NVPO.pptx

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório  
R1 Fernanda Bassanezi
Anestesiologia HSR
26.06.17
NVPO 
Eventos adversos mais comuns na RPA 
30 - 50% (alto risco: 80%) 
Atraso na RPA/ Custos (2%)/ Medo 
Sexo feminino, < 50a: 2-4x 
<1a: 5%
Até 16a: 51%
Adultos: 14-40% 
Obesidade: acúmulo de anestésicos lipossolúveis ?
      dificuldade indução/hipotensão/hipoxemia/hipercapnia ? 
 Ansiedade: diminuição motilidade gástrica ? 
NVPO
Cx abdominais (intestinais e vesícula): 70%
Ginecológicas: 58% (VD: 40 a 70%)
Técnicas anestésicas 
AGB > AGVT/inalatória 
Etomidato e cetamina 
Óxido nitroso/ anestésicos voláteis 
Bloqueio subaracnóideo/peridural > BNP
Hipotensão 
Associação de opióides: morfina > fentanil em bloqueio peridural 
Grupos de Risco 
Profilaxia antiemética 
Profilaxia para todos ?
Antagonistas dos Receptores 5-HT3
Ondansetron
Mais antiemético do que antinauseante 
Bem tolerado (prolonga intervalo QT de maneira dose dependente; não exceder 16mg); cefaleia; alteração enzimas hepáticas; constipação 
Dose recomendada: 4mg EV – final da cirurgia 
Palonosetron
Afinidade 100x / meia vida 40h 
Dose profilática: 0,075mg EV – na indução 
Sem ajuste IR/hepática 
Presentes no SNC, SNP, ZGQ; aferências vagais/SNC. 
Ondansenton: meia vida de 4h, justifica administração no final da cirurgia. Poucos efeitos colaterais, como cefaleia e tontura, alguns GI diarreia, constripação. 
Butirofenonas
Droperidol 
Sedação, disforia, ef. extrapiramidais 
0,625-1,25mg EV – final da cirurgia (= ondansetron)
Maior efeito antinauseante 
Metabolismo hepático/ excreção urinária 
Prolongamento intervalo QT e torsades de pointes (monitorização ECG por 2-3h após) 
Haloperidol
0,5 a 2mg EV ou IM. Mais eficiente se combinado com dexametasona ou ondansetrona
Pode promover aumento do intervalo QT
Efetivo tanto no início quanto no fim da cirurgia
Efeitos adversos do droperidol não são comumente vistos devido a baixa dose utilizada para atingir seu efeito antiemetogenico. Prevencao e tto de NVPO. 
Doses extremamentes baixas não associadas a ea significativos. 
Antagonistas dos Receptores da Substância P – Neuroquinina-1 
Agem principalmente pela via central do circuito emético
Aprepitant: 80 e 125mg VO 
Fosaprepitant: 115mg EV 
Meia vida 40h 
Dose ideal: 40-80 mg, oral, na indução 
      = ondansetron nas primeiras 24h
      Mais eficaz que ondansetron após 24-48h 
      
Antagonistas dos Receptores NK-1 
Fenotiazidas
Metoclopramida 
Fraco antiemético na dose de 10mg, não efetivo na redução de NVPO 
25 e 50 mg (tão efetivo quanto ondansetrona na prevenção de NV precoce
Efeitos extrapiramidais, embora infrequentes, aumentam com doses maiores
Corticosteroides 
Dexametasona 
4 a 5mg EV na indução 
     (= ondansetron 4mg = 1,25mg droperidol)
Meia vida longa 36 a 72 horas, eficácia tardia acima de 24h garante profilaxia de NVPO no PO tardio
Dose de 8mg (0,1mg/kg) na indução melhora parece reduzir dor e uso de opióides no pós operatório 
Dose única não parece interferir no risco de infecção pós operatória 
Uso em diabetes, mesmo que leve, não recomendado
Dexa + Zofran é mais eficaz que só zofran. 
Anticolinérgicos
Escopolamina
VO; IM; transdérmica*
1,5mg até 2 a 4h antes do início da anestesia (lento início de ação)
Liberação programada para 3 dias 
Região mastóidea retroauricular 
EA: boca seca (2/3), turvação visual, sonolência 
Antagonistas H1 
Etanolaminas (difenidramina, dimenidrinato)
Piperazinas (cliclinas, meclizina)
Fenotiazinas (prometazina)
Dimenidrato
Dose de 1mg/kg EV
Não há dados sobre o melhor momento para utilização
Efeito semelhante ondansetrona e droperidol
Meclizina
Dose de 50 mg, associada a 4mg de ondansetrona é mais efetiva que as duas drogas isoladamente 
Outros
PROPOFOL: tem efeito em doses sub hipnóticas, efetivo se utilizado para TIVA, sobremaneira na NV precoce. Quando usado em substituição de drogas inalatórias diminui também a incidência de NV após a alta. Utilizado em bolus tem efeito semelhante à ondansetrona, porém fugaz. 
ALFA 2 AGONISTAS: funcionamento de mecanismo desconhecido, tanto a clonidina como a dexmedetomidina parecem diminuir a incidência de náuseas, talvez por diminuir o uso de opióides.
MIRTAZAPINA: noradrenérgico e antidepressivo serotoninérgico específico. 30mg associado a dexametasona 8mg reduz a incidência de NV tardia em 50% quando comparada a dexametasona isoladamente. 
Outros
GABAPENTINA: 600mg VO 2h antes da cirurgia diminui NV, ou 800mg 1h antes, tão efetivo quanto 8mg de dexametasona e mais efetivo associado a dexametasona do que ambas isoladamente. 
MIDAZOLAM: 2mg administrado 30min antes do fim da cirurgia é tão efetivo quanto 4mg de ondansetrona. 0,075mg/kg de midazolam é tão efetivo quanto 10mg de dexametasona e a associação de 2 é mais efetiva que as drogas isoladamente. 
Na dose de 1mg/h é tão efetivo quanto propofol 1mg/kg/h administrados ao fim da cirurgia.
Mais efetivo que metoclopramida e mais efetivo se administrado ao final da cirurgia que como pré medicação. 
Terapia Combinada 
A terapia combinada é mais efetiva no tratamento de NVPO que as drogas isoladamente. 
A atuação em diferentes receptores é aditiva.
Baixo risco: observação 
Risco moderado: 1 ou 2 terapias associadas
Risco elevado: 2 a 3 terapias associadas 
Antagonistas da setoronina (4mg) tem mais efeito antiemético que antinauseante e podem causar cefaleia 
Podem ser associados com droperidol (1mg), que tem maior efeito antinauseante e está associado a menor risco de cefaleia.
Podem ainda ser combinados com dexametasona (10mg). 
Terapia Combinada
Reduzindo os Fatores de Risco 
Reduzindo os Fatores de Risco 
Uso de anestesia regional – diminui a incidência de NV em crianças e adultos em 9x. 
Quando necessária anestesia geral realizar indução e manutenção com propofol --> diminui incidência de NV precoce.
Preferir outros analgésicos aos narcóticos (AINES/adjuvantes) e bloqueios.
Pacientes que não receberam profilaxia ou que a mesma falhou
Utilizar antiemético de classe diferente da usada na profilaxia 
Se não houver profilaxia, baixa dose de antagonista da serotonina
Ondansetrona 1mg, granisetrona 0,1mg, tropisetrona 0,5mg
Não repetir a administração de dexametasona se já foi utilizada como profilaxia 
Alternativamente dexametasona 2 a 4 mg EV + droperidol 0,625mg EV ou prometazina 6,25 a 12,5mg EV. Propofol 20mg pode ser usado como resgate na RPA, embora seu efeito seja fugaz
Repetir medicação após 6h da dose inicial pode conferir benefício adicional 
Consensus Guidelines for the Management of PONV
Algoritmo para manejo de Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório