de aconselhamento nos serviços de pré-natal; pessoas com
diagnóstico de tuberculose deveriam receber a oferta de testagem sorológica acompanhada de
aconselhamento; quando possível, os familiares ou pessoas próximas podem ser envolvidas no
aconselhamento.
Todas as pessoas sexualmente ativas precisam saber que uma relação sexual, com penetração
não-protegida, inclusive o sexo oral, envolve risco de transmissão de HIV, aids e outras DSTs.
No entanto, certas pessoas ou grupos podem estar particularmente em risco como, por exemplo:
homens e mulheres com múltiplos parceiros sexuais praticando sexo com penetração, sem
proteção; pessoas que compartilham equipamentos no uso de drogas injetáveis; pessoas que
recebem sangue, hemoderivados ou órgãos.
O papel do profissional no aconselhamento consiste em:
■■■■■ ouvir as preocupações do indivíduo;
■■■■■ propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades;
■■■■■ prover informação, apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão para adoção de medidas
preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida.
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IDS O profissional que realiza o aconselhamento deve ter conhecimentos atualizados sobre
DST e HIV/aids e, em especial, disponibilidade para reconhecer seus próprios limites e
potencialidades,valorizar o que a pessoa sabe, pensa e sente, perceber as necessidades
da pessoa e respeitar a singularidade do usuário.
O aconselhamento poderá ser desenvolvido em vários momentos do processo de acolhimento e
cuidado, não se reduzindo a um único encontro entre duas pessoas, podendo ser realizado em
atividades de grupo. Transcende o âmbito da testagem, contribui para a qualidade das ações
educativas em saúde, fundamenta-se em prerrogativas éticas que reforçam e estimulam a adoção
de medidas de prevenção do HIV/aids e que orientam os indivíduos no caminho da cidadania e na
plena utilização dos seus direitos.
A recepção, as atividades de sala de espera, os grupos específicos e as consultas
individuais, em que se estabelece a troca de informações, o vínculo com o serviço e o
estímulo ao diagnóstico significam aproximações importantes para a avaliação de
vulnerabilidades, etapa principal do aconselhamento.
12. Marque a alternativa correta em relação aos componentes do processo de
aconselhamento.
A) A avaliação de risco propicia a reflexão sobre valores, atitudes e condutas,
sem incluir o planejamento de estratégias de redução de risco, que faz parte
do apoio educativo.
B) O apoio educativo trata de informações sobre HIV e aids, suas formas de
prevenção e transmissão.
C) Faz parte do processo de aconselhamento, além do apoio emocional, o apoio
educativo, que trata de informações sobre DST/HIV e aids, suas formas de
prevenção, transmissão e tratamento.
D) O apoio emocional e a avaliação de risco propiciam a reflexão de valores,
atitudes e condutas, incluindo o planejamento de estratégias de redução de
risco.
Resposta no final do capítulo
13. Entre os objetivos do aconselhamento, a possibilidade de que a pessoa avalie seus
próprios riscos e tome decisões em relação aos problemas decorrentes das DST/HIV/
aids está fundamentada em qual relação estabelecida entre o profissional e o paciente?
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14. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) para as funções do profissional de
enfermagem no trabalho de aconselhamento.
A) ( ) Ouvir as preocupações do indivíduo e estimular a oferta de testagem
sorológica acompanhada de aconselhamento nos serviços de pré-natal.
B) ( ) Propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades.
C) ( ) Prover informação, apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão para
adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de
vida.
D) ( ) Prover informação e apoio técnico para a tomada de decisão para ado-
ção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida.
15. Qual a principal etapa do aconselhamento?
A) Atividades de grupo.
B) Redução dos níveis de stress.
C) Propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades.
D) Avaliação de vulnerabilidades.
Respostas no final do capítulo
A IMPORTÂNCIA DO TESTE ANTI-HIV E DO ACONSELHAMENTO
Algumas informações importantes:
■■■■■ a aids atinge todos os segmentos da população;
■■■■■ as pessoas realizam o teste para o diagnóstico do HIV, em média, cinco anos após terem se
infectado;
■■■■■ milhares de pessoas desconhecem suas condições sorológicas;
■■■■■ conhecer a sorologia e ter acesso ao tratamento é um direito do cidadão.
Ampliar o acesso e a oferta do teste anti-HIV e do aconselhamento é uma importante
estratégia para a prevenção do HIV. Mães soropositivas podem aumentar suas chances
de terem filhos sem o HIV se forem orientadas corretamente a seguir o tratamento
durante o pré-natal. O diagnóstico precoce também possibilita uma assistência adequada
ao portador do vírus, controlando o desenvolvimento da doença – a aids.
A institucionalização de ações voltadas à ampliação do acesso e à oferta do teste anti-HIV permite
a redução do impacto da epidemia na população, a promoção de saúde e a melhoria da qualidade
do serviço prestado nas unidades de saúde. Permite, também, conhecer e aprofundar o perfil
social e epidemiológico da comunidade, dimensionar e mapear a população de maior vulnerabilidade
e, com isso, reformular estratégias de prevenção e monitoramento.
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IDS O ACONSELHAMENTO NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
Algumas vantagens do aconselhamento nas unidades básicas de saúde:
■■■■■ aprimora as práticas em saúde;
■■■■■ favorece uma atenção integral;
■■■■■ contribui para que o indivíduo participe ativamente do processo de promoção da saúde, pre-
venção e tratamento das DST/HIV e aids.
A atenção básica é um campo propício para o desenvolvimento do aconselhamento em DST/HIV/
aids. Essa prática se assemelha aos princípios adotados pelo programa de saúde da família,
quando esse se propõe a resgatar o modo como se dá o relacionamento entre o serviço e seus
usuários, enfatizando o caráter preventivo e a articulação com a prática assistencial e com a
comunidade.
O aconselhamento é o momento em que emerge a responsabilidade individual com a
prevenção, e a sua abordagem reforça o compromisso coletivo e o ideal de solidariedade,
ingredientes indispensáveis na luta contra a aids.
A inserção do aconselhamento e do diagnóstico do HIV na rotina dos serviços da rede básica de
saúde implica uma reorganização do processo de trabalho da equipe e do serviço como um todo.
Pressupõe uma atenção para o tempo de atendimento, reformulações de fluxo da demanda, funções
e oferta de atividades no serviço.
Estimular mudanças de valores e práticas exige uma preparação da equipe/serviço para acolher
a subjetividade dos usuários. É parte essencial dessa prática, conhecer as principais
vulnerabilidades para a infecção do HIV, as necessidades particulares dos usuários, suas
características e estilos de vida e desenvolver uma abordagem sobre os riscos, respeitando as
suas especificidades.15
Há populações que são fortemente estigmatizadas e historicamente excluídas dos
serviços, como, por exemplo, travestis, profissionais do sexo masculino e feminino,
usuários de drogas, homossexuais, jovens em situação de rua. É importante a promoção
e a ampliação do acesso dessas pessoas ao serviço, aos insumos de prevenção e ao
diagnóstico com aconselhamento.
16. Marque a alternativa correta em relação à importância do teste anti-HIV e do
aconselhamento.
A) Milhões de pessoas desconhecem suas condições sorológicas.
B) As pessoas realizam o teste para o diagnóstico do HIV, em média, quatro
anos após terem se infectado.
C) A aids atinge todos os segmentos da população.
D) Conhecer a sorologia e ter acesso ao tratamento é um direito de pessoas que
possuem planos de saúde que cubram as despesas.
Resposta no final do capítulo
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17. Em relação ao aconselhamento é incorreto afirmar.
A) Contribui para que o indivíduo participe ativamente do processo de promoção
da saúde, prevenção e tratamento das DST/HIV e aids.
B) A inserção do aconselhamento e do diagnóstico do HIV na rotina dos serviçosda rede básica de saúde pode contar com a organização que já existe, em
relação ao processo de trabalho da equipe.
C) O aconselhamento é o momento em que emerge a responsabilidade individual
com a prevenção, e a sua abordagem reforça o compromisso coletivo e o
ideal de solidariedade.
D) A atenção básica é um campo propício para o desenvolvimento do
aconselhamento em DST/HIV/aids.
Resposta no final do capítulo
18. Quais as repercussões em relação à análise da pandemia de aids que a
institucionalização de ações como a oferta do teste anti-HIV, o aconselhamento e o
diagnóstico precoce podem trazer?
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O QUE ABORDAR NO ACONSELHAMENTO
Alguns fatores devem ser abordados no aconselhamento nas unidades básicas de saúde, como
as práticas sexuais sem preservativos e o uso de drogas.
Práticas sexuais sem preservativos
No Brasil, as ações desenvolvidas para a prevenção das DST/aids e a promoção da saúde primam
pela recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexuais. Abordagens que
recomendam a diminuição do número de parceiros, a abstinência e a fidelidade não têm tido
impacto entre as pessoas sexualmente ativas.
Abordar as diversas práticas sexuais (anal, vaginal, oral), destacando as diferenças vulnerabilidades
masculinas e femininas (biológica e de gênero) é fundamental para que homens e mulheres
percebam as situações de risco que vivenciam, não apenas a partir do seu comportamento sexual,
mas também de suas parcerias (homo e/ou heterossexual).
Destaca-se a vulnerabilidade das mulheres que se encontram em situação de submissão,
na relação com os homens para negociar o uso do preservativo, principalmente, com
seus parceiros fixos.
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IDS Uso de drogas
O uso, o abuso e a dependência de substâncias psicoativas sempre estiveram atrelados ao
julgamento moral. Por isso, é necessário reforçar o acolhimento no serviço das pessoas que
usam drogas e considerar sua escolha um direito de cidadania.
Orientação para a abstinência das drogas, no primeiro contato com o usuário de drogas,
não tem mostrado-se efetiva, uma vez que essa prática, quando revelada, vem
acompanhada de grande receio de denúncias à polícia e à família. Quando se sente
acolhido, o usuário acaba solicitando orientação para o tratamento da dependência de
drogas. Esse momento é fundamental para encaminhá-lo a um serviço especializado.
Na maioria das vezes, a pessoa não revela seus hábitos sobre drogas, e é preciso perguntar
objetivamente sobre isso, independentemente da idade. Deve-se abordar o efeito de substâncias
relacionado às práticas sexuais inseguras. O compartilhamento de agulhas, seringas e recipientes
para a diluição da droga (cocaína) são práticas de altíssimo risco para a infecção do HIV.
Deve-se recomendar a utilização de equipamentos individuais e o sexo seguro, pois observa-se
que embora os usuários de drogas sejam capazes de mudar seu comportamento em relação ao
uso de drogas (não compartilhar, por exemplo), isso não ocorre na mesma proporção em relação
às práticas sexuais.
Para o público que faz uso de drogas, a solicitação do teste de hepatite B e de hepatite
C, bem como as orientações sobre vacinas e prevenção são fundamentais.
No caso dos usuários de drogas soropositivos, com indicação para tratamento com
anti-retrovirais (ARV), reforçar a necessidade de adesão ao tratamento e esclarecer
sobre a não-interferência no efeito desses medicamentos.
O diagnóstico e as informações sobre as outras DST são importantes, e deve-se orientar sobre a
relação dessas com o HIV/aids. Se a pessoa teve uma DST significa que ela não está usando a
camisinha e, portanto, está expondo-se ao HIV. No caso das mulheres, em especial, é preciso
alertar para a prevenção e tratamento da sífilis e as conseqüências no caso de uma gravidez.
Na abordagem sobre relacionamentos estáveis/fixos, lembrar que os jovens consideram como
estável uma relação de semanas. É importante, discutir e recomendar o uso do preservativo em
todas as relações sexuais.
Orientar sobre sexo seguro inclui abordar a prevenção da gravidez precoce e não-programada,
como uma prática a ser assumida por ambos os sexos, uma vez que tal ocorrência tem
conseqüências para os homens e mulheres.
Perguntar sobre o consumo de álcool e outras drogas deve fazer parte da rotina dos profissionais
de saúde. As orientações sobre a diminuição do uso do preservativo e os riscos no volante sob o
efeito do álcool são formas de se levantar os episódios de abuso de drogas presentes nos jovens.
O uso de drogas injetáveis, cuja média de iniciação está em torno dos 16 anos, também deve ser
abordado com o oferecimento de equipamentos seguros para a injeção.
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DOs profissionais de saúde devem lutar pela garantia dos direitos humanos dos usuários
do serviço. Devem refletir e combater toda e qualquer forma de preconceito e
discriminação associada ao exercício da sexualidade, à diversidade sexual, ao uso de
drogas e às DSTs. Estar sempre atentos para reverter situações (internas ou externas)
em que são evidenciadas atitudes preconceituosas.
Questões ou preconceitos relacionados à orientação sexual, às condições de vida, ao exercício
do sexo comercial, ao número de parcerias sexuais, à homossexualidade, ao uso indevido de
drogas e à sorologia não devem ser trabalhadas com base em julgamentos morais pelo(a)
profissional de saúde. Deve possibilitar o esclarecimento de dúvidas e, também, a identificação
de fatores que trazem maior vulnerabilidade à infecção do HIV/aids.
19. As ações desenvolvidas para a prevenção das DST/aids e a promoção da saúde no
Brasil estão direcionadas para quais atividades?
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20. Quais os temas que devem ser abordados no aconselhamento, em relação a práticas
sexuais sem preservativos?
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21. Assinale V (verdadeiro) e F (falso) parasas questões a seguir.
A) ( ) Abordagens que recomendam a diminuição do número de parceiros, a
abstinência e a fidelidade têm tido impacto entre as pessoas sexualmen-
te ativas.
B) ( ) Na maioria das vezes, a pessoa não revela seus hábitos sobre drogas, e
é preciso perguntar objetivamente sobre isso, dependendo da idade de
quem está sendo atendido.
C) ( ) Na abordagem sobre relacionamentos estáveis/fixos, lembrar que os jo-
vens consideram como estável uma relação de meses.
D) ( ) As orientações sobre a diminuição do uso do preservativo e os riscos no
volante sob o efeito do álcool são formas de se levantar os episódios de
abuso de drogas presentes nos jovens.
Resposta no final do capítulo
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IDS 22. Quais as questões que devem ser reforçadas para os usuários de drogas
soropositivos, com indicação para tratamento com anti-retrovirais?
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COMPONENTES DO PROCESSO DE ACONSELHAMENTO
A educação, o apoio emocional e a avaliação de vulnerabilidades são componentes do processo
de aconselhamento nas unidades básicas de saúde.
Educação
O componente educação consiste nas seguintes ações:
■■■■■ troca de informações sobre HIV/aids;
■■■■■ formas de transmissão, prevenção e tratamento;
■■■■■ esclarecimento de dúvidas.
Este momento do aconselhamento pode ser realizado nas atividades de sala de espera, grupos
de hipertensos, diabéticos, gestantes, planejamento familiar, terceira idade, adolescentes, consultas
individuais, e nas atividades extramuros, ou seja, quando o profissional se desloca para visitas
domiciliares, empresas, escolas, zonas de prostituição, locais de uso de drogas, bares, boates,
saunas, entre outros.
Apoio emocional
A busca de um serviço implica que o usuário se encontra em uma situação de fragilidade, mais ou
menos explícita, exigindo de toda a equipe sensibilidade para acolhê-lo em suas necessidades.
Prestar apoio emocional implica estabelecer uma relação de confiança com o usuário. Sentindo-
se acolhido e confiando no profissional, o usuário poderá ficar mais seguro para explicitar suas
práticas de riscos e avaliar os possíveis resultados do teste anti-HIV. Isso pode ocorrer nas consultas
individuais e no aconselhamento pré e pós-teste.
Avaliação de vulnerabilidades
Conversar sobre estilo de vida, exposições a situações de risco para as infecções relacionadas às
práticas sexuais e uso de drogas auxilia o usuário a perceber melhor seus comportamentos e
possibilidades de exposição ao HIV.
Este momento também deve incluir o planejamento cuidadoso de estratégias para a redução de
riscos, adoção de práticas mais seguras, promoção da saúde e qualidade de vida. Esses conteúdos
são abordados nas consultas individuais, no aconselhamento pré-teste, devendo ser novamente
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Dtrabalhados no pós-teste, em que se acrescenta a avaliação dos recursos pessoais e sociais que
auxiliem na adesão ao tratamento e na definição de um plano factível de redução de riscos,
sempre baseado na realidade e nas possibilidades de cada usuário.
Observamos que a avaliação do próprio risco, em que são explorados aspectos íntimos
da sexualidade e/ou do uso de drogas, é mais bem trabalhada em um atendimento
individual, e que o profissional de saúde necessita estar atento aos seus preconceitos e
possibilitar que o usuário se expresse abertamente sem juízos de valor.
O conceito de vulnerabilidade vem sendo utilizado desde o início dos anos 90 e passa a ser
central nas discussões sobre prevenção e controle da aids. Traz a perspectiva de que os
comportamentos individuais de exposição ao risco são considerados em relação a um conjunto
mais amplo de determinantes, que devem ser contemplados no planejamento das ações de
prevenção da infecção pelo HIV e nos cuidados de enfermagem.
Buchala e Paiva,2 destacam que a vulnerabilidade de um grupo à infecção pelo HIV e ao
adoecimento é resultado de um conjunto de características dos contextos político, econômico e
socioculturais que ampliam ou diluem o risco individual.
Além de trabalhar essas dimensões sociais (vulnerabilidade social), é um desafio permanente e
de longo prazo sofisticar os programas de prevenção e assistência, abrindo espaço para diálogo
e a compreensão sobre os obstáculos mais estruturais da prevenção, sobre o acesso e as
experiências diversas com os meios preventivos disponíveis (vulnerabilidade programática),
para que, no plano das crenças, atitudes e práticas pessoais (vulnerabilidade individual), todos,
significando cada um, possam de fato se proteger da infecção e do adoecimento pela aids.
Mann e colaboradores,6 enfocam que a prevenção bem sucedida do HIV, ou responsabilidade
para a prevenção do HIV, requer três elementos:
■■■■■ informação/educação;
■■■■■ serviços de saúde e sociais;
■■■■■ um ambiente social de apoio.
A vulnerabilidade pessoal à infecção pelo HIV aumenta quando o indivíduo não está
preocupado ou suficientemente motivado com relação ao perigo de infecção pelo HIV. A
vulnerabilidade social também aumenta quando o indivíduo carece de habilidades, acesso
aos serviços necessários, suprimentos ou equipamentos e o poder ou confiança para
sustentar ou implementar mudanças comportamentais.
A introdução das noções de vulnerabilidade individual, social e programática por Mann e
colaboradores,6 faz com que os tradicionais conceitos de risco passem a ser compreendidos
dentro de uma nova perspectiva, não mais como quantificação de práticas e comportamentos
arriscados, ou levantamento de informações que as pessoas possam ter a respeito. Passa-se a
tentar compreender as condições que tornam estas pessoas mais ou menos vulneráveis à infecção
pelo HIV, e quais os fatores socioculturais que interferem na adoção de certos comportamentos.
Poderíamos concluir, assim, que a vulnerabilidade é construída em sociedades concretas e em
indivíduos com suas vivências concretas.7
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IDS O conceito de vulnerabilidade traz, também, o respeito aos direitos humanos das pessoas que
vivem com HIV/aids. Segundo Roth,12 o respeito ao direito das pessoas infectadas ou em risco
para a infecção pelo HIV é essencial na prevenção e controle da doença. Os direitos humanos
representam uma ferramenta poderosa para atender às necessidades humanas básicas. Mas, a
sua contribuição na luta contra a aids não é simples, como se supõe freqüentemente, e envolve
padrões relevantes que são encontrados nos terrenos familiares dos direitos econômicos e sociais.
23. Correlacione as colunas a respeito dos componentes do processo de
aconselhamento.
Resposta no final do capítulo
24. O que proporciona ao usuário de drogas ou ao indivíduo que pratica sexo não-
seguro, o apoio emocional e o conseqüente estabelecimento de uma relação de confiança
entre ele e o profissional de saúde?
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25. Descreva como os conceitos de vulnerabilidade social, programática e individual
relacionam-se entre si, para o estabelecimento de ações voltadas à prevenção e ao
controle da aids.
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( 1 ) Prestar apoio
emocional
( 2 ) Conceito de
vulnerabilidade
( 3 ) Troca de informações
sobre HIV/aids
( 4 ) Prevenção bem
sucedida do HIV
( 5 ) Avaliação de
vulnerabilidades
( 6 ) A avaliação do
próprio risco
( ) uma das ações do componente
educação.
( ) é mais bem trabalhada em um
atendimento individual.
( ) momento para a promoção da saúde
e qualidade de vida.
( ) estabelecer uma relação de confiança
com o usuário.
( ) necessidade de um ambiente social
de apoio.
( ) vem sendo utilizado desde o início
dos anos 80.
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DA PRÁTICA DO ACONSELHAMENTO
No contexto da epidemia, a prática de aconselhamento tem sido uma estratégia de prevenção
muito importante, e é parte essencial no momento de diagnóstico do HIV. Foram sistematizados
procedimentos para o pré e pós-teste com conteúdos definidos e que auxiliam o profissional/
serviço a incorporar uma concepção de trabalho e a lógica da promoção e prevenção das HIV/
aids.
Os procedimentos sistematizados para o desenvolvimento do aconselhamento não
devem ser utilizados como uma prescrição ou mero instrumento de coleta de dados e
repasse de informações, substituindo a relação/vínculo com o usuário e, muito menos,
inibindo a expressão de sentimentos e dúvidas.
Ação educativa
Algumas ações que devem ser realizadas na ação educativa:
■■■■■ reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações;
■■■■■ trocar informações sobre DST/HIV e aids, diferença entre HIV e aids, suas formas de
transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase para as situações de risco sexual e de uso
de drogas;
■■■■■ identificar barreiras (por exemplo: não conhecer ou não saber usar preservativo, dificuldade de
negociação sobre o uso com o parceiro, compartilhamento de seringas e outros) para a adoção
de práticas mais seguras, segundo o perfil dos usuários que freqüentam o serviço;
■■■■■ explicar o uso correto do preservativo e demonstrá-lo;
■■■■■ explorar hábitos sobre uso de drogas, lembrando que o consumo de álcool e outras drogas
lícitas ou ilícitas, pode alterar a percepção de risco e resultar no relaxamento do uso do
preservativo;
■■■■■ explicar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis;
■■■■■ informar sobre a disponibilização dos insumos de prevenção no serviço (preservativos masculino,
feminino, gel lubrificante e kit de redução de danos para usuários de drogas);
■■■■■ estimular a realização do teste e do aconselhamento pré-teste e pós-teste para os usuários
que se perceberem em situação de risco;
■■■■■ trocar informações sobre o teste e orientar sobre a necessidade de repetir o teste no caso do
usuário estar no período de janela imunológica.
Janela imunológica é o período de 60 dias, após a última exposição de risco, em que
não é possível detectar a infecção pelo HIV no exame de sangue.
Lembrar que o teste só deve ser solicitado a partir do consentimento da pessoa. Consentir não
significa apenas concordar em realizar o teste, mas, também, compreender o significado dos
resultados positivo e negativo. A decisão informada é aquela tomada livremente e sem pressão.
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IDS No momento do pré-teste
As seguintes medidas devem ser tomadas no momento do pré-teste:
■■■■■ reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações;
■■■■■ trocar informações sobre o significado dos possíveis resultados do teste e o impacto na vida de
cada usuário;
■■■■■ considerar as possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante o período de espera
do resultado do teste e reforçar medidas de prevenção neste período;
■■■■■ reforçar a necessidade de tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is);
■■■■■ enfatizar a relação entre DST e HIV/aids;
■■■■■ explorar qual o apoio emocional e social disponível (família, parceiros, amigos, trabalho e
outros);
■■■■■ avaliar riscos: explorar as situações de risco de cada usuário e medidas de prevenção
específicas.
No momento do pós-teste
As seguintes ações devem ser realizadas no momento do pós-teste:
■■■■■ reafirmar o caráter confidencial e o sigilo das informações;
■■■■■ lembrar que um resultado negativo não significa imunidade.
Diante de resultado negativo
No momento pós-teste, as seguintes ações devem ser adotadas, caso o resultado do teste seja
negativo:
■■■■■ lembrar que um resultado negativo significa que a pessoa:
• (1) não está infectada; ou
• (2) está infectada tão recentemente que não produziu anticorpos para a detecção pelo teste.
■■■■■ avaliar a possibilidade de o usuário estar em janela imunológica e a necessidade de retestagem;
■■■■■ rever a adesão ao preservativo e o não-compartilhamento de agulhas e seringas no caso de
usuários de drogas injetáveis;
■■■■■ definir um plano viável de redução de riscos que leve em consideração as questões de gênero,
vulnerabilidades para o HIV, diversidade sexual, uso de drogas e planejamento familiar.
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DDiante de resultado positivo
Se o resultado do teste for positivo, algumas medidas devem realizadas no momento pós-teste:
■■■■■ permitir ao usuário o tempo necessário para assimilar o impacto do diagnóstico e expressar
seus sentimentos, prestando o apoio emocional necessário;
■■■■■ lembrar que um resultado positivo não significa morte, ressaltando que a infecção é tratável;
■■■■■ reforçar a necessidade do uso do preservativo e o não-compartilhamento de agulhas e serin-
gas no caso de usuários de drogas injetáveis, lembrando a necessidade de redução de riscos
de reinfecção e transmissão para outros;
■■■■■ enfatizar a necessidade de o resultado ser comunicado ao(s) parceiro(s) sexual(is);
■■■■■ orientar quanto à necessidade de o(s) parceiro(s) sexual(is) realizar(em) teste anti-HIV;
■■■■■ contribuir para um plano viável de redução de riscos que leve em conta as questões de gênero,
vulnerabilidade, planejamento familiar, diversidade sexual e uso de drogas;
■■■■■ referenciar o usuário para os serviços de assistência necessários, incluindo grupos comunitá-
rios de apoio, enfatizando a importância de acompanhamento médico, psicossocial periódico,
para a qualidade de vida;
■■■■■ agendar retorno.
Diante de resultado indeterminado
No momento pós-teste, diante deum resultado indeterminado, as seguintes ações devem ser
tomadas:
■■■■■ lembrar que um resultado indeterminado significa que deve ser coletada uma nova amostra
após 30 dias da emissão do resultado da primeira amostra;
■■■■■ reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e por
outras DST;
■■■■■ considerar com o usuário possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante mais
este período de espera do resultado de teste.
CONDIÇÕES DO SERVIÇO PARA IMPLANTAR O ACONSELHAMENTO
Consideramos que existe um conjunto de condições necessárias para a implantação do
aconselhamento em um serviço de saúde, quando elas não existem devem ser implementadas
progressivamente. Algumas dessas ações são apresentadas no Quadro 2.
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IDS Quadro 2
CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA A IMPLANTAÇÃO
DO ACONSELHAMENTO EM UM SERVIÇO DE SAÚDE
Condição
Acolhimento
Provisão
de insumos
Capacitação
das equipes
Rede de
referência
Definição
de fluxo
do usuário
A entrega
do resultado
Descrição
Capacidade de atenção e disponibilidade para receber bem o usuário, ouvir o motivo
que o levou ao serviço e dar respostas às suas demandas (recepção, segurança,
porteiro, triagem, sala de espera, entre outras).
Material para coleta de sangue, preservativos, material instrucional. Na medida da
consolidação da prática é importante que se inclua a disponibilização de gel
lubrificante e kits de redução de danos (agulhas e seringas descartáveis).
O aprimoramento das práticas de saúde é uma busca constante dos profissionais
comprometidos com a qualidade da atenção. A qualificação da equipe é um dos
fatores essenciais para atingir este objetivo. Para tanto, é fundamental que os
gestores municipais e estaduais assegurem às equipes processos de capacitação que
levem em consideração sua realidade, e auxiliem na reorganização de seus
processos de trabalho.
É importante identificar nos municípios e nos estados as instituições ou serviços de
saúde que possam promover espaços de reflexão, troca de experiências e auxiliem
na qualificação da equipe por meio de capacitações e supervisões em serviço para a
implantação das ações de aconselhamento.
O Programa Nacional DST/ HIV/aids encontra-se no site www.aids.gov.br, com
informações sobre os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) com experiência
em aconselhamento em todos os estados do nosso país.
Cabe aos gestores estabelecer referências da rede laboratorial e de especialidades
para os casos positivos, caso as mesmas não existam.
É exigido do serviço, reestruturar o fluxo para atender:
■■■■■ demanda espontânea;
■■■■■ demanda presente na unidade estimulada em outra atividade;
■■■■■ parceiros de usuários da unidade.
Deve necessariamente ser acompanhada de aconselhamento individual no pós-teste.
Aquela unidade que estabelecer o pré-teste coletivo deve oferecer o pré-teste
individual para todos os usuários. O tempo de espera para o resultado é um período
de muita ansiedade e estresse e, se houver demora prolongada, o usuário pode até
desistir de buscar o resultado. É fundamental a articulação dos gestores junto aos
laboratórios, para garantir em até 15 dias o resultado conclusivo dos exames.
A articulação com grupos organizados da sociedade civil tem-se mostrado estratégia
eficaz para ampliar acesso ao serviço e conhecer os preconceitos mais comuns que
sofrem os diversos segmentos populacionais.
Em cada município existem lideranças de feministas, de profissionais do sexo, de
homossexuais, de jovens, de usuários de drogas ou de travestis que militam pelas
questões de cidadania e podem ser contatadas para reuniões, grupos de discussão,
produção de material informativo, ações educativas nos serviços, aulas em
capacitação.
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DPara a implantação do aconselhamento em um serviço de saúde, sugere-se os seguintes temas
a serem trabalhados:
■■■■■ dados epidemiológicos locais;
■■■■■ informações teóricas sobre DST/HIV/aids (formas de transmissão, prevenção, tratamento, di-
ferença entre HIV/aids, janela imunológica);
■■■■■ diagnóstico laboratorial (HIV e sífilis);
■■■■■ sexualidade e gênero;
■■■■■ vulnerabilidade para as DST/HIV/aids;
■■■■■ drogas e redução de danos;
■■■■■ ética/direitos humanos;
■■■■■ práticas mais seguras para a prevenção das DST/HIV/aids;
■■■■■ aconselhamento (conceito, princípios, componentes, distinção entre ação educativa e
aconselhamento);
■■■■■ organização do processo de trabalho das equipes.
É necessário, ainda, estabelecer um processo sistemático de monitoramento/supervisão para
consolidar a institucionalização da prática do aconselhamento. Encontros periódicos que
permitam reflexão, troca de experiências, problematização das situações e dificuldades encontradas
e reorganização interna processual, são ações que devem ser viabilizadas pelo gestor, pois são
importantes para ampliar a resolução de problemas.
Para avaliação da efetividade da prática do aconselhamento, são fundamentais uma
uniformidade mínima das ações implantadas e a implementação de um sistema de
registro que permita uma melhor visão dos resultados.
Para saber mais:
O Programa Nacional de DST/aids desenvolveu um sistema informatizado específico para
o processo de diagnóstico e aconselhamento, utilizado pelos CTA e se encontra disponível
para a implantação na rede básica. Maiores informações no site www.aids.gov.br
26. Os procedimentos sistematizados para o desenvolvimento do aconselhamento não
devem ser empregados para determinadas ações. Quais seriam essas ações?
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27. O que significa decisão informada, e quando ela é necessária?
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28. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação às ações que devem ser
tomadas para o momento pré-teste.
A) ( ) Avaliar riscos: explorar as situações de risco de cada usuário e medidas
de prevenção específicas.
B) ( ) Considerar as possíveis reações emocionais que venham a ocorrer du-
rante o período de espera do resultado do teste e reforçar medidas de
prevenção neste período.
C) ( ) Lembrar que um resultado negativo não significa imunidade.
D) ( ) Trocar informações sobre o significado dos possíveis resultados do teste
e o impacto na vida de cada usuário.
29. Correlacione as colunas associando as medidas