Guia para Utilização de Agentes Antimicrobianos

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CCIH – COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 
 
 
Guia para Utilização de Agentes Antimicrobianos 
HOSPITAL SOCIMED 
 
 
 
 
 
Dr. Rogério Sobroza – Infectologista CCIH 
 
2010 
 
 
 
 2 
 
 
ÍNDICE 
 
Doses e correções – Antimicrobianos padronizados....................................03 
Doses habituais para adultos e crianças dos principais antimicrobianos.....04 
Classificação das drogas na gestação e lactação.........................................11 
Correção das drogas na insuficiência hepática............................................10 
Bactérias altamente resistentes..................................................................14 
Cirúrgia cabeça e pescoço...........................................................................15 
Cirurgia ginecológica...................................................................................16 
Cirurgia gastrointestinal..............................................................................17 
Cirurgia cardiovascular................................................................................19 
Cirurgia neurológica.....................................................................................20 
Cirurgia / procedimentos urológicos............................................................21 
Cirurgia plástica...........................................................................................22 
Cirurgia vascular..........................................................................................23 
Cirurgia por vídeo........................................................................................23 
Trauma........................................................................................................23 
Antimicrobianos para UTI adulto.................................................................25 
Referencial Bibliográfico.............................................................................40 
 
 
 
 
 3 
 Dosagem, correção em insuficiência renal, custo, forma de aplicação dos principais 
antimicrobianos. 
Antimicrobianos padronizados—Doses e Correções 
 Nome 
(genérico) 
 Dose adulto Clearance 
Creatinina 
50-90 
Clearance 
creatinina 
10-50 
Clearance 
creatinina 
<10 
Amoxicilina 
(amoxil®) - 
500mg a 1g 8-
8h 
8/8h 12/12h 24/24h 
Ampicilina+ 
Sulbactan 
(Unasyn®) 
1,5-3g 6/6h 6/6h 12/12h 24/24h 
Sultamicilina 
oral (Unasyn 
oral®) 
375-750mg 
12/12h 
12/12h 12/12h 24/24h 
Azitromicina 
(Zitromax®) 
500mg no 
primeiro dia, 
após isso 
250mg 24/24h 
100% 75% 50-70% 
Ampicilina 
(Amplacilina®) 
1-2g a cada 4-
6h 
6/6h 8/8 ou 
12/12h 
24/24h 
Oxacilina 
(Stafcilin®) 
500mg a 2g 
4/4h 
4/4 ou 
6/6h 
4/4 ou 6/6h 4/4 ou 
6/6h 
Cefalexina 
(Keflex®) 
500mg-1g 6/6h 8/8 ou 
12/12h 
8/8 ou 
12/12h 
12/12 ou 
24/24h 
Cefazolina 
(Kefazol) 
1-2g 8/8h 8/8h 8/8 ou 
12/12h 
12/12 ou 
24/24h 
Ceftriaxone 
(Rocephyn®) 
1-2g 24/24h 
(meningite 2g 
12/12h) 
Sem 
correção 
Sem correção Sem 
correção 
Cefotaxima 
(Claforan®) 
1-2gEV 6/6- 
8/8h (2g 6/6h 
para 
me-ningite) 
6/6 ou 
8/8h 
8/8 ou 
12/12h 
12/12 ou 
24/24h 
Cefepime 
(Maxcef®) 
1-2g 12/12h 12/12h 16/16 ou 24-
24h 
24/24h 
Ceftazidima 
(Fortaz®) 
1-2g 8/8h 8/8h ou 
12/12h 
12/12-
24/24h 
24/24h 
Imipenem 
(Tienam®) 
500mg de 6/6h 500mg 
8/8h 
250 mg 8-
12h 
250mg 
12/12h 
Piperacilina+ 
Tazobactan 
(Tazocin®) 
4,5g 6/6-8/8h 8-8h 2,25g a cada 
8h 
2,25g a 
cada 8-
12h 
Cloranfenicol 500mg a 1g Sem Sem correção Sem 
 4 
(Quemicetina®) 6/6h correção correção 
Clindamicina 
(Dalacin C®) 
600mg 6/6h 6/6 ou 
8/8h 
6/6 ou 8/8h 6-6 ou 
8/8h 
Vancomicina 
(Vancocina)® 
500mg 6/6h ou 
1g 12/12h 
1g 12/12h 1g 24/24 até 
96-96h 
1g a cada 
4-7 dias 
Gentamicina 
(garamicina®) 
5mg/Kg 24/24h 
(para 
endocardite 
utilizar 
1,7mg/Kg 8/8h) 
clearance 
>80 
5mg/Kg 
24/24h, 
entre 60-80 
4mg/Kg 
24/24h 
clearance 
entre 40-60 
3,5mg Kg 
24/24h, 
entre 30-40 
2,5mg/Kg 
24/24h, 
entre 20-30 
4mg/Kg a 
cada 48h, 
entre 10-20 
3mg/Kg a 
cada 48h 
2mg/Kg a 
cada 72h 
Amicacina 
(Novamin®) 
15 mg/Kg 
24/24h 
clearance 
>80 
15mg/Kg 
24/24h, 
entre 60-80 
12mg/Kg 
24/24h 
clearance 
entre 40-
60 7,5mg Kg 
24/24h 
entre 30-
40 4mg/Kg 
24/24h 
entre 20-
30 7,5 mg/Kg 
a cada 48h, 
entre 10-
20 4mg/Kg a 
cada 48h 
3mg a 
cada 72h 
Sulfametoxazol/ 
trimetroprim 
(Bactrim®) 
Oral—160/80mg 
12/12h 
Parenteral 3-
5mg de 
trimetroprim/Kg 
8/8h 
Sem 
correção 
50% da dose Evitar 
Ciprofloxacino 
(Cipro®) 
250-750mg 
12/12h (VO) 
200-400mg 
12/12h (EV) 
100% da 
dose 
50-75% da 
dose oral 
400mg EV a 
cada 24h 
50% da 
dose 
Levofloxacino 
(Levaquin®) 
750mg 24/24h Sem 
correção 
Clearance 
entre 20-49 - 
750 a cada 
750mg no 
primeiro 
dia, após 
500mg 
 5 
48h 
Clearance<20 
- 750 de 
ataque, após 
500mg 48-
48h 
48/48h 
Fluconazol 
(Zoltec®) 
200-400mg 
24/24h 
Sem 
correção 
50% da dose 50% da 
dose 
Itraconazol 
(Sporanox®) 
100-200mg 
12/12h 
Sem 
correção 
Sem correção 50% da 
dose 
Anfotericina B 
Convencional-
Fungizon® 
 Lipossomal-
Ambisome® 
0,4-1 mg/Kg 
24/24h 
(convencional) 
3-5mg/Kg/d 
 (lipossomal) 
Sem 
correção 
Sem correção A cada 
48h 
Acyclovir 
(Zovirax®) 
 
Oral—200-
800mg de 2 a 
5xd EV—5-
12,4mg/Kg 
8/8h 
Sem 
correção 
A cada 12-
24h (EV) 
2,5mg/Kg 
a cada 24h 
(EV) 
 
 
 
 
 
Doses habituais para adultos e crianças dos principais 
antimicrobianos 
 
 
Nome genérico 
(nome comercial) 
Preço 
Brasindice 
medicação 
genérica 
(DDD) 
Dose adulto Dose pediátrico 
Comentário 
aplicação 
Amoxicilina 
(Amoxil) 
 
500mg 8/8h ou 
850mg-1g 12/12h 
25-50mg/Kg/dia dividido de 
8/8h; 85mg/Kg/dia dividido 
de 12/12h 
Via oral 
Amoxicilina+Ac 
clavulânico 
(Clavulin) 
 
500/125mg 8/8h 
ou 850/125 12/12h 
50/12,5mg/Kg/dia dividido 
de 8/8h; 85/12,5mg/Kg/dia 
dividido de 12/12h 
Via oral 
Ampicilina 
(Amplacilina) 
 
500mg-2g 6/6 até 
4/4h 
50-100mg/Kg de 6/6h 
Via 
endovenosa, 
pode ser feita 
em bolus. 
Ampicilina+ 
Sulbactan 
 3g 6/6h 
100-300mg/Kg/dia divididos 
de 6/6h 
Via 
endovenosa 
 6 
(Unasyn) 
Penicilina G cristalina 
4-30 milhões de 
unidades ao dia, 
dividido de 6-6 ou 4-
4h 
100.000-
400.000UI/Kg/dia,dividido 
de 6/6ou4/4h 
Via 
endovenosa. 
Contém 
grande 
quantidade 
de potássio. 
Penicilina G 
procaína+penicilina 
potássica 
 
400.000 a 800.000 
UI IM de 12/12h 
50.000 UI/K 
Baixa 
concentração 
plasmática. 
Evitar em 
infecções 
graves. 
Penicilina G 
benzatina 
 
1.200.000UI a 
2.400.000UI 
50.000UI/Kg 
Intervalo e 
dose 
dependem da 
indicação. 
Penicilina V oral 
(PenV oral) 
 500mg 6/6h 
25-50mg/Kg/dia, dividido a 
cada 6-8h 
 
Sultamicilina oral 
(Unasyn oral)375mg 12/12h 25-50mg/Kg 
Oxacilina 
(Stafcilin) 
 500mg-2g 4/4h 50-100mg/Kg 4/4h 
Via 
endovenosa 
diluida em 
125ml de 
soro 
glicosado 
Piperacilina+ 
tazobactan 
(Tazocin) 
 4,5mg 8/8h 25-75mg/Kg 6/6h 
Via 
endovenosa. 
Contém 
grande 
quantidade 
de sódio. 
Cefadroxil 
(Cefamox) 
 500-1000mg 12/12h 
25-50mg/Kg/dia dividido de 
 12/12h 
 
Cefalexina 
(Keflex) 
 500mg-1g 6/6h 50mg/Kg 6/6h 
Cefalotina 
(Keflin) 
 1-2g 6/6h 
50-125mg/Kg/dia dividido 
de 6/6h 
 
Cefazolina 
(Kefazol) 
 1-2g 8/8h 25mg/Kg 8/8h 
Pacientes 
acima de 
80Kg 2mg 
8/8h 
Cefoxitina 
(Mefoxin) 
 2g 8/8h EV 80-160mg/Kg/dia div 6/6h 
Cefuroxime 
(Zinacef, zinnat) 
 750mg-1,5g 8/8h 
Endovenoso:50mg/Kg 8/8h 
ou 80mg 8/8h se meningite; 
 
 7 
Oral - 10-15mg/Kg12/12h 
máximo 1g/dia 
Ceftriaxona 
(rocefin) 
 
125mg-2g 24/24h 
Para meningite 
utilizar 2g12/12h 
25-50mg/Kg 24/24h. Para 
meningite utilizar 50mg 
12/12h 
Pode 
competir com 
a bilirrubina 
em RN de 
baixo peso, 
aumentando 
risco de 
kernicterus 
(nestes casos 
usar 
cefotaxima). 
Cefotaxima 
(Claforan) 
 2g 8/8h EV 
50-mg/Kg 8/8h ou 75mg/Kg 
a cada 6h para meningite 
 
Ceftazidima 
(Fortaz) 
 2g EV 8/8h 50mg/Kg 8/8h 
Cefepime 
(Maxcef) 
 2g 8/8h 50mg/Kg 8/8h 
Imipenem/cilastatina 500mg 6/6h EV 
15-25mg/Kg 6/6h máx 2-4g 
dia 
Infusão em 
3h EV 
Meropenem 
(meronem) 
 
500mg-2g 8/8h 
(para meningite 2g 
8/8h) 
60-120mg/Kg/Dia dividido 
de 8/8h (para meningite 
120mg) 
Infusão em 
3h EV 
Ertapenem 
(Invanz) 
 1g 24h 
15mg/Kg 12/12h, máximo 
1g/dia 
EV ou IM 
Aztreonam 2g 8/8h 30mg/Kg 6/6h 
Vancomicina 
(vancocina) 
 
500mg 6/6h ou 1g 
de 12/12h 
40-60mg/Kg/dia div 6/6h 
Infundir 
lentamente 
(1h). 
Teicoplamina 
(Targocid) 
 
400mg 12/12h a 24-
24h 
10-20mg/Kg/dia 12/12 ou 
24/24h 
No início do 
tratamento 
usar 12/12h 
Linezolide 
(Zyvox) 
 600mg 12/12h 10mg/Kg 8/8h 
Pode causar 
aplasia de 
medula e 
neuropatia 
periférica em 
tratamentos 
prolongados 
Eritromicina 
(Ilosone) 
 
250mg-1g de 6/6h 
VO 
10mg/Kg 6/6h 
Não 
administrar 
eritromicina 
estolato em 
gestantes. 
Azitromicina 
(Zitromax) 
 500mg 24-24h 5-10mg/Kg 
 8 
Claritromicina 
(Klaricid) 
 
 
500mg12/12h 
7,5mg 12/12h máximo 
1g/dia 
 
Clindamicina 
(Dalacin) 
 600mg 6/6h 7,5mg/Kg 6/6h 
Amicacina 
(Novamin) 
 
 
15mg/Kg 24/24h EV 
ou IM 
15mg/Kg 24/24h 
Necessário 
controle de 
função renal, 
ototoxicidade. 
Gentamicina 
(Garamicina) 
 
 
5-7mg/Kg 24/24h 
7,5mg/Kg/dia 
Necessário 
controle de 
função renal, 
ototoxicidade. 
Estreptomicina 
15 mg/Kg (máx 1g) 
a cada 24h EV ou IM 
15-20mg/Kg/dia 
Necessário 
controle de 
função renal, 
ototoxicidade. 
Ciprofloxacino 
(Cipro) 
 
200-400mg EV 
12/12h, 500-750mg 
VO 12/12h 
EV-5-10mg/Kg 12/12h 
Oral-10-15mg 12/12h 
Máx - 1,5g/dia 
Risco de 
toxicidade 
para 
cartilagens 
em crianças, 
considerar 
custo-
benefício. 
Levofloxacino 
(Levaquin) 
 
750mgVo 24/24h EV 
ou oral 
Não padronizado para este 
uso 
 
Moxifloxacino 
(Avalox) 
 
400mg EV ou oral 
24/24h 
Não padronizado para este 
uso 
 
Sulfadiazina 1g Vo 6/6h 
Sulfametoxazol+ 
trimetroprim 
(Bactrim) 
 
400-800mg de 
sulfametoxazol a 
cada de 12/12h, 
endovenoso= 
5mg/Kg 8/8h 
8-12mg/Kg do 
trimetroprim/dia dividido de 
12/12h. 
Pneumocistose:20mg/Kg/dia 
de trimetroprim dividido de 
6/6h 
 
Dapsona 100mg 24/24h 
Crianças de 10 a 14 anos- 
50mg 1xd 
 
Cloranfenicol 500mg-1g 6/6h 
EV-12,5-25mg 6/6h máx 
4g/dia. 
VO-12,5mg 6/6h 
 
Pirimetamina 50-75mg/dia VO 1mg/Kg/dia 
No caso de 
toxoplasmose 
cerebral, 
fazer dose de 
ataque de 
200mg com 
manutenção 
 9 
de 50-75mg 
1xd. Utilizar 
ácido folínico 
15mg 1xd no 
uso 
prolongado, 
para evitar 
aplasia de 
medula. 
O ácido 
folínico pode 
aumentar o 
risco de 
convulsões 
em crianças. 
Pirazinamida 
25mg/Kg até o máximo de 
2,5g 24/24h 
 
Ivermectina 0,2mg/Kg 0,2mg 
Albendazol 400mg/dia 
400mg/dia (crianças 
maiores que 2 anos) 
 
Mebendazol 100mg 12/12h 100mg 12/12h 
Tiabendazol 25mg/Kg 12/12h 25mg/Kg 12/12h 
Metronidazol 
7,5mg/Kg 6/6h (EV 
ou oral) 
7,5mg/Kg 6/6h (EV ou oral) 
Tinidazol 
2g (dose única em 
geral). 
50mg/Kg dose única (em 
crianças maiores que 3 anos 
apenas). 
 
Anfotericina B 
deoxicolato 
 0,4-1 mg/Kg/dia 0,4-1 mg/Kg/dia 
anfotericina B 
lipossomal 
(ambisome) 
 3-5mg/Kg/dia 3-5mg/Kg/dia 
Necessário 
controle de 
função renal, 
eletrólitos e 
hematológica 
Fluconazol 
(Zoltec) 
 100-400mg 24/24h 3-10mg/Kg/dia 24/24h 
Voriconazol 
(Vfend) 
 
6mg/Kg a cada 
12/12h por 2 dias, 
após 4mg/Kg 
12/12h 
Crianças de 2 a <12 anos 6 
mg/kg 12/12h por 24h após 
isso 4 mg/kg 12/12h 
Em 
insuficiência 
hepática 
grave a dose 
de 
manutenção é 
de 2mg 
24/24h 
Caspifungina 
(Cancidas) 
 
dose de ataque de 
70mg no primeiro 
dia seguida por 
 
 
Infusão 
endovenosa 
 10 
50mg a cada 24h. lenta (1 hora) 
em 
insuficiência 
hepática 
moderada a 
manutenção 
deve ser de 
35mg/Kg a 
cada 24h. Não 
usar em 
insuficiência 
hepática 
grave. 
Anidulafungina 
dose de ataque de 
200mg no primeiro 
dia seguida de 
100mg 1xd 
 
Oseltamivir 
(tamiflu) 
 
75mg a cada 24h 
IMC>30, pacientes 
graves ou pacientes 
com sonda 
nasoenteral usar 
150mg/dia. 
Menores de 1 ano (por 
idade): 
6-11meses -25mg 12/12h 
3-5 meses - 20mg 12/12h 
<3 meses - 12mg 12/12h 
Maiores de 1 ano(por peso): 
<15 kg 30 mg 12/12 
15-23Kg- 45 mg 12/12h 
24-40Kg- 60 mg 12/12h 
>40Kg- 75mg 12/12h 
Para 
pacientes 
menores de 1 
ano ainda não 
está 
totalmente 
estudada a 
segurança, 
devendo-se 
pesar custo-
benefício (foi 
autorizado 
uso em 
caráter de 
emergência 
para esta 
população 
pelo FDA em 
julho de 
2009). 
Ganciclovir 
Indução: 5mg/Kg 
12/12h 
Manutenção:5mg/Kg 
a cada24h 
 
Aciclovir 
5-12,4mg/Kg 8/8h 
(endovenoso) oral 
dose de 200-800mg 
5xd 
 
 
Herpes 
simples pode 
utilizar doses 
menores, 
herpes zoster 
e varicela 
utilizar dose 
de 800mg 
5xd. 
 11 
Valaciclovir 1g 8/8h 
Famciclovir 500mg 8/8h 
Zidovudina 
300mg 12/12hVO 
Endovenosa na 
gestante: 
 
Lamivudina 
300mg 24/24h ou 
150mg 12/12hVO 
 
Tenofovir 300mg 24/24hVO 
Didanosina 400mg 24/24hVO 
Entecavir 0,5mg-1g 24/24hVO 
Ribavirina 
750-1250mg 12/12h 
VO 
 
Adefovir 10mg 24/24h VO 
Efavirenz 600mg 1xd 
Nevirapina 200mg 12/12h 
Lopinavir/ritonavir 500/100mg 12/12h 
Atazanavir 
400mg 1xd (se 
associado ao 
ritonavir 300mg 
1xd) 
 
 
 
Classificação das drogas na gestação e lactação, necessidade de 
 
correção das drogas na insuficiência hepática. 
 
 
Nome genérico 
(nome comercial) 
Classificação 
do uso na 
gestação 
Uso na 
lactação 
Insuficiência 
hepática 
moderada/graveComentário 
Amoxicilina 
(Amoxil) 
B S 
Amoxicilina+Ac 
clavulânico 
(Clavulin) 
B S 
Ampicilina 
(Amplacilina) 
B S 
Ampicilina+ 
Sulbactan 
(Unasyn) 
B S 
Penicilina G cristalina B S 
Penicilina G 
procaína+penicilina 
potássica 
B S 
 12 
Penicilina G 
benzatina 
B S 
Penicilina V oral 
(PenV oral) 
B S 
Sultamicilina oral 
(Unasyn oral) 
B S 
Oxacilina 
(Stafcilin) 
B S 
Piperacilina+ 
tazobactan 
(Tazocin) 
B S 
Cefadroxil 
(Cefamox) 
B S 
Cefalexina 
(Keflex) 
B S 
Cefalotina 
(Keflin) 
B S 
Cefazolina 
(Kefazol) 
B S 
Cefoxitina 
(Mefoxin) 
B S 
Cefuroxime 
(Zinacef, zinnat) 
B S 
Ceftriaxona 
(rocefin) 
B S 
Necessária 
correção, não 
está bem 
estabelecida 
dose. Utilizar 
cefotaxima 
nestes casos 
 
Cefotaxima 
(Claforan) 
B S 
Ceftazidima 
(Fortaz) 
B S 
Cefepime 
(Maxcef) 
B S 
Imipenem/cilastatina C ND 
Meropenem 
(meronem) 
B ND 
Ertapenem 
(Invanz) 
B ND 
Aztreonam B S 
Vancomicina 
(vancocina) 
C ND 
 13 
Teicoplamina 
(Targocid) 
? ? 
Droga não 
aprovada pelo 
FDA 
Linezolide 
(Zyvox) 
C E 
Eritromicina 
(Ilosone) 
B 
(ver 
observação) 
S 
Não utilizar 
eritromicina 
estolato na 
gestação 
Azitromicina 
(Zitromax) 
B 
Claritromicina 
(Klaricid) 
C E 
Clindamicina 
(Dalacin) 
B E 
Reduzir dose em 
30% 
 
Amicacina 
(Novamin) 
D 
Gentamicina 
(Garamicina) 
D 
Estreptomicina D 
Ciprofloxacino 
(Cipro) 
C 
Levofloxacino 
(Levaquin) 
C 
Moxifloxacino 
(Avalox) 
C 
Sulfadiazina C 
Pode competir 
com a 
bilirrubina no 
final da 
gestação, 
aumentando 
risco de 
kernicterus. 
Evitar na 
amamentação 
especialmetne 
no primeiro 
mês. 
Sulfametoxazol+ 
trimetroprim 
(Bactrim) 
C E 
Pode competir 
com a 
bilirrubina no 
final da 
gestação, 
aumentando 
risco de 
kernicterus, 
 14 
porém mais 
compactível 
com a 
amamentação 
do que a 
sulfadiazina. 
Dapsona C 
Cloranfenicol C E 
Necessário 
controle de nível 
sérico (atingir 5-
20mcg/ml) 
Como o 
controle de 
nível sérico 
não é 
habitualmente 
disponível, 
não utilizar 
em 
insuficiência 
hepática 
grave. 
Evitar na 
lactação pois 
está 
associado a 
síndrome do 
bebê 
cinzento. 
Pirimetamina C 
Pirazinamida 
Ivermectina C 
Albendazol C S 
Mebendazol C S 
Tiabendazol 
Metronidazol B E 
Diminuir a dose 
em 50% 
Não usar no 
aleitamento 
Tinidazol 
Anfotericina B 
deoxicolato 
B ND 
anfotericina B 
lipossomal 
(ambisome) 
B ND 
Fluconazol 
(Zoltec) 
C S 
Voriconazol 
( 
D 
Em insuficiência 
hepática 
moderada a 
manutenção 
deve ser de 
 
 15 
35mg/Kg a cada 
24h. Não usar 
em insuficiência 
hepática grave. 
Caspifungina 
(Cancidas) 
C Sem correção 
Anidulafungina C 
Oseltamivir 
(tamiflu) 
C 
Ganciclovir C 
Aciclovir B S 
Valaciclovir B 
Famciclovir B 
Zidovudina C S 
Lamivudina C 
Tenofovir B 
Didanosina B 
Entecavir C 
Ribavirina X 
Adefovir C 
Efavirenz D 
Nevirapina C 
Lopinavir/ritonavir C 
Atazanavir B 
 
 
 
Bactérias altamente resistentes 
Bactéria Resistência Antibiótico de escolha 
Enterococcus Vancomicina 
Ampicilina(ou penicilina) 
+ gentamicina(ou 
estreptomicina), se 
resistente, pode ser 
utilizado linezolide ou 
quinoprustin+dalfoprustin 
Enterococcus Ampicilina e penicilina 
Vancomicina, 
teicoplamina, linezolide 
Enterococcus 
Vancomicina, ampicilina, 
penicilina, gentamicina e 
Linezolide, 
quinoprustin+dalfoprustin 
 16 
estreptomicina 
S. aureus (hospitalar) oxacilina 
Vancomicina, 
teicoplamina, linezolide. 
Caso sensível pode ser 
utilizado também 
sulfazotrim. 
S aureus (comunidade) oxacilina clindamicina, sulfazotrim 
S. aureus Vancomicina e oxacilina 
Pouco estudado - 
linezolide, altas doses de 
vancomicina 
S. epidermidis Oxacilina 
Vancomicina, linezolide, 
em caso de endocardite, 
vancomicina+rifampicina. 
teicoplamina menos 
eficaz. 
S epidermidis Oxacilina e vancomicina Linezolide 
S. pneumoniae Penicilina 
Ceftriaxone (em 
resistência de baixo grau) 
, moxifloxacino, 
vancomicina 
Acinetobacter 
Imipenem, 
aminoglicosídeos e 
fluoroquinolonas 
Polimixina, 
alternativamente o 
sulbactan. 
Klebsiella 
Cefalosporinas de 
terceira geração 
carbapenêmicos 
(imipenem, meropenem, 
ertapenem) 
Klebsiella 
Cefalosporinas de 
terceira geração e 
carbapenêmicos 
Tigeciclina, polimixina 
Pseudomonas Imipenem 
Polimixina, amicacina (se 
comprovadamente 
sensível), ciprofloxacino 
(se comprovadamente 
sensível) 
 
 
Sugestões da CCIH para antibioticoprofilaxia cirúrgica. 
Cirurgia de Cabeça e Pescoço 
Cirurgia de Cabeça e 
Pescoço 
Limpa sem lesão de 
mucosa 
Não indicado profilaxia - 
 Cirurgia de Cabeça e 1Cefazolina 2g EV - 
 17 
Pescoço 
 Limpa com lesão de 
mucosa 
 Cirurgia de Cabeça e 
Pescoço 
 Oncológica Limpa 
 Cefazolina 2g EV - 
 Cirurgia de Cabeça e 
Pescoço 
 Oncológica 
Potencialmente 
contaminada 
Cirurgia de Cabeça e 
Pescoço 
 Oncológica Infectada 
 
 2Cefazolina 2g EV + 
Metronidazol 500mg EV 
ou 3Clindamicina 600mg 
EV isoladamente 
Clindamicina 600mg + 
Ceftriaxona 1g EV 
Cefazolina 1g EV 8/8h 
Metronidazol 500mg EV 
8/8h ou 
Clindamicina 600mg EV 
6/6h 
Clindamicina 600mg EV 
6/6 h + Ceftriaxona 1g 
EV de 12/12h 
1
- Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, usar Clindamicina 600mg EV. 
2
- Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, usar Clindamicina 600mg EV 6/6h. 
3 
-Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos, usar Clindamicina 600mg EV 6/6h + Ciprofloxacino 
400mg EV 12/12h 
 
Antibióticos para Cirurgia Ginecológica 
 
Cirurgia de Mama: 
- Nodulectomia 
- Quadrantectomia 
- Mastectomia 
- Cirurgia 
estética/Prótese 
 
*Cefazolina 1-2g dose 
única na indução 
anestésica; 
Repetir a Cefazolina a 
cada 4 horas de cirurgia 
Cirurgia Ginecológica ou 
obstétrica – 
Histerectomia vaginal ou 
abdominal 
Panhisterectomia 
Abortamento 
 
1Cefazolina 1-2g dose 
única na indução 
anestésica; 
Repetir a Cefazolina a 
cada 4 horas de cirurgia 
 18 
Cesareana com trabalho 
de parto ou ruptura 
prematura de membranas 
-Ooforectomia 
-Miomectomia 
-Perineoplastia 
-Cistocele 
-Retocele 
-Uretrocistopexia 
 2Cefazolina 1-2g dose 
única na indução 
anestésica 
Repetir a Cefazolina a 
cada 4 horas de cirurgia 
* - Pacientes alérgicas utiliza Clindamicina 600mg d.u. na indução anestésica; repetir 6/6h se 
tempo cirúrgico > 4h. 
1,2 - Pacientes alérgicas utilizar Metronidazol 500 mg e (Gentamicina 240mg ou Ciprofloxacina 
400mg) EV na indução anestésica. 
 
Antibiótico para Cirurgia Gastrointestinal 
 
Tipo de Cirurgia Antibiótico para profilaxia Comentários 
Apendicectomia Cefoxitina 1g-2g EV 
seguida 1g 2/2h no intra-
operatório.Se for encontrada 
apendicite complicada( 
perfuração, abcesso ou 
peritonite, converter para 
antibioticoterapia) 
Cirurgia de esôfago com 
incisão na mucosa 
Cefoxitina 1-2 g EV; 
repetir de 2/2h se 
cirurgia prolongada; 
manter de 6/6h por 24h 
 
Cirurgia de esôfago - 
câncer 
Ceftriaxona 1-2g ou 
gentamincina 240mg 
associado a clindamicina 
600mg 6/6h ou 
metronidazol 0,5g 8/8h - 
manter por 24h 
 
Gastro-duodenal 
Cefazolina 1-2g EV 
seguida 1g 4/4h apenas 
no intra-operatório e 1g 
8/8h por 24h ou 
cefoxitina 1-2g EV 
seguida 1g 2/2h no intra-
operatório e 1g 6/6h por 
24h 
 
Gastrostomia 
endoscópica 
Cefazolina ou cefoxitina 
1-2g EV dose única 
 
 19 
Intestino delgado 
Cefoxitina 1-2g EV 
seguida 1g 2/2h no intra-
operatório 
 
Hepatectomia 
Opcional: Cefazolina 1-2g 
EV seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório 
 
Colecistectomia aberta 
Cirurgia Gástrica alto 
risco/ biliar de alto risco 
e colônica 
Cefazolina 1-2g EV 
seguida 1g 4/4h apenas 
no intra-operatório 
Cirurgias gástricas de 
alto risco são as que tem 
assciado CA, redução do 
PH gástrico (antiácidos), 
obesidade, obstrução, 
redução da motilidade. 
Cirurgias biliares de alto 
risco são aquelas que tem 
colecistite aguda, 
vesícula não funcionante, 
icterícia obstrutiva, 
cálculos de colédoco ou 
idade >60 anos. Nos 
casos de colangite não 
deve-se usar profilaxia e 
sim esquemas de 
tratamento. 
Colecistectomia eletiva Opcional Baixo Risco 
Cirurgia colorretal eletiva 1Cefoxitina 1-2g EV 
seguida 1g 2/2h no intra-
operatório e 1g 6/6h no 
pós-operatório por 24h 
Opcional: Preparo 
mecânico e 
descontaminação oral 
com neomicina + 
(eritromicina base ou 
metronidazol) VO às 13h, 
14h e 23h da véspera da 
cirurgia 
Esplenectomia 
Opcional: Cefazolina 1-2g 
EV seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório 
Vacina anti-
pneumocócica 2 semanas 
antes da cirurgia. Se não 
for factível, vacinar antes 
da alta hospitalar. 
Pâncreas Não indicado 
Sem abertura do trato 
gastrointestinal 
Pâncreas 
Cefoxitina 1-2g EV 
seguida 1g 2/2h no intra-
operatório 
Com abertura do trato 
gastrointestinal 
Hérnia 
Indicado: cefazolina 1-2g 
EV seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório 
Alto risco: 
Hérnia volumosa; tempo 
previsto > 2h; Idade > 65 
anos; diabetes; 
neoplasia; 
imunosupressão; 
obesidade(IMC > 30); 
desnutrição; fixação com 
tela 
 20 
1
 - Embora o uso do ATM EV seja inquestionável, a nescessidade do ATM oral e do preparo 
mecânico do cólon são controversos nos estudos mais recentes. 
 
Antibiótico para Cirurgia Cardiovascular 
 
 Cirurgia Cardiovascular 
- Reconstrução de aorta 
abdominal 
- Cirurgias vasculares de 
membros inferiores onde 
haja incisão inguinal 
-Procedimentos 
vasculares com próteses 
- Amputação de membros 
inferiores por isquemia 
-Cirurgias cardíacas 
- Implante de 
marcapassos 
permanentes. 
 
Cefazolina 1-2g EV, 
geralmente dose única. 
Em cirurgias de próteses 
cardíacas até a retirada 
do dreno esternal, em 
cirurgia de 
revascularização cardíaca 
um total de 2 doses. 
Em cirurgias cardíacas 
existem estudos 
mostrando redução de 
infecção de ferida 
esternal em portadores 
de Staphylococcus em 
fossas nasais (pode ser 
descoberto realizando 
culturas de swab nasal) 
utilizando mupirocina 
nasal 1 dia antes e de 
12/12h por 5 dias no pós 
operatório. Outro estudo 
mostrou resultados 
semelhantes utilizando 
gel de clorexidine 
(0,12%) nasal e enxague 
bucal com solução de 
clorexidine. 
 
Antibiótico para Cirurgia Cardiovascular 
 
Próteses Quadril 
Prótese Joelho 
Outras cirurgias eletivas 
com prótese 
Cefazolina 1-2g EV 
seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório e 1g 
8/8h por 24h ou 
Cefuroxima 1,5g seguida 
750mg 4/h4 no intra-
operatório e de 8/8h EV 
por 24h 
Checar Urocultura e 
tratar s/n no pré-
operatório 
Coletar culturas no intra-
operatório se necessário 
Osteossíntese de fratura 
fechada 
Cefazolina 1-2g EV 
seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório e 1g 
8/8h por 24h ou 
 
 21 
Ceftriaxona 2g EV dose 
única 
Fratura exposta (tipo 1) Cefazolina 1-2g EV 
seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório e 1g 
8/8h 
2 semanas 
Fratura exposta (tipo 2 e 
3) 
Clindamicina 600mg na 
admissão e de 6/6h + 
gentamicina1 240mg na 
admissão e 3-5 mg/kg 
d.u. diária IM/EV 
2 semanas 
Cirurgia eletiva com 
implante ou manipulação 
óssea 
Cefazolina 1-2g EV 
seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório e 1g 
8/8h por 24h 
 
Cirurgia eletiva sem 
implante 
Profilaxia não 
recomendada 
 
Laminectomia e demais 
cirurgias de coluna 
Cefazolina 1-2g EV 
seguida 1g 4/4h no 
intra-operatório e 1g 
8/8h por 24h ou 
Cefuroxima 1,5g seguida 
750mg 4/h4 no intra-
operatório e de 8/8h EV 
por 24h 
 
 
Revisão de artroplastia Vancomicina (1g EV 
12/12h) ou 
Teicoplamina(400-800 
mg EV/IM) + 
Ceftazidima (2g EV 8/8h) 
por 5 dias (até 
reavaliação por culturas) 
Coletar material de 
vários planos para 
cultura no intra-
operatório. 
Reavaliação das drogas 
após resultado da cultura 
 1 -Alérgicos a beta-lactâmicos: vancomicina 1g 12/12h ou clindamicina 600mg EV 6/6h para cobertura de Gram positivos. Usar Ciprofloxacino 400 mg 
EV ou Gentamicina 240mg EV para cobertura de Gram negativos se indicado. 
 
Antibiótico par Cirurgia Neurológica 
 
Craniotomia sem implantação de 
corpo estranho 
Cefuroxima 1,5g antes da cirurgia e 
0,75g 4/4h durante a cirurgia. Só 
transoperatório 
Craniotomia com implantação de 
corpo estranho (Ex: válvula) 
Cefuroxima 1,5g antes da cirurgia e 
0,75g 4/4h durante a cirurgia e , após 
a cirurgia, 0,75g a cada 8 h durante 48 
horas. 
Cirurgias com acesso transesfenoidal Clindamicina 900mg dose única 
 22 
Laminectomia e demais cirurgias 
Cefuroxima 1,5g antes da cirurgia e 
0,75g 4/4h durante a cirurgia. Só 
transoperatório 
Fístula liquórica e pneumoencéfalo 
pós-trauma 
Alguns especialistas indicam 
Cefuroxima 1,5g EV de 12/12h 
durante 5 dias 
Alérgicos a beta-lactâmicos: vancomicina 1g 12/12h 
 
Antibiótico para Cirurgia/procedimentos em Urologia 
 
Biópsia de próstata transretal 
Ciprofloxacino 500mg VO 12h antes e 
de 12/12h por 24h pós procedimento. 
Total: 3 doses 
Braquiterapia prostática transperineal Não há necessidade de ATM 
Extração endoscópica ou manipulação 
percutânea de cálculos 
Gentamicina 80mg IM (1 h antes)ou 
EV ou Ceftriaxona 1g EVna indução 
anestésica, seguido de Norfloxacina 
400mg VO 12/12h até a retirada da 
sonda vesical. 
Nos cálculos de estruvita manter com 
Norfloxacino 400mg VO 12/12h até 
então não haver mais cálculos 
residuais. 
 
Litotripsia Recomendado 
Estudos urodinâmicos 
Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 
24h 
Cistoscopia 
Baixo risco: Não há necessidade de 
ATM 
Alto risco: Norfloxacino 400mg VO 
12/12h por 24h 
Pielografia retrógrada simples 
Baixo risco: Não há necessidade de 
ATM 
Alto risco: Norfloxacino 400mg VO 
12/12h por 24h 
Cirurgia endourológica ambulatorial 
(colocação/troca stent, pielografia 
retrógrada,ureteroscopia 
diag/terapêutica) 
Ciprofloxacino de 500mg dose única 
Cirurgias Limpas( orquiectomia, 
prostatectomia, vsectomia, 
varicoceletomia) 
Não hánecessidade de ATM 
Próteses penianas 
Vancomicina 1g + Ceftriaxona 1g 
12/12h, 2 doses 
 23 
Esfíncter artificial 
Vancomicina 1g + Ceftriaxona 1g 
12/12h, 2 doses 
Nefrectomia 
Opcional. Ceftriaxona 1-2g EV dose 
única 
Prostatectomia aberta 
 
Ressecação transuretral de 
próstata/bexiga 
Cefazolina 1-2g, Ciprofloxacino 400mg 
ou Ceftriaxona 1g EV seguida de 
norfloxacino VO 400mg 12/12h até 
retirada da SVD 
Cirurgias com manipulação intestinal 
Preparo intestinal + Cefoxitina 2g EV 
na indução, 1g 2/2h no trans e 6/6h 
no pós-operatório até suspenso jejum. 
Manter norfloxacino VO 400mg 
12/12h até retirada da SVD 
Alérgicos a beta-lactâmicos: vancomicina 1g 12/12h ou clindamicina 600mg EV 6/6h para 
cobertura de Gram positivos. Usar Ciprofloxacino 400 mg EV ou Gentamicina 240mg EV para 
cobertura de Gram negativos se indicado. 
 
Antibiótico para Cirurgia Plástica 
 
Estéticas: 
Abdominoplastia 
Blefaroplastia 
Dermolipectomia 
Lipoaspiração 
Otoplastia 
Ritidoplastia 
Opcional: Cefazolina 1-2g EV 
Repetir de 4/4h se tempo cirúrgico > 
4h. 
Suspender após o término da cirurgia. 
Mamoplastia redutora 
Mamoplastia com prótese 
Reconstrução de Mama 
 
Cefazolina 1-2g EV 
Repetir de 4/4h se tempo cirúrgico > 
4h. 
Suspender após o término da cirurgia. 
Cirurgia de mão: 
Bridas 
Sindactilia 
Cefazolina 1-2g EV 
Repetir de 4/4h se tempo cirúrgico > 
4h. 
Suspender após o término da cirurgia. 
Reparadora: 
Craniofacial(congênitas/trauma) 
Microcirurgia 
Cefazolina 1-2g EV 
Repetir de 4/4h se tempo cirúrgico > 
4h. 
Suspender após o término da cirurgia. 
Queimados: 
Enxerto 
Retalho 
Colher swab no planejamento 
operatório. A profilaxia antimicrobiana 
deverá ser feita de acordo com os 
resultados de cultura e antibiograma, 
EV. Manter por 24h 
Alérgicos a beta-lactâmicos: Clindamicina 600mg EV 6/6h para cobertura de Gram positivos. 
Usar Ciprofloxacino 400 mg EV para cobertura de Gram negativos se indicado. 
 24 
 
 
Antibiótico para Cirurgia Vascular 
 
Varizes 
Baixo Risco: não recomendado 
Alto risco: Cefazolina 2g, 1g 4/4h 
durante, 1g 8/8h no pós operatório 
até completar 24h 
Embolectomia 
Baixo Risco: não recomendado (CPK < 
150) 
Alto risco: Cefazolina 2g, 1g 4/4h 
durante, 1g 8/8h no pós operatório 
até completar 24h 
Enxertos com Prótese Vascular (sem 
LTI) 
Cefazolina 2g, 1g 4/4h, 1g 8/8h no 
pós operatório até completar 24 a 48 
horas 
Enxertos com Veia Autóloga (sem LTI) 
Cefazolina 2g, 1g 4/4h somente no 
transoperatório 
Implante de Catéter de Longa 
Permanência 
Não recomendado 
Fístula Arteriovenosa sem Próteses Não recomendado 
Fístula Arteriovenosa com Próteses Cefazolina 1-2g, dose única 
 
 
Antibiótico para Cirurgias por Vídeo 
GASTROINTESTINAL 
GINECOLÓGICA 
ORTOPÉDICA 
TORÁCICA 
Indicação semelhante à das cirurgias 
convencionais 
Colecistectomia laparoscópica Não indicada 
 
Antibióticos para Trauma 
Trauma abdominal 
penetrante 
 
Trauma abdominal fechado 
com indicação cirúrgica 
 
Trauma tóraco-abdominal 
penetrante 
Cefoxitina 2g 
transoperatório - 1g 2/2h 
pós-operatório - 1g 6/6h 
 24 horas 
 25 
Lavagem peritonial ou 
Laparoscopia diagnóstica 
Não usar ATM se não 
houver indicação cirúrgica 
 
Trauma torácico penetrante 
 
Trauma torácico fechado 
com dreno 
Cefazolina 1g 
transoperatório - 1g 4/4h 
pós-operatório - 1g 8/8h 
24 horas 
Trauma torácico penetrante 
em esôfago com 
contaminação grosseira 
Clindamicina 900mg 
trans e pós-operatório 
600mg 6/6h 
 + Gentamicina 240mg/dia 
trans e pós-operatório 3-5 
mg/kg d.u. diária IM/EV 
Reavaliação depois 7 dias 
Osteossíntese de fratura 
fechada 
Cefazolina 1-2g EV seguida 
1g 4/4h no intra-operatório 
e 1g 8/8hno pós-
operatório ou 
Ceftriaxona 2g EV 
 24 horas 
 
 
Dose única 
Fratura exposta(tipo 1) 
Cefazolina 1g EV seguida 
1g 4/4h no intra-operatório 
e 1g 8/8h no pós-
operatório 
2 Semanas 
Fratura exposta(Tipo 2 e 3) 
Clindamicina 600mg 
trans e pós-operatório 
600mg 6/6h 
 + Gentamicina 240mg 
trans e pós-operatório 3-5 
mg/kg d.u. diária IM/EV 
2 Semanas 
Lesão vascular 
Cefazolina 2g 
transoperatório - 1g 4/4h 
pós-operatório - 1g 8/8h 
24 horas 
Trauma cirúrgico 
Cabeça/pescoço 
 
Trauma de crânio fechado, 
cirúrgico 
 
Trauma de crânio 
penetrante 
 
Trauma de crânio com 
fístula liquórica 
 
Cefazolina 2 g 
transoperatório - 1g 4/4h 
pós-operatório - 1g 8/8h 
 
Cefuroxima 1,5g 
transoperatório - 1,5g 
12/12h 
pós-operatório - 1,5g 
12/12h 
 
 
24 horas 
 
 
 
Dias (indicação 
questionável) 
Alérgicos a beta-lactâmicos: vancomicina 1g 12/12h ou clindamicina 600mg EV 6/6h para 
cobertura de Gram positivos. Usar Ciprofloxacino 400 mg EV ou Gentamicina 240mg EV para 
cobertura de Gram negativos se indicado. 
 
 
 26 
 
 
 
Antimicrobianos na UTI adulto 
 
Tipo de Infecção Esquema de Escolha Comentário 
Artrite séptica – 
pós cirurgia da 
articulação 
Vancomicina* + Piperacilina 
tazobactam ou 
Vancomicina*+cefepime 
Drenagem, coletar 
cultura e gram do 
líquido articular, 
hemocultura, 
modificar terapia 
pelo gram (do 
líquido articular)- 
se cocos gram 
positivos, manter 
apenas 
vancomicina*, se 
bacilos gram 
negativos, manter 
apenas piperacilina 
+ tazobactam (ou 
cefepime). Ajustar 
espectro pelas 
culturas conforme 
tabela 2. 
Oteomielite aguda 
pós operatória 
Vancomicina* + piperacilina 
tazobactam ou 
Vancomicina*+cefepime 
Colher 
hemoculturas, 
modificar 
antibiótico 
conforme resultado 
das culturas. 
Meningite pós- 
operatória de 
neurocirurgia 
Meropenem 2g 8/8h + vancomicina* Modificar comforme 
o gram do líquor 
(se cocos gram 
positivos, manter 
vancomicina, se 
bacilos gram 
negativos, manter 
meropenem). 
Modificar o 
antibiótico 
conforme cultura, 
utilizando 
antibiótico com 
penetração no SNC. 
Infecção intra-
abdominal pós 
operatória 
Piperacilina+tazobactan ou 
Meropenem. 
Coletar material 
para cultura por 
meio de biópsia de 
tecido infectado ou 
fluido peritoneal 
 27 
(coletar em seringa, 
não por swab). 
Realizar gram, se 
presença de cocos 
gram positivos, 
adicionar 
vancomicina ao 
esquema 
antimicrobiano. 
Infecção intra-
abdominal 
comunitária (em 
caso de 
pancreatite necro-
hemorrágica ver 
esquema 
específico). 
Gentamicina 7mg/Kg dia + 
metronidazol, se insuficiência renal 
ceftriaxone+ metronidazol. 
Associar ampicilina para cobertura de 
enterococo se gram de coleção ou 
bacteremia com cocos gram positivos, 
má resposta ao tratamento clínico de 
diverticulite, desenvolvimento de 
coleção. 
Coletar material 
para cultura por 
meio de biópsia de 
tecido infectado ou 
fluido peritoneal 
(coletar em seringa, 
não por swab). 
Introduzir terapia 
antifúngica apenas 
se o paciente 
estiver em terapia 
imunossupressora 
atual ou recente 
para transplante, 
neoplasia ou 
doenças 
inflamatórias. 
Pancreatite 
necrohemorrágica 
Meropenem (controverso para 
profilaxia) 
Pode ser 
modificado 
antibiótico 
conforme resultado 
da cultura do 
material infectado. 
Pneumonia 
adquirida na 
comunidade,adulto sem fatores 
de risco para 
pseudomonas**. 
Levofloxacino 750mg EV 1xd ou 
Ceftriaxone+azitromicina. 
Se possibilidade de 
pneumocistose, 
associar 
sulfametoxazol + 
trimetroprim até o 
resultado do anti 
HIV. 
Se possibilidade de 
influenza (meses 
entre junho a 
agosto) introduzir 
oseltamivir 150mg 
12/12h. 
Pneumonia 
aspirativa 
adquirida na 
comunidade 
Clindamicina +ciprofloxacino, 
Moxifloxacino+clindamicina ou 
metronidazol ou 
 Ampicilina+sulbactan+/- 
moxifloxacino ou azitromicina. 
Medidas adicionais 
para evitar 
aspiração, 
fisioterapia 
respiratória. 
Pneumonia 
comunitária com 
Piperacilina /tazobatan + /- 
 28 
fatores de risco 
para 
pseudomonas** 
Levofloxacino. 
Cefepime+/-levofloxacino 
Pneumonia 
hospitalar 
aspirativa 
(pacientes 
neurológicos, fora 
de ventilação 
mecânica) 
Com alto risco de patógenos 
multirresistentes(tabela 3) – 
Piperacilina + tazobactan. 
Com baixo risco de bactérias 
multirresistentes – Clindamicina + 
Ciprofloxacino. 
 
Pneumonia 
associada a 
ventilação 
mecânica 
Menos de 5 dias de ventilação, sem 
uso previo de antibióticos - 
Ampicilina+sulbactam ou 
Moxifloxacino 
Mais de 5 dias de ventilação ou uso 
prévio de antibióticos - 
Piperacilina+tazobactan OU cefepime 
com ou sem vancomicina* 
Uso prévio de antibióticos 
antipseudomonas*** - 
Meropenem+vancomicina* 
Antes de iniciar 
antibiótico colher 
cultura quantitativa 
de aspirado 
traqueal e 
hemoculturas 2 
amostras. Se 
pneumonia não 
tiver melhora e 
culturas negativas, 
fazer cultura 
quantitativa de 
lavado 
broncoalveolar. 
Descompensação 
bacteriana do 
DPOC 
Levofloxacino 750mg 12/12h. 
Se uso prévio de antibióticos ou 
fatores de risco para pseudomonas** 
ver pneumonia com fatores de risco 
para pseudomonas. 
Colher gram e 
cultura do escarro 
antes de iniciar o 
antimicrobiano. 
Infecção de 
cateter vascular, 
sem hipotensão ou 
disfunção de 
órgãos, 
sintomatologia 
leve 
Apenas retirar o cateter, enviar a 
ponta para cultura, colher 
hemoculturas 
Se os sintomas 
desaparecerem, não 
introduzir 
antibiótico mesmo 
se as culturas 
forem positivas 
Infecção de 
cateter vascular, 
sintomatologia 
moderada (sem 
choque ou 
disfunção de 
órgãos) 
iniciar Vancomicina* + amicacina ou 
Vancomicina*+piperacilina/tazobacta
n 
ou vancomicina+cefepime 
Retirar o cateter, 
enviar a ponta para 
cultura, colher 
hemoculturas (duas 
periféricas e uma 
através do cateter), 
ajustar terapia 
antimicrobiana 
conforme os 
resultados das 
culturas 
Sepse relacionada 
a cateter vascular 
(com hipotensão 
ou disfunção de 
órgãos) 
Iniciar meropenem + vancomicina Retirar o cateter, 
enviar a ponta para 
cultura, colher 
hemoculturas (duas 
periféricas e uma 
 29 
através do cateter), 
ajustar terapia 
antimicrobiana 
conforme os 
resultados das 
culturas. 
Infecção urinária 
relacionada a 
sonda, apenas 
sintomas locais 
(piúria) 
Em geral não iniciar antibióticos Retirar a sonda se 
possível, se for 
realmente 
necessária, trocar 
a. Colher culturas 
após a troca, se 
possível esperar 48 
horas antes de 
colher. Iniciar 
tratamento se 
fatores de risco 
para 
complicações****. 
Infecção urinária 
relacionada a 
sonda com 
sintomas 
sistêmicos leves/ 
moderados, sem 
disfunção de 
órgãos, sem 
hipotensão 
Iniciar Cipro + Amicacina Retirar a sonda se 
possível, se for 
realmente 
necessária, trocar a 
sonda e o sistema 
coletor. Coletar 
urocultura, TSA e 
hemoculturas 
Infecção urinária 
relacionada a 
sonda com sepse, 
disfunção de 
órgãos e 
hipotensão 
Iniciar meropenem, modificar com o 
resultado das culturas. 
Retirar a sonda se 
possível, se for 
realmente 
necessária, trocar a 
sonda e o sistema 
coletor. Coletar 
urocultura, TSA e 
hemoculturas 
Candidúria 
assintomática 
Se fatores de risco**** tratar com 
Fluconazol 200mg no primeiro dia 
100mg/dia por mais 5 dias. 
Se possível 
suspender 
antibióticos, se uso 
recente de 
fluconazol e fatores 
de risco tratar com 
anfotericina B 
0,3mg/Kg EV em 
dose única. Trocar a 
sonda se o paciente 
tiver fatores de 
risco ou mesmo 
sem fatores de risco 
se houver piúria. 
Candidúria 
sintomática 
Tratar com Fluconazol 200mg no 
primeiro dia 100mg/dia por mais 5 
dias. 
Se possível 
suspender 
antibióticos, se uso 
 30 
recente de 
fluconazol e fatores 
de risco tratar com 
anfotericina B 
0,3mg/Kg EV em 
dose única. Trocar a 
sonda se o paciente 
tiver fatores de 
risco ou mesmo 
sem fatores de risco 
se houver piúria. 
Em caso de doente 
séptico, ver 
candidemia. 
Infecções 
invasivas por 
Candida e 
candidemia 
Sem uso prévio de azólico – 
Fluconazol800mg no primeiro dia, 
após 400mg 24/24h por no mínimo 14 
dias ou anfotericina B 0,7-1mg/Kg/dia 
por 14 dias. 
Uso prévio de azólico – Anfotericina B, 
se insuficiência renal ou alto risco de 
insuficiência renal – caspifungina ou 
anidulafungina. 
Solicitar 
identificação em 
todos os casos de 
candidemia, 
antifungigrama 
quando houver uso 
prévio de 
antifúngico. Em 
casos de 
candidemia trocar o 
cateter venoso, 
avaliação 
oftalmológica pelo 
risco de 
endoftalmite. 
Candidíase oral, 
esofágica ou 
mucocutânea 
Fluconazol 150-200mg dose única, 
nistatina tópica pode ser utilizada. 
Se candidíase oral 
extensa (palato 
posterior ou 
candidíase 
esofágica), usar 
fluconazol 150-
200mg ao dia por 
10-14 dias. Em 
candidíase 
refratária pode ser 
utilizada 
anfotericina B 0,3-
0,5mg/Kg/dia por 
14 dias. 
Aspergilose 
invasiva 
Voriconazol 6mg/Kg dose de ataque, 
dose de manutenção de 4mg/Kg 
24/24h. 
 
Febre sem outros 
sinais e sintomas 
Não iniciar antibióticos Verificar sinais 
inflamatórios nos 
acessos venosos, se 
há secreção 
purulenta pelo TOT. 
Avaliar outros 
exames 
 31 
laboratoriais que 
possam trazer 
suspeita de 
infecção 
(hemograma, 
gasometria, urina, 
raio X). Avaliar 
possibilidade de 
outras causas de 
febre 
(medicamentosa, 
atelectasia, TEP, 
reabsorção de 
hematoma 
cirúrgico, etc). Se 
febre prolongada, 
avaliar 
possibilidade de 
coleções/abcessos. 
Coletar culturas. 
Febre com outros 
sintomas 
sistêmicos de 
infecção. 
Vancomicina* + Amicacina ou 
Vancomicina* + Piperacilina + 
tazobactan ou 
Vancomicina*+cefepime. 
Procurar localizar o 
foco da infecção. 
Verificar sinais 
inflamatórios nos 
acessos venosos, se 
houver cateter 
central de inserção 
anterior ao início do 
quadro, trocar o 
cateter mandando a 
ponta para cultura. 
Verificar se há 
secreção purulenta 
pelo TOT. Avaliar 
outros exames 
laboratoriais que 
possam trazer 
suspeita de 
infecção 
(hemograma, 
gasometria, urina, 
raio X). Avaliar 
possibilidade de 
outras causas de 
febre 
(medicamentosa, 
atelectasia, TEP, 
reabsorção de 
hematoma 
cirúrgico, etc). Se 
febre prolongada, 
avaliar 
possibilidade de 
 32 
coleções/abcessos. 
Coletar culturas. 
Endocardite 
válvula nativa - 
tratamento 
empírico enquanto 
aguarda culturas,paciente não é 
UDI 
Oxacilina+ampicilina+gentamicina 
Se o paciente não 
estiver grave ou 
com sinais de 
insuficiência 
cardíaca, aguardar 
o resultado das 
hemoculturas. Se as 
três amostras 
iniciais estiverem 
negativas em 24-
48h, realizar mais 
três amostras. 
Endocardite 
válvula nativa - 
tratamento 
empírico enquanto 
aguarda culturas, 
paciente é UDI 
Vancomicina 1g IV c/ 12/h 
Possuem atividade 
contra S. Aureus se 
ambos 
componentes são 
ativos 
Endocardite 
válvula nativa, 
culturas positivas 
- S. viridans ou S. 
bovis com CIM de 
benzilpenicilina 
<0,1g/ml 
Benzilpenicilina 12 - 18 mU/dia IV ou 
div c/ 4 x 2 semanas MAIS 
gentamicina IV 1mg/kg com 8/h x 2 
semanas 
 
OU 
 
Benzilpenicilina 12 - 18 mU/dia IV ou 
divc/ 4 h x 4 semanas ou cefitriaxona 
2g IV c/ 24 h x 4 semanas. 
S. Bovis sugere 
doneça intestinal 
oculta ( novo nome: 
S. gallolyticus). As 
recaidas costumam 
ser mais frequentes 
em pacientes com > 
3 meses de 
evolução antes de 
iniciar o 
tratamento, 
portanto a sinergia 
penicilina - genta 
pode ser vantajosa 
nesse grupo. 
S. Viridans, S. 
bovis com CIM de 
benzilpenicilina > 
0,5g/ml e 
enterococos 
sensíveis a AMP / 
benzilpenicilina, 
vanco , genta 
Benzilpenicilina18-30 m U/dia IV c/ 4 
-6 semanas MAIS genta 1 - 1,5mg/kg 
IV c/ 8 hx 4-6 semanas. Ampicilina 
12g/dia IV com 4h + gentamicina 
como acima 4 - 6 semanas 
4 semanas de 
tratamento se os 
sintomas se 
prolongarem < 3 
meses; 6 semanas 
se sintomas > 3 
meses.Administrar 
dose unica de genta 
para endocardite 
enterocócica. 
Endocardite 
válvula nativa, 
culturas positivas 
- Enterococcus 
sensivel a 
penicilina 
Benzilpenicilina ou AMP IV como acina 
x 8 - 12 semanas 
Se o tratamento 
prolongado com 
benzilpenicilina 
falhar, considerar 
remoção cirurgica 
da valvula infectada 
Enterococos - 
teste de produção 
AMP/SB 3g IVc/h 6h MAIS genta 1 -
1,5mg/kg IV c/ 8h x 4-6 semanas 
A dose unica diaria 
de genta não é 
 33 
de betalactamase 
positiva e 
sensiveis a 
genta.enterococos 
resistentes a 
penicilina 
Dose baixa de genta eficaz no modelo 
animal de 
endocardite por 
E.faecalis, portanto, 
aplicar c/ 8h; 
Enterococos CIM 
de benzilpenicilina 
> 16g/ml 
sensiveis a genta. 
Enterococos 
intrinsicamente 
resistentes a 
benzilpenicilina/A
MP 
Vanco 15mg/kg IV c/ 12h (se >2g, 
controlar niveis) MAIS genta 1- 1,5 
mg/kg c/ 8h x 4-6 semanas 
Concentrações 
sericas 
recomendadas de 
vanco: maxima 20 -
50g/ml, vale 5-
12g/m. Administra-
se genta para se 
obter sinergia. os 
niveis maximos nao 
devem superar 
4g/ml; 
Enterococos 
Resistentes a 
penicilina/AMP + 
alto nivel de 
resistencia a 
genta/ESTR + 
resistencia a 
vanco 
nao há tratamento garantido. pode-se 
tentar quino/dalfo ou linezolida 
Linezolida é eficaz 
contra a maioria 
dos enterococos, 
mas tbm é 
bacteriostatica. 
Endocardite 
válvula nativa, 
culturas positivas 
- Staphylococcus 
spp 
Nafcilina( oxacilina) 2g IV c/4h MAIS 
genta 1mg/kg IV c/8h x 3 -5 dias 
nao ha dados 
definidos nem a 
favor nem contra, 
sobre a 
administação de 
genta em dose 
unica diaria para 
endocardite por S. 
Aureus.Maior 
reconhecimento de 
endocardite por S. 
Aureus associada a 
cateteres IV. Pode 
ser preciso realizar 
Ecocardiografia 
transesofagica 
(ETE) para detectá-
la. Se a ETE for 
negativa , é 
possivel que sejam 
necessárias apenas 
duas semanas de 
tratamento. 
Infecção das 
valvulas aortica ou 
mitral (SARM) 
Vanco 1g IV c/ 12h x 4- 6 semanas 
Infecção de 
valvula tricuspide 
Nafcilina 2g IV c/ 4h MAIS genta 1 
mg/kg IV c/ 8 h x 2 semanas 
Nao se recomenda 
regime de 2 
 34 
( em geral 
usuarios de droga 
IV) SASM 
semanas em caso 
de infecção 
metastática (p. 
exemplo - 
osteomelite ou 
endocardite 
esquerda. alta taxa 
de falha com 2 
semanas de vanco 
+ genta. Pode-se 
tentar tratamento 
mais longo de 
vanco +RIF se 
sensivel. 
resistencia a 
meticilina (SARM) 
Vanco 15mg/kg IV c/ 12h ( se > 
2g/dia - monitorar niveis x 4- 6 
semanas 
Em caso de SARM 
não há diferença na 
duração da 
bacteremiaou da 
febre entre 
pacientes tratados 
com vanco ou vanco 
+ RIF. Quino - dalfo 
é uma outra opção 
Linezolida: 
experiencia 
limitada em 
pacientes com 
escassas opções de 
terapeuticas, taxa 
de cura 64%. 
BGN de 
crescimento lento 
(HACEK- 
Haemophylus 
parainfluenza, H. 
aphrophilus, 
Actinobacillus, 
Cardiobacterium, 
Eikenella, 
Kingella) 
Ceftriaxona 2g IV c/ 24h x 4 semanas 
H. aphrophilus é 
resistente a vanco, 
clinda e meticilina. 
As cepas HACEK 
penicilinase -
positiva devem ser 
sensiveis a AMP/SB 
+ genta 
Bartonella spp 
Ceftriaxona 2g IV c/ 24h x 6 
semanas+ genta 1mg/kg c/ 8h x 14 
dias + doxi 100mg IV ou oral c/ 12 x 6 
semanas 
diagnostico: titulo 
de anticorpos, as 
hemoculturas são 
positivas apenas 
ocasionalmente ou 
PCR de tecido 
extraido na 
cirurgia. Mais de 
50% dos pacientes 
necessitam de 
cirurgia vascular. 
Nao está clara sua 
relação com a cura. 
 35 
Endocardite 
infecciosas - 
culturas negativas 
: febre, 
valvulopatia e 
vegetação 
detectaveis por 
ecografia + 
embolia e cultura 
negativas 
 
Endocardite 
infecciosa. Protese 
vavular. 
Tratamento 
impirico 
(enquanto se 
aguardam 
culturas). 
Atualmente S 
aureus é a causa 
mais comum. 
Precoce ( < 2 
meses pos 
operatorio). S. 
Epidermidis, S. 
Aureus. 
Raramente 
enterobacterias , 
difterióides, 
fungos. 
Vanco 15 mg/kg IV c/ 12h + genta 
1mg/kg IV c/ 8 h + RIF 600mg oral c/ 
24h. 
recomenda-se 
interconsulta 
precose para 
reavaliar cirurgia, 
especialmente se a 
etiologia por S. 
Aureus, se ouver 
indicios de 
insuficiencia 
cardiaca, diabete ou 
insuficiencia renal 
comprovadas, ou se 
houver suspeita de 
abscesso no anel 
valvular. 
Endocardite 
infecciosa. Protese 
valvular. Culturas 
positivas. 
S.Epidermidis: (Vanco de 15mg/kg IV 
c/ 12h MAIS RIF 300mg oral c/ 8h) x 
6 semanas MAIS genta 1mg IV c/ 8h x 
14 dias. 
S. Aureus: cepas sensiveis a 
meticilina: ( Nafcilina duas gramas IV 
c/ 4 h + RIF 300mg oral por 8h )x 6 
semanas + genta 1mg/kg IV c/ 8 hrs x 
14 dias.Cepas resistentes a meticilina: 
(vanco 1g IV c/ 12h + RIF 300mg oral 
c/ 8h) x 6 semanas + genta 1mg/kg 
IV c/ 8h x 14 dias; 
S. Viridans, enterococos: Ver 
endocardite infeciosa, valvula natural , 
culturas positivas. 
 
Enterobacterias, P. Aeruginosa: 
Aminoglicosídeo ( tobra se P. 
Aeruginosa) + ( PEnAP ou Cef P 3 AP 
ou Cef P 4; 
 
Candida, Aspergillus: Anfotericina B - 
um azol (p.ex, Fluconazol 
Em caso de S. 
Epidermidis 
sensivel a Nafcilina 
/ oxacilina in vitro ( 
raro), administrar 
Nafcilina / oxacilina 
em vez de vanco 
 
Enterobacterias: 
teoricamente pode-
se substituir AGAP 
por CIP, mas não há 
dados clinicos; 
 
Candida, 
Aspergillus: 
mortalidade alta. 
Tratamento padrão 
consiste em 
substituição, 
valvular + 
antimicóticos, 
embora somente 
 36 
antimicóticos tenha 
tido um certo êxito. 
Endocardite 
infeciosa.Febre Q. 
Coxiella Burnetti: Doxi 100mg oral 
c/12h + hidroxicloroquina 600mg 
c/24h x 18 - 36meses 
Diagnostico: 
anticorpo IgG de 
fixação de 
complemento (FC) 
ou por ELISA frente 
ao antigeno fase II 
é diagnostico de 
febre Q aguda.; Anti 
corpo IgGFC frente 
ao antigeno fase I é 
diagnóstico de 
febre Q 
cronica.Concentraç
ões sericas ideais 
de doxi são > 
5g/ml; 
Infecções em 
marcapassos 
desfibrilador 
S.Aureus, S. Epidermidis, Outras em 
raras ocasioes. 
Retirada do dispositivo 1g IV c/ 12h + 
RIF 300mg oral c/12h. 
Retirada do dispositivo + dapto 
6mg/kg IV c/ 24h + RIF 
Duraçao do 
tratamento após 
retirada do 
dispositivo: para 
infecção 
subcutanea ou do 
bolso do 
marcapasso 10 - 14 
dias; Se houver 
endocardite 
associada a uma 
derivação, 4 - 6 
semanas, segundo 
o agente etiologico. 
Pericardite 
purulenta 
tratamento 
empirico 
S. Aureus, S.Pneumoniae, SGA, 
enterobacterias: Vanco + CIP / vanco 
+ Cefepima 
drenagem se 
houver sinais de 
tamponamento. É 
imprescidivel adm 
Vanco de forma 
empirica, devido a 
alta prevalencia de 
SARN 
Febre reumática 
com cardite. 
Sequelas pós infecciosas de iinfecção 
por SGA ( geralmente faringite) : AAS 
e habitualmente predinizona 2mg/kg 
oral c/ 24h para o tratamento 
sintomatico de febre, artrite, artralgia. 
Pode nao ter influencia sobre a cardite 
quadro clinico: 
cardite, poliartrite, 
coreia, nodulos 
subcutaneos, 
eritema 
marginado. 
Infecção 
relacionada com 
dispositivo de 
assistencia 
ventricular 
S. Aureus, S. Epidermidis, BGM 
aeróbios, Candida ssp. Depois de 
cultura de sangue, feridas,via de 
derivação, bolso de dispositivo, e 
talvez bomba. Vanco 1g IV c/12 h + 
(CIP 400mg IV c/ 12h ou levo 700mg 
Iv c/ 24h) + fluconazol 800ml IV c/ 24 
Pode-se substituir 
Vanco por dapto 
6mg/kg por dia. FQ 
por Cefepima 2g IV 
c/ 12hrs e 
(voriconazol, 
caspofungina, 
 37 
hrs micafungina ou 
anidulafungina) por 
fluconazol. 
Pielonefrite aguda 
comunitária, 
paciente não 
utiliza sonda 
urinária, sem 
tratamento 
recente com 
antibiótico 
Ciprofloxacino ou ceftriaxone Colher 
hemoculturas e 
urocultura, 
modificar 
antibiótico 
conforme resultado. 
Em mulheres 
grávidas dar 
preferência ao 
ceftriaxone. 
Pielonefrite aguda 
paciente sondado 
com uso recente 
de antibióticos ou 
pós operatório de 
cirurgia urológica. 
Meropenem Colher 
hemoculturas e 
urocultura. 
Meningite 
bacteriana, adulto 
< 50 anos 
Ceftriaxone 2g EV 12/12h Colher gram e 
cultura, se 
haemophylus 
sensível a penicilina 
ou meningococcus, 
modificar para 
penicilina cristalina 
ou ampicilina. 
Meningite 
bacteriana, adulto 
> 50 anosou 
etilista crônico 
Ampicilina 2g 4/4h +Ceftriaxone 2g EV 
12/12h 
Colher gram e 
cultura, se 
haemophylus 
sensível a 
penicilina, listéria 
ou meningococcus, 
modificar para 
penicilina cristalina 
ou ampicilina. 
Peritonite 
bacteriana 
espontânea 
Complicada***** tratar com 
cefotaxima 
Não complicada tratar com 
amoxicilina+clavulanato 
Manter profilaxia 
após tratamento. 
Inocular 10 ml do 
líquido ascítico no 
frasco de 
hemocultura 
(aumenta a 
positividade). Se 
não houver 
melhora, pode ser 
repetida a punção 
com nova cultura 
em 48h. 
Peritonite 
relacionada a 
diálise. 
Usar vancomicina tópica Deve ser realizada 
cultura e gram do 
dialisado para 
identificação 
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etiológica, ajustar 
antibiótico 
conforme resultado 
das culturas. 
Colite por 
antibiótico 
(diarréia 
relacionada a 
antibiótico) 
Metronidazol 250mg VO 6/6h ou 
500mg VO ou EV a cada 8h. suspender 
antibióticos quando possível. 
Coletar amostra de 
coprocultura e 
pesquisa de toxina 
de Clostridium 
difficile. 
Se recorrência pode 
voltar a usar o 
metronidazol. 
Leptospirose Não grave – Doxiciclina 100mg 12/12h 
VO 
Grave – Penicilina cristalina ou 
ceftriaxone 
Notificar à 
vigilância 
epidemiológica. Em 
pacientes vindos do 
norte do Brasil ou 
do exterior 
(especialmente 
África) atenção ao 
diagnóstico 
diferencial de 
malária grave. 
Pneumocistose Sulfametoxazol+trimetroprim15mg/K
g/dia dividido de 8/8h (iniciar antes 
corticosteróide – prednisona ou 
hidrocortisona). Alternativa em 
pacintes alérgicos clindamicina 600mg 
6/6h+primaquina 30mg 1xd (menos 
eficaz). 
Muitas vezes pela 
dificuldade de 
diagnóstico de 
certeza é 
necessário associar 
antibiótico para 
pneumonia grave. 
Tratamento por 21 
dias, após isso 
profilaxia 
secundária (com 
bactrim F. 1 cp 3 
vezes por semana). 
Toxoplasmose 
cerebral 
Sulfadiazina 1500mg VO 6/6h ou 
clindamicina 600mg EV 6/6h 
associadas a pirimetamina dose de 
ataque de 200mg seguidas por 75mg 
VO ao dia por 4-6 semanas após a 
melhora clínica (após isso manter 
profilaxia secundária) 
Associar ácido 
folínico 15 mg para 
evitar anemia. Pode 
ser utilizado 
bicarbonato de 
sódio oral para 
alcalinizar a urina 
(evita insuficiência 
renal pela 
sulfadiazina). 
Criptococose 
cerebral 
Anfotericina B 0,7-1mg/Kg/dia por 3-4 
semanas, após isso tratamento com 
fluconazol 400mg por 10 semanas. 
Controle com 
culturas do LCR. 
Punções de alívio 
podem ser 
necessária para 
evitar hipertensão 
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intracraniana. 
Quando as punções 
não são suficientes 
pode ser feeita 
derivação lombo-
peritoneal. 
* Em pacientes com insuficiência renal, choque ou idade acima de 60 anos, utilizar teicoplamina 
ou linezolide. 
**Fatores de risco para pseudomonas se referem especialmente a doença estrutural pulmonar 
(bronquiectasia). Considerar esta possibilidade também se uso recente de antibióticos de 
amplo espectro , corticoterapia prolongada(mais de 10mg/dia de prednisona) 
*** Antibióticos antipseudomonas incluem piperacilina+tazobactam, ceftazidima, cefepima, 
aztreonam. 
**** Fatores de risco para complicação em infecções urinárias assintomáticas - Pré operatório 
de cirurgia urológica ou colocação de prótese, neutropenia, gravidez, transplantados. 
*****PBE complicada- Encefalopatia grau II-IV, choque, HDA, íleo paralítico e disfunção renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J. bras. pneumol. [online]. 2009, vol.35, n.6. pp. 
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