ascite

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SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
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Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem 
como um de seus objetivos primordiais a 
promoção de Educação Médica Continuada 
de elevada qualidade científica. Neste projeto 
ela se propõe a fazê-lo através de discussão 
de casos clínicos, entrevistas e revisões 
de atualização sobre temas fundamentais 
em Hepatologia, abordados por renomados 
especialistas da área.
A Zambon participa desta iniciativa, levando 
à classe médica a melhor mensagem técnico-
científica, com o apoio da Sociedade Brasileira 
de Hepatologia. 
Nesta edição o médico terá a oportunidade 
de atualizar seus conhecimentos através da 
informação mais precisa e atual sobre um 
importante problema: ASCITE.
João Galizzi Filho
 Presidente
Atha Comunicação e Editora – e-mail: 1atha@uol.com.br
Criação e Coordenação editorial
Cortesia:
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Angelo Alves de Mattos
Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências 
Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Professor do Curso de Pós-Graduação em Hepatologia da 
FFFCMPA; Doutor e Livre-Docente em Gastroenterologia.
ASCITE: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
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Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose com-
pensada irão desenvolver ascite em um período de 10 
anos de observação. Uma vez que a doença se desenvol-
va, a mortalidade esperada em 2 anos é de 50%. Tendo 
em vista a incidência e o mau prognóstico que a ascite 
acarreta ao paciente, fica clara a necessidade de com-
preender a sua patogenia e de ofertar um diagnóstico e 
um tratamento adequado para o seu controle. A patogê-
nese, representada pela teoria da vasodilatação arterial, 
pode ser apreciada na figura 1.
No diagnóstico diferencial das ascites, a despeito do va-
lor do exame bioquímico, citológico, bacteriológico e cito-
patológico, um destaque inicial deve ser dado à determi-
nação dos níveis de proteína na ascite e do gradiente de 
albumina soro-ascite. Tendo em vista a correlação que 
observamos entre a presença de hipertensão portal e 
um gradiente elevado, poderíamos afirmar que níveis 
≥1,1 g/dL associados a níveis de proteínas inferiores a 
3,0 g/dL sugerem o diagnóstico de cirrose. Naqueles 
casos em que o gradiente fosse <1,1 g/dL e os níveis 
de proteínas elevados, dever-se-ia pensar em doença pe-
ritoneal (p. ex. tuberculose ou carcinomatose peritone-
al), e quando ambos os parâmetros estivessem acima 
dos níveis críticos discriminativos propostos a hipótese 
a ser considerada seria a de hipertensão portal pós-sinu-
soidal (p. ex. insuficiência cardíaca congestiva). Por outro 
lado, quando tanto o gradiente quanto o nível de proteí-
nas estivessem diminuídos, a causa da ascite não esta-
ria relacionada nem a hipertensão portal nem a doença 
peritoneal (p. ex. síndrome nefrótica). Obviamente esses 
diagnósticos devem ser respaldados por investigação 
complementar. Seriam, então, o gradiente de albumina 
e os níveis de proteínas do líquido de ascite divisores de 
águas a orientar o clínico nos passos propedêuticos a 
serem seguidos. 
Ressaltamos o papel da contagem de células do líquido 
de ascite e sua análise diferencial, tendo em vista sua im-
portância na sugestão diagnóstica da peritonite bacteria-
na espontânea (PBE). Em recente reunião de consenso, 
foi definido que o diagnóstico presuntivo da PBE deve ser 
considerado quando o número de polimorfonucleares for 
superior a 250 células/mm3. O exame bacteriológico, no 
entanto, é gold standard no diagnóstico dessa enfermi-
dade. Embora não seja utilizado como parâmetro inicial 
de tratamento da PBE (pela demora no resultado e pela 
percentagem significativa de resultados falso-negativos), 
serve para uma eventual readequação terapêutica. É 
apregoada sua realização com a inoculação do material 
coletado em frascos de hemocultura, o que possibilitaria 
uma positividade ao redor de 60% a 90% dos casos. 
Diante de suspeita de ascite maligna ou pancreática, 
deve ser realizado o exame citopatológico e a determi-
nação da amilase. Após terem sido afastadas outras 
causas de ascite e confirmado que ela decorre de uma 
hepatopatia crônica, torna-se fundamental que se inicie 
o tratamento.
De grande importância no manejo dos pacientes com der-
rame peritoneal é identificar e afastar ou tratar, quando 
possível, a causa da hepatopatia. Assim, por exemplo, em 
um paciente com hepatopatia decorrente de alcoolismo 
é fundamental que esse hábito seja suspenso. 
Em regra, os pacientes com ascite necessitam de hos-
pitalização, embora aqueles com derrame peritoneal de 
pequeno volume possam ser manejados em nível am-
bulatorial. 
A restrição de sódio nos parece um passo fundamental 
do tratamento, preconizando-se uma limitação ao redor 
de 2 g, devendo o clínico adequar a dosagem do diurético 
quando necessário.
O déficit de excreção hídrica é um achado freqüente 
no cirrótico. A ingestão de água, no entanto, só deve 
ser restringida naqueles em que a concentração séri-
ca de sódio for inferior a 130 mEq/L. Caso o paciente 
apresente importante hiponatriemia (120 mEq/L), a 
despeito da restrição de líquidos, os diuréticos devem 
ser suspensos. 
A resposta inicial à dieta com restrição de sódio ocor-
re somente em 5% a 15% dos pacientes. Em função 
disso, seu uso isolado parece ter pequeno papel tera-
pêutico. Como a absorção da ascite é limitada, toda vez 
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Figura 1 – Teoria da Vasodilatação Arterial (modificado de Schrier et al.)
que a capacidade for excedida haverá mobilização de 
líquido a partir do compartimento plasmático, com con-
seqüente hipovolemia, azotemia e alterações eletrolí-
ticas. A presença de edema periférico concomitante 
evita essa evolução, em decorrência de sua mobiliza-
ção preferencial e ilimitada. Pelo exposto, fica sugeri-
do que o tratamento deve resultar em perda média de 
1 kg/dia naqueles pacientes com ascite e edema peri-
férico e de 300-500 g/dia naqueles só com ascite.
No início do tratamento, são utilizados diuréticos poupa-
dores de potássio, preferencialmente a espironolactona. 
Tal substância apresenta um excelente efeito nos cirró-
ticos, em decorrência do hiperaldosteronismo existente. 
A dose inicial, de 100 mg, pode ser aumentada a cada 
3-5 dias, até um máximo de 400 mg/dia. O intervalo de 
dias utilizados para a modificação da dose é baseado no 
fato de que o pico de ação da droga é entre o terceiro e 
o quinto dia de uso. Como a espironolactona tem meia-
vida longa, está justificada sua administração uma vez 
ao dia. 
Sendo o sítio de ação da droga ao nível do néfron dis-
tal, a retenção proximal de sódio e de água explica a 
falha terapêutica em alguns pacientes. Nestes casos, 
associa-se um diurético de alça. A droga habitualmen-
te utilizada é a furosemida, cuja dose varia de 40 a 
120-160 mg/dia. 
No momento, há quem prefira que o início e os aumen-
tos subseqüentes da terapia diurética façam-se com a 
utilização de ambos os diuréticos, pelo fato de isso pro-
porcionar menor tempo de hospitalização e diminuição 
das complicações provenientes dos desequilíbrios dos 
níveis de potássio do soro dos pacientes. 
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Em recente reunião de consenso do International As-
cites Club (IAC) foi somente preconizada a adição de 
diuréticos de alça (20-40 mg/dia de furosemida) quan-
do o paciente falhar em responder a uma dose de até 
200 mg/dia de espironolactona, após as primeiras 
duas a três semanas. 
Em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes com fun-
ção hepatocelular estável, há falta de resposta à tera-
pêutica médica utilizada. Eles seriam considerados por-
tadores de ascite refratária, definida como aquela que 
não pode ser mobilizada ou cuja recorrência precoce não 
pode ser evitada com a terapia médica. 
Várias situações devem ser observadas antes de rotular-
mos uma ascite de refratária. A causa que mais freqüen-
temente nos induz a considerar um derrame peritoneal 
como “refratário” é a ingestão excessiva de sódio. No en-
tanto, tem sido dada especial atenção à PBE, ao uso dos 
antiinflamatórios não-hormonais, à trombose porta ou à 
associação com um carcinoma hepatocelular, já que po-
dem induzir a uma falsa refratariedade da ascite.
Uma vez definida a refratariedade da ascite, o clínico 
deve lançar mão de procedimentos alternativos, já que 
esta situação empobrece de forma particular o prog-
nóstico dos pacientes (a sobrevida em um ano varia de 
20-50%). 
A terapêutica através da paracentese, que consiste na 
retirada de 4 a 6 litros de ascite por dia com infusão 
intravenosa de 40 g de albumina, mostrou-se mais efe-
tiva, acarretando menos complicações e diminuindo o 
tempo de internação dos pacientes, em comparação 
com o tratamento à base de diuréticos. Na dependên-
cia do caso, a retirada do líquido de ascite pode ser 
realizada através de parecentese única, com infusão 
intravenosa de albumina. 
Tendo em vista o custo da reposição com albumina, foi 
realizado estudo multicêntrico randomizado comparan-
do albumina, dextrana 70 e Haemaccel® na prevenção 
da hipovolemia. Concluiu-se pela maior eficácia da al-
bumina, refletida por menor número de readmissões 
e maior sobrevida dos pacientes. Ficaria, no entanto, 
permitido o uso desses expansores plasmáticos nas 
paracenteses em que o volume drenado de ascite fosse 
inferior a 5 litros.
Outra modalidade terapêutica que poderia ser utilizada 
nos casos de ascite refratária é a colocação de shunt 
transjugular intra-hepático portossistêmico (TIPS). O 
sucesso terapêutico alcançado é ao redor de 60% em 
um ano. A maior complicação desse método é o de-
senvolvimento de encefalopatia portossistêmica (EPS), 
que ocorre em até 30% dos pacientes, embora seja, 
geralmente, de fácil manejo. 
Estenose de shunt ocorre em até 70% dos casos, quan-
do eles são seguidos por um ano, embora estudos recen-
tes sugiram que o TIPS com politetrafluoretileno diminua 
a possibilidade de oclusão. 
Quando o papel do TIPS e da paracentese terapêuti-
ca foi avaliado, observou-se que o mesmo controla de 
maneira mais eficaz a ascite, a despeito da maior inci-
dência de EPS, não havendo alteração significativa de 
sobrevida. 
Em regra, tem sido aceita a colocação de TIPS naqueles 
pacientes que não respondem à terapêutica com a para-
centese (mais de três tratamentos ao mês). Por outro 
lado, ela tem sido contra-indicada em pacientes com EPS, 
naqueles com idade superior a 70 anos, naqueles com dis-
função cardíaca (fração de ejeção inferior a 55%) e nos 
que apresentam escore de Child superior a 12. 
É importante enfatizar que o transplante hepático é a for-
ma de terapia definitiva a ser ofertada aos pacientes com 
ascite refratária. Seriam, então, as alternativas anterior-
mente consideradas procedimentos terapêuticos que pro-
porcionariam uma vida mais digna a essa população de 
pacientes até a sua realização. Grosso modo, um escore 
Child-Pugh maior do que 10, em um paciente com ascite, 
poderia ser encarado como sinalizador para o transplan-
te, já que a sobrevida de um ano que este proporciona 
varia de 75% a 85%. Parece ser de fundamental impor-
tância a utilização de um índice prognóstico para indicar o 
transplante de forma mais precoce, antes que o paciente 
desenvolva ascite refratária, uma vez que deve ser pesa-
do, na decisão do momento da indicação, o tamanho da 
fila de transplante.
Bibliografia 
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Colestase Intra-hepática da Gravidez
Zapata, R et al. Liver International 2005 Jun; 25(3):548-54.
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Estudo comentado
A colestase intra-hepática da gravidez (CIP) é uma 
condição clínica pouco comum, resultante de alte-
rações no metabolismo dos sais biliares não eluci-
dadas completamente. Dessas alterações resultam 
dois problemas principais: a) prurido, a partir do 
segundo trimestre da gestação, por vezes intenso 
e incapacitante, e b) maior freqüência de prematuri-
dade e de mortalidade fetal, de causa também pouco 
esclarecida. Do ponto de vista fisiopatológico, trata-
se de um distúrbio primário na gênese da força os-
mótica de propulsão biliar em nível canalicular. Esse 
distúrbio é induzido pelos elevados níveis de estróge-
nos, aparentemente por interferência na formação 
de micelas pelo complexo sais biliares/colesterol/
fosfolipídeos. 
Alterações qualitativas e quantitativas nos sais bilia-
res têm sido relatadas, como o aumento da relação 
ácido cólico-ácido quenodesoxicólico e da relação 
glicina-taurina entre os sais biliares conjugados. Do 
ponto de vista histopatológico, trata-se de um exem-
plo de colestase pura, ou seja, uma estrutura hepáti-
ca normal com plugs biliares visíveis em canalículos 
biliares, grânulos de bilirrubina em hepatócitos e cé-
lulas de Kupfer e ductos biliares normais. O trata-
mento dessa condição tem se baseado no alívio do 
prurido com a resina colestiramina, no intuito de es-
tender a gestação o máximo possível para diminuir 
os problemas com o feto. A doença regride total e 
imediatamente com a interrupção da gravidez. 
O ácido ursodesoxicólico (UDCA), um isômero espa-
cial do ácido quenodesoxicólico (QDCA), componente 
principal da bile do urso, tem concentração margi-
nal na bile humana. Em comparação com o QDCA, 
principal componente da bile humana, é muito mais 
hidrófilo e não gera o ácido litocólico, metabólito na-
tural do QDCA e hepatotóxico. 
A administração contínua de UDCAleva a uma mo-
dificação do perfil dos sais biliares, com aumento da 
concentração deste ácido e redução do QDCA, melho-
rando as características físico-químicas da bile. Essa 
propriedade levou à introdução da molécula UDCA 
como um agente para “dissolver” cálculos biliares. 
Logo verificou-se que essa estratégia não apresenta-
va vantagem em relação à clássica colecistectomia 
e a idéia foi abandonada. Tornou-se então clara a sua 
utilidade no tratamento das doenças colestáticas e 
de algumas outras condições crônicas do fígado de 
patogenia pouco compreendida, como a esteatoe-
patite não-alcoólica. Entretanto, foi na cirrose biliar 
primária que o UDCA encontrou sua aplicação mais 
importante, sendo hoje o medicamento de primeira 
escolha para o tratamento dessa condição. 
Um estudo publicado na edição de setembro de 2005 
da Gastroenterology apresenta dados contundentes 
que dão suporte à segunda grande indicação desse 
fármaco, a colestase intra-hepática da gravidez. Até 
então, a droga mais eficaz para a doença, a colestira-
mina, na melhor hipótese controlava o prurido, porém 
nada fazia pelo feto. O UDCA é a primeira droga que 
consegue, além de controlar o prurido (com vantagem 
em relação à colestiramina), reduzir significativamen-
te a prematuridade e a mortalidade fetal e neonatal. 
Humberto Reyes, um dos grandes estudiosos do as-
sunto, apresentou dados semelhantes em recente 
congresso brasileiro (Hepatologia do Milênio, Salva-
dor-BA, julho de 2006), com base em sua experiên-
cia de 12 anos em Santiago do Chile, cuja leitura re-
comendamos aos interessados no assunto.
Victorino Spinelli Toscano Barreto
Médico hepatologista por YALE University
Vice-presidente do Instituto do Fígado de Pernambuco - Universidade de Pernambuco
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