PRONTUÁRIO MÉDICO 1

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PRONTUÁRIO MÉDICO
O primeiro registro de prontuário médico é do período de 3000 a 2500 a.C., quando o médico e arquiteto egípcio Dr. Imhotep registrou dados dos seus pacientes em uma folha de papiro.
Em 460 a.C., Hipócrates fez descrições das doenças dos seus pacientes, anotando dados da evolução da patologia. 
Passou um longo tempo até que fossem feitas anotações sobre doenças. Em 1137, o Hospital São Bartolomeu, de Londres, Inglaterra, foi o primeiro hospital a fazer anotações em um prontuário médico.
No Brasil, em 1944, o prontuário médico foi introduzido pela professora Lourdes de Freitas Carvalho, ao retornar dos EUA onde estudou o Sistema de Arquivo e Classificação de Observações Médicas. O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), o que contribuiu para sua consolidação nacional.
COMPONENTES DO PRONTUÁRIO MÉDICO EM ORDEM HIERÁRQUICA:
Folha de identificação do paciente.
Termo de responsabilidade.
Folha de atendimento ambulatorial FAA do PS.
Folha de anamnese e exame físico.
Folha de evolução clínica.
Folha de prescrição médica.
Folha de evolução da enfermagem.
Folha de resultados de exames complementares anexados.
Folha de Inter consulta inclue CTI.
Folha de sinais vitais.
Folha de notificação de infecção.
Folha de sumário de alta.
PRONTUÁRIO MÉDICO:
Uma fonte de dados confiáveis, inteligíveis e recuperáveis.
Um meio para avaliar\ensinar os cuidados dispensados aos pacientes.
Uma base de dados para a Instituição para fins de ensino, pesquisa e assistência.
Uma estrutura organizada de modo a permitir realizar qualquer atendimento com agilidade.
Um documento de cobrança e instrumento de conferência para a auditoria.
Um documento de defesa do médico e ou instituição, quando sob acusação, desde que esteja preenchido de forma correta, com consistência e legibilidade.
COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIO:
É importante haver em cada instituição de assistência a doentes, uma comissão de revisão de prontuário, entidade criada pela Resolução do cremesp n.º 70/95 e Resolução do CREMERJ n.º 11/92, tornada obrigatória nas instituições de assistência médica em todo o País pela Resolução cfm n.º 1.638/2002, com o propósito de garantir a qualidade e a ética das informações registradas pela equipe de assistência ao paciente no atendimento que lhe é ou foi prestado.
SERVIÇO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIO
O Conselho Regional de Medicina do DF, no item 17.17 de seu Regimento e
Normas de Fiscalização (crm -df, 2001, p. 30), determina que, nos estabelecimentos de assistência médica em que haja Serviço de Documentação Médica, seja criado o serviço de revisão de prontuário e que sua normatização conste do regimento interno da instituição.
DEFINIÇÃO DO PRONTUÁRIO MÉDICO (CFM):
O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º 1.638/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente.
Obrigatoriedade:
Legibilidade da letra do profissional;
Identificação dos profissionais que realizaram o atendimento;
Assinatura do médico e CRM;
Responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda e manuseio - cabe ao profissional de saúde, à chefia da equipe, à direção da Unidade;
Comissão de Revisão de Prontuários.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA:
Parecer CFM No. 02/94, de 13 de janeiro de 1994, entende que o acesso ao prontuário médico, pelo médico perito, para efeito de auditoria, deve ser feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda. O médico perito tem inclusive o direito de examinar o paciente, para confrontar o descrito no prontuário.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos. O médico como responsável pela perda será responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funções (Parecer CFM n.º 34/1999 ). O desaparecimento de documentos médicos pode implicar repetição de exames, por vezes invasivos e arriscados, dispendiosos. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes (Parecer-Consulta cfm n.º 05/96; Parecer-Consulta
CFM n.º 02/94).
Assim, se um médico do serviço público (SUS, por exemplo), no exercício de sua profissão, por culpa (negligência, imperícia ou imprudência) provocar danos à saúde de algum paciente, provado o fato e caracterizado o nexo causal, a União será obrigada, por sentença, a indenizar a vítima, independentemente das sanções penais, cíveis, éticas e administrativas a que o autor do ato ilícito estiver sujeito.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA:
DOCUMENTOS MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Guarda de Prontuário: 
Resolução CFM 1821/07
Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários em suporte de papel;
Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de digitalização;
Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes arquivados eletronicamente.
FRASES DE PENSADORES:
Fazer bem feito não basta, é preciso registrar.
Simônides da Silva Bacelar1