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Lesões Nome da Lesão Sobre Causa/Etiologia Caracteristicas Clinicas Aspectos radiográficos/histológico Tratamento Local de apresentação Tipo Ameloblastoma Sólido/Multicístico Tumores de origem epitelial odontogênica. Podem surgir dos restos da lâmina dentária de um órgão do esmalte em desenvolvimento, do revestimento epitelial de um cisto odontogênico, ou das células basais da mucosa oral Podem surgir dos restos da lâmina dentária de um órgão do esmalte em desenvolvimento, do revestimento epitelial de um cisto odontogênico, ou das células basais da mucosa oral • raro em crianças, mais frequente na 3ª e 7º década; •sem predileção por sexo; •80% a 85% acometem região de RAMO e CORPO de mandíbula; •frequentemente assintomático; •expansão dos ossos gnáticos; •REABSORVE RAÍZES •lesão radiolúcida MULTILOCULAR •reabsorção de raízes expansão de corticais - ossos gnáticos - sentido vestibulo lingual •Ressecção em bloco OBS: apenas curetagem causa até 50% de recidiva 80% a 85% em região de ramo e corpo de mandíbula Tumor odontogênico Ameloblastoma Unicístico Podem ser: Luminal, Intrauminal ou Mural Lembra um cisto dentígero, que envolve a coroa de um dente •pacientes jovens - 50% na 2ª década de vida •90% região posterior de mandíbula •frequentemente assintomático •lesão radiolúcida UNILOCULAR • tratamento conservador, tratados como um cisto através da ENUCLEAÇÃO E crioterapia para o tipo mural 90% em região posterior de mandíbula Tumor odontogênico Queratocisto • mais frequente em região posterior de mandíbula - em região de 3º molar (60% a 80%); •uni ou multilocular •10 e 40 anos •assintomático quando pequeno •dor, edema ou drenagem quando grande •cresce sentido ântero posterior •o lúmen pode conter líquido claro •área radiolucida com margens escleróticas bem definidas •no corpo posterior e ramo podem se apresentar multiloculadas Enucleação e curetagem 60% a 80% em região posterior de mandíbula - região de 3º molar Tumor odontogênico Tumor odontogênico adenomatóide epitelio do órgão do esmalte • 2ª década de vida •são pequenos, raramente excedem 3cm •normalmente aparecem como pequeno aumento de volume séssil de gengiva vestibular de maxila •assintomático •mais frequente em MULHERES •radioluscencia circunscrita unilocular, que envolve a coroa de um dente não erupcionado (mais frequente em canino) •Enucleação Mais frequente na região de canino Tumor odontogênico C Tumor odontogênico Odontoma Pode ser composto ou complexo: COMPOSTO> é formado por multiplas estruturas pequenas, semelhantes a dentes (dentículos). COMPLEXO> consiste em uma massa conglomerada de esmalte e dentina, e não possui semelhança a dente-(massa radiopaca). TUMOR ODONTOGÊNICO MAIS COMUM Obs: considerado anomalia do desenvolvimento (Hamartomas) • 1º década de vida • a maioria é assintomática •mais frequente em Maxila • ODONTOMA COMPOSTO> aparece como uma coleção de estruturas semelhantes a dentes de vários tamanhos e formas, cecado por uma delgada zona radiolúcida. •ODONTOMA COMPLEXO> aparece como um aumento de volume calcificado com radiodensidade de estrutura dentária, que também está cercado por uma delgada margem radiolúcida (massa radiopaca) •excisão local simples COMPOSTO> região anterior de Maxila COMPLEXO> região de molares em Maxila ou Mandíbula Tumor odontogênico Cementoblastoma Benigno Neoplasma odontogênico de cementoblasto • Mais de 75% surgem na madíbula •90% região de molares e pré-molares •sem predileção por sexo •2ª a 3ª década •2/3 dos paciente apresentam dor e aumento de volume •aumento de volume radiopaco que está fundido a um ou mais dentes e é circundado por um fino halo radiolúcido •radiopaco com periferia radiolúcida •geralmente consiste na extração cirurgica dos dentes juntamente com o aumento de volume calcificado •75% em mandúbula e 90% em região de pré-molares Tumor odontogênico Mixoma odontogênico • 25 a 30 anos •sem predileção por sexo •mais frequente em mandíbula (região posterior) •lesão menores são assintomática lesão maiores possui expansão indolor • lesão radiolúcida •uni ou multilocular •pode deslocar ou causar reabsorção dos dentes na região do tumor •reabsorção dentária •margem radiolúcida irregulares •quando pequena> curetagem •quando grande> ressecção •Região posterior de mandíbula Tumor odontogênico Fibroma Causado por irritação ou trauma local • nódulo rosa de superfície plana •base séssil •localizado na mucosa jugal (na linha de oclusão), mucosa labial e língua •assintomático Histológico> ep exibe atrofia, proliferação do tec. Conj, inflamação discreta nas lâminas Excisão cirurgica/biópsia excisional Mucosa jugal (na linha de oclusão), mucosa labial, língua, Neolpasia de origem fibroblastica Fibroma de células gigantes • nódulo séssil ou pedunculado •superfície papilar •acomete gengiva, língua, palato, mucosa jugal Histológico> fibroblastos gigantes, aumento de volume do tec. Conj. Fibroso vascular excisão cirurgica/biópsia excisional Gengiva, língua, palato, mucosa jugal, Neuroma traumático Nódulo dolorido a pressão após exodontia Proliferação reacional do tecido neural, após transecção ou outro dano ao feixe nervoso. • nódulos não ulcerados de superfície lisa • pode desenvolver em qualquer região, mas mais frequente em região do FORAME MENTONIANO , na LÍNGUA e no LÁBIO INFERIOR Histológico> proliferação de feixes nervosos maduros mielinizados e não mielinizados dentro de um estroma de tec conj excisão cirurgica incluindo uma pequena porção do feixe nervoso envolvido Pode cometer qualquer região, mas mais frequente em região do FORAME MENTONIANO, na LÍNGUA e no LÁBIO INFERIOR Neoplasia de origem neural Neurofibroma solitário origem das células de Schwann e os Fibroblastos perineurais. • lesões indolores •amolescidas •crescimento lento •varia de tamanho de pequeno nódulos a grandes aumentos de volume •mais frequente em adultos jovens pode acometer pede e e cavidade oral • feixes entrelaçados de células fusiformes que geralmente exibem núcleo ondulado excisão cirurgica local Na cavidade oral: língua e mucosa jugal Neoplasia de origem neural Neurofibromatose hereditária, variedade de mutação do gene NF1 • multiplos neurofibromas em qualquer local do corpo, mais comum em pele •pequena pápula, grandes nódulos amolecidos, grandes bolsas e aumento de colume pedunculado (alefantíase neuromatosa) •pigmentação café com leite •neuplasmas de origem vascular • excisão cirurgica • qualquer lugar do corpo, mais frequente em pele Hereditária, variedade de mutação no gene NF1 Hemangioma anomalia vascular de desenvolvimento • região de cabeça e pescoço •neoplasia mais comum dos recém nascidos e da infância •congenito involuntário e congenito não involuntários pode ser capilar, juvenil (celular) cavernoso, arteriovenoso negligência acompanhada cabeça e pescoço Origem vascular Linfangioma (vascular) proliferação de vasos sanguíneos em um tec conjuntivo • cabeça e pescoço 50% a 75% •90% se desenvolve aos 2 anos de vida •massas amolecidas flutuantes excisão cirurgica cabeça e pescoço Origem vascular Lipoma tumor benigno de gordura •aumento de volume nodular •assintomático •cor amarelada discreta ou mais óbvia •lesões profundas podem ser de coloração rosa •50% acometidos em mucosa jugal e vestibulo bucal •os pacientes tem 40 anos ou mais, sendo incomum em crianças excisão local conservadora 50% mucsa jugal e vestibulo bucal Origem lipomatosa (gordura) Papiloma proliferação benigna do epitelio • igual em homens e mulheres •30 e 50 anos •lingua e palato mole •mole •indolor •exofítica e solitários •proliferação digiforme dp epitelio, com nucleos de tecido conjuntivo frouxo •hiperparaqueratose e acantose •presença de coilócitos (inclusões virais excisão cirurgica conservadora lingua e palato mole Origem epitelial Lesões cancerizáveis/pré-maligna Queilite Actínica/Solar Exposição excessiva a radiação solar • comum no vermelhão do lábio inferior •causado por exposição excessiva a radioação solar •comum em pessoa de pele clara homens com mais de 45 anos de idade •curso crônico assintomático •hiperqueratose •atrofia •elastose solar - degeneração basofílica do colágeno •atipia celular Depende do grau de displasia: Leve> protetor labial, orientação Moderado>remoção da lesão, protetor labia e orientação Severo> remoção do vermelhão do lábio lábio inferior exposição excessiva a radiação solar Leucoplasia Desconhecida Pode estar associada ao tabaco, etilismo, radiação ultravioleta, microrganismos, etc. • placa branca não removível a raspagem •acima dos 40 anos de idade •homens •lesão crônica assintomática •qualquer região da mucosa • hiperqueratose •acantose •atipia epitelial discreta, moderada u intensa Depende do grau de displasia: qualquer região da mucosa Desconhecida Eritroleucoplasia •mistura de placa branca e vermelha •mais suscetível a transformação maligna Depende do grau de displasia: biópsia incisional em locais anatômicos diferenciados Eritroplasia Placa vermelha •menos comum que a Leucoplasia •maior potencial de transformação maligna •coloração vermelha •homens de 65-75 anos de idade •assoalho, língua e palato mole •lesão crônica assintomática •geralmente bem delimitada •atrofia •atipia epitelial •pode haver hiperqueratose e acantose associadas especialmente nas lesões eritroplásicas Depende do grau de displasia: biópsia incisional assoalho, lingua e palato mole Líquen Plano Principais tipos: Reticular> mais comum, forma menos severa, normalmente assintomático, lesões queratóticas estriadas em mucosa jugal bilateral (Estrias de Wickhan) Erosiva> lesões avermelhadas atróficas, apresenta ulcerações superficiais podendo causar dor considerável auto-imune •mulheres •acima dos 40 anos de idade •tendencia ao agravamento com a idade •longa duração (crônica) •pele, unhas e mucosa bucal •hepatite c Reticular> acompanhamento anual (assintomático), quando houver candidíase associada usar antifúngico Erosivo> paliativo, azatioprina pele, unhas e mucosa bucal Auto-imune Câncer de bucal Carcinoma Espino Celular (CEC) Modificação genética, quando a displasia atinge o tecido conjuntivo já pode chamar de câncer. Metástase>disseminação metastática do carcinoma de células escamosas oral ocorre principalmente através dos vasos linfáticos para os linfonodos cervicais ipsilaterais Multifatorial (fatores extrínsecos> exposição solar, fumo, álcool,etc.) e (fatores intrínsecos> desnutrição, anemia, etc.). •Leucoderma (pele branca) •acima dos 40 anos •tabagista •má higiene bucal •inicialmente assintomático •acomete mais lábio inferior, borda lateral de língua •Exofítica> formação de aumento de volume; vegetante, papilar, verruciforme •Endofítica> invasiva, escavada, ulcerada •Leucoplásica>mancha branca •Eritroplásica> mancha vermelha •Eritroleucoplásica>combinação de áres vermelhas e brancas •ilhas e cordões invasivos de células escamosas epiteliais malignas que invadem o tecido conjuntivo •perda da estratificação •mitoses atípicas e abundantes •pérolas córneas •cirurgico •radioterapia •quimioterapia •combinado •no lábio inferior, é geralmente tratado pela excisão cirurgica(ressecção em forma de cunha •Lábio inferior e borda lateral de língual, rebordo alveolar, palato Multifatorial (extrínsecos e intrínsecos) Patologia das Glândulas Salivares - Pode ser neoplasicas e não-neoplásicas Parotidite epidêmica (caxumba) infecção por vírus transmitido por gotículas de saliva contaminada infecção por vírus •30% são subclínica •nos casos sintomáticos, os sintomas prodrômicos de febre baixa, cefaleia, mal-estar, anorexia e mialgia, aparecem primeiro •mais frequente na glândula parótida, mas pode acomete gl sublinguais e submandibular •desconforto e tumefação nos tecidos circunjacente à metade inferior do ouvido externo •aumento de volume em 2 a 3 dias •25% unilateral •paliativo •frequentemente são administrados antipiretico e analgésico sem aspirina, além de repouso na cama para os homens até a febre regredir •mais frequente na glândula parótida, mas pode acomete gl sublinguais e submandibular Infecção por vírus Lesões obstrutivas das glândulas salivares Mucocele A mucocele é uma lesão comum da mucosa oral resultante da ruptura de um ducto de glândula salivar e o extravasamento da mucina para dentro dos tecidos moles adjacentes. Este extravasamento geralmente é resultante de um trauma local, embora em muitos casos não haja história de trauma associado. (Neville, 2004) roptura de um ducto da gl salivar, caudando extravasamento de muco, mais frequente em lábio inferior •tumefação de 1mm a 2mm •criança e adultos jovens •flutuante a palpação •lábio inferior é o sítio mais comum Obs: contém saliva dentro •área de mucina extravasada circundada por tecido de granulação •lesões pequenas> se rompem e cicatrizam-se por si mesma •lesões maiores>excisão cirurgica local •mais comum em lábio inferior extravasamento de muco Rânula termo usado para mucocele em soalho da boca extravasamento de muco pela glândula sublingual, submandibular ou salivares menores •aumento de volume flutuantes •coloração azulada no soalho da boca •crianças •remoção cirurgica(remoção da gl) •marsupialização (remoção do teto da lesão) •soalho da boca extravasamento de muco Cisto do ducto salivar obstrução do ducto salivar •adultos •glândula salivar maior (Parotida) e menor (soalho, mucosa jugal e lábio) •aumento de volume flutuante de consistencia amolecida •pode apresentar coloração azulada •excisão cirurgica • nas glândulas salivares maiores é feito a remoção total ou parcial da glândula •glândula salivar maior (Parotida) e menor (soalho, mucosa jugal e lábio) extravasamento de muco Lesões com fenômeno de retenção de muco: sialolitíase Sialolitíase retenção e calcificação da saliva, mais frequente em gl submandibular •jovens e adultos de meia idade •dor •tumefação recorrente •pode ser notado a presença de sialolito durante a palpação •nos exames radiográfico apresenta uma massa radiopaca •mais frequente em glândula submandibular •conservador: massagens leves nas glândulas para a remoção do cálculo •sialogogos: estimula o fluxo salivar •remoção cirurgica •glândula submandibular retenção de muco Síndrome de Sjogren desordem autoimune crônica sistêmica que envolve principalmente as glândulas salivares e lacrimais, resultando em xerostomia (boca seca) e xeroftalmia (secura ocular). (Neville, 2004) glândulas salivares e lacrimais •adultos de meia idade •mulheres •dificuldade de deglutição •alteração no paladar •ardência e coceira nos olhos •primária> xerostomia e xeroftalmia •secundaria: associadas a outras doenças auto-imunes (principalmente paciente com artrite reumatóide, lúpus eritomatoso) •saliva e lagrima artificial •glândulas salivares e lacrimais desordem auto-imune, causando xerostomia e xeroftalmia Sialometaplasia necrosante fatores predisponentes> trauma, injeções anestésicas, injeções das vias aéreas superiores, tumores adjacentes inflamatória incomum e localmente destrutiva das glândulas salivares com causa incerta. •mais frequente em gl salivares do palato •75% em região posterior do palato •palato duro mais afetado do que o mole •aumento de volume não ulcerado idade media de 46 anos de idade •Dentro de 2 a 3 semanas o tecido necrótico é perdido, permanecendo uma úlcera crateriforme que pode variar em tamanho de menos de 1cm a mais de 5cm de diâmetro(Neville, 2004) •homens •A lesão tipicamente se resolve espontaneamente, com um tempo médio de cicatrização de 5 a 6 semanas. •mais frequente em gl salivares do palato inflamatória incomum e localmente destrutiva das glândulas salivares com causa incerta. Doenças neoplásicas das glândulas salivares - BENIGNAS Adenoma pleomórfico/tumor misto benigno É a neoplasia benigna mais comum das gls salivares •aumento de volume firme •indolor crescimento lento •entre 30 e 60 anos de idade •palato é o local mais comum - glândulas menores •excisão cirurgica quando em palato: excisão subperiostal + mucosa de recobrimento quando na gl parotida: superficial> excisão do lobo superficial profunda>ressecção total da parotida •palato - glândulas menores neoplasia benigna Doenças neoplásicas das glândulas salivares - MALIGNAS Carcinoma Mucoepidermóide É um dos tumores malignos mais comum de gls salivares neoplasia maligna •ampla variedade de idade (2ª a 7ª década de vida •leve predileção pelo sexo feminino •mais comum na gl parótida •normalmente uma tumefação assintomática •gls menosres é o 2º local mais acometido •tempo de evolução variada •flutuante a palpação •cor azul ou avermelhada •dor ou paralisia facial associada ao tumor de alto grau Embora o lábio inferior, o soalho de boca,a língua e a região retromolar sejam localizações incomuns para as neoplasias de glândula salivar, o carcinoma mucoepidermoide é o tumor de glândula salivar mais comum em cada uma destas localizações. (Neville, 2004) •é determinado pela localização, grau histoógico e estágio clínico do tumor gl parótida> remoção cirurgica gls salivares menores> excisão cirurgica com margem de segurança •mais comum na gl parótida •pode acometer língua, assoalho da boca e área retromolar neoplasia maligna Carcinoma adenóide cístico •adultos de meia idade •mais comum nas gls salivares menores - palato •massa de crescimento lento •dor inicial •pode ocorrer destruição óssea •qualquer gl salivar •palato é o local mais comum •excisão cirúrgica é o tratamento de escolha, e a radioterapia adjuvante pode melhorar a sobrevida do paciente em alguns casos. (Neville, 2004) •tem tendencia a recidiva local e eventual metastase •palato é o local mais comum Neoplasia maligna Patologias ósseas - INFECCIOSAS Abcesso periapical causada por necrose pulpar, devido a trauma ou cárie •dente associado sem vitalidade •cefaleia, dor, febre, mal estar e calafrios podem estar associados •aumento de volume séssil •drenagem e eliminação do foco de inflamação infecção Osteomielite aguda/supurativa aguda infecção dentária que se dissemina pelos espaços medulares do osso provocando necrose •qualquer idade •homens - 75% •mais frequente em mandíbula •dor intensa, febre, linfadenopatia (linfonodos infartados)regional •parestesia e anestesia do labio inferior •edema e hiperemia da face e mucosa •reabsorção, formação de sequestros e neoformação óssea Aspecto "roído de traças" •antibioticoterapia •remoção dos sequestros •drenagem da coleção purulenta •irrigação com substância antisseptica •mais frequente em mandíbula infecção Osteomielite crônica/supurativa crônica focal evolução do estado agudo não tratado •tumefação, dor, formação de fístula, drenagem purulenta, formação de sequestro ósseo, perda de dentes ou fratura patológica •tecido de granulação •imagens radiolúcidas maldefinidas, disformes e irregulares, que em geral contêm sequestros ósseos radiopacos centrais. •intervenção cirurgica •antibioticoterabia via intra-venosa •mais frequente em mandíbula infecção, evolução do estado agudo Osteíte condensante resistencia residual elevada, pode ocorrer das infecções causadas por microrganismos •menos de 20 anos de idade •raramente apresenta dor •associada a ápice de dentes com pulpite •Esta esclerose óssea secundária é vista muito frequentemente em crianças e adultos jovens, mas também pode ocorrer em pessoas mais idosas. •maioria dos casos no ápice de pré-molares e molares inferiores •a polpa do dente envolvido apresenta pulpute ou necrose •zona localizada e geralmente uniforme de radiopacidade aumentada adjacente ao ápice de um dente que exibe um aumento do espaço do ligamento periodontal ou uma lesão inflamatória apical •remoção do agente causal>tratamento endodontico ou extração •maioria dos casos no ápice de pré-molares e molares inferiores infecção, resistencia residual elevada Osteomielite de Garré infecção de baixa virulência ou irritação crônica •mais comum em mandíbula •menos de 25 anos de idade •aumento lateral da borda posterior e corpo de mandíbula de consistência firme •pode haver dor ou desconforto •crescimento ósseo periosteal em camadas semelhantes à "casca de cebola". •associado a dente com cárie e comprometimento pulpar •remoção do trauma •endodontia •mais comum em mandíbula infecção de baixa virulência Osteorradionecrose necrose do tecido ósseo após irritação terapêutica (radioterapia) •dor intensa, febre, exposição óssea •supuração, sequestro ósseo e necrose •fístula extra-bucais e fraturas patológicas •mais frequente em mandíbula •zona radiolúcida de dimensões variáveis entremeadas por zonas radiopacas •conservador e sintomático •mais frequente em mandíbula necrose óssea após radiação terapeutica (radioterapia) Osteonecrose por uso de medicamento necrose do tecido ósseo, causado por remédios da classe BISFOSFONATOS •mais comum em mandíbula •assintomático •mais comum em mulheres •associado a alguma intervenção cirurgica dento-alveolar •similar à osteorradionecrose •mais comum em mandíbula necrose do tecido óssea, causado por remedio da classe BISFOSFONATO Doenças ósseas metabólicas Osteogênese imperfeita mutação do gene que guia na formação do colágeno tipo I •hereditario autossomico dominate •fragilidade óssea •esclera azulada •dentes alterados •hipoacusia (perda de audição) •dentes translucentes (dentinogênese imperfeita) •má oclusão devido a hipoplasia •osteoperia •abaulamento •angulação e deformidades dos ossos largos •fratura •não há tratamento Doença de Paget etiologia desconhecida •faixa etária avançada •masculino •leucoderma (pessoa branca) •dor óssea, dores articulares e limitações dos movimentos •vertebras lombares, pelve, crânio e fêmur •maxila mais afetada •rebordo alveolar pode tornar-se alargado provocando espaçamento entre os dentes •área de osso esclerótico com aparência de flocos de algodão •dentes podem apresentar hipercementose •quando pequenas não é necessario tratamento •assintomático quando apresentar sintomatologia •maxila é mais afetada Lesões de células gigantes Lesão central de células gigantes (LCCG)/Granuloma central de células gigantes dentro do osso •região anterior de mandíbula •2 a 80 anos de idade •mulheres •muitos são assintomáticos •defeitos radiográficos que pode ser uni ou multilocular com limites bem delimitados •cirurgico, e logo após curetagem •região anterior de mandibula não neoplasica Pseudocistos Cisto ósseo traumatico O cisto ósseo simples é uma cavidade benigna vazia ou contendo fluido no osso e que é livre de revestimento epitelial. (Neville, 2004) causado por trauma •mandíbula •assintomático •pacientes mais jovens •os dentes envolvidos apresenta vitalidade •lesão radiolúcida com margem bem delimitada •curetagem •mandíbula trauma Cisto ósseo aneurismático O cisto ósseo aneurismático é um acúmulo intraósseo de espaços preenchidos com sangue de tamanhos variáveis circundados por tecido conjuntivo fibroso celularizado que frequentemente se misturam com trabéculas de osso esponjoso reativo.(Neville, 2004) causado por trauma •comportamento mais agressivo •pacientes mais jovens (10-20 anos de idade) •região posterior de mandíbula e maxila •sem predileção por gênero •lesão radiolúcida uni ou multilocular, frequentemente associada com expansão e adelgaçamento acentuados da cortical (Fig. 14-30). As margens radiográficas são variáveis e podem ser difusas ou bem definidas. •curetagem •região posterior de mandíbula e maxila trauma Lesões fibro-ósseas Displasia fibrosa (...)caracterizada pela substituição do osso normal por uma proliferação excessiva de tecido conjuntivo fibroso celularizado entremeado por trabéculas ósseas irregulares. (Neville, 2004) mutação do gene GNAS1 •mandíbula e maxila •2ª década de vida •homens e mulheres são afetados por igual •aumento de volume indolor •crexcimento lento •remoção cirurgica fibro-ósseas Displasia cemento-óssea A displasia cemento-óssea ocorre nas áreas de suporte dos dentes nos ossos gnáticos e é provavelmente a lesão fibro-óssea mais comum encontrada na prática clínica.(Neville, 2004) Pode ser: Periapical> região periapical anterior da mandíbula, multiplos focos, gênero feminino, pessoas negras, Focal> um único sítio de envolvimento, 3ª a 6ª década de vida, região posterior de mandíbula, assintomática, pessoas brancas, Florida> mulheres negras, adultos de meia-idade a mais velhas, envolvimento bilateral, assintomática, •Inicialmente, as lesões são predominantemente radiolúcidas, mas com o tempo se tornam mistas e então predominantemente radiopacas, com apenas um fino halo radiolúcido na periferia. (Neville, 2004) •em geral não reque remoção •Periapical> região periapical anterior da mandíbula •Focal> região posterior da mandíbula •Florida> lesões multifocais em região anterior e posterior da mandíbula; e região posterior da maxila Plan2 Plan3