Climaterio

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GINECOLOGIA: CLIMATÉRIO
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CLIMATÉRIO
Para falar disso temos que definir alguns conceitos:
Pré-menopausa: quando começa a ter irregularidade menstrual devido a diminuição do funcionamento ovariana. O marco biológico da pré-menopausa é a irregularidade menstrual. Então poderia dizer que a pré menopausa vai do fim no menacme à menopausa. É um período de transição que compreende o final do ciclo ovulatório do menacme até a cessação da menstruação.
Menopausa: última menstruação. O diagnóstico é feito após 1 ano (tem autores que colocam 6 meses). Então é um diagnóstico retrospectivo. É a cessação permanente da menstruação por perda de atividade ovariana. É o último fluxo da mulher.
Quando atinge 1000 folículos, entra na menopausa – ao nascimento tem 1-2 milhões de folículos e daí vai queimando folículos. Quando entra no menacme tem cerca de 300 mil folículos e aí vai ovulando. Na hora que chega a número crítico de 1000, instala-se a menopausa (mas alguns anos antes, já vai tendo ovulações ruins – esporádicas, intermeadas por ciclos anovulatórios).
Peri-menopausa: [é um período que compreende] dois anos antes até um ano após ter cessado a menstruação. Portanto é um período circunscrito de 3 anos na vida da mulher. A gente pode suspeitar que a mulher está nesse período, mas a confirmação é feita depois. Período de maior irregularidade menstrual quando a mulher já tem esses episódios amenorreicos é peri-menopausa porque daí eu já sei que quando o ciclo está alargando, é sinal que daqui 2 anos ele vai parar. 
Climatério: é um termo bastante amplo / abrangente. É quando acabou o menacme e mulher passa pela peri-menopausa, menopausa e pós-menopausa. O climatério acaba aos 65 anos de idade, quando vira senil e passa para o Geriatra. Temos que lembrar que esse é um momento de fragilidade – é o momento em que a paciente pede ajuda, discute com o médico, fala dos sintomas dela, exige o tratamento e ela se cuida (a mulher se cuida em apenas 2 momentos: no pré-natal e no climatério). 
Então existe essa transição de peri-menopausa, menopausa, pós-menopausa e senilidade. 
Quais são os nossos objetivos quando pegamos uma paciente em perimenopausa?
Prolongar energia física máxima, atividade social e mental
Detectar doenças crônicas;
Travessia suave para a pós-menopausa (que é conseguido com a terapia de reposição hormonal);
Os outros vamos ter que avaliar caso a caso para ver o que vai necessário para cada paciente. 
Então basicamente nós, como Ginecologistas, vamos fazer:
Vamos fazer uma série de exames clínicos (para prevenção de doenças)
Vamos fazer o tratamento do hipoestrogenismo (que é a falta do estrogênio no corpo da mulher). 
Lembrando que o diagnóstico é clínico, eu não preciso de FSH e LH. Quando eu preciso de FSH? Quando não tem idade para menopausa (quando é uma falência ovariana prematura), quando é uma infertilidade esses são os casos que solicitaremos FSH.
Uma paciente de 49 anos com fogacho e irregularidade menstrual, eu não preciso de nenhuma dosagem hormonal para diagnosticar o climatério. A idade média da brasileira para menopausa é 49-52 anos para menopausar. 
Para a pré-menopausa, quanto tempo antes essa irregularidade menstrual começa considerando a média de menopausa aos 50 anos? Em torno de 5-7 anos, então as vezes a partir de 43-45 anos já começa a irregularidade menstrual – não quer dizer que o fogacho vai vir e, também, nem todas as pacientes terão irregularidade menstrual, mas a grande maioria vai ter (é muito raro a mulher ter um ciclo bem regular e de uma hora para outra menopausar).
Geralmente a primeira alteração que tem é o encurtamento do ciclo (se ela menstrua a cada 30 dias, vai começar a menstruar a cada 24 dias) e isso dura mais ou menos 2 anos.
Depois começa a alongar – menstrua a cada 2/3 meses. Aí quando começa a oligomenorreia depois de 2 anos.
Os exames (para prevenção de doenças) que eu vou solicitar vai depender da faixa etária:
Paciente mais nova, a gente vai ficar de olho em doenças cardiovasculares. Então sempre, um perfil lipídico (colesterol total e frações, triglicerídeos), glicemia. Vamos pedir Ureia e Creatinina, TGO e TGP para função hepática. Isso anual a partir dos 45-47 anos. 
Ai a partir de 50 anos, tem risco de câncer de intestinos, então vamos pedir sangue oculto nas fezes anual e entra a mamografia.
A partir dos 50 anos a cada dois anos (pelo ministério da saúde – lembrando que a sociedade de Mastologia recomenda mamografia a partir dos 40 anos e anualmente). 
O outro grande campo é tratar os sintomas do hipoestrogenismo. O hipoestrogenismo eu vou tratar de acordo com os sintomas de curto/ médio/ longo prazo. 
Sintomas de curto de hipoestrogenismo: são os sintomas vasomotores. 
Sintoma vasomotor de curto prazo, vai empregar, caracteristicamente nos 2 primeiros anos de pós-menopausa, e é o fogacho acompanhado de sudorese, insônia, irritabilidade, labilidade emocional (como se ela estivesse numa Síndrome Pré-Menstrual [“TPM”] acompanhada de calor). 
Então o fogacho é o marco do climatério. É um calor ascendente, que começa na região do colo e sobe em direção a cabeça. Pode ser acompanhado de sudorese intensa logo depois e tem paciente que também queixa de calafrio (depois do calor vem o calafrio). Piora à noite (e aí a paciente fica se cobrindo e descobrindo a noite toda devido às ondas de calor e daí ela acorda um “caco”, com alta irritabilidade). Pelo menos 50% das mulheres vão ter fogacho e, algumas literaturas, relatam que até 80% das mulheres vão ter fogacho que podem ser toleráveis ou não (isso tem um aspecto cultural relacionado também). 20% ainda persiste após 4 anos de menopausa – tem paciente que nunca sara, mas isso não é mais comum, pois o mais comum é ter um período crítico nos primeiros 2-5 anos de pós-menopausa. Lembrar que pode ser sintoma psicossomático e a gente não sabe exatamente o que causa o calor – a gente sabe que tem receptores de estrogênio no centro térmico hipotalâmico e pode ser a falta de estrogênio nesse hipotálamo que vai desencadear esse calor. O fato é: sara com estrogênio – estrogênio tira “com a mão” o calor e nada é tão bom para ondas de calor quanto estrogênio (tem outras drogas que não são hormônios, mas o efeito é bem inferior).
Sintomas de médio prazo: condição atrófica.
A condição atrófica vem a médio prazo e é a atrofia urogenital.
O pequeno lábio some, pois funde com o grande lábio. O clitóris fica pequeno, os pequenos lábios ficam pequenos, a mucosa fica ressecada e tem muita dor à penetração esse é o sintoma de médio prazo que é a atrofia urogenital.
Médio prazo é de 2-6 anos após a menopausa, então a gente não espera o ressecamento logo de cara. 
Quando eu faço esfregaço em uma mulher no menacme, eu tenho células superficiais e intermediárias (o citoplasma é grande e tenho um núcleo pequeno – pictótico). O esfregaço em uma mulher no climatério é aquele esfregaço de células basais de camadas basais, tanto é que para Papanicolau, em muitas vezes, eu tenho que estrogenizar essa mulher para depois coletar, porque as vezes eu nem consigo coletar lá dentro.
Essas pacientes sem reposição hormonal, quando vão ter relação sexual, em determinadas circunstâncias precisam até levar ponto devido a rupturas/ sangramentos importantes porque a mucosa vai ficando muito fininha.
É falado que cada vez mais idosos tem vida sexual ativa e que além dos exames citados, devemos oferecer sorologias. 
Isso também se reflete na uretra que vai ficando mais aberta (permeável) com mais facilidade de ter incontinência porque as camadas da mucosa vão afinando.
Uma bexiga que eu faço tratamento tópico tem menos cistite, tem menos incontinência. Se a paciente não usa TH pode ter Síndrome Uretral que é quando a paciente está sempre com cistite e você colhe urocultura vem negativa. A síndrome uretral não é um processo infeccioso, e sim a falta do hormônio no uroepitélio. E o tratamento é com hormônio (não é antibiótico).
Sintomas de longo prazo: doenças crônicas.
Doenças crônicas principalmenteé a doença cardiovascular e a osteoporose.
A doença cardiovascular e a osteoporose são as sequelas a longo prazo. Tem a demência, porque sabe-se que o estrogênio é importante para a função cognitiva também (então quando tem queda [de estrogênio] vai tendo demência também), mas como a gente não usa a terapia hormonal nesse sentido, não vou frisar muito isso. Então principalmente: a falta de estrogênio no osso e a falta de estrogênio nos vasos (essas são as consequências a longo prazo).
A doença cardiovascular então só iguala taxa de mortalidade do homem e da mulher com 73 anos. Vejam que interessante, quem tem a mesma idade e já menopausou, tem muito mais doença cardiovascular do que quem não menopausou, principalmente entre 50-54 anos. Isso porque o estrogênio atua diretamente no vaso - ele é vasodilatador e atua como uma sinvastatina (pois melhora o perfil lipídio - aumenta HDL, abaixa LDL), diminui a resistência à insulina, aumenta vasodilatadores (que são o óxido nítrico e as e prostaciclinas) e tem uma parte ruim que é aumentar triglicerídeos, pois o resto é tudo bom. Lembrar que quando eu administro estrogênio aumenta fator de coagulação e risco de trombose. 
Então temos dois lados:
Um lado que é bom para o vaso: vasodilatação e melhora de perfil lipídico.
Um lado que é ruim paro o vaso: pró-coagulante.
Hoje, meu objetivo para iniciar TH é paciente jovem na transição. 
Então com o envelhecimento, eu vou tendo a perda da estatura com a perda do estrogênio e aumenta os outros fatores de risco – principalmente a placa de ateroma e o cálcio nas artérias.
A osteoporose é a outra coisa que a mulher sofre muito sem o estrogênio. Vamos lembrar que o osso vai se tornando poroso – eu tenho uma diminuição da massa óssea, embora que se mantenha a relação mineral/matriz e uma perda da microarquitetura óssea (perda de trabéculas). É uma doença silenciosa, em que a paciente não percebe que tem e quando percebe é com as fraturas. Outro jeito da gente perceber é medindo a estatura das pacientes – porque as vezes com a fatura de vértebra ela pode te uma cifose e uma perda de tamanho e pode ser totalmente indolor. Mas tem pacientes que vão ter, por deformidade vertebral, lombalgia, diminuição de mobilidade vertebral.
 
Quando que eu vou atuar com essas pacientes dando hormônio? Quando eu vou fazer tratamento para ajudar a melhorar esses sintomas e fazer essa travessia suave? Basicamente, hoje, temos duas indicações:
Quando a paciente tem fogacho
Quando a paciente tem atrofia
Terapia sistêmica é só para quem tem fogacho (não é todo mundo que tem fogacho: vai ter 20% que não vão ter e até 40% vão ter leve então de 20-40% ou não tem, ou possuem pouco) e para essas pacientes não é indicado a terapia sistêmica.
A atrofia todo mundo vai ter (é muito raro não ter – as vezes as gordinhas que possuem mais aromatização periférica no tecido adiposo, não possuem tanto sintoma, mas a grande maioria vai ter uma vagina bem seca com o passar dos anos – depois de 6,7,10 anos de menopausa, a vagina vai ficando seca. Lembrando que quanto menos sexo a mulher faz, mais fechada fica a vagina porque tem um fato mecânico do sexo; com a penetração – estimulação sexual – há vasodilatação, o que melhora a circulação e assim melhora a lubrificação, dá menos trauma e menos estenose – então, principalmente, aquelas senhorinhas que estão muito tempo sem fazer sexo e muito tempo sem usar a terapia hormonal tópica, vão ter muita atrofia). A atrofia a gente trata com terapia hormonal tópica vaginal (não é sistêmica – ela só cai na vagina e na uretra).
Sistêmico é para quem tem fogacho.
Quando prescrever TH? Vamos seguir basicamente um esqueminha, que na verdade nem sempre é tão fechado, mas a gente segue de maneira geral:
A primeira pergunta é se tem sintoma, se o fogacho está atrapalhando. 
Se for um fogacho leve, de vez em quando, que não incomoda, não tem indicação e acabou a conversa porque essa paciente não precisa de hormônio.
Se tem muito fogacho, atrapalha a vida – essa paciente tem sintoma. Iremos, então, ver se tem contraindicação:
O que perguntamos para a paciente pra ver se ela pode usar? Principalmente iremos trabalhar com as seguintes contraindicações (não é igual ao de anticoncepção – isso porque o hormônio que eu preciso na terapia hormonal, para melhorar fogacho, vagina, pele, é o estrogênio, enquanto o hormônio que eu preciso na contracepção é a progesterona e eu vou usar essa progesterona na TH só porque tem útero, porque caso contrário, nem usaria. Além disso, na contracepção a gente usa etinilestradiol em dose alta que é um composto sintético, uma molécula instável, que ressintetiza, enquanto que na TH a gente usa o mais natural – que é o estradiol em dose baixa, dose subfisiológica): o que não muda da contracepção é que quem trombosou, não usa. Então trombose arterial e/ou venosa, AVC e infarto é contraindicação absoluta. Sangramento vaginal até eu ter diagnóstico é contraindicação (pode ser um câncer de endométrio, um câncer de colo uterino), histórico de câncer de mama pessoal, hepatite aguda ou cirrose severa e insuficiência hepática, principalmente. são só essas 5 contraindicações. O resto, que seriam as contraindicações relativas, eu vou trabalhar com a mudança da via de administração.
Então a gente vai ver se ela quer tomar e se eu tenho que mudar a via. 
Primeiro, eu vejo se ela tem alguma coisa que impeça – porque se eu achar alguma coisa, eu não dou o direito para ela escolher porque as vezes ela nem pode tomar. E depois disso eu tenho que questionar se ela quer tomar – as vezes a paciente tem sintoma, tem indicação, mas alguém falou que dá câncer e ela não quer e não vai usar, então a gente não vai passar. 
NÃO IMPONHA UMA COISA QUE VOCE ACREDITA PARA UMA PACIENTE QUE TENHA RESISTENCIA! O RISCO DEVE SER COMPARTILHADO ENTRE O MÉDICO E O PACIENTE – A NÃO SER QUE TENHA RISCO DE MORTE, QUANDO VAMOS TER QUE DECIDIR.
Quando a gente passa para ela, se ela quer ou não usar, a gente passa risco e benefício (começamos pelo benefício, logico – vender o produto). “Se você usar, vai ter menos risco de fraturas, menos risco de câncer de intestino – aqui ela pergunta para a gente se hormônio não dá câncer, mas a gente responde que vai depender do tipo de câncer [previne o de intestino, de colón], depende da dose, depende do tempo –, menos diabetes tipo 2 e melhora do perfil lipídico. Riscos: com uso prolongado pode ter câncer de mama, trombose e AVC se usa oral principalmente, aumento de triglicerídeos se usa oral e aumento de cálculo biliar no uso oral”. 
Geralmente elas perguntam se hormônio dá câncer. Isso vai depender do tipo de câncer [previne o de intestino, de colón], depende da dose, depende do tempo.
Vamos ver quais são esses riscos que apavoram as pacientes:
O principal deles é câncer e, com relação ao câncer de mama, muito se tem decorrente de um estudo chamado WHI. Esse estudo caiu como uma bomba em 2001/2002. Antes do WHI tínhamos muito mais prescrição do que após o WHI – isso porque o WHI é o único estudo grande placebo controlado, duplo cego e randomizado, em que ele pegou milhares de mulheres na pós menopausa e randomizou entre placebo e hormônio. Só tem uma formulação que ele usou (que é o estrogênio equino-conjugado – que é um estrogênio do xixi da égua) e ele compara quem usou isso com o acetato de medroxiprogesterona com quem não usou e ainda tinha um braço de só estrogênio – que era o braço das histerectomizadas. O WHI achou, então, que quem usou placebo teve menos câncer de mama do que quem usou hormônio, com isso os pesquisadores estabeleceram um nível crítico de uso – quando eu faço um estudo eu falo assim: “se atingir esse percentual, eu vou interromper o estudo por questão de segurança” –, o qual foi atingido depois de 5 anos de uso de terapia hormonal, em que eu tive um aumento de 26% no risco. Então isso foi atingido depois de 5 anos. Quem teve câncer de mama com [uso] de hormônio morreu mais? Não. De acordo com esse gráfico, teve mais diagnósticos, mas nãoteve mais mortes. 
Disso, pensamos hoje, que só pode ser feito para esse tipo de hormônio (que não se estende a todos os hormônios) e, na verdade, a gente não acha que o hormônio brota câncer em quem não iria ter câncer – ele é um fermento para quem já ia ter câncer. Então ele aparece mais, mas isso não quer dizer que vai matar mais porque provavelmente já iria ter – eu só descubro mais cedo, acelera o aparecimento. 
Agora vejam que interessante: o braço que só usou estrogênio no WHI, ou seja, quem não usou progesterona, teve menos risco do que quem usou a terapia hormonal combinada de estrogênio e progesterona. Então terapia hormonal não é tudo igual. Depende de qual usa e do tempo de uso. 
Então hoje, mais do que nunca, a gente sabe que as pessoas não são iguais, e isso varia de acordo com cada pessoa por conta de polimorfismo genético. Em nível de população, eu posso dizer que quem usa só estrogênio tem menos câncer de mama – então isso vai depender do que eu vou estar passando.
Outro estudo legal é sobre a Tibolona, que é uma progesterona sintética que no corpo produz estrogênio, progesterona e androgênio. E nesse estudo mostra que quem usou Tibolona teve menos câncer de mama do que quem usou placebo – então não é tudo igual! Você já tem que começar a falar isso para a paciente.
Então quem que parece ser o vilão? A progesterona. Então vai depender também do tipo de progesterona. O WHI foi feito com pacientes que usaram acetato de medroxiprogesterona – que é sintético, tem muitos efeitos mamários. Hoje a gente está usando as progesteronas mais naturais. 
Então continuando, vi se ela tem sintoma? Sim. Tem alguma contraindicação absoluta? Não tem. Falei do risco/ benefício, expliquei tudo isso e ela fez a opção de usar? Sim, então vai usar TH depois que passei por todas essas etapas.
Qual TH que eu vou usar e quando vou usar? 
Então lembrando que hoje existe um conceito que é a Janela de Oportunidade. Quanto mais velho fica, principalmente depois da 3a década (e de forma brutal após a 5a década), as placas de ateroma começam a se formar. Então eu quero entrar com hormônio num momento que a placa não está grande – isso chama “Janela de Oportunidade” e também foi muito bem elucidado do WHI. 
O WHI, quando foi feito, também disse que hormônio aumenta derrame, aumenta infarto porque o WHI tinha idade média de 63,7 anos (ESSAS PACIENTES TINHAM MAIS DE 60 ANOS). Então quando eu pego o WHI e estratifico, eu vejo que, dependendo da idade, esse risco ou ele não sobe muito (ele sobe só um pouquinho) e quando eu uso só estrogênio o risco diminui de doença vascular e quando eu tenho menos de 10 anos de menopausa (mesmo combinado). Então hoje é o fator que eu uso – é paciente jovem (até 60 anos) e paciente com menos de 10 anos de menopausa – esse é grupo que, hoje, eu vou dar hormônio e é o que eu chamo de “Janela de Oportunidade”.
Então pensa! Chega uma paciente com 60 anos – que está muito sintomática, você vai passar? Eu não passo, mas tem um colega que passa – então isso pode ser flexibilizado de acordo com a paciente se ela quiser correr o risco (é uma decisão compartilhada).
Qual hormônio que eu vou escolher? Hoje eu vou escolher o hormônio que mimetiza o hormônio do ovário – que é o que a gente chama de bioidêntico (cuidado com esse termo – tem muita gente fazendo charlatanismo com esse nome, sendo que bioidêntico é apenas aquilo que é semelhante ao que meu organismo produz). A gente tem preferência por não utilizar coisa manipulada – a gente não tem garantia da procedência, não tem controle da quantidade de hormônio que eles estão dando para a paciente, mas via de regra eu vou trabalhar com que a indústria farmacêutica me coloca porque a gente tem medo por conta do controle de qualidade. Então eu vou escolher um estrogênio igual ao que o corpo produz – que é 17-β-estradiol ou valerato de estradiol (é o estradiol natural) – e uma progesterona que vai tender a ser a mais natural possível – que é a progesterona micronizada (aquela que você usa para as grávidas) ou diidroprogesterona (que é muito semelhante a natural também). 
Quanto mais semelhante a progesterona do progestágeno, menos risco de TVP e TEP. Então progesterona micronizada ou diidroprogesterona, o risco relativo de trombosar é igual de quem não usa hormônio. Então nem todo hormônio causa AVC, trombose, câncer de mama igual. Varia conforme o tipo, dose e tempo de uso.
Qual via eu vou usar? Eu tenho oral e o transdérmico. 
Lembrem que tudo que estou falando aqui é para uso sistêmico (não estou falando de sintomas vaginal – vaginal é só usar o creme vaginal que é o estriol tópico ou promestrieno tópico) – nós estamos falando de uso sistêmico para paciente com fogacho, sendo que eu posso usar comprimido ou pela pele. Qual eu vou preferir? Eu vou preferir pela pele porque os riscos são maiores com o oral – hoje a gente não tem dúvida que, para sua mãe, você vai querer que ela use por via transdérmica e não oral. Então lembra que sempre quando eu uso por via oral, passa por estomago/fígado (circulação porta-hepática) e, no fígado, o que vai por boca, causa: aumento de produção de angiotensinogênio, fatores de coagulação e triglicerídeos (sobe pressão, sobe risco de trombose, sobe risco de triglicerídeos e sobe calculo biliar). Então a “não oral” vai ser a primeira escolha para hipertensas, colecistopatas, hipertriglicerêmicas, obesas, tabagistas e diabéticas (que eu esqueci de colocar no slide). 
Então, como eu falei para vocês, eu tenho só 5 contraindicações absolutas. E, então, na TH eu vou mudar a via. Se tem alguma contraindicação relativa, eu vou passar transdérmica – daí eu minimizo o risco (o risco de trombose praticamente some, ele zera). Então eu acabo usando a oral para quem:
Não tem condição (custa 100,00/mês), 
Para quem não entende isso aqui: porque ela é um pouco mais difícil de usar:
O adesivo tem combinado o estrogênio e progesterona. Vamos falar mais para frente que quem tem útero, tem que usar progesterona associada para proteger contra câncer de endométrio. O adesivo ele tem os dois juntos – o estrogênio e a progesterona. Então eu colo e depois de 2,5 dias troca – então por exemplo: segunda pela manhã cola e na quinta à noite troca o adesivo. 
Além disso, tem paciente que tem dermatite de contato ou dá alguma reação que pode ser por um determinado hormônio – só estamos tendo um tipo no mercado (que é o Systen Conti). E se não deu certo para ela? Tem que colocar outro. E qual nossa outra opção? Temos o gel, mas o gel não tem combinado. Então eu vou ter que passar o gel, transdérmico, perto da mão e progesterona oral
Ou para quem gosta de comprimido. 
Aquela paciente que é magra, não tem tabagismo – não tem nenhuma contraindicação, acaba tendo a liberdade de escolher. E no SUS, eu acabo passando via oral por falta de opção.
O gel também acaba saindo caro. O gel é uns 40 reais e ainda tem a progesterona. Mas as vezes eu tenho feito assim: passo o gel para ela comprar e passo a medroxiprogesterona (que não é a melhor progesterona) para ela pegar no SUS.
No sus temos 2 hormônios, apenas: o acetato de medroxiprogesterona e o creme de estriol tópico. 
Outra opção, se a paciente tiver condição e muito esclarecimento: Mirena (no útero) e gel de estrogênio na pele. Então eu posso brincar com esses hormônios e no futuro é isso: tentar outras vias com dose baixíssima de progesterona e estrogênio transdérmico e assim vou trocando de acordo com fator de risco, renda e esclarecimento. 
Então qual esquema vou usar?
Tem útero? Não. Quem não tem útero é uma delícia – é o parque de diversão da terapia hormonal porque não tem risco de câncer de mama, habitualmente, e eu mexo só com o hormônio que eu quero – então é uma delícia: vou usar só estrogênio – terapia estrogênica isolada. E pelo preço de um oral, o que vai custar 45/50,00 por mês.
Então quem não tem útero = só estrogênio.
Se tem útero, eu tenho que usar estro-progestativa. Daí eu vou ver se já houve ou não falência do eixo – pergunto se ela menstrua:Se ela já tiver há mais de 6 meses sem menstruar, eu vou dar o combinado e continuo (quer dizer: sem pausa, continuo emendando uma cartela na outra, mantendo sem menstrução – quem já parou de menstruar, não quer voltar a menstruar). 
Quem está na peri-menopausa, ou seja, ainda não ficou com 6 de amenorreia, eu vou usar sequencial ou cíclico (esse uso cíclico significa que eu vou ter que interromper a progesterona em algum momento – eu interrompo de forma a mimetizar o ciclo menstrual normal):
Então o primeiro: estrogênio direto por 28 dias e 0 – 14 dias de progesterona. Acabou essa cartela? Emendo. Começo de novo só com estrogênio e como eu parei com a progesterona, ela sangra isso é a forma sequencial (tem 3 marcas que é assim: tem 16 comprimidos rosa que é só estrogênio, 12 comprimidos cinza que é o estrogênio e a progesterona). O custo desse é de 45-50,00. Esse seria o Avaden.
Esquema 2: sequencial cíclico 21 dias, pausa 7 dias. 21 dias pausa 7 dias. Dos 21 dias, 10 dias são de estradiol e progesterona. O problema é que quando pausa, o fogacho vem intenso. O custo desse é de 6,00. Esse seria o Cicloprimogyna.
Quando o ovário entra em falência e está com 6 meses sem menstruar, vou usar:
Combinado continuo – 28 dias de estrogênio e progesterona e sempre emendando as cartelas (não dou mais pausa); 
Ou 28 dias de Tibolona (Tibolona é estrogênio com progesterona e androgênio); 
Ou só estrogênio se ela é histerectomizada.
Por quanto tempo eu vou prescrever? 
Hoje, a gente faz um contrato anual com a paciente, em que: “O combinado não é caro”. Isso porque a paciente que usa hormônio, ela não pode usar hormônio e não voltar no médico. A paciente tem que ir todos os anos e avalia-la todos os anos. Se ela está na peri-menopausa, eu início com esquema sequencial ou cíclico e eu mantenho isso até depois colocar de maneira continuo – isso é muito individualizado.
A gente, então, vai usar essas máximas, que são baseadas na North American Menopause Society (NAMS) de 2012 (ainda não tem um novo, mas deve estar para sair sem muitas mudanças). Então a gente usa o seguinte termo: a menor dose de hormônio pelo menor tempo possível. A preferência é manter a TH combinada por 3-5 anos, mas se for terapia estrogênica eu uso com segurança até 7 anos (porque aquele estudo que eu falei para vocês foi interrompido com 7 anos por conta de alterações na mama, então até 7 anos eu posso falar que não tem risco de câncer de mama). E a gente põe a máxima que é a seguinte: “não ultrapassar 10 anos de uso ou 60 anos de idade” – se a paciente precisou e quer usar mais do que 5 anos eu posso flexibilizar (a gente individualiza), mas não ultrapassando 10 anos de uso ou 60 anos de idade para não virar uma bomba relógio.
Passou de 10 anos, passou de 60 anos começa a aumentar o risco de AVC, daí não vale a pena.
CASOS CLÌNICOS:
Caso 1: Maria Regina, 45 anos, fogachos de moderada intensidade, sem comorbidades, IMC: 24,5 kg/m2, ciclos irregulares (ora poli, ora oligomenorréicos)
O que você escolheria para uma paciente dessas? 
A primeira pergunta é: tem indicação? Tem.
Segunda pergunta: tem contraindicação? Não. 
A terceira pergunta: ela quer? Aqui vamos supor que todas querem.
Ela está na peri ou na pós-menopausa? Peri. 
Assim, ela tem indicação de qual hormônio? Sequencial ou cíclico, combinado (porque ela tem útero).
 Então ela está na peri menopausa, tem sintoma, não tem contraindicação e ela tem útero. Assim vai ser: TH combinada, sequencial ou cíclica. 
Caso 2: Fernanda, 53 anos, DUM: há 3 anos, queixa de fogachos, ressecamento vaginal, disfunção de libido. Fuma 15 cigarros/dia, IMC: 30 kg/m2.
O que você escolheria para uma paciente dessa? 
A primeira pergunta é: tem indicação? Tem.
Segunda pergunta: tem contraindicação? Não (tabagismo não é contraindicação. Contraindicação é: trombose arterial, trombose venosa, sangramento genital não identificado, câncer de mama e insuficiência hepática – essas contraindicações para a sistêmica). 
A terceira pergunta: ela quer? Aqui vamos supor que todas querem.
Tem útero? Tem (a DUM foi há 3 anos e não falou nada de histerectomia).
Assim, ela tem indicação de qual hormônio? Combinado contínuo (porque ela está há 3 anos sem menstruar e não vai querer voltar a menstruar).
Qual a via? Essa tem que ser transdérmica porque a oral ela não pode.
 Então para essa: combinado, continuo transdérmico. 
Caso 3: Fátima, 57 anos, usou previamente TH por 3 anos. Refere HAS sob controle, nega fogachos, refere atrofia intensa vaginal.
Essa é tópico.
Tem alguma coisa que não pode usar tópico? Sim, câncer de mama. O tópico absorve muito pouco, mas absorve um pouco. O único que virtualmente não absorve é o promestrieno, mas a Sociedade de Mastologia não deixa usar, enquanto a Sociedade Brasileira de Climatério autoriza.
Se a paciente está em tratamento do câncer de mama, eu não uso. Mas aquela que teve o câncer de mama há muito tempo, já está curado, eu até uso, mas oriento tudo certinho naquela questão de risco compartilhado. 
Se a vagina está muito seca eu posso usar todos os dias durante 15 dias. Depois entro na fase de manutenção, quando eu aplico umas 3 vezes por semana. Mas isso vai ser por até 3 meses e assim que melhorar, para de usar. Porque o pouco de estrogênio que está sendo administrar via tópica, vai ser absorvido e vai estimular endométrio. Não é comprovado que causa câncer de endométrio, mas pode dar sangramento pós-menopausa, pode dar aqueles espessamentos endometriais assintomáticos na USG – então essa é uma questão que a gente se questiona: “quanto tempo é seguro eu usar de forma continua o estrogênio vaginal sem ter que usar a progesterona e sem ter que me preocupar com o endométrio? ”. Essa é uma pergunta que não tem resposta e a gente não usa intermitente para não correr risco. 
CASO 4: Maria, 52 anos, diabética tipo 2, em uso de 2 hipoglicemiantes orais, IMC: 28,0 kg/m2, refere DUM há 1 ano. Queixa-se de fogachos, insônia e labilidade emocional.
Pode usar, tem indicação, não tem contraindicação, tem útero. Vamos passar TH combinada, continua, transdérmica (é diabética, tem sobrepeso).
Caso 5: Neida, 57 anos, lúpica, usuária crônica de corticoesteróides, refere DUM há 4 anos, queixa-se de fogachos leves, ressecamento vaginal. Densitometria detectou osteoporose.
Não tem indicação de sistêmica (é fogacho leve, osteoporose não é indicação, tem lúpus) 
E a reposição de androgênio (testosterona)? Hoje tem muita diminuição de libido no consultório, mas não tem espaço nesses guidelines para a reposição de androgênio, exceto em uma condição: pacientes ooforectomizadas bilateral. As outras é altamente controverso e não é sustentando por guidelines – mas isso não quer dizer que a gente não faça na pratica clínica. Esse ano lançou o Androgel no mercado, mas a dose de testosterona dele é alta (é mais para reposição masculina do que feminina) e a gente acaba manipulando porque o que eu quero é 300mcg de testosterona (é só para igualar a dose fisiológica). Então na pratica clinica a gente faz para aquelas mulheres com falta de libido que nada resolve (lembrem que libido tem várias causas, sendo que a depressão é um balde de agua fria no libido), então quando eu descartei depressão, questões emocionais, câncer, eu acabo administrando a testosterona.