Resumo fraturas ORTOP

Prévia do material em texto

Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
1 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
TECIDO ÓSSEO  formado por osteócitos que se situam-se em lacunas no interior da matriz óssea, 
osteoblastos localizados na periferia e osteoclástos (células gigantes, móveis e multinucleadas) localizados nas 
lacunas de Howship. Todo osso é revestido internamente pelo endósteo, membrana conjuntiva que contém 
células osteoprogenitoras, e externamente pelo periósteo de tecido conjuntivo fibroso frouxo. 
Célula Osteoprogenitora  Osteoblasto  Osteoclasto 
Osteoblastos: sintetizam a parte orgânica da matriz óssea (colágeno tipo 1, proteoglicanos, glicoproteínas). 
Participam também da mineralização da matriz, sendo capazes de concentrar fosfato de cálcio. Dispõem-se 
nas superfícies ósseas, lado a lado, lembrando um epitélio simples.  Uma vez aprisionados na matriz recém-
formada (osteóide, quando ainda não calcificada), passa a ser chamados de Osteócitos: localizam-se nas 
lacunas da matriz (cada lacuna contém uma célula) e comunicam-se entre si através de seus prolongamentos 
que se situam dentro de canalículos. São essenciais para a manutenção da matriz, através da regulação da 
concentração de cálcio e íons.  Sua morte é seguida de reabsorção óssea, que é mediada pelos Osteoclastos: 
derivados dos macrófagos, são células móveis, gigantes e multinucleadas. São encontrados normalmente 
dentro de depressões da matriz escavadas por sua atividade, chamadas de lacunas de Howship. Possuem 
atividade de reabsorção óssea, mediada indiretamente pela concentração de cálcio e íons no sangue  
coordenada por citocinas localmente e por hormônios como a calcitonina (tireoide) e paratormônio 
(paratireoides). 
Matriz óssea: 
• Orgânica: hidroxiapatita  Ca10(PO4)6(OH)2. 
• Inorgânica: é formada por fibras colágenas de colágeno tipo 1, proteoglicanos e glicoproteínas. 
Tipos de ossos (histologicamente): 
• Osso primário/imaturo: aparece no desenvolvimento embrionário e nas reparações de fraturas. É 
temporário e substituído pelo secundário. Apresenta fibras colágenas dispostas em várias direções 
sem organização. 
• Osso secundário/maduro/lamelar: possui fibras colágenas dispostas em lamelas, paralelas umas às 
outras, concêntricas em torno de canais com vasos, formando sistemas de Havers ou ósteons com de 
4 a 20 lamelas, coladas umas nas outras por substancia cimentante. São nas lamelas que se encontram 
as lacunas com osteócitos.  Os canais de Havers (longitudinal) são revestidos por endósteo e contém 
vasos e nervos. Se comunicam entre si e com a cavidade medular por canais de Volkman (transversais 
ou oblíquos) que atravessam as lamelas ósseas. 
 
 
Objetivos ABERTURA  INTERMEDIÁRIA 
1. Descrever a classificação da fratura exposta + TTO 
2. Definir a conduta de emergência para fraturas 
3. Entender o processo de consolidação óssea pós fratura 
4. Diferenciar a consolidação de fratura em crianças e adultos 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
2 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 Ossificação: 
O primeiro tecido ósseo é formado a partir de um modelo cartilaginoso, num processo que se inicia, num osso 
longo, por ossificação intramembranosa a partir do pericôndrio que recobre a parte média da diáfise  
formação de colar ósseo. 
 Ossificação intramembranosa ocorre no interior de membranas de tecido conjuntivo, contribuindo para o 
crescimento de ossos curtos e para aumento de espessura em ossos longos. 
 Diferenciação de células mesenquimatosas em osteoblastos  sintetizam osteóide (matriz óssea não 
mineralizada)  se mineraliza  osteócitos. 
Enquanto se forma o colar ósseo, as células cartilaginosas envolvidas pelo mesmo vão formar o centro de 
ossificação primário por ossificação endocondral a partir de um molde de cartilagem hialina, em direção 
longitudinal. 
 Ossificação endocondral: Células cartilaginosas se hipertrofiam (volume)  formam tabiques  morrem 
por apoptose  matriz cartilaginosa se mineraliza  vasos sanguíneos do periósteo atravessam o cilindro 
ósseo (colar) e penetram a cartilagem calcificada  trazem células osteoprogenitoas do periósteo  
proliferação de osteoblastos. 
 
 
 
 
 Osteoblastos  formação de matriz 
óssea  mineralização  tecido ósseo 
primário. 
 Desde o início da formação óssea, 
surgem os osteoclastos e ocorre absorção 
do tecido ósseo formado no centro, dando 
espaço ao canal medular. 
 Mais tarde, em cada epífise, surgem os 
centros secundários de ossificação, 
semelhante ao centro primário, porém 
com crescimento radial. 
 
 Quando o tecido 
ósseo dos centros 
secundários ocupa 
as epífises, o tecido 
cartilaginoso fica 
reduzido a dois 
locais: cartilagem 
articular e disco 
epifisário. 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
3 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
 
 
 
 Metabolismo de Cálcio no tecido ósseo: 
• Paratormônio: atua diretamente nos receptores dos osteoblastos  deixa de sintetizar colágeno e 
secretam fator estimulador de osteoclastos   número de osteoclastos  reabsorção de matriz óssea 
 liberação de fosfato de cálcio   calcemia. *a concentração de fosfato não aumenta no sangue, 
pois o próprio paratormônio acelera a excreção renal dos íons* 
• Calcitonina: possui efeito inibidor sobre os osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea. 
 
 Irrigação: O osso como um elemento vivo necessita de aporte sanguíneo e a irrigação deve estar 
compatibilizada com sua estrutura. Basicamente, há vasos epifisários, metafisários e diafisários. Eles penetram 
no osso através de orifícios que são numerosos nas extremidades mas que, na região diafisária, são em 
número de um ou dois, sendo, nesta localização, chamados de forames dos vasos nutrientes. A superfície 
diafisária recebe, ainda, inúmeros pequenos vasos provenientes do periósteo. Assim que a artéria nutriente 
penetra no canal medular ela divide-se em um ramo ascendente e outro descendente que dirigem-se às 
extremidades e, à medida que se ramificam, nutrem a medula óssea, endósteo e parte do córtex. No adulto 
há ampla anastomose entre os ramos terminais da artéria nutriente, vasos epifisários e metafisários mas, na 
 Disco epifisário: disco cartilaginoso não penetrado por osso em 
expansão. É responsável pelo crescimento longitudinal do osso até a 
vida adulta. Nele distinguem-se 5 zonas: 
 
 
 
 
 
1 – Zona de repouso: cartilagem hialina sem alterações morfológicas. 
2 – Zona de proliferação: multiplicação de condrócitos, formando 
fileiras ou colunas paralelas e empilhadas em sentido longitudinal. 
3 – Zona de cartilagem hipertrófica: condrócitos aumentados de 
volume, onde a matriz cartilaginosa fica reduzida à tabiques. Os 
condrócitos entram em apoptose. 
4 – Zona de cartilagem calcificada: mineralização dos tabiques e 
termina a apoptose dos condrócitos 
5 – Zona de ossificação: capilares sanguíneos e células 
osteoprogenitoas invadem as cavidades deixadas pelos condrócitos 
mortos. 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
4 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
criança, a cartilagem de crescimento representa uma barreira e normalmente vasos epifisários não se 
comunicam com os metafisários. 
 
TIPOS DE OSSOS 
 
Do ponto de vista histológico: 
• Osso esponjoso - ou trabecular, possui lâminas de tecido ósseo formando uma rede irregular, 
deixando espaços lacunares entre si. As epífises e metáfises são constituídas de osso esponjoso, assim 
como os ossos curtos e chatos, embora apresentem uma fina camada de osso cortical na superfície. 
• Osso compacto – ou cortical, é do tipo lamelar, que contém lâminas de tecido ósseo fortemente 
unidas, formando uma estrutura densa. A diálise dos ossos longos é composta de osso cortical, 
disposto ao redor de sua cavidade medular. 
 
Do ponto de vista anatômico: 
• Ossos longos:cilíndricos, de comprimento bem superior à espessura (ex.: fêmur, tíbia, fíbula, úmero, 
rádio, ulna, clavícula, metacarpos, metatarsos, falanges). Esses ossos possuem um canal medular e 
também ganham o nome de ossos tubulares. A sua anatomia é dividida em três porções: epífise, 
metáfise e diálise. A epífise é a extremidade que articula com outro osso, sendo a sua superfície 
recoberta pela cartilagem articular. Nas crianças a epífise é formada pelo núcleo de ossificação 
secundário e pela cartilagem de crescimento que é estrutura bastante delicada, e responsável pelo 
crescimento longitudinal do osso. A diáfise é o corpo longo do osso, que apresenta no interior o canal 
medular, preenchido por medula óssea. A parede da diáfise chama-se córtex que é formada por osso 
bastante denso e resistente - osso lamelar ou cortical. À medida que se avança para as extremidades, 
a diáfise alarga-se e a córtex vai adelga-se, dando origem à metáfise. A metáfise é a região mais 
alargada interposta entre a diáfise e a epífise. Nesta região não há mais canal medular, pois todo o 
osso está preenchido por lamelas ósseas que espacialmente assumem orientações variadas, formando 
o osso esponjoso. 
• Ossos curtos: com equivalência nas três dimensões (ex.: ossos do carpo, ossos do tarso). 
• Ossos chatos, planos ou laminares: foliáceos, de comprimento e largura equivalentes (ex.: escápula, 
ossos da pelve, ossos do crânio). 
• Ossos irregulares: de geometria complexa (ex.: vértebras, osso temporal). 
 
FRATURA 
 
Fratura é a perda da continuidade do osso, por um trauma de alta energia sobre um osso previamente hígido, 
ou de baixa energia em ossos doentes (poróticos), ou ainda por pequenos traumas repetitivos (fraturas por 
estresse). 
“Um corpo sob ação de uma força sofre deformação que, dentro de certos limites, é reversível. Isto é, uma vez 
retirada a força o objeto recupera as dimensões originais. Porém, se a força aumentar, a deformação atinge 
um limite em que ocorrerá a quebra do material constituindo-se uma fratura (limite máximo). ” 
Traumatismo direto: a fratura localiza-se no local de aplicação da força: Ex: quando um indivíduo recebe um 
golpe na perna e tem fratura da tíbia. 
Traumatismo indireto: a fratura localiza-se à distância do local de aplicação da força. Ex: uma pessoa que, ao 
desequilibrar- se, cai apoiando a mão. O impacto é aplicado na região palmar, mas pode transmitir-se pelo 
membro superior e provocar fratura no cotovelo, ombro ou clavícula. 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
5 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 Foco de fratura: O osso ao quebrar-se sangra, o periósteo é descolado ou roto em diferentes graus e forma-
se, nas adjacências da fratura, um hematoma que se expande até ser contido pelas partes moles. É neste local 
que vão surgir as primeiras reações no sentido de reparar a lesão e consolidar a fratura. 
Extremidades fraturadas + hematoma + periósteo 
 
Classificação das fraturas segundo: 
 
1. O isolamento do foco de fratura 
a) Fechada - não há comunicação do foco com o meio externo; são aquelas fraturas em que não existe 
ruptura da pele e consequentemente comunicação do foco fraturário com o ambiente externo. Em 
geral são de tratamento conservador, porém em certos casos requerem um tratamento cirúrgico 
imediato quando houver: 
• Lesão vascular 
• Compressão nervosa 
• Desvio importante 
• Politraumatizados (pela necessidade de mobilização precoce). 
Estas fraturas apresentam um melhor prognóstico no tratamento porque tem menor probabilidade 
de infecção. O tratamento inicial das fraturas fechadas deve ser sempre a imobilização da fratura, 
evitando-se que lese estruturas vizinhas. Naqueles casos em que a fratura for instável, muitas vezes a 
imobilização gessada não é suficiente para uma imobilização eficiente (por exemplo nas fraturas 
diafisárias do fêmur ou nas fraturas da tíbia com muito desvio e com muitos fragmentos). Quando isso 
ocorrer, procedemos a tração trans-esquelética para alinhamento da fratura e posteriormente o 
tratamento cirúrgico como solução definitiva (estabilização da fratura). 
b) Exposta - o foco de fratura comunica-se com o meio externo através de lesão em diferentes graus das 
partes moles. São exemplos fraturas que ocorrem nos membros, fraturas pélvicas com comunicação 
com cavidade retal ou vaginal e fratura da mandíbula com comunicação com a cavidade oral. As 
fraturas expostas envolvem, em geral, elevada energia para sua ocorrência, com concomitante lesão 
das partes moles, o que favorece a infecção pelos germes, além de dificultar sua consolidação. O 
diagnóstico de uma fratura exposta pode ser muitas vezes difícil, pois uma ferida pode estar a uma 
distância considerável do local da fratura e haver comunicação com o foco fraturário. Quando existe 
uma ferida localizada no mesmo segmento de uma fratura, esta fratura deve ser considerada exposta 
até que se prove o contrário. As fraturas expostas podem ser classificadas pela classsificação de 
Gustillo e Anderson, que vai ser descrita adiante em fraturas expostas. 
 
2. Mecanismo de produção da fratura - A substância óssea, embora possua certo grau de plasticidade, pode 
não resistir a forças tensionais de angulação, torção, tração ou compressão. São estes os mecanismos físicos 
das fraturas e podem determinar o tipo de fratura quanto à sua configuração geométrica. 
a) Traumatismo indireto – como já falado agente contundente produz indiretamente a fratura. O trauma 
se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. O traumatismo indireto pode ocorrer por: 
• Compressão - Ocorre principalmente nos ossos esponjosos, a exemplo da coluna e calcâneo, 
nas quedas de altura (desnível). Forças compressivas provocam fraturas de impactadas. 
 É um tipo de fratura provocada por uma força axial o que faz com que haja penetração de 
um fragmento ósseo no outro. Geralmente ocorre nas transições metafisioepifisárias, como 
no colo cirúrgico do úmero ou colo do fêmur e no corpo vertebral. Ao contrário das demais 
fraturas, o aspecto radiográfico do traço é de uma faixa de radiodensidade, provocada pelo 
imbricamento dos fragmentos. 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
6 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
• Flexão - Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sentido da flexão. Causadas 
por forças de angulação, que produzem fraturas transversas ou fraturas oblíquas. 
• Torção - Quando o mecanismo indireto é a torção, em ossos longos, produzindo as fraturas 
com traço helicoidal. Forças de torção causam as fraturas espirais. Durante a deambulação, 
na fase monopodálica, a torção interna ou externa do corpo, estando o pé fixo ao solo, é o 
exemplo mais típico deste tipo de fratura. 
• Tração - por intermédio da tração de um tendão inserido no osso, podem ocasionar fraturas 
por avulsão (principais exemplos: patela, maléolos, epicôndilo medial do úmero). 
b) Traumatismo direto - o agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal, 
determinando a fratura. 
 
3. Traço de fratura 
a) Completa (separação total do fragmento) ou incompleta (separação parcial): 
 As fraturas completas podem ser desviadas (quando há desalinhamento dos fragmentos) ou 
não desviadas (quando os fragmentos mantem o alinhamento)  será melhor descrito 
adiante no item 5. 
 No caso das incompletas, o traço de fratura não secciona completamente o osso. Mais comum 
em crianças, a exemplo das fraturas subperiósticas ou em “galho verde”. 
 
 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
7 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
 
 
 
 
b) Simples, cominutiva ou complexa: 
O traço é simples quando é único e a fratura é cominutiva quando há vários fragmentos ósseos (3 ou 
mais). As fraturas cominutivas (ou cominuídas) resultam de traumatismos diretos de grandeintensidade em que uma alta energia lesiva é transferida ao osso, e apresentam pelo menos um 
terceiro fragmento (fragmento em cunha), porém com contato entre os dois fragmentos principais, e 
a fratura complexa é a fratura em que não há contato entre os dois fragmentos principais. 
 É importante diferenciar do conceito de fratura cominutiva que, por definição, é a fratura 
multifragmentada: a fratura segmentar é um exemplo de fratura complexa não há contato entre os 
dois fragmentos principais, mas não é cominutiva há um fragmento ósseo único (segmento ósseo) 
interposto entre os dois fragmentos principais. Nas fraturas segmentares (ou esquilosa) há duas linhas 
de fratura separando um segmento intermediário do segmento proximal e distal. 
c) Transversal, oblíqua ou helicoidal: 
Geralmente as fraturas oblíquas longas ou espiraladas resultam de traumatismos indiretos, com 
componentes torcionais. 
 
Subperiosteal (tórus, ou toro)  Típica fratura que 
ocorre na criança em que, devido à extrema 
elasticidade do osso, ele "amassa" ao invés de 
quebrar. 
 
 
 
 
 
Galho verde  Típica fratura que ocorre na criança 
em que, devido à extrema elasticidade do osso, um 
dos córtices quebra e o outro fico "amassado"  uma 
força angulatória produz uma falha no lado convexo 
da curva e apenas uma angulação no lado côncavo da 
fratura, tal como ocorre quando rompemos um galho 
verde de uma árvore jovem. 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
8 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
 
 
 
 
 
 
4. Localização no sentido longitudinal do osso 
a) Epifisária: A fratura ocorre ao nível da epífise e frequentemente atinge a articulação. É de prognóstico 
reservado, tende a evoluir com rigidez, necessitando de maiores cuidados, entre estes, da fisioterapia. 
As fraturas epifisárias podem, ainda, ser intra-articulares ou extra articulares, afetando ou não a 
cartilagem de crescimento  Fisária: A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar 
associada à fratura da epífise ou metáfise, como também a sequelas pela lesão do fise. 
 As fraturas intra-articulares acometem a cartilagem articular epifisária e necessitam de redução 
anatômica perfeita, pois consolidam mal (dependem do reparo da cartilagem articular, que não é 
vascularizada) e tem como consequência futura a osteoartrose ou a perda da função articular  quase 
sempre necessitam de abordagem cirúrgica com redução aberta e fixação interna. 
b) Metafisária: Atinge a região metafisária do osso. 
c) Diafisária: Localiza-se na diáfise. A diáfise pode ser dividida em três partes iguais estando a fratura 
localizada no terço médio (ou mediodiafisário), terço proximal ou distal. 
5. Desvio da fratura 
Após a ocorrência da fratura completa, os fragmentos ósseos podem deslocar-se em decorrência da ação da 
própria força lesiva inicial, pela ação muscular ou força da gravidade. Os desvios são espaciais, mas para 
classificá-los usa-se decompô-los nos planos frontal, sagital e transversal, por meio de incidências radiológicas, 
AP, P e Axial, respectivamente. 
Esta última pode ser difícil ou impossível de ser obtida e frequentemente não é realizada. 
a) Desvios no plano frontal: 
Desvio medial - o fragmento distal da fratura está transladado medialmente em relação ao fragmento 
proximal e ambos mantêm, mais ou menos, o paralelismo. 
Desvio lateral - o fragmento distal da fratura está transladado lateralmente em relação ao fragmento 
proximal. 
Desvio em valgo - os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em 
direção da linha mediana. 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
9 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
Desvio em varo - os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em direção 
lateral. 
b) Desvios no plano sagital: 
Desvio anterior - o fragmento distal da fratura encontra-se transladado anteriormente em relação ao 
fragmento proximal e ambos mantêm, mais ou menos, o paralelismo. 
Desvio posterior - o fragmento distal da fratura encontra-se transladado posteriormente em relação 
ao fragmento proximal e ambos mantêm, aproximadamente, o paralelismo. 
Desvio angular anterior/posterior - os fragmentos formam uma angulação de vértice 
anterior/posterior. O desvio posterior, em algumas regiões é também chamado recurvado (ou 
recurvato). 
c) Desvios no plano transversal: 
Estes desvios, quando possível, são avaliados clinicamente em desvio em rotação externa / interna. 
São também avaliados dados do fragmento distal em relação ao fragmento proximal. 
 
 
 
Como podem ser observados, os desvios em diferentes planos podem ser combinados. Assim, uma fratura 
pode apresentar-se em varo no AP, posteriormente no P, e rotação externa no axial. 
 As extremidades dos fragmentos podem estar afastadas - diástase, ou sobrepostas – cavalgamento. 
 
 
Fratura de 
Smith Fratura de 
Colles 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
10 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
 
 
 
 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
11 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
6. Presença de fator predisponente para a fratura: 
a) Patológica: ocorre em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea, por uma doença 
preexistente, tal como tumor, infecção, etc. Cumpre notar que o diagnóstico de fratura patológica é 
radiográfico, mas pode ser suspeitado clinicamente, pois, geralmente, o traumatismo causador da 
fratura é muito pequeno. 
 
b) Traumática: Produzida por agente contundente que atua por trauma direto ou indireto. 
c) Fratura por estresse: ou fratura por fadiga, é aquela que ocorre, não por um trauma agudo, mas por 
pequenos traumas repetidos. Um osso “descondicionado”, quando submetido a tensões não 
costumeiras, pode "ceder", determinando geralmente fraturas incompletas (fissuras), embora 
dolorosas. São mais comuns em pacientes jovens que, despreparados, participam de intensas 
atividades esportivas, como longas marchas, corridas etc. Os exemplos mais clássicos são a fratura dos 
metatarsos (segundo, terceiro ou quarto), chamada "fratura do marchador"', e a fratura da tíbia e 
fíbula (em corredores). A fratura pode ocorrer nas primeiras 3-4 semanas de intensa atividade física. 
O que caracteriza a fratura por fadiga, além de dor atípica de caráter progressivo, é que o processo de 
reparação do osso vai se instalando simultaneamente. Assim, quando são diagnosticas já há calo ósseo 
presente e o diagnóstico diferencial mais importante é com tumor ósseo e osteomielite crônica. 
 Fratura de Colles - fratura muito frequente que, geralmente, ocorre mais na pessoa que já tem um certo 
grau de enfraquecimento ósseo pela osteoporose. É causada por queda em que o indivíduo apara o corpo com 
a mão espalmada, causando uma fratura da metáfise distal do rádio, com desvio dorsal (posterior). O aspecto 
clínico do punho do indivíduo é típico e se denomina “deformidade em dorso de garfo”. 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
12 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
SEMIOLOGIA DA FRATURA 
 
Uma fratura, geralmente, tem toda a sintomatologia iniciada com a aplicação do trauma. A exceção consiste 
na fratura por fadiga que não tem um trauma precipitante e se desenvolve lentamente, ocasionando dor 
crônica. As principais manifestações clínicas da fratura são: 
Dor  A dor da fratura, quando o membro está em repouso ou imobilizado, é uma dor basal, de intensidade 
não muito forte e tolerável para a maioria das pessoas. Entretanto, esta dor exacerba-se em picos e torna-se 
muito forte, se o segmento for mobilizado ou palpado. A dor é referida como mais intensa na região da fratura 
e, à palpação, localiza-se um ponto de dor óssea máxima. Isto é especialmente válido para as fraturas mais 
simples como as incompletas. 
"Após um traumatismo, dor óssea localizada é fratura, até que se prove o contrário".Aumento de volume  Surge nas adjacências da fratura e tem dois componentes. O primeiro, de 
aparecimento rápido, é devido ao hematoma e o segundo, que se instala lentamente e se estabiliza em torno 
de seis horas, é devido ao processo inflamatório póstraumático. 
Crepitação  É a sensação táctil correspondendo ao atrito de um fragmento ósseo contra o outro. Apesar de 
a crepitação óssea ser patognomônica de fratura ela poucas vezes é encontrada na prática, pois só crepitam 
fraturas que são completas, que tem mobilidade e contato dos fragmentos por meio da superfície fraturada. 
Como é acompanhada de muita dor, a crepitação não é pesquisada objetivamente, sendo, geralmente, mais 
um encontro casual de exame. Há outros tipos de crepitação no esqueleto, de diferentes origens, por exemplo, 
aquelas que ocorrem nas tenossinovites ou nas articulações com artrose. Cada uma tem características 
próprias que as diferenciam. 
Deformidade  É a manifestação clínica do desvio dos fragmentos e, evidentemente, não ocorre nas fraturas 
sem desvio. 
Mobilidade anormal  É o movimento de um fragmento em relação ao outro. Tenha em mente que muitas 
manobras para a pesquisa da fratura como palpação intempestiva, crepitação, etc., são muito dolorosas e 
devem ser dispensadas quando há sinais evidentes de fratura como mobilidade anormal, deformidade, etc. 
Ao se examinar um osso com suspeita de fratura a palpação deve ser realizada da periferia para o centro da 
lesão, pois, assim haverá melhor possibilidade de avaliar a reação do paciente e dosar a força de pressão, 
principalmente ao se palpar o ponto mais doloroso. Em crianças é recomendável o exame pelo membro 
contralateral normal como técnica de abordagem e, assim, obter melhor cooperação. 
 
 
FRATURAS EXPOSTAS  Fratura com ruptura à força da pele e tecidos subjacentes. 
Como já dito, não é necessariamente exposição para o exterior mas, também, para cavidades contaminadas 
como a boca, tubo digestivo, vias aéreas, vagina e ânus. Assim, uma fratura da pélvis que sofre exposição 
através da parede vaginal é considerada fratura exposta e tem especial gravidade pela riqueza da flora 
bacteriana local. O diagnóstico de uma fratura exposta pode ser muitas vezes difícil, pois uma ferida pode 
estar a uma distância considerável do local da fratura e haver comunicação com o foco fraturário. 
 “Quando um ferimento ocorre no mesmo segmento do membro da fratura, esta fratura deve ser 
considerada aberta até que se prove em contrário” 
 
Atualmente o tratamento das fraturas abertas e das feridas utilizam os princípios das duas escolas 
1. Princípio Hipocrático- o cuidado com as feridas (não manipulação excessiva, a limpeza e o 
desbridamento da ferida, a proteção com curativo). 
2. Princípio Galênico – o uso do antibiótico apropriado no momento adequado. 
Essas feridas provavelmente possuem a melhor perspectiva de curar-se tranquilamente, qualquer que seja o 
seu tratamento subsequente. 
 21,3% de fraturas expostas são de ossos longos 
 O osso mais afetado foi a tíbia, com 21,6%, seguida do fêmur, com 21,1% das fraturas expostas. 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
13 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
Ao se analisar a fratura, ser apreciados: a energia cinética real dos objetos em movimento - seja o objeto 
atingindo o corpo, ou o próprio corpo atingindo o objeto, o tamanho da área de impacto, e a capacidade do 
tecido que sofre o impacto de absorver e dispersar energia. 
Muito embora a grande variedade de condições de lesões, podemos agrupá-las em três categorias: 
1. O corpo está estacionário e é atingido por um objeto em movimento. 
2. O corpo está em movimento e atinge um objeto estacionário. 
3. O corpo está em movimento e atinge outro objeto ou corpo também em movimento. 
 
Os traumatismos violentos do sistema musculoesquelético resultam tipicamente em rupturas extensas dos 
tecidos moles e duros. Eles podem introduzir materiais estranhos e bactérias, criar segmentos de tecidos 
moles isquêmicos, necrose tecidual e espaços mortos. O hematoma, contaminado pelo material estranho, 
disseca os planos teciduais descolados pelo trauma, enche os espaços vazios e atua como meio de cultura 
ideal para bactérias. Dentro das primeiras horas neutrófilos e macrófagos entram na ferida, sendo os 
monócitos encontrados mais tardiamente. Simultaneamente, os sistemas complemento e de coagulação são 
ativados. As substancias vaso ativas - serotonina, prostaglandinas, cininas, histamina, juntamente com o 
sistema de coagulação, aumentam a permeabilidade vascular. Segue-se a exsudação maciça de proteínas 
plasmáticas e leucócitos. 
Quanto a resposta inflamatória e a reparação tecidual podem ocorrer as seguintes condições: 
 Quando a lesão for pequena, o desbridamento completo com remoção dos agentes bacterianos e tecidos 
desvitalizados (necróticos). Neste caso a resposta inflamatória é controlada e a ferida cicatriza. 
 Quando as lesões forem maciças, contaminação grave ou intervenção tímida, observa-se um resultado 
diferente. Os macrófagos não são capazes de lidar com carga bacteriana; morrem e liberam enzimas 
lisossômicas ou proteolíticas, causando necrose aos tecidos circunvizinhos. A necrose associada ao aumento 
da pressão tecidual, forma um círculo vicioso com inflamação progressiva, isquemia do músculo, síndromes 
de compartimento, perda tecidual e infecção alastrante. A resposta inflamatória progressiva é vista mais 
frequentemente após contaminação de uma fratura exposta, mas também pode ocorrer em fraturas fechadas 
e luxações ou após esmagamentos simples de compartimentos musculares. 
Para que possamos compreender como tratar as diversas lesões provocadas pelas fraturas expostas é 
necessário que saibamos classificá-las: 
 
"Sistema de classificação de feridas" de Gustillo e Anderson 
A classificação de Gustillo para as fraturas expostas descreve as lesões dos tecidos moles, mas não descreve a 
cominução das fraturas. 
Grau I  Ferimento com extensão menor do que 1cm, pequena contaminação (grama, terra, sujeira) e 
associado a traumatismo de pequena energia. 
 
É uma fratura causada por uma lesão de baixa energia em que uma espícula óssea perfura a pele de dentro 
para fora, provocando uma ferida puntiforme. Geralmente nestes casos a contaminação bacteriana é muito 
pequena a não ser que a lesão ocorra em um ambiente altamente contaminado. Nas fraturas grau I, o dano 
muscular é mínimo ou ausente. Naturalmente que uma fratura grau I não deve ser julgada pelo tamanho de 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
14 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
sua ferida unicamente, porque feridas pequenas podem estar perigosamente contaminadas dependendo do 
ambiente onde ocorreram (por exemplo, queda em um estábulo). 
 
Grau II  Fratura com moderada cominução, ferida maior que 1 cm, com moderada lesão de partes moles e 
a ferida apresenta moderada contaminação. Estas lesões são geralmente provocadas de fora para dentro e 
aqui ocorre um dano muscular moderado. Existem poucos detritos no foco fraturário. 
 
Grau III  Trata-se de uma fratura usualmente cominutiva e desviada, com exposição do foco fraturário, com: 
• Ferida maior que 10 cm, 
• Grande cominução, 
• Provocada por um trauma de alta energia 
• Graves lesões de partes moles 
• Perda de segmento diafisário ósseo 
• Fratura associada a lesão vascular, necessitando reparo 
• Esmagamento de músculos, tendões, vasos e/ ou nervos. 
Essa fratura ocorre devido a uma lesão de alta energia, de fora para dentro com grande número de detritos 
no foco fraturário e extensa desvitalização muscular. Existe extensa perda do revestimento cutâneo. O grau 
III geralmente acontece em casos de: 
• Fraturas segmentares 
• Traumatismos rurais 
• Fraturas em ambientes muito contaminados 
• Fraturas por armas de caça 
• Fraturas por armas de fogo de alta energia cinéticaIII a  Ferimento com 10cm de extensão, ou mais, determinado por acidente de grande energia, contendo 
vasta contaminação e apresentando quantidade suficiente de tecidos moles para cobertura do osso exposto. 
III b  Ferimento com 10cm, ou mais, determinado por acidente de grande energia, contendo grande 
contaminação e não havendo tecidos moles para cobertura óssea. 
III c  Ferimento com 10cm, ou mais, determinado por acidente de grande energia, apresentando grande 
contaminação e associado à lesão arterial. 
 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
15 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
 
 
 Gustilo e Anderson dão muita ênfase ao tamanho do ferimento a crítica é que não informa sobre: o grau de 
traumatismo de partes moles; o grau de contaminação faz referência apenas sobre o tamanho do ferimento, 
o que é um guia fraco. 
Fatores que modificam a classificação: 
 Contaminação  Exposição à terra, exposição à água, às fezes, à flora oral, grande contaminação 
 Atraso no atendimento superior a 12 horas. 
 Sinais de trauma de alta energia  Fraturas segmentares, perda óssea, síndrome compartimento, 
esmagamento, desenluvamento extenso, necessidade de cobertura 
 
 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
16 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
Qual a importância dos tecidos moles? 
A avaliação e o tratamento destas fraturas dependem mais da extensão e do grau de gravidade das lesões dos 
tecidos das partes moles que do tipo da fratura. Dependendo da extensão de tecidos moles lesados, três 
consequências específicas podem resultar: 
1. A contaminação da ferida por bactérias do ambiente externo. 
2. Contusão de tecidos moles; esmagando, arrancando e desvascularizando estes tecidos, tornando-os 
mais suscetíveis as infecções bacterianas. 
3. O arrancamento músculo/osso ou perda de tecidos moles que normalmente constituem uma bainha 
para o osso podem afetar os métodos pelos quais a fratura pode ser efetivamente imobilizada, e 
podem também privar o local de fratura da contribuição usual dos tecidos moles sobrejacentes para 
o processo de consolidação óssea (geração de células progenitoras para união e consolidação), bem 
como pode haver perda direta de função devido a músculos, tendões, nervos, vasos e pele destruídos. 
Consequentemente provoca: 
• A desestabilização da fratura. 
• Dificulta a consolidação por privar a circulação nutrícia do osso. 
• Perda da função (pela lesão de pele, músculos, tendões, nervos e vasos). 
 
Como a consequência número 1 é praticamente universal, as duas restantes variam com "a extensão dos 
danos aos tecidos moles". Isto quer dizer o seguinte: 
 Que um paciente com pequena lesão de partes moles apropriadamente tratada não origina grande 
preocupação; tem uma evolução bem distinta de outro com grande lesão de partes moles que pode 
exigir amputação imediata. 
 Que o prognóstico das fraturas expostas depende principalmente da quantidade de tecidos moles 
desvitalizados pela lesão. 
 Quer dizer que os fatores anteriormente citados, combinados, são mais importantes que a própria 
fratura e deles dependem o resultado propriamente dito. 
 
 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DAS FRATURAS 
É importante saber: 
Estabilidade  capacidade da fratura de sofrer redução por si só 
Redução  retorno a posição anatômica total daquele osso 
Uma fratura é instável quando, mesmo após redução manual pelo ortopedista, a fratura ainda se desloca da 
posição anatômica normal apresentando maiores riscos de lesão de partes moles  devemos adotar medidas 
que tornem a fratura mais estável de forma cruenta (cirúrgico) ou incruenta (conservador). 
 A fratura deve ser considerada uma urgência médica, e por isso deve ser tratada num tempo não superior 
a 24h. 
 
TRATAMENTO EMERGENCIAL DA FRATURA EXPOSTA  é sempre cirúrgico 
 
O tratamento de lesões esqueléticas com grande destruição de tecidos moles é composto por três fases: a 
fase aguda inclui (1) ressuscitação e estabilização iniciais no local da lesão, (2) avaliação completa das lesões 
do paciente incluindo a fratura exposta com atenção principal a lesões que ameaçam a vida, (3) terapia 
antimicrobiana apropriada, (4) desbridamento extenso da ferida seguido pela cobertura da ferida, (5) 
estabilização da fratura, (6) enxerto ósseo autógeno e outras medidas que facilitam a união óssea e (7) 
movimentação articular e mobilização precoces. A fase reconstrutiva ataca as sequelas diretas da lesão, tais 
como faltas de união, infecções e faltas de alinhamento. A fase reabilitativa focaliza a reabilitação psicossocial 
e vocacional do paciente.  As três fases de tratamento são superpostas. 
Os objetivos mais importantes no final do tratamento das fraturas exposta são: 
 Ressuscitação e estabilização da lesão 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
17 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 Restaurar a função através da reabilitação muscular e articular o mais precoce possível. 
 Prevenir a infecção - é muito importante pois a partir dela podem ocorrer: não consolidação da 
fratura e pseudartrose, consolidação viciosa da fratura, perda da função, etc. 
 Restaurar ou desbridar tecidos moles 
 Consolidar o osso evitando a consolidação viciosa 
 
 O tempo livre de Friederich é o tempo de duração do ciclo do germe, que é de aproximadamente 10 horas, 
após o que a ferida é considerada infectada, por haver a multiplicação bacteriana (caso for atendida após 10 
horas do acidente).  Portanto, até 10 horas do acidente uma ferida é considerada contaminada - após 10 
horas sem tratamento, podemos considerá-la como sendo infectada. 
Até 10 h após o ferimento é o tempo máximo dentro do qual pode-se fechar, em princípio, um ferimento 
aberto. É importante lembrar, no entanto, que a percentagem de infecções é 10 a 20 vezes superior à de 
outras fraturas fechadas5. As infecções são uma complicação das fraturas expostas, e os germes causadores 
mais comuns destas infecções ósseas são Streptococos e Stafilococos 
 
Pré-hospitalar 
• Cobertura da fratura com curativo estéril 
• Imobilização provisória 
 
Hospitalar 
No setor de emergência: 
• ATLS no paciente politraumatizado  ABCDE do trauma 
A. Airway and cervical spine control: assegurar que o paciente possua boa permeabilidade das 
vias aéreas com controle da coluna cervical. Na coluna cervical do paciente politraumatizado 
dever-se colocar um colar cervical até ser feito o exame radiológico.  Verificar evidências de 
fraturas e luxações na coluna e pelve. 
B. Breathing: avaliação da respiração (função pulmonar) e suporte de ventilação adequadas. 
C. Circulation and haemorrhage control: 
Tratamento do choque: Em presença de choque iniciar a ressuscitação com hidratação 
imediata ou com sangue caso o choque for severo. 
Tratamento da hemorragia: Procurar imediatamente fontes ocultas de hemorragia a nível de 
abdome ou tórax, pois elas são uma ameaça a vida do paciente. Procurar hemorragias de 
extremidades.  Aplicar curativos estéreis. Imobilizar com Talas de imobilização priovisória 
D. Dysfunction of the central nervous system: GLASGOW 
E. Exposure and environmental control: retirada das roupas e controle da hipotermia 
• Exame físico completo – avaliação neurológica e vascular detalhada 
• Avaliação da ferida  Não está indicada exploração da ferida na sala de emergência 
Examinar a pele, se está queimada ou contaminada; avaliação vascular e neurológica do membro; 
verificar tamanho e forma da ferida; examinar tecidos circunjacentes se estão escoriados, contundidos 
ou esfolados; pode-se realizar irrigação delicada com SF0,9% se houver demora na intervenção 
cirúrgica; remover com pinça e luva estéril corpos estranhos, mas não efetuar exploração digital nem 
remover fragmentos ósseos. 
Na palestra do módulo foi orientado: não irrigar, não debridar ou explorar a ferida. 
• Curativo estérilcom SF 0,9% e compressivo 
• Promover analgesia, mas evitar a sedação 
• Estabilização adequada da fratura – redução provisória e imobilização 
• Avaliar a história do paciente: deve ser sucinta, porém contendo informações imprescindíveis como 
uso prolongado de medicamentos esteroidais, diabetes mellitus, HIV, uso crônico de medicamentos 
anticoagulantes. 
• Avaliação radiográfica: deve ser feita em duas incidências (PA/AP e perfil) além de radiografias das 
articulações proximal e distal da fratura. 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
18 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
• Antibioticoterapia – via parenteral 
 
A rotina atual é a de usar antibióticos intravenosos em todas as fraturas expostas durante os primeiros 
3 a 5 dias. A duração da antibioticoterapia é assunto controverso. Estudos mais recentes recomendam 
que ela não ultrapasse 24 a 48 horas, para evitar a seleção de germes resistentes. 
A maioria dos ortopedistas inicia a profilaxia com antibióticos de amplo espectro que cubra tanto 
germes gram-positivos como negativos: em geral a cefalosporina de primeira geração. Em casos 
selecionados de contaminação intensa, o acréscimo de um aminoglicosídeo visando os gram-negativos 
é recomendado. 
 A escolha do antibiótico adequado depende da gravidade da lesão dos tecidos moles, do agente 
contaminante, e da flora nosocomial local. No presente, uma cefalosporina de primeira geração é 
preferida para fraturas abertas tipo I e II e em fraturas fechadas com lesões de tecidos moles. Estes 
antibióticos são eficazes contra a maioria das bactérias gran-positivas e muitas gram-negativas exceto 
Pseudomonas. Exemplo: a cefazolina, em um adulto médio, em dose de 1 a 2 g, seguida por 1 a 2 g a 
cada 8 hora (endovenosa) por 3-5 dias.  A Cefazolina é o antibiótico de escolha pela sua melhor 
penetração óssea e uma concentração sanguínea prolongada. 
Em fraturas expostas tipo III um aminoglicosídeo (gentamicina ou tobramicina) é acrescentado. A 
posologia usual é de 3 a 5 mg/kg a cada 24 horas; a maioria dos adultos recebem 80 mg a cada 8 h. 
Todos os pacientes recebendo aminoglicosídios devem ser monitorados quanto a toxicidade auditiva 
vestibular e renal. 
Segundo o artigo “Fratura exposta” (2011), para fraturas associadas com comprometimento vascular 
ou esmagamento de tecidos moles, 4 a 5 milhões U de penicilina são administradas a cada 4 a 6 horas. 
A profilaxia do tétano (soro ou vacina) associada à penicilina não deve ser esquecida em casos de 
feridas sujeitas a infecção por clostrídeos. 
• Profilaxia ara tétano - é obrigatória a profilaxia do tétano nas fraturas expostas conforme histórico de 
vacinação do paciente: 
 Incompleta (menos de 3 doses) ou desconhecida – realizar vacina DT + imunoglobulina 
antitetânica (TIG) – imunização ativa com toxóide tetânico + imunização passiva com 250 a 
500 unidades de imunoglobulina tetânica humana IM (4 unidades/kg do peso) 
 Completa com > 10 anos da última dose - realizar vacina DT + imunoglobulina antitetânica 
(TIG) 
 Completa com < 10 anos da última dose – profilaxia com vacina DT - imunização ativa de 0,5ml 
de toxóide tetânico IM. 
• Cultura pré-operatória não tem efeito – é feita cultura intra-operatória 
 
 Artigo fraturas expostas 2011 - Os curativos serão removidos somente no bloco cirúrgico e em condições de 
assepsia. Caso exista sangramento abundante, usa-se um garrote durante curto tempo para evitar uma perda 
sanguínea desnecessária. 
 
TRATAMENTO CIRURGICO 
O cirurgião deve: 
• Prevenir a infecção 
• Restaurar partes moles 
• Alcançar união óssea 
• Evitar união viciosa 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
19 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
• Instituir movimento articular e reabilitação muscular precoce 
 Tratamento cirúrgico da fratura está contra-indicado quando há suspeita de perturbações no mecanismo 
da coagulação do paciente (por exemplo CIVD). As cirurgias das lesões que constituem ameaça a vida, como a 
ruptura de baço associadas a uma coagulopatia, tem prioridade sobre o tratamento operatório da fratura. 
 
Escovar e lavar a ferida com soro fisiológico, em ambiente cirúrgico  Escovar e lavar abundantemente a 
ferida com soro fisiológico, inclusive o foco fraturário, com o objetivo de limpar a lesão, retirando-se os 
detritos localizados na pele, partes moles e tecido ósseo, evitando-se assim o surgimento da infecção. 
Com relação a solução a ser empregada, os trabalhos mostram que a melhor é a de Ringer. No entanto, 
soluções menos dispendiosas, como a salina fisiológica, podem ser empregados.  A irrigação é realizada com 
um volume  10 litros de SF 0,9% ou Ringer Lactato. 
Não usar soro glicosado  É meio de cultura 
 Artigo fraturas expostas 2011 – Em virtude do alto volume de solução usado, geralmente não se inclui 
antibióticos tópicos em toda a solução de irrigação. Sabe-se que antibióticos tópicos são úteis nos últimos 2 a 
4 litros de solução de irrigação. Usualmente adiciona-se 50.000 unidades de bacitracina por bolsa de 2 litros; 
no entanto, o antibiótico tópico deve ser selecionado caso a caso. Culturas de tecidos devem ser colhidas antes 
de se usarem antibióticos tópicos. 
Vantagens da rirrigação: remoção de coágulos e debris melhorando a inspeção; ajuda a identificar necrose; 
restaura a cor normal facilitando o diagnóstico de viabilidade; remove tecidos debris contaminados de espaços 
difíceis de serem vistos; 
 Idealmente deve ser usado a lavagem de baixa pressão de fluxo intermitente 
 A irrigação sob pressão empurra debris para o interior do ferimento e promove dano ósseo 
 Artigo fraturas expostas 2011 – Hoje existem boas evidências clínicas sobre os benéficos da irrigação da 
ferida contaminada com soluções contendo antibióticos em vez de soro fisiológico. Muitos cirurgiões embebem 
as feridas em soro fisiológico, em soluções que contem iodo com um largo espectro bactericida e esporicida ou 
em antibióticos tópicos tais como a neomicina, bacitracina e a polimixina, porém há poucas evidências sobre 
os benefícios dessas técnicas. 
 
Torniquete? Sempre se deve ter um torniquete presente, porque pode ser necessário controlar uma 
hemorragia grave encontrada quando um coágulo sanguíneo é removido de uma inesperada grande lesão 
arterial. Contudo, o torniquete não deve ser insuflado a não ser que necessário para controlar sangramento, 
seja para visualização seja para limitar a perda sanguínea, porque a anoxia produzida pelo torniquete interfere 
com a avaliação da viabilidade do músculo. Uma grande vantagem do torniquete é que a insuflação durante 
10 minutos mais ou menos, seguida pela liberação, resulta em rubor capilar da pele distal ao torniquete, o que 
dá uma boa indicação da viabilidade da pele. Assim, o uso apropriado do torniquete inclui insuflação 
intermitente durante a irrigação e desbridamento, conforme indicado, mas não a insuflação constante 
durante todo o procedimento. 
 
Antibiótico no trans-operatório: 
Na maioria dos casos, os pacientes devem receber 1 a 2 gramas EV de Cefazolina 30 minutos antes da incisão 
e deve ser mantida por somente três dias. 
Em fraturas expostas grau I ou II ocorridas em ambientes razoavelmente limpo a maioria dos cirurgiões 
utilizam a cefazolina ou oxacilina. Ocorrendo em ambientes altamente contaminados, a maioria acrescenta 
penicilina para prevenir a infecção clostridial. 
Em fraturas expostas grau III: usa-se os aminoglicosídios, além das cefalosporinas de 1ª G. Associar penicilina 
(4 a 5 milhões de unidades de 4/4 hs) nas lesões em que existe a evidencia de terra no foco fraturário. 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
20 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
 
 
 
 
CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA 
 
O osso é um tecido com enorme potencial de reparo. Após um período de 4-8 meses o osso fraturado se 
reconstitui sem deixar cicatriz, contanto que fatores essenciaisestejam presentes, tais como uma boa 
vascularização dos fragmentos e a manutenção da estabilidade da fratura (evitar o movimento acentuado 
entre os fragmentos).  O osso é um dos poucos tecidos que podem cicatrizar sem que haja a formação de 
uma cicatriz fibrosa. Assim, o processo de desenvolvimento e reorganização da fratura pode ser considerado 
uma forma de regeneração óssea. No entanto, apesar da capacidade regenerativa do tecido ósseo, esse 
processo às vezes falha e as fraturas podem cicatrizar em posições anatômicas desfavoráveis, ter um atraso 
no tempo de cicatrização, ou até mesmo desenvolver uma pseudoartrose ou não união óssea. 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
21 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
A consolidação das fraturas pode ser primária ou secundária, e envolve tanto o processo de ossificação 
endocondral quanto intramembranoso. 
A formação óssea endocondral ocorre geralmente na parte externa ao periósteo, em regiões que são 
imediatamente adjacentes ao local da fratura e, mecanicamente menos estáveis. Já a ossificação 
intramembranosa ocorre na parte interna ao periósteo nas bordas proximal e distal do calo, onde formam um 
calo duro. Essa transição de calo rígido ao redor do foco de fratura é que fornece uma estabilização inicial e 
recuperação da função biomecânica. 
A consolidação do tipo primária (direta) ocorre quando existe perfeita aposição entre os fragmentos 
fraturários e estabilidade absoluta por osteossintese por placa e parafuso (cirurgia estabilizadora de fratura). 
Neste tipo, o tecido ósseo “novo” é formado diretamente a partir do próprio osso fraturado e do endósteo. 
Na consolidação secundária (mais comum) antes de formar osso há formação de tecido fibrocartilaginoso 
intermediário - isso ocorre quando a estabilidade é relativa (conseguida através de tratamentos como gesso, 
haste intermedular, fios ou fixador externo). 
 
 
 
 
 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
22 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
Consolidação secundária: indireta - tem três fases 
1. Fase precoce (hematoma fraturário): No momento em que ocorre a lesão, pequeninos vasos do osso 
fraturado e de seu envoltório (periósteo) rompem e sangram, provocando a formação de um 
hematoma entre e ao redor das bordas dos fragmentos fraturários. Este hematoma coagula e serve 
de estímulo para iniciar o processo de consolidação, sendo invadido por pequenos vasos 
(angiogênese), trazendo consigo células mesenquimais pluripotentes do tecido conjuntivo, originárias 
do periósteo ou dos tecidos moles circunjacentes. 
2. Fase inflamatória – Caracteriza-se pela presença de exsudato serofibroso. Ocorre a infiltração de 
leucócitos, monócitos, macrófagos e mastócitos; com objetivo de remoção do coágulo e dos restos 
celulares. Ao mesmo tempo os osteoclastos iniciam a absorção do osso necrótico. 
 
3. Fase do Calo fraturário mole: Dentro das primeiras 2 semanas, começa a se formar um tecido que se 
interpõe aos fragmentos e circunda suas bordas, dando a forma de um abaulamento no ponto de 
fratura do osso (calo). Este calo é viscoso e funciona como uma verdadeira "cola" para o osso. Nesta 
fase, o calo é composto por tecido fibrocartilaginoso, trazendo alguma resistência e estabilidade à 
fratura, mas ainda não aparecendo na radiografia, pois não é tecido ósseo. 
 3.1. Fase de formação do tecido de granulação (alguns autores não consideram esta fase) – 
Ocorre proliferação e estimulação das células mesenquimais multipotenciais, essas células dão 
origem a inúmeras células responsáveis pela organização dos tecidos e das estruturas, como 
revascularização e neoformação das fibras conjuntivas e cartilagem da região. 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
23 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1 
4. Fase do Calo fraturário duro (Calo ósseo): Após as duas primeiras semanas, as células mesenquimais 
começam a gerar osteoblastos que então começam a produzir tecido ósseo em alta velocidade. Este 
tecido começa a ser formado num local um pouco distante do traço de fratura, aparecendo na 
radiografia como uma reação periosteal. Em seguida, começa a preencher todo o foco de trauma, 
neste momento aparecendo no RX como um verdadeiro calo ósseo, bem visualizado ao se completar 
6 semanas, mas ainda podemos perceber um tênue traço de fratura. Neste momento, a fratura já está 
clinicamente estável (consolidação clínica), quando o ortopedista cuidadosamente provoca forças 
tensionais sem resultar em movimento entre os fragmentos fraturários e nem dor por parte do 
paciente. Ao longo das próximas semanas ou meses, o calo ósseo vai se tornando cada vez mais 
consistente, à medida que o tecido ósseo primitivo (osso imaturo) inicialmente depositado é 
convertido em tecido ósseo maduro (osso lamelar). Este processo se completa após 4-8 meses, sendo 
mais rápido nas crianças: no RX não se observa mais traço de fratura (consolidação radiológica). Ao 
longo dos próximos meses, o calo ósseo vai se remodelando, com reabsorção do excesso, até que o 
osso volte ao normal. 
 
5. Fase de remodelagem – Substituição do tecido ósseo imaturo por tecido ósseo maduro. Neste estágio, 
ocorre regularidade na distribuição das fibras da matriz, seguindo as orientações das linhas de força. 
Caracteriza-se pela intensa atividade osteoblástica e osteoclástica. Esta fase respeita a lei de Wolff 
que diz que o osso de remodela depositando osso onde for necessário e reabsorvendo-o onde 
desnecessário. 
 
 
 
 
 Jéssica Yara Ferreira Silva 
 
24 ORTOPEDIA – PROBLEMA 1