Prontuário Médico

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Anna Carolina G. Novaes 
Turma XVIII 2020.1 
Prontuário 
Médico 
 
Definição 
 
▪ É um documento elaborado de 
forma multidisciplinar, no exercício 
da assistência à saúde; 
▪ Contém dados fornecidos por 
médicos, enfermeiros, 
fisioterapeutas, nutricionistas e/ou 
de quaisquer outros profissionais 
da área de saúde, que têm ou 
tiveram contato profissional com o 
paciente. 
Prontuário 
 
▪ Origem etimológica grega/latina 
promptuariu: 
▪ Lugar onde se destinam ou se 
guardam coisas das quais se pode 
necessitar a quaisquer instantes; 
▪ Fichário ou ficha que contém 
informações e antecedentes 
importantes a respeito de alguém 
ou de algo 
(prontuário médico; prontuário pol
icial). 
História do Prontuário 
 
▪ Remota do papiro egípcio, criado 
pelo médico Imhotep; 
▪ No Brasil, o SAME (Serviço de 
Arquivo Médico e Estatística) foi 
inserido em 1943 na USP; 
▪ Havendo disseminação dos SAMEs 
em hospitais particulares por 
necessidades previdenciárias. 
 
 
Composição do Prontuário 
 
Constam, em cada prontuário HOSPITALAR: 
▪ Capa e contra-capa; 
▪ Folha de identificação; 
▪ Termo de responsabilidade; 
▪ Folha de admissão hospitalar; 
▪ Folha de evolução profissional 
(médica, de enfermagem=SAE, 
fisioterapia...) 
▪ Folha de prescrição médica; 
▪ Folha de ato cirúrgico (quando for 
o caso); 
▪ Ficha do débito cirúrgico(quando 
for o caso); 
▪ Folha de ato anestésico (para 
procedimentos invasivos, se 
necessário). 
Composição do prontuário 
 
▪ Constam, em cada prontuário 
HOSPITALAR: 
❖ Gráfico de sinais vitais; 
❖ Consentimento(s) livre(s) e 
esclerido(s) para 
procedimentos/exames; 
❖ Partograma (quando for o 
caso); 
❖ Ficha do neonato(quando 
for o caso); 
❖ Autorização de 
procedimentos por 
convênios (quando for o 
caso); 
❖ Resumo da alta hospitalar. 
Anna Carolina G. Novaes 
Turma XVIII 2020.1 
Itens OBRIGATÓRIOS do Prontuário 
Resolução do CFM 1638/2002, artigo 5º: 
▪ Identificação: 
▪ Nome completo do(a) 
paciente; 
▪ Nome da mãe; 
▪ Sexo do paciente; 
▪ Data de nascimento, com 
ano em quatro dígitos; 
▪ Naturalidade: Município e 
Estado; 
▪ Endereço completo, com 
CEP. 
▪ Ananmese, exame físico, hipótese 
diagnósticas, exames 
complementares solicitados, 
resultado dos exames, diagnóstico 
definitivo e tratamento efetuado. 
▪ Evolução diária do paciente, com 
data e hora e todos os 
procedimentos aos quais o mesmo 
foi submetido, com registro de 
todos os profissionais envolvidos. 
Importância do Prontuário 
 
▪ Manuseio multiprofissional 
eficiente da saúde do paciente; 
▪ Pode ser utilizado para a realização 
de pesquisas na área da saúde; 
▪ Pode servir como instrumento de 
defesa legal dos profissionais de 
saúde. 
 
 
Prontuário 
 
▪ A Constituição da Federal e o 
Código Penal garantem a 
privacidade do indivíduo. 
▪ As informações contidas em um 
prontuário médico devem ser 
guardadas de forma sigilosa! 
 
Prontuário Médico 
Resolução 1.638/2002 do CFM: 
▪ Um “conjunto de informações, 
sinais e imagens geradas a partir 
de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do 
paciente e a assistência a ele 
prestada”. 
▪ Assim, o prontuário é gerado após 
qualquer atendimento na área da 
saúde, da medicina de família no 
posto de saúde à emergência e 
urgência hospitalar. 
 
 
 
 
 
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1638_2002.htm
https://www.secad.com.br/blog/medicina/20-novos-temas-de-medicina-de-familia-e-comunidade-para-sua-atualizacao-profissional/
https://www.secad.com.br/blog/enfermagem/2-coisas-que-todo-enfermeiro-de-urgencia-e-emergencia-precisa-saber/
https://www.secad.com.br/blog/enfermagem/2-coisas-que-todo-enfermeiro-de-urgencia-e-emergencia-precisa-saber/