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Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório R1 Fernanda Bassanezi Anestesiologia HSR 26.06.17 NVPO Eventos adversos mais comuns na RPA 30 - 50% (alto risco: 80%) Atraso na RPA/ Custos (2%)/ Medo Sexo feminino, < 50a: 2-4x <1a: 5% Até 16a: 51% Adultos: 14-40% Obesidade: acúmulo de anestésicos lipossolúveis ? dificuldade indução/hipotensão/hipoxemia/hipercapnia ? Ansiedade: diminuição motilidade gástrica ? NVPO Cx abdominais (intestinais e vesícula): 70% Ginecológicas: 58% (VD: 40 a 70%) Técnicas anestésicas AGB > AGVT/inalatória Etomidato e cetamina Óxido nitroso/ anestésicos voláteis Bloqueio subaracnóideo/peridural > BNP Hipotensão Associação de opióides: morfina > fentanil em bloqueio peridural Grupos de Risco Profilaxia antiemética Profilaxia para todos ? Antagonistas dos Receptores 5-HT3 Ondansetron Mais antiemético do que antinauseante Bem tolerado (prolonga intervalo QT de maneira dose dependente; não exceder 16mg); cefaleia; alteração enzimas hepáticas; constipação Dose recomendada: 4mg EV – final da cirurgia Palonosetron Afinidade 100x / meia vida 40h Dose profilática: 0,075mg EV – na indução Sem ajuste IR/hepática Presentes no SNC, SNP, ZGQ; aferências vagais/SNC. Ondansenton: meia vida de 4h, justifica administração no final da cirurgia. Poucos efeitos colaterais, como cefaleia e tontura, alguns GI diarreia, constripação. Butirofenonas Droperidol Sedação, disforia, ef. extrapiramidais 0,625-1,25mg EV – final da cirurgia (= ondansetron) Maior efeito antinauseante Metabolismo hepático/ excreção urinária Prolongamento intervalo QT e torsades de pointes (monitorização ECG por 2-3h após) Haloperidol 0,5 a 2mg EV ou IM. Mais eficiente se combinado com dexametasona ou ondansetrona Pode promover aumento do intervalo QT Efetivo tanto no início quanto no fim da cirurgia Efeitos adversos do droperidol não são comumente vistos devido a baixa dose utilizada para atingir seu efeito antiemetogenico. Prevencao e tto de NVPO. Doses extremamentes baixas não associadas a ea significativos. Antagonistas dos Receptores da Substância P – Neuroquinina-1 Agem principalmente pela via central do circuito emético Aprepitant: 80 e 125mg VO Fosaprepitant: 115mg EV Meia vida 40h Dose ideal: 40-80 mg, oral, na indução = ondansetron nas primeiras 24h Mais eficaz que ondansetron após 24-48h Antagonistas dos Receptores NK-1 Fenotiazidas Metoclopramida Fraco antiemético na dose de 10mg, não efetivo na redução de NVPO 25 e 50 mg (tão efetivo quanto ondansetrona na prevenção de NV precoce Efeitos extrapiramidais, embora infrequentes, aumentam com doses maiores Corticosteroides Dexametasona 4 a 5mg EV na indução (= ondansetron 4mg = 1,25mg droperidol) Meia vida longa 36 a 72 horas, eficácia tardia acima de 24h garante profilaxia de NVPO no PO tardio Dose de 8mg (0,1mg/kg) na indução melhora parece reduzir dor e uso de opióides no pós operatório Dose única não parece interferir no risco de infecção pós operatória Uso em diabetes, mesmo que leve, não recomendado Dexa + Zofran é mais eficaz que só zofran. Anticolinérgicos Escopolamina VO; IM; transdérmica* 1,5mg até 2 a 4h antes do início da anestesia (lento início de ação) Liberação programada para 3 dias Região mastóidea retroauricular EA: boca seca (2/3), turvação visual, sonolência Antagonistas H1 Etanolaminas (difenidramina, dimenidrinato) Piperazinas (cliclinas, meclizina) Fenotiazinas (prometazina) Dimenidrato Dose de 1mg/kg EV Não há dados sobre o melhor momento para utilização Efeito semelhante ondansetrona e droperidol Meclizina Dose de 50 mg, associada a 4mg de ondansetrona é mais efetiva que as duas drogas isoladamente Outros PROPOFOL: tem efeito em doses sub hipnóticas, efetivo se utilizado para TIVA, sobremaneira na NV precoce. Quando usado em substituição de drogas inalatórias diminui também a incidência de NV após a alta. Utilizado em bolus tem efeito semelhante à ondansetrona, porém fugaz. ALFA 2 AGONISTAS: funcionamento de mecanismo desconhecido, tanto a clonidina como a dexmedetomidina parecem diminuir a incidência de náuseas, talvez por diminuir o uso de opióides. MIRTAZAPINA: noradrenérgico e antidepressivo serotoninérgico específico. 30mg associado a dexametasona 8mg reduz a incidência de NV tardia em 50% quando comparada a dexametasona isoladamente. Outros GABAPENTINA: 600mg VO 2h antes da cirurgia diminui NV, ou 800mg 1h antes, tão efetivo quanto 8mg de dexametasona e mais efetivo associado a dexametasona do que ambas isoladamente. MIDAZOLAM: 2mg administrado 30min antes do fim da cirurgia é tão efetivo quanto 4mg de ondansetrona. 0,075mg/kg de midazolam é tão efetivo quanto 10mg de dexametasona e a associação de 2 é mais efetiva que as drogas isoladamente. Na dose de 1mg/h é tão efetivo quanto propofol 1mg/kg/h administrados ao fim da cirurgia. Mais efetivo que metoclopramida e mais efetivo se administrado ao final da cirurgia que como pré medicação. Terapia Combinada A terapia combinada é mais efetiva no tratamento de NVPO que as drogas isoladamente. A atuação em diferentes receptores é aditiva. Baixo risco: observação Risco moderado: 1 ou 2 terapias associadas Risco elevado: 2 a 3 terapias associadas Antagonistas da setoronina (4mg) tem mais efeito antiemético que antinauseante e podem causar cefaleia Podem ser associados com droperidol (1mg), que tem maior efeito antinauseante e está associado a menor risco de cefaleia. Podem ainda ser combinados com dexametasona (10mg). Terapia Combinada Reduzindo os Fatores de Risco Reduzindo os Fatores de Risco Uso de anestesia regional – diminui a incidência de NV em crianças e adultos em 9x. Quando necessária anestesia geral realizar indução e manutenção com propofol --> diminui incidência de NV precoce. Preferir outros analgésicos aos narcóticos (AINES/adjuvantes) e bloqueios. Pacientes que não receberam profilaxia ou que a mesma falhou Utilizar antiemético de classe diferente da usada na profilaxia Se não houver profilaxia, baixa dose de antagonista da serotonina Ondansetrona 1mg, granisetrona 0,1mg, tropisetrona 0,5mg Não repetir a administração de dexametasona se já foi utilizada como profilaxia Alternativamente dexametasona 2 a 4 mg EV + droperidol 0,625mg EV ou prometazina 6,25 a 12,5mg EV. Propofol 20mg pode ser usado como resgate na RPA, embora seu efeito seja fugaz Repetir medicação após 6h da dose inicial pode conferir benefício adicional Consensus Guidelines for the Management of PONV Algoritmo para manejo de Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório