TUTORIA Módulo III Problema 4

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TUTORIA
PROBLEMA 04
OBJETIVO 1 – Entender o fluxo de REFERÊNCIA e CONTRARREFERÊNCIA do SUS.
Para entender a importância do sistema de referência e contrarreferência, temos de remontar às origens do SUS, pelo Movimento da Reforma Sanitária, da década de 1980. Através dele, começaram a surgir as primeiras discussões que definiram os princípios do SUS, no final dessa mesma década, culminando com a criação do mesmo em 1990 pela Lei 8080. O princípio do SUS envolvido de forma mais direta com a questão de encaminhamento e trânsito no fluxo da rede é o da integralidade. A mesma é “entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema” . Ou seja, é a integralidade um princípio que visa a assegurar aos indivíduos a possibilidade de receber assistência em todos os níveis, tanto na atenção primária quanto secundária e terciária, pois somente os procedimentos realizados pela APS não esgotam as demandas do usuário . A referência seria um mecanismo administrativo para a aquisição e efetividade da integralidade. O SUS hierarquiza o sistema público de saúde em três níveis: baixa (unidades básicas de saúde), média (hospitais secundários e ambulatórios de especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários). Assim, pacientes de alta complexidade atendidos, por exemplo, em unidades básicas de saúde ou em hospitais secundários, podem ser encaminhados (referência) para hospitais de alta complexidade (hospitais terciários).Depois de ter sua necessidade atendida e seu quadro clínico estabilizado, o paciente é reencaminhado (contra-referência) para uma unidade de menor complexidade, para dar seguimento ao tratamento. 
Primário
Nesse nível de atenção estão as Unidades Básicas de Saúde (UBSs), conhecidas popularmente como postos de saúde. Elas desempenham o papel de promover políticas direcionadas tanto à prevenção de doenças como à preservação do bem-estar nas comunidades. Vale ressaltar que essas ações são organizadas pela esfera municipal.No nível primário de atenção, os profissionais de saúde se articulam para atuar não apenas nas Unidades Básicas, mas também em diversos espaços da comunidade (como centros comunitários e escolas), além de fazerem visitas domiciliares às famílias. A ideia é que as ações de cada UBS sejam integradas e tenham a devida continuidade. Para isso, programas de caráter educativo voltados para a higiene pessoal, para a conservação de hábitos saudáveis e a conscientização a respeito da vacinação são algumas das medidas possíveis e desejáveis.Pode-se entender esse nível primário de atenção como a porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS). Nessa etapa, são marcadas consultas e exames básicos (hemograma, citopatológico, etc.), além de também poderem ser realizados procedimentos básicos, como curativos, por exemplo. Aqui, a tecnologia disponível não é necessariamente avançada. Os equipamentos são voltados para diagnóstico e terapêutica (como aparelhos de raio-X e de ultrassonografia). Já em relação à capacitação dos profissionais de saúde, trata-se de uma formação mais ampla, com a fundamental presença de médicos de saúde da família e clínicos gerais.
Secundário
No nível secundário de atenção à saúde estão as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), os hospitais e outras unidades de atendimento especializado ou de média complexidade. Nesses estabelecimentos podem ser realizados procedimentos de intervenção, tratamento de situações crônicas e de doenças agudas. Em termos de disponibilidade tecnológica, os equipamentos presentes no nível secundário são mais sofisticados que os do nível primário. Assim, os mesmos aparelhos de ultrassonografia e de raio-X, por exemplo, provavelmente serão de uma geração mais nova e avançada. Além do mais, podem haver também recursos para a realização de outros exames como endoscopias e ecocardiogramas.Sobre os profissionais envolvidos, no nível secundário já se pode contar com médicos de áreas especializadas, como Cardiologia, Endocrinologia, Ortopedia ou mesmo Psiquiatria e Oftalmologia.
Terciário
No nível terciário de atenção à saúde estão os hospitais de grande porte (alta complexidade), subsidiados pela esfera privada ou pelo estado. Nessas instituições podem ser realizadas manobras mais invasivas, caso haja necessidade, intervindo em situações nas quais a vida do usuário do serviço está em risco. No aparelhamento dos estabelecimentos do nível terciário estão presente máquinas de tecnologia avançada (como equipamentos para ressonância magnética, tomógrafos e hemodinâmicas, por exemplo).O objetivo nesse nível de atenção à saúde é garantir que procedimentos para a manutenção dos sinais vitais possam ser realizados, dando suporte mínimo para a preservação da vida sempre que preciso.Nessa etapa atuam médicos especialistas em áreas que exigem uma formação mais extensiva, como a Neurocirurgia e a Nefrologia Pediátrica. A expectativa é que no nível terciário existam suportes tecnológico e profissional capazes de atender a situações que no nível secundário não puderam ser tratadas por serem casos mais raros ou complexos demais.É importante ressaltar que o sucesso do funcionamento de um sistema de saúde fragmentado por níveis de atenção depende essencialmente de uma boa gestão. E isso, por sua vez, implica em preparo, planejamento (fundamentado em informações relevantes) e no uso de soluções tecnológicas que tragam mais eficiência às instituições.
OBJETIVO 2 – Compreender o papel do CEMAR e NUCAAR
Ao Centro de Especialidades Médicas – CEM, diretamente subordinado ao Serviço de Normatização e Supervisão Técnica da Coordenadoria de Atenção Especializada, compete:
1 – Prestar serviços especializados de assistência à saúde visando à integralidade de atenção, tendo como finalidade a assistência ambulatorial especializada e o desenvolvimento de ações de prevenção através de programas de atenção especializada;
2 – Promover assistência especializada por meio de equipe multiprofissional, nos aspectos médicos, odontológicos, psicológicos, sociais, nutricionais e de atenção à saúde funcional, integrando-os aos dispositivos da rede municipal de saúde;
3 – Acompanhar, monitorar e supervisionar o desenvolvimento das ações de programas de saúde, exames especializados e especialidades médicas e odontológicas, dentre outras, definidas nas linhas de cuidados, visando à integralidade da atenção à saúde;
4 – Oferecer exames complementares especializados diversos.
5 – Realizar atividades de aconselhamento, assistência e acompanhamento a pacientes portadores de estomia – Programa de Estomizados;
6 – Realizar avaliação, assistência e acompanhamento dos pacientes portadores de feridas úlceras vasculogênicas, neuropáticas, e por pressão;
7 – Realizar acompanhamento multiprofissional de crianças e adolescentes cadastradas no programa “Diabetes Infanto-Juvenil”;
8 – Prestar atendimento multiprofissional a pacientes portadores de hanseníase;
9 – Prestar atendimento multiprofissional especializado a pacientes com tuberculose, crianças com diagnóstico de asma e tabagismo.
Conta com consultas médicas para pacientes encaminhados por clínicos Gerais das UBS e UBSF que necessitam de especialistas.
o Centro de Especialidades Médicas de Aracaju (Cemar), que é voltado para o atendimento gratuito oferecendo consultas, exames e atividades de prevenção. Mesmo concentrando suas duas unidades no bairro Augusto franco e Siqueira Campos, o Cemar também atende a população residente no interior do estado.
Trabalhos
Dentre as inúmeras atividades e oferta de consultas, o Cemar se destaca pelo serviço de reabilitação e fisioterapia, com atendimento diário de cem pacientes, voltado para  casos mais complexos e menos problemáticos de pessoas que sofreram derrame ou perderam a voz durante traumas e acidentes. Ou ainda, o projeto ‘Mamãe Coruja', que presta apoio às gestantes, reforça a importância dos primeiros exames, o acompanhamento do pré-natal, eoferece palestras sobre alimentação saudável.
Outro atendimento diferencial no Cemar é o serviço de endocrinologia em que pacientes recebem aparelhos e fitas para o controle diário da glicemia e, no final do mês, todos os resultados são trazidos para os médicos que controlam regularmente os nivéis glicêmicos apresentados. Além disso, esse setor realiza trabalhos educativos com grupos da terceira idade, tanto através da apresentação de palestras sobre temas relacionados aos cuidados com a saúde em geral, quanto desenvolve atividades físicas e de lazer específicas para essa faixa etária.
DST/Aids
Existe um setor de acolhimento do programa DST/Aids em que diversos profissionais, como psicólogos, nutricionistas, infectologistas, pneumologistas e outras especialidades, se revezam para o completo tratamento desses pacientes. Segundo Graça Barros, esse programa possui um acompanhamento médico com o objetivo de atender as necessidades gerais dos pacientes.
Marcação
Os médicos das unidades básicas de saúde é que identificam quais pacientes necessitam dos serviços especializados da Cemar. Em caso de indicação, o paciente realiza a marcação da sua consulta no próprio posto de saúde em que foi inicialmente atendido, apresentando a sua carteira do SUS e um documento de identificação. Depois de marcar, ele recebe um documento que confirma o dia, hora e o profissional já designado para o atendimento. Todas estas especificações têm o objetivo de equilibrar o número de consultas entre os profissionais, distribui as vagas dos pacientes provenientes da capital e interior, além de indicar quais pessoas são consultados pela primeira vez e os que estão indo para retorno.
Nesse contexto, foi criado o Núcleo de Controle, Avaliação, Auditoria e Regulação – o NUCAAR – ligado à Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Sua principal função é estabelecer parâmetros para descobrir as necessidades do sistema e traçar estratégias para supri-las. De acordo com o coordenador do Núcleo, Emerson Canonice, o município passou a ter controle sobre todos os prestadores de serviços do SUS localizado no território de Aracaju. Em contrapartida, alguns critérios objetivos eram necessários, como a organização desses serviços. “A história desse Núcleo se confunde muito com a habilitação em gestão plena. Ele desenvolve as atividades que o próprio nome sugere, que são funções de gestão sistêmica, atributos de município, Estado e do Governo Federal. Cada um com a delimitação clara do tipo de atividade que vai desenvolver”, explica o coordenador. Antes de 2002, o município prestava apenas a atenção básica, nos postos de saúde, e o trabalho de vigilância sanitária. Com a gestão plena, ele passa a ter controle de relações formais com todos os estabelecimentos que prestam serviço ao SUS. Esses estabelecimentos passam a se relacionar com a Secretaria de Saúde para fazer gestão de contrato, regular oferta contratada, fiscalizar o seu cumprimento, auditar e avaliar. Por isso o Núcleo foi criado. Essa descentralização trouxe grandes benefícios para a população aracajuana e permitiu avanços superiores à média nacional. “Aracaju, nos últimos seis anos, foi uma das capitais que mais desenvolveu os serviços do Sistema Único de Saúde”, destacou Canonice. Avanços “Hoje o município tem, além da atenção básica, toda a atenção especializada sob sua responsabilidade. Os ganhos disso são enormes. O município passou a receber recursos pactuados, uma locação maior de recursos, que passaram a compor o seu teto financeiro e ele passou a estabelecer uma relação formal com todos os estabelecimentos assistenciais da atenção especializada. Isso está dentro de um princípio do sistema único, que é a descentralização”, explicou Canonice. Antes, essas funções ficavam a cargo do Estado. Hoje, a prefeitura tem a prerrogativa de montar um modelo de atendimento.  Foi o NUCAAR que começou a idealizar a arquitetura do modelo de atenção especializada”, esclarece o coordenador. A evolução contínua até chegar a descentralizazação e autonomia das redes, também foi possibilitada a partir do NUCAAR. Dentre as funções do NUCAAR, a Regulação é a área mais abrangente, que atinge maior escala. Envolve vários processos, mas de um modo geral, a regulação busca adequar a resposta do sistema às necessidades. O SUS vai garantir que todo cidadão brasileiro tenha direito a saúde, que implica na existência de filas onde é necessário reconhecer dentre as pessoas quem tem maior necessidade. “O sistema é universal e todos terão acesso, porém a diferença é que eu vou reconhecer quem precisa mais para acelerar o acesso dela a um tratamento num tempo adequado ao seu problema. Então, quando a gente fala em regulação do acesso, é basicamente uma estruturação necessária a produzir equidade, ou seja, resposta diferente de acordo com a necessidade. Esse nível de organização é para diferenciar situações e cumprir na prática um preceito constitucional”, informou o coordenador Emerson Canonice. Mas, de acordo com o coordenador, a regulação não acontece apenas nesse nível. A todo momento é necessário regular o tamanho da oferta e da demanda para estabelecer mecanismos de racionalização do serviço. A regulação atende em 3 eixos: na Central de atendimento, diretamente com o usuário; nas unidades básicas de saúde e também via internet, para as secretarias dos municípios do interior, com um fluxo de documentos informativos. Em todos os âmbitos trabalha para identificar um problema e reordenar a capacidade de produzir serviços para resolver determinado problema. Controle e avaliação O NUCAAR também é responsável pela organização da gestão de contratos. Por monitorar como o ente contratado está executando suas ações, como as unidades prestadoras de saúde estão trabalhando e, além disso, faz notificações e desencadeia procedimentos administrativos. Também realiza o processamento das informações, solicitações de exames, execução do prestador, inclusão de dados no sistema de informações, consolidação dos dados e envio para o pagamento do prestador entre outros procedimentos. “Além disso temos a gestão de cadastro dos estabelecimentos, que é fundamental, porque subsidia tanto o planejamento, como ele serve como base para reconhecer que aquela produção de determinado lugar está compatível com o número de profissionais. 
OBJETIVO 3 – Diferenciar urgência e emergência, exemplificando.
O critério fundamental de distinção apontado entre emergência e urgência, e o que não é nem emergente nem urgente, é o risco de vida, avaliado na base do perigo que ameaça a manutenção das funções ditas vitais:4 no caso de uma emergência, o risco de vida é ‘iminente’; no caso de uma urgência, o risco existe, mas não é ‘iminente’; no caso dos problemas ditos ‘de rotina’, é inexistente. A urgência e a emergência não são definidas como estados, mas como processos que se originam em pontos diferentes de um mesmo continuum, cujas extremidades opostas são, de um lado, a total ausência de risco de vida – que corresponde aos casos ditos ‘de rotina’ – e, do outro, a existência de um risco de vida máximo – que corresponde aos casos ditos ‘de emergência’. Entre os dois, em um lugar indefinido, intermediário, fica ‘a urgência’ e os casos assim considerados. A urgência aparece, desse modo, como uma questão de graus ou de níveis. Acompanhando essa gradação da urgência, três sub-fatores são levados em consideração: tempo, necessidade de agir e gravidade; sendo os três intimamente ligados. Em outros termos, quanto maior é a gravidade, ou seja, maior é a iminência e a importância do ‘risco de vida’, maior é a necessidade de uma ação terapêutica e menor é o tempo para realizá-la. Mais curto é o tempo, maior é a urgência. Uma diz respeito à dimensão quantitativa do tempo. A outra remete à dimensão qualitativa, pois a maior ou menor rapidez da ação é o resultado de uma escolha (ligada à 19 apreciação do grau de urgência) que se inscreve em uma ordem de prioridade. Como existe necessariamente um prazo antes da execução, é precisar e decidir o que é tolerável.OBJETIVO 4 – Distinguir o atendimento prestado pelo SAMU e pelo CORPO DE BOMBEIROS.
Atualmente, os serviços de APH estão integrados dentro de uma mesma lógica: medidas preventivas, redes de atendimento pré-hospitalar, serviços assistenciais hospitalares hierarquizados e centros de reabilitação.
As guerras do Vietnã e Coréia, comparadas com a Segunda Guerra Mundial, demonstraram que a rapidez na remoção dos feridos dos campos de batalha, associada a medidas de estabilização do paciente durante o transporte reduzia significativamente a mortalidade. Cada 30 minutos de retardo na remoção aumentavam a mortalidade em três vezes, e os cuidados elementares reduziam em 20% a mortalidade dos feridos.
Técnicas e protocolos foram aprimorados à medida que novas situações de emergência apareciam e o maior destaque dado às situações de guerra e militaria. Uma dessas contribuições foi, por exemplo, a introdução do uso de helicópteros no resgate de vítimas, a partir de 1970. Observa-se então a incorporação militar nos serviços de emergência, como o Corpo de Bombeiros. No Brasil o surgimento dos serviços de emergência pré-hospitalar foi influenciado pelos modelos americano e francês.
Na década de 1960 uma segunda tentativa de implantar o serviço de atendimento APH ocorreu no Brasil, a partir de uma política nacional, com o título de Serviço de Atendimento Médico Domiciliar de Urgência – SAMDU, e tinha por finalidade o atendimento nas residências com a presença de um médico ou acadêmico de medicina na ambulância coordenando a equipe.
Com o fim do SAMDU, muitos serviços de emergência, sobretudo nas capitais, passaram a enviar ambulâncias, na maioria das vezes, apenas com motorista e padioleiro, para remoção de pacientes em situação crítica, que estivessem em domicílio ou via pública, sem haver preparo específico destes profissionais.
Já em 1986, surgiu nesta cidade o Grupo de Socorro e Emergência (GSE) do Corpo de Bombeiros Militar do Rio de Janeiro, incorporando médicos ao quadro de socorristas e implementando viaturas de suporte avançado de vida com recursos materiais específicos a este fim.
O Corpo de Bombeiros passou a constituir-se uma corporação independente e autônoma, com as seguintes missões: a execução de atividades de defesa civil; a prevenção e o combate a incêndios e a situações de pânico, assim como ações de busca e salvamento de pessoas e bens; o desenvolvimento de atividades educativas relacionadas com a defesa civil e a prevenção de incêndio e pânico; a análise de projetos e inspeção de instalações preventivas de proteção contra incêndio e pânico nas edificações, para fins de funcionamento.
SAMU: O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência realiza o atendimento de urgência e emergência, por intermédio de ambulâncias, em qualquer lugar: residências, locais de trabalho e vias públicas. A equipe reúne médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e socorristas, que atendem às urgências de natureza traumática, clínica, pediátrica, cirúrgica, gineco-obstétrica e de saúde mental da população. O programa SAMU tem como finalidade prestar o socorro à população em casos de emergência e, com isso, o Governo Federal está reduzindo o número de óbitos, o tempo de internação em hospitais e as sequelas decorrentes da falta de socorro precoce. Além das ambulâncias, o SAMU também conta com UTIs móveis, motos, lanchas e helicópteros para atendimentos. Também fazem parte da frota veículos de transportes equipados para suporte básico, para casos simples e intervenções rápidas.
Corpo de Bombeiros: Tem a missão de proteção de vidas, patrimônio e meio ambiente e busca ser referência para a sociedade pela excelência dos serviços prestados, por meio da qualificação dos seus integrantes, da gestão estratégica da Instituição, do constante reequipamento e da inovação tecnológica. O corpo de bombeiros tem a atribuição de proporcionar a proteção pessoal e patrimonial da sociedade e do meio ambiente, por meio de ações de prevenção, combate e investigação de incêndios urbanos e florestais, salvamento, atendimento pré-hospitalar e ações de defesa civil. Além de realizar vistorias, análise de projetos, hidrantes urbanos, certificar-se da segurança contra incêndios e receber denúncias.
Quando chamar o SAMU 192
Na ocorrência de problemas cardio-respiratórios;
Em casos de Intoxicação exógena;
Em caso de queimaduras graves;
Na ocorrência de maus tratos;
Em trabalhos de parto onde haja risco de morte da mãe ou do feto;
Em casos de tentativas de suicídio;
Em crises hipertensivas;
Quando houver acidentes/traumas com vítimas;
Em casos de afogamentos;
Em casos de choque elétrico;
Em acidentes com produtos perigosos;
 Medidas em caso de acidente:
Algumas medidas úteis que contribuem para o atendimento
Verifique a quantidade de vítimas, o estado de consciência delas e se alguma delas está presa ás ferragens.
Ligue para o 192 e siga as orientações do Médico Regulador.
Sinalize as vias galhos de arvore triângulo de sinalização
Em caso de acidente com motos: não toque nas vítimas, não retire o capacete. 
Quando chamar o Corpo de Bombeiros
Incêndios
Situações de pessoas presas em ferragens
Tentativas de suicídio
Salvamentos aquáticos
Desabamentos
Deslizamentos de terra
Choques elétricos
Vazamento de gás
Quedas com alturas maiores de 7m