UNIUBE▐ Endodontia II▐ Benito Miranzi

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Fundamentos de Endodontia II
Acadêmica Fernanda de Araújo Sakamoto
Professor Benito André Silveira Miranzi
Dentina:
• 70% Inorgânica, 10% de água, 20% de matriz orgânica
• TGF b (Fator de crescimento transformante) 
• PDGF (Fator de crescimento derivado das plaquetas) 
• IGF (Fatores de crescimento semelhantes a insulina) 
• BMP (Proteínas morfogenéticas ósseas) 
• Obs: Fatores de crescimento estão ligados a matriz de dentina, liberado também durante o processo de agressão pela cárie
• Maior densidade próximo a polpa 65.000
• Menor densidade próximo a JAD 15.000
• Túbulos dentinários associados a polpa viva possuem: Fluido dentinário, processos odontoblásticos, terminações nervosas, proteoglicanas
Tipos de dentina:
• Dentina do manto: Primeira a ser formada, localizada abaixo do esmalte ou cemento
• Dentina primária: Depositada durante a formação
• Pré dentina: Faixa estreita, não mineralizada, entre a camada odontoblástica e dentina mineralizada
• Dentina intratubular: Reveste o interior dos túbulos dentinários
• Dentina intertubular/peritubular: Circunda a dentina intratubular 
• Dentina secundária: Deposição fisiológica após a raiz estar completamente formada
• Dentina terciária: Formada em resposta ao estímulo, depositada logo abaixo ao local injuriado
• Dentina reacional: Formada por odontoblastos que sobreviveram a injúria
• Dentina reparadora: Formada por células recém diferenciadas semelhantes aos odontoblastos
• Dentina esclerosada: Obliteração parcial ou total dos túbulos
Permeabilidade e sensibilidade: 
• São diretamente proporcionais a profundidade
• Sensibilidade e “teórica hidrodinâmica”
Polpa: É um tecido conjuntivo frouxo encontrado no interior da cavidade pulpar (câmara pulpar e canal radicular) que contém grande número de vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras nervosas e células. Entre essas estão os odontoblastos, os quais diferenciam o tecido pulpar dos demais tecidos conjuntivos presentes em outras regiões
• Fibroblasto: Célula em maior quantidade na polpa
• Em virtude da polpa dentar estar circundada por paredes dentinárias rígidas, quando ocorre a inflamação pulpar e o aumento de volume desse tecido há a compressão de fibras nervosas, gerando dor. Além disso, o aumento do volume pulpar pode dificultar a circulação sanguínea local e o retorno de sangue venoso via forame apical, o que prejudica a defesa do tecido pulpar.
Agentes agressores do tecido pulpar: 
• Biológicos: Cárie
• Químicos: Adesivos
• Físicos: Traumas oclusal, movimentação ortodôntica, alta rotação
#Pulpite: Consiste em uma inflamação pulpar em resposta aos imitantes (microbianos químicos, ou físicos, mecânicos ou térmicos) A classificação da pulpite, para diagnóstico clínico, está baseada no tipo e severidade da inflamação.
#Esclerose dentinária: É representada pela diminuição do diâmetro dos túbulos dentinários em decorrência da deposição de dentina peritubular. A diminuição da luz dos túbulos faz com que a proteção gerada pelo fluido dentinário seja diminuída, pois há pouco espaço para o movimento do fluido.
Cárie incipiente ou preparo cavitários superficial: 
• Liberação de TGF β e moléculas bioativas da dentina
• Aumento da secreção pelos odontoblastos
• Deposição de dentina reacional pelos odontoblastos
Exposição pulpar por cárie ou preparo: 
• Liberação de TGF β e moléculas bioativas da dentina
• Proliferação, migração e diferenciação de células odontoblastóides
• Ação quimiotáxica das células odontoblastóides no local injuriado
• Deposição de matriz de dentina reparadora pelos odontoblastos recém diferenciados
TGF β: É uma proteína que controla a proliferação, diferenciação celular e outras funções na maioria das células. Ela desempenha um papel na imunidade, câncer, doenças cardíacas, diabetes e síndrome de Marfan. Ele atua como um fator antiproliferativo em células epiteliais normais e em estágios iniciais da oncogênese.
	
	Cavidade rasa
	Cavidade profunda
	Cavidade muito profunda
	Exposição pulpar
	Dentina remanescente
	3,0 a 5,0mm
	0,5 a 0,25mm
	0,25 a 0,01mm
	Menor que 0,01mm
	Odontoblastos
	Sobrevivência
	Sobrevivência
	Injúria
	Injúria
	Odontoblastos
	Manutenção
	Redução
	Redução
	Redução
	Deposição de dentina
	Deposição mínima de dentina reacional
	Deposição máxima de dentina reacional
	Deposição mínima de dentina reparadora
	Deposição de dentina reparadora ponte de dentina
Alterações inflamatórias (Agudas) 
Natureza: Espontânea avançada (avançada) ou provocada (inicial)
Intensidade: Leve, moderada, severa ou forte
Frequência: Intermitente ou contínua
Dor: Latejante/ Não latejante, localizada, difusa ou reflexa
Polpa reversível: 
• Dor provocada
• Momentânea (desaparece rapidamente com a remoção do estímulo) 
• Intermitente (não ocorre) 
• Pulsátil (não ocorre) 
• Reflexa (não ocorre) 
• Em decúbito (não ocorre) 
• À percussão (não ocorre, a menos que exista trauma oclusal) 
• Historia clínica procedimento odontológico recente, restauração remoção de cálculos periodontais ou presença de áreas de exposição dentinária (erosão, abração, atrição) trauma oclusal.
• Cor da polpa: normal
• Radiografia: periápice negativo (pode evidenciar restaurações ou lesões de cárie. Periápice positivo (não ocorre via de regra)
Polpa irreversível: 
• Dor espontânea
• Contínua (persiste por minutos ou horas depois que o estímulo é removido)
• Intermitente (dor espontânea de curta ou longa duração)
• Pulsátil (pode refletir a pulsação arterial)
• Reflexa (é um evento comum)
• Em decúbito (comum)
• A percussão (pode ocorrer nos estágios avançados de pulpite, pode também estar associado a periodontite apical aguda)
• História clínica (restauração extensas em cavidades profundas, próximas a polpa, capeamento direto ou indireto, trauma oclusal
• Cor alterada resultante da lise de tecido pulpar ou hemorragias intra pulpares
• Radiografia periápice negativo nos estágios iniciais do processo. Periápice positivo nos estágios avançados do processo
Pulpite irreversível sintomática: 
• Dor intermitente ou espontânea
• Dor prolongada e intensa mesmo depois da remoção do estímulo, especialmente o frio
• A dor pode ser aguda ou imprecisa, localizada, difusa ou referida
• Pequenas ou nenhuma alteração radiográfica do osso perirradicular
• Com seu avanço um do espaço do ligamento periodontal poder ser evidenciado na radiografia, podendo haver indícios de alterações pulpar em virtude de calcificação na câmara pulpar e no espaço do canal radicular
• Se a mesma não for tratada, por fim se tornará necrótica
Pulpite irreversível assintomática: “Crônica”
• Terá duas formas: “Crônica Ulcerada” e “Crônica hiperplásica”
• Pulpite crônica ulcerada: presença de ulceração, dor a mastigação, cárie profunda/restaurado, Se apresentar características sadias deve ser feito tratamento conservador, ou seja, proteção pulpar direta ou indireta
• Pulpite crônica hiperplásica: caracterizada pela presença de um pólipo pulpar, dor provocada durante a mastigação, é notado sangramento ao toque do pólipo
• Acomete geralmente pacientes jovens
• Se não for tratado, o dente pode se tornar sintomático ou a polpa pode ir a necrose
• O tratamento deve ser realizado o mais rápido possível
• Pólipo pulpar ocorre a partir de traumas durante a mastigação de alguns alimentos
• Paciente relata dor provocada durante a mastigação e, clinicamente é notado sangramento ao toque do pólipo, já que se trata de estrutura ricamente vascularizada
• Radiograficamente observa-se comunicação entre a cavidade oral e cavidade pulpar por meio de cárie extensa e profunda
• Tratamento (ápice completo) com pulpite crônica hiperplásica é a “Biopulpectomia”
• Tratamento (ápice incompleto) manutenção da polpa radicular a fim de permitir a complementação radicular “Pulpotomia”
Necrose pulpar: 
• Quando ocorre a necrose da polpa, não existe suprimento sanguíneo e os nervos pulpares não estão funcionais. Trata-se da única classificação clínica que diretamente tentadescrever o estado histológico da polpa (ou sua ausência). Esta condição é subsequente à pulpite irreversível sintomática ou assintomática. Depois que a polpa se torna completamente necrótica, o dente será assintomático até que os sintomas se desenvolvam como resultado da extensão do processo patológico para os tecidos perirradiculares. Com a necrose o dente não responderá a testes elétrico ou a frio. No entanto se for aplicado calor por tempo prolongado, o dente pode responder a esse estímulo. Essa resposta pode estar relacionada a remanescentes do fluido ou a gases no espaço do canal radicular se estendendo ou se expandindo para tecidos periapicais. 
• Tratamento: Necropulpectomia. 
• Dor na necrose encontra-se: Ausente.
• Características radiográficas: Ausência da lesão. 
• Teste de vitalidade pulpar: Periapical negativo polpa necrosada.
• Percussão vertical, horizontal: Sem dor
• Palpação apical: Sem dor
• Aspecto clínico da coroa: Pode estar escurecida
• Evolução do quadro clínico: Se não tratada, pode evoluir para pericementite apical aguda
Barreiras: 
• Polpa viva: Não é facilmente invadida
• Polpa necrosada: Facilmente invadida
• Dentes tratados endodonticamente: Facilmente
Tratamentos: 
Conservadores: Capeamentos (diretos e indiretos) e Pulpotomia
Radicais: Biopulpectomia ou Necropulpectomia
Capeamento indireto: Proteção realizada sobre a dentina
• Objetivo: Preservar a vitalidade pulpar, deter o processo carioso
• Estimular a formação de dentina reacional
• Remineralização da dentina afetada
Materiais forradores: 
• Capacidade de selamento, atividade antimicrobiana, regeneração tecidual (moléculas bioativas) 
• 1ª Opção: Cimento de ionômero de vidro + hibridização
• 2ª Opção: Cimento de hidróxido de cálcio + cimento de ionômero de vidro + hibridização
Periodontite apical assintomática: “Aguda”
• Geralmente não apresenta sintomas clínicos
• Não responde a testes pulpares e a radiografia exibirá radiolucidez apical
• Não é sensível a pressão da mordida, porém poderá ter uma sensação diferente à percussão
Periodontite apical sintomática: “Crônica”
• Terá uma resposta muito dolorosa a pressão da mordida ou à percussão
• Pode ou não responder a testes de vitalidade pulpar
• Radiograficamente exibirá um aumento do espaço do ligamento periodontal e poderão ou não apresentar radiolucidez apical
Fibras nervosas: Tamanho, estrutura do axônio e velocidade de condução
• Fibras mielinas são mais calibrosas e rápidas. 
São axônios em grande calibre, indicando que há um grande número de voltas de bainha de mielina
• Fibras amielinas, são menos calibrosas, lentas. São axônios de pequeno diâmetro que são envolvidos somente por uma única dobra de mielina. Obs: 75% da inervação da polpa é realizado por fibras mielínicas
• A maioria das fibras nervosas mielinizadas do órgão dentário são “delta A” que intervêm em dor bem localizada, breve e aguda relacionada com a sensibilidade dentinária, com grau de estimulação baixo e velocidade alta de condução 120m/s
• As fibras tipo C, são amielínicas, são pequenas e tem grau de estimulação elevado. Velocidade de condução baixa 0,5 a 2,5ms/s dor tardia, contínua e pode ser irradiada. Última a se necrosar
Tipos de testes:
• Palpação apical: Se o paciente apresentar sensibilidade indica que a inflamação se encontra mais severa, na parte apical
• Percussão vertical e horizontal: realiza-se com o dedo ou com espelho clínico
• Teste de Mobilidade: não realiza-se com o dedo pois o mesmo pode dar falsa impressão, realiza-se com o espelho
• Teste térmico “Frio” : geralmente feito com gás refrigerante 
• Teste térmico “Calor” : aquecimento na lamparina da guta
• Teste elétrico: não pode ser usado em pessoas portadores de marca passo
• Teste de mordida: determinar qual dente é sensível à mastigação e qual parte do dente é sensível
• Transiluminação: detectar possíveis fraturas visíveis
• Exame periodontal e teste da anestesia e cavidade
Obs: O corante azul de metileno, quando aplicado na superfície do dente com um bastonete de algodão irá penetrar nas áreas trincadas O corante em excesso pode ser removido com a aplicação de álcool isopropilino a 70%. O corante indicará a possível localização da fratura
Exposição pulpar/trauma: 
• Polpa viva: Até 48hrs capeamento direto, após 48hrs Pulpotomia ou Pulpectomia
• Polpa necrosada: Esvaziamento + Hidróxido de cálcio depois revascularização pulpar
Pasta tripla antibiótica: É um procedimento de primeira escolha para necrose. Intenção de matar tudo quanto é bactéria que existe, coloca-se por 20 dias, abre, irriga, pega-se uma lima bem calibrosa para remoção dos restos. 
• Ciprofloxacino 500, Metronidazol 400 ou Minociclina 100
Pericementite apical aguda: 
• Características clínicas: dor intensa, espontânea e localizada, exacerbada pela oclusão. Teste pulpar negativo (causa endodôntica), dor à percussão, sensibilidade ou não a palpação. Inflamação aguda dos tecidos periapicais
• Achados radiográficos: espessamento do periápice apical
• Etiologia: físicos (trauma), químicos ou infecciosos
• Tratamento: Remoção da causa, se tiver comprometimento endodôntico deve-se realizar a abertura coronária + exploração do canal radicular e patêneia foramidal + alívio oclusal + medicação com AINE’s
• Aspecto clínico: Pode estar escurecida 
• Teste de vitalidade pulpar: Negativo
• Evolução do quadro clínico: Abcesso dentoalveolar agudo, granuloma ou cisto periapical
Abcesso apical agudo: 
• Um dente com um abcesso apical agudo será bastante sensível à pressão da mastigação, á percussão e a palpação. Este dente não responderá a nenhum teste pulpar e exibirá graus variados de mobilidade A radiografia ou a imagem podem exibir de um espessamento do espaço do ligamento e uma radiolucidez apical. O edema pode ser presente intra oralmente e os tecidos faciais adjacente ao dente estarão quase sempre presentes com algum grau de edema. O paciente frequentemente estará febril, e os nódulos linfáticos cervicais e submandibulares apresentarão sensibilidade a palpação.
Classificação do ADAA: 
• Inicial: O pus encontra-se próximo ao forame apical (sem edema) 
• Em evolução: O pus perfura o periósteo e cai em tecido mole (edema localizado sem ponto de flutuação) 
• Evoluído: O pus invade o traberculado ósseo e está próximo ao periósteo (edema difuso com ponto de flutuação) 
• Tratamento para ADAA: consiste em antibiótico terapia e uso de analgésicos/antiinflamatórios como amoxilina 500mg para não alérgicos a penicilina, azitromicina 500mg para alérgicos a penicilina, ibuprofeno 400mg para controle de dor
Características do Abcesso Agudo
• “Fase Inicial”: Espontânea, contínua (pulsátil), reflexa (difusa), cruciante e difícil analgesia
• “Fase Evoluída”: Provocada, instantânea ou localizada, leve ou ausente
• “Fase Crônica”: Ausente
• Abcesso Fênix: afirmam se tratar nestes casos de um abcesso dento alveolar secundário já que é resultante de uma lesão crônica pré-existente (granuloma Periapical, cisto radicular ou abcesso dento alveolar crônico)
	Número 
	Dente
	Raizes
	Canais
	14 - 24 
	1º Pré S.
	2
	2*84% 
	15 - 25 
	2º Pré S.
	1
	1*54% ou 2*46%
	16 - 26
	1º Molar S.
	3
	4*70% 1VM, 1MP, 1VD, 1P ou 3*30% 1VM, 1VD, 1P
	17 - 27
	2º Molar S.
	3
	3*1VM, 1VD, 1P ou 4*1VM, 1MP, 1VD, 1P
	34 - 44
	1º Pré I.
	1
	11% 1 raiz, 2 canais ou 2 raízes e 2 canais - 2% 3 raízes e 3 canais
	35 - 45
	2º Pré I.
	1
	11% 1 raiz, 2 canais ou 2 raízes e 2 canais - 2% 3 raízes e 3 canais
	36 - 46
	1º Molar I.
	2
	3* 1D, 1MV, 1ML ou 4* 1DV, 1DL, 1MV, 1ML
	37 - 47
	2º Molar I.
	3
	3* 1 VM, 1 VL, 1 D ou 4* 1DV, 1DL, 1MV, 1ML
	18 - 28*
	3º Molar S/I
	2
	1 (10%), 2 (11,9%), 3 (57,5%), 4 (19%) ou 5 (1,1%)
Classificação das cavidades Císticas: 
• Cistos apicais verdadeiros que têm cavidades completamente fechadas revestidos por epitélio e separadas do ápice dentário pela interposição de áreas granulomatosas ou conjuntivas da parede fibrosa
• Cistos baias que apresentamcavidades com revestimentos epiteliais que se abrem ou se continuam com os canais radiculares colocando-os em contato com o conteúdo cístico
Abcesso dento alveolar crônico: Dor: ausente
• Tratamento local: necropulpectomia
• Tratamento sistêmico: não indicado
• Características radiográficas: lesão periapical de contorno difuso
• Teste de vitalidade pulpar: negativo
• Percussão vertical e horizontal: ausência de dor
• Palpação apical: pode haver certo desconforto
• Edema mobilidade dentária: ausentes
• Aspecto da coroa: pode estar escurecida
• Evolução do quadro clínico: manutenção do quadro, reagudização ou reparo se for feito terapia endodôntica
• *Displasia Cemento óssea: Causa inespecífica, trata-se de uma lesão multifatorial
Profilaxia antimicrobiana: 
• Padrão: amoxilina adultos 2g, crianças 50mg/kg
• Injetável: ampicilina 2g, crianças 50mg/kg
• Alérgicos: clindamicina, cefalexina, azitromicina 
Técnica de instrumentação #Canal atrésicos, reto e curvo
1. Detalhes iniciais: 
1.1 Radiografia de estudo bem definida
1.2 Preparação prévia da cavidade oral, antissepsia e desinfecção do campo operatório
1.3 Remoção de toda dentina cariada, isolamento absoluto e abertura da câmara pulpar
1.4 Irrigação com Hipoclorito de sódio 2,5%, aspiração para a descontaminação da câmara pulpar
2. Preparo cervical: 
2.1 Determinar a medida da coroa externamente com lima tipo K- file - #45 ou #50. Aumentar 5 mm a essa medida (medida do preparo cervical), ou seja, tamanho da coroa do dente + 5 mm.
2.2 Utilizar limas tipo K-File ou K-Flexofiles #15, #20, #25, #30, #35, na medida do preparo cervical, com movimentos oscilatórios (10 a 15 oscilações) retirada do instrumento.
2.3 Utilizar limas tipo Hedstrom #20, #25, #30 com movimentos de tração contra as paredes de segurança
2.4 Utilização dos alargadores de Gates-Glidden #1 e #2 na profundidade do preparo cervical e #3 somente na entrada do canal. Utilização da Largo # contra as paredes de segurança
2.5 Desgaste compensatório com ponta montada 3081 ou 3082, contra as paredes de segurança.
2.6 Realizar preparo cervical com a lima #25/.08 rotatória da Easy até o terço médio em canais retos e até o início da curvatura em canais curvos.
3. Odontometria e início da instrumentação seriada: 
3.1 Obtenção do comprimento real do instrumento (CRI). CAD+CMD – 3:2 = CRI
3.2 Selecionar limas especiais 08 ou 10 tipo K-File com movimento de cateterismo, 1/4 de volta direita e esquerda com penetração, até o cursor chegar ou encostar na referência, ou lima K-File ou K-Flexofiles compatível com o diâmetro do canal. Rx para confirmar a medida do CRI (medida de segurança). Para canais curvos, as limas deverão estar curvadas. 
3.3 Introduzir uma lima tipo K-File #10 na medida provável do CPC (comprimento de patência) com movimentos de cateterismo. Rx para confirmação do CPC. A lima #10 deverá ser introduzida no canal (curvada para canais curvos) até o CPC, sendo utilizada a instrumentação oscilatória até a lima trabalhar livre. A lima K- File #10 no CPC recebe o nome de lima M1. 
3.4 Com movimentos de cateterismo levamos uma lima Tipo K-Flexofile #15 (curvada para canais curvos)(LIMA INICIAL) até o CT Rx. Confirmação que a lima está no CT realiza-se a instrumentação oscilatória (15 oscilações seguido de pequeno recuo) até a lima trabalhar livre, início da instrumentação seriada. 
4. Aplicação dos alargadores de gates: 
4.1 Medida para canais retos 2/3 do CPC. Utilizar Gates-Glidden #1 e #2 na medida e a #3 na entrada do canal. OBS- pode ser utilizada a sequência invertida iniciando na entrada do canal com a Gates #3 e depois a #2 e #1, na medida.
4.2 Medida para canais curvos, 2 mm aquém do início da curvatura através da radiografia ortorradial, determinar o início da curvatura e subtrair 2mm dessa medida. Transferir essa medida para as brocas de gates. Obs: não é obrigatório que o alargador de Gates #1 e #2 chegue na medida
4.3 Após utilização de cada alargador de Gates-Glidden recapitular com a lima inicial no CT e M1 no CPC.
5. Continuação da instrumentação seriada: 
5.1 Introdução da lima Tipo K-Flexofile #20 (curvada) até o CT, instrumentação oscilatória até a lima trabalhar livre no canal
5.2 Introdução da lima Tipo K-Flexofile #25 (curvada) até o CT, com instrumentação oscilatória, até a lima trabalhar livre dentro do canal. Eleição da lima #25 como lima M provisória.
5.3 A cada troca de lima irrigar e recapitular com a lima M1 #10 no CPC.
6. Escalonamento programado
6.1 Instrumentação com a lima Tipo K-Flexofile #30, (curvada) para canais curvos na medida de 1 mm aquém do CT, com instrumentação oscilatória. Recapitulação com a M1 #10 no CPC.
6.2 Instrumentação com a lima Tipo K- Flexofile #35, (curvada) para canais curvos na medida de 2 mm aquém do CT, com instrumentação oscilatória. Recapitulação com a M1 #10 no CPC.
6.3 Instrumentação com a lima Tipo K-Flexofile #40, (curvada) para canais curvos na medida de 3 mm aquém do CT, com instrumentação oscilatória. Recapitulação com a M1 #10 no CPC. Se não for possível chegar na medida estabelecida realizar instrumentação oscilatória nessa profundidade.
6.4 *Instrumentação com a lima tipo K-File #45, para canais retos, na medida de 4 mm aquém do CT, com instrumentação oscilatória. Recapitulação com a M1 #10 no CPC.
6.5 *Determinação da lima de memória definitiva: para canais retos, continuar na medida do CT, instrumentação seriada, #30, #35 e #40, limas K-Flexofile, instrumentação oscilatória, recapitulando com as limas M provisória no CT e M1 #10 no CPC, determinando a lima #40 como M definitiva. Para canais curvos, se a anatomia permitir, introduzir uma lima tipo K-Flexofile #30 (curvada) para canais curvos, até o CT, realizar instrumentação oscilatória, em canais com curvaturas severas. Canais com curvatura leve ou moderada chegar no CT com a #35 curvada, recapitulando com as limas M provisória no CT e M1 #10 no CPC.
7. Manobras finais
7.1 Irrigação com EDTA por 5 minutos. Irrigar com detergente e soro fisiológico, secagem do canal com cones de papel.
7.2 Próxima etapa: curativo de demora ou obturação do canal radicular 
Instrumentação manual de canais atrésicos: 
• Etapas: Aspectos anatômicos, patológicos, deformações, preparo cervical, glide path, técnica cervico apical, cinemática das limas, liga metálica
• Classe I: canal amplo ou mediano, teto ou com curvatura suave, tendo raio igual ou maior que 20mm ou ângulo de até 5º. A exploração do canal acessível até a abertura foraminal
• Classe II: Canal atrésicos com curvatura moderada tendo raio maior que 10mm e menor que 20mm ou ângulo de até 20º
• Classe III: Canal atresiado com curvatura severa, tendo um raio igual ou menor do que 10mm ou ângulo superior a 20º
• Classe IV: Canal atípico, não se enquadram nas classes anteriores como: dentes com dupla curvatura radicular ou dilaceração
• Zip (interno e externo, é um rasgo da raiz por instrumentação excessiva)
• Elbow debris, degrau, cotovelo 
• Danger zone perfuração, irregularidades
• Modificações: desenho do instrumento, cinemática manual e autorizada, liga, taper, sistemas rotatórios, reciprocantes e preparo c 
• Qual modelo para se alcançar a patência de canais atrésicos? K - File de preferência da série especial
• Cinemáticas “Aço inox”: cateterismo, oscilatória, alargamento parcial (¼ de volta para d/e + tracionamento da lima), limagem
• Cinemáticas “Niti”: rotatório, oscilatório, reciprocante, direita e esquerda
• Forças balanceadas: movimento oscilatório com uma amplitude maior, de quase uma volta no sentido anti-horário
Patência: 
• Patência em endodontia significa passam, desobstrução, caminho livre
• Patência pode ser do forame apical e dos túbulos dentinários
• Patência apical: menos debris no terço apical, região apical (limpeza biológica), maiores taxas de sucesso
#Divisão didática: Os três segmentos contém o mesmo comprimento
#Divisão biológica: Segmento apical terá 3mm
Formas de tratamento:
• Apicificação (necrose)
• Apicigênese (polpaviva)
• Apicectomia (remoção de 3 a 4mm do ápice, retro obturação) em que se tenha calcificação completa do canal, canal já obturado)
• Revascularização pulpar ou endodôntica
Dois tratamentos para avulsão e rizogênese:
• 1ª Opção: Revascularização pulpar: coloca-se pasta tripla antibiótica, e espera de 20 a 30 dias, irriga-se bem, remove-se essa pasta, seca o canal e introduz a lima até que o sangue entre dentro do canal, coloca-se hidróxido de cálcio e restaura, ou seja as células tronco tem a capacidade de se transformar em odontoblastos secundários estimulando a produção de dentina, ao final haverá o fechamento do ápice e a formação de um tecido semelhante a polpa
• 2ª Opção: Apicificação (necrose): formação e uma barreira apical
Apicificação com Hidróxido de cálcio: Formação de barreira apical
• Dentro do canal pH 12,2 - Na dentina pH 10,0 - Na parte externa pH 8,0
• Obs: clorexidina seria mais indicado para irrigação em termos de compatibilidade biológica, o hidróxido deverá permanecer pelo menos 7 dias dentro do canal, recomenda-se que ele seja associado a um veículo, como a paramonoclorofenol, soro fisiológico, glicerina, água destilada (haverá a dissociação em hidroxila permitindo uma ação bactericida), lembrando que dependendo do veículo ele poderá permanecer por mais dias, como 14 ou até 30 dias. 
• 14 dias, veículo mais solúvel como água destilada ou soro fisiológico
• 30 dias, veículo como polietilenoglicol
• Na obturação dar preferência a “Técnica térmico plastificada”: max paden com sua velocidade no meio da massa irá promover o amolecimento da guta percha
Características da infecção endodôntica
• Não é passível de remissão espontânea, nosso organismo não consegue fazer isso
#Microrganismos de defesa permitirá localização de microrganismos
#Antibioticoterapia permitirá localização de microrganismos
Objetivo principal da medicação intracanal principalmente em casos de necrose
Etapas do tratamento endodôntico no combate as infecções
• Preparo químico mecânico
• Medicação intracanal
• Obturação do sistema de canais radiculares
Microrganismos predominantes nas polpas infectadas são as bactérias Gram - anaeróbias
• Bactérias gram - contém endotoxina
• Endotoxina é um lipopolissacarídeo que tem como principal atividade biológica:
#Reabsorção óssea
#Reabsorção do cemento apical
#Inibição do crescimento ósseo
Obs: Hidróxido de cálcio é o único que consegue neutralizar o LPS, se não neutralizar a lesão não regride
Sinais de presença de endotoxina:
• Lesão visível na radiografia
• Paciente em fase aguda, apresenta dor
• Presença de exsudato, pus, sensibilidade
Tipos de infecções endodônticas:
• Classificadas de acordo com a localização anatômica
#Infecção intrarradicular é causada por microrganismos que colonizam o sistema de canais radiculares e pode ser subdividida em 3 categorias, de acordo com o momento em que os microrganismos penetram no sistema de canais radiculares:
#Primária causada por microrganismos que inicialmente invadem e colonizam o tecido pulpar necrótico (infecção inicial)
#Secundária causada por microrganismos que não estão presentes na infecção secundária, mas foram introduzidos no canal radicular a algum tempo depois da intervenção profissional, é aquela em que normalmente acontece entre as sessões, saída do selamento provisório ou quando cimenta-se um pio fundido e não ouve a desinfecção do mesmo, mais difícil de tratar.
#Infecção persistente causada por microrganismos que eram membros de uma infecção primária ou secundária e que de alguma forma resistiram a procedimentos antimicrobianos intracanais e conseguiram suportar período de privação de nutrientes em canais tratados, clinicamente são indistinguíveis, exceto em casos em que os sinais e ou sintomas de infecção surgem em um dente previamente não infectado, um exemplo típico é a infecção secundária
#Infecção extrarradicular é caracterizada pela invasão microbiana dos tecidos perirradiculares inflamados e é uma sequela da infecção intrarradicular, sendo dependente um independente da infecção intrarradicular
Região apical:
• Tensão de oxigênio mais baixa
• Nutrientes de tecido perirradicular, proteínas e glicoproteínas
• Contagem bacteriana mais baixa
• Bactérias menos acessíveis as medidas de tratamento
Região coronária:
• Tensão de oxigênio mais elevada
• Nutrientes da cavidade oral carboidratos
• Contagem bacteriana mais elevadas
• Microrganismos mais acessíveis ao tratamento
Materiais seladores:
• Óxido de zinco
• Sulfato de cálcio
• Sulfato de zinco
• Fosfato de zinco 
• Selamento provisório que aguentam a carga mastigatória: Cotosol e por cima resina provisória
Classificação dos medicamentos:
• Derivados fenólicos: paramonoclorofenol canforado PMCC, cresatina, timol, creosoto, eugenol
• Aldeídos: tricresol formalina ou formocresol
• Halógenos: hipoclorito, lodeto de potássio, lodofórmio
• Bases ou hidróxidos: hidróxido de cálcio
• Corticoides: hidrocortisona, prednisolona, dexametasona
Associação corticoide/antibiótico:
• Otosporin: hidrocortisona 10mg/ml, sulfato de neomicina 5mg/ml, sulfato de polimixina B 10.000 UI/m
• Cilodex: dexametasona
• Obs: leva-se com limas #10
Paramonoclorofenol PMCC:
• Forma mais utilizada é em associação com a canfora que terá grande ação antimicrobiana e praticidade no seu uso
• Obs: A canfora além de servir como veículo, ajuda a diminuir a ação irritante do PMCC e aumento seu poder bactericida
• Desempenha sua atividade antimicrobiana pelo contato direto do líquido com os microrg ou pela ação dos vapores liberados
• Quando aplicado com uma bolinha de algodão o efeito antimicrobiano será imprevisível e passageiro, durará apenas 48hrs
• Atua a distância, no interior dos túbulos dentinários e ramificações dos canais radiculares
• Apresenta elevada atividade antimicrobiana contra microrganismos anaeróbios e praticidade no seu uso
• Obs: Antes de qualquer medicação intracanal, utiliza-se previamente o EDTA 5 minutos
Técnica de inserção:
• Cone de papel absorvente
• 2mm aquém do CT
• Pincelando contra as paredes
• Realizar 2 ou 3x
Tricresol formalina:
• Obs: Sua indicação é apenas emergencial, caso em que alguém precise ser atendido rapidamente
• Potente agente antimicrobiano, ação por contato ou a distância, aplicação por meio de mecha de algodão
Hidróxido de cálcio:
• Bloqueia os túbulos dentinários e ramificações
• Seu tempo de permanência depende do veículo que se utiliza
Veículos:
• Inertes (biocompatíveis): água destilada, soro fisiológico, glicerina, óleo de oliva, polietilenoglicol, propilenoglicol
• Biologicamente ativos (propriedades bactericidas): PMCC, clorexidina, lodeto de potássio
• Hidrossolúveis aquosos: soro fisiológico, água destilada, metilcelulose
• Hidrossolúveis viscosos: glicerina, PMCC, polietilenoglicol, propilenoglicol
Inserção com lentulo:
• 2mm aquém do CT
• Leva-se a lentulo com o material parado
• Assim que acionar o contra ângulo, retira-se contra a parede
• Obs: é o método mais comprovadamente de facilidade para levar hidróxido de cálcio
Tripla antibiótica: 
• Ciprofloxacina Gram -
• Metronidazol anaeróbios
• Minociclina LPS
#Tianfenicol atuação gram + e 0 e anaeróbios, em cápsulas, nome comercial “glitisol”
#Hidróxido de cálcio associado ao PMCC eficaz, resultados similares
#Clorexidina em gelo 2% e o metronidazol a 10% eficaz, resultados similares
#Hidróxido de cálcio associado a água destilada ou glicerina ineficaz
#Clorexidina pode também ser utilizada como medicação intracanal e mostra-se mais eficaz que o hidróxido de cálcio, na redução bacteriana nos túbulos dentinários contaminados. 
Canais classe I
• Lima Prodesign S (branca) #30/10 até o (CRI) ou Prodesign S (amarela) #25/0,08
• Lima Prodesign #40/0,01 (Gisele) até a patência
• Lima Prodesign M #40/0,05 ou lima Prodesign Logic rotatória #40/0,05
• Conforme a amplitude do canal utilizar a lima de aço K-File #45 ou #50... conforme anatomia apical
Canais classe II
• Lima #10 K-File (verificara inclinação para uso das limas rotatórias)
• Lima Prodesign (amarela) #25/0,08 até o início da curvatura (pincelamento contra as paredes de segurança e regiões polares)
• Lima #30/0,01 ou #35/0,01 até a patência
• Lima Logic #25/0,06 até o CPC
• Lima Logic #25/0,08 até o CPC 
• Lima Logic #30/0,05 ou #35/0,05 ou #40/0,05 conforme a situação clínica
Canais classe III e IV
• Lima #10 K-File (verificar a inclinação para uso das limas rotatórias)
• Lima Prodesign (amarela) #25/0,08 antes da curvatura (pincelamento contra as paredes de segurança e regiões polares)
• Lima #25/0,01 até a patência
• Lima #20/0,06 até a patência
Instrumentação nos blocos de acrílico atrésico e curvo
• Lima #10 K-File verificar inclinação de entrada para as limas rotatórias
• Lima Prodesign S (amarela) #25/0,08 até o início da curvatura. Pincelamento contra a zona de segurança e regiões polares
• Lima #25/0,01 até a patência
• Lima Logic #25/0,06 até a patência
• Lima Logic #25/0,08 até a patência
• Lima Logic #40/0,05 até o CT
Limas Easy ProDesign M - Anteriores:
• Fabricação: liga de Niti, alto padrão de usinagem
• Características: secção transversal hélice tripla e quádrupla, exclusivo para sentido horário (com a ponta dos dedos), baixo custo operacional, exclui o uso de Gates e limas de 1ª e 2ª série de aço inox, 25mm
• Vantagens: sistema de aplicação simples e seguro, controle de memória e baixa curva de aprendizado devido à cinemática
1. Lima K #.10 (Roxa) - Exploração do terço médio cervical.
2. Lima #. 35/01 (verde) ou #.40/ 01 (preta) até o comprimento CDR.
3. Odontometria por RX ou localizador foraminal. Estabeleça o CT.
4. Lima #. 35/05 (verde) ou #.40/05 (preta) até o CT.
5. Conforme a amplitude do canal utilizar a lima de aço K-File #45 ou #50... conforme anatomia apical
Limas Easy ProDesign M - Posteriores: Canais I e II
• Fabricação: liga de Niti, alto padrão de usinagem
• Características: secção transversal dupla, quádrupla e tipo K, exclusivo para sentido horário (com a ponta dos dedos), baixo custo operacional, exclui o uso de Gates e limas de 1ª e 2ª série de aço inox, 25mm
• Vantagens: possibilita um preparo bastante conservador, controle de memória, baixa curva de aprendizado
1. Lima K #.10 (Roxa) – Exploração do terço médio cervical (direção do canal).
2. Lima #.25/06 (vermelha) – Pré alargamento do terço médio cervical, com movimento rotatório (girando sentido horário).
3. Lima #.25/01 (branca) – Até atingir a patência com movimento rotatório. Caso a lima #.25/01 (branca) não atinja a patência, utilize a lima #.10 (Roxa) manual e retorne com a lima #.25/01 (branca) até atingir a patência.
4. Lima #.15/05 (amarela) – Até atingir a patência.
5. Lima #.25/06 (vermelha) – Até atingir a patência.
6. Conforme a amplitude do canal e grau de curvatura utilizar a lima de NiTi manual #30/0,02 ou de aço K-Flex #30/0,02
Sistema ProDesign Logic: Motor Easy Endo
• Preparos mais conservadores
• Minimiza ou exclui a fase pré alargamento
Pré alargamento: facilita o acesso ao forame apical, comprovadamente compromete a estrutura radicular, mesmo que moderado de certa forma vai haver um desgaste da região cervical da raiz e que a longo prazo compromete a vida do dente
• Glidepath é opcional junto ao sistema
1. Exploração do terço médio, direção do canal		#10 tipo K
2. Definição Glide Path, apenas 1* mov. de vai e vem	#25/01		T1	350rpm
2. Definição Glide Path, apenas 1* mov. de vai e vem	#30/01		T1	350rpm
2. Definição Glide Path, apenas 1* mov. de vai e vem	#35/01		T1	350rpm
2. Definição Glide Path, apenas 1* mov. de vai e vem	#40/01		T1	350rpm
2. Definição Glide Path, apenas 1* mov. de vai e vem	#45/01		T1,5	350rpm
2. Definição Glide Path, apenas 1* mov. de vai e vem	#50/01		T1,5	350rpm
3. Odontometria
4. Modelagem do canal, pré alargamento se necessário	 #25/06		T4	950rpm
4. Modelagem do canal, pré alargamento se necessário	 #30/05		T4	950rpm
4. Modelagem do canal, pré alargamento se necessário	 #35/05		T4	950rpm
4. Modelagem do canal, pré alargamento se necessário	 #40/05		T4	950rpm
5. Lima Easy Clean com mov. reciprocante/rotatório
 							 #15/04		T2	950rpm
 							 #25/04		T2	950rpm
Lima de patência ou Glidepath mecânica: (mov. vai e vem)
• Originada do sistema ProDesign S
• Extremamente segura com alto índice de sucesso
• Ajuda na remoção de tecido pulpar
• Grande resistência a fratura
Lima SF Shaping/Finishing: (mov. vai e vem)
• Trabalha em hístmos e no preparo em geral do canal
• Dá acabamento das paredes
• Características mecânicas híbridas que irá possibilitar um trabalho mecânico altamente eficiente
Erros comuns das limas rotatórias:
• inserção da lima em posição equivocada
Vantagens das limas rotatórias: 
• Menor curva de aprendizado
• Sistema de aplicação simples
• Ganho de tempo para irrigação e obturação
• Segurança
• Conservadorismo
Desvantagens das limas rotatórias:
• Limas são praticamente descartáveis, devido ao enorme trabalho mecânico
1. Exploração dos terços médio/cervical #10
2. Lima #25.08 PEF amarela: mov. pincelamento, 2mm aquém do ponto máximo da lima #30.10 e 1 a 2mm aquém do forame
3. Patência Lima #25.01 vermelha: mov. suave de bicada ou vai e vem em direção apical passando pelo forame 1mm, seu objetivo é atingir o forame para executar a Odontometria com localizador apical ou RX
4. Formatação Lima #20.06 azul: mov. bicada ou vai e vem, seu objetivo é dar conicidade ao canal para obturação
5. Limas Acessórias #Refinamento apical: Lima #15.05, #25.05, #30.05, #35.05 (Usar caso o forame seja maior que 0,25mm, mede-se o forame com limas manuais > 0,25 e escolhe-se a lima de acordo com sua necessidade, mov. de vai e vem até o CT
Ações dos medicamentos intracanais:
• Reduzir a inflamação perirradicular e consequentemente sintomatologia
• Controlar exsudação persistente
• Solubilizar matéria orgânica
• Neutralizar produtos tóxicos
• Controlar reabsorção dentária inflamatória externa e interna
• Estimular a reparação por tecido mineralizado
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