Colangite infecciosa

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Colangite infecciosa (capítulo 63)
Colangite aguda: infecção bacteriana por obstrução de trato biliar
Causa mais comum: coledocolitíase
Quadro leve e autolimitado a condição grave
Dor em hipocôndrio direito + icterícia + febre
Mortalidade de 10%
Boa resposta com ATB + drenagem biliar
Fisiopatologia:
Colonização e proliferação de bactérias na via biliar + pressão intraductal elevada no trato biliar translocação de bactérias e endotoxina para sistema vascular e linfático
Bile normal é estéril
Contaminação da bile: pelo duodeno ou por bacteremia portal (translocação de bactérias por sinusoides hepáticos e espaço de Disse)
Em pessoas normais, a bile contaminada é combatida por efeitos mecânicos do fluxo biliar e ação antibacteriana de IgA e sair biliares 
	Mecanismo alterado na obstrução biliar aumenta pressão biliar, ruptura de junções hepatobiliares refluxo colangiovenoso bacteremia manifestações tóxicas
Etiologia: coledocolitíase com obstrução biliar, hepatolitíase, Sd de Mirizzi, estenose biliar benigna, estenose da anastomose biliar pós-cirúrgica, anastomose biliar pós transplante, colangite esclerosante, colangiopatia por HIV, parasitose, pancreatite crônica 
Microbiologia: bacilos G- (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), Enterococcus (G+)
Acinetobacter e Pseudomonas: via biliar previamente manipulada por cirurgia, endoscopia
Clostridium (anaeróbio), Bacteroides: infecções polimicrobianas, mais graves sepse de origem biliar (50%) usar ATB de amplo espectro
Candida: pacientes antes tto por longo período com ATB de amplo espectro
Diagnóstico: tríade de Charcot + imagem + labs 
Tríade de Charcot: febre, calafrio, dor em QSD, icterícia
Diagnóstico definitivo: história de doença biliar, manifestações clínicas, labs indicando inflamação e obstrução biliar, exames de imagem indicando obstrução
Idosos: diagnóstico retardado por ausência de sintomas clássicos choque séptico, confusão mental, tríade de Charcot = PÊNTADE DE REYNOLDS
Bacteremia intermitente calafrios ocorre em 2/3 indica colangite se apresentação atípica da doença
Labs: leucocitose com desvio a esquerda, PCR aumentada, VHS aumentado
Alteração de função hepática Al, FA e AT aumentadas
Eco abdominal, TC e colangiorressonância: diagnóstico de obstrução por método não invasivo
	Eco: para colelitíase, mas não coledocolitíase
	TC: neoplasias
	Colangiorressonância: melhor que eco e TC para qualquer etiologia de obstrução
 US endoscópico, CPRE, colangiografia transparietohepática métodos invasivos, usados se os não-invasivos são inconclusivos
	CPRE, colangiografia transparietohepática sepse biliar possibilidade de drenagem
Hemoculturas + em 50%
Tratamento clínico: 
Hidratação imediata + ATB + drenagem biliar
ATB: ampicilina/sulbactam 3g 6/6h EV, piperacilina/tazobactam 3,375g 6/6h EV, cefalosporina de 3ª/4ª G (Ceftriaxona 1g 12/12h EV + Metronidazol 500mg 8/8h EV), quinolona (Ciprofloxacino 400mg/kg dose única + Metronidazol 500mg 8/8h EV), carbapenêmico (Imipenem 500mg 6/6h EV)
	Se idade avançada, doença grave, prótese biliar, cirurgia bilioentérica prévia: cobrir anaeróbios e Enterococcus
100% dos germes G- são sensíveis a gentamicina, e 100% dos G+ sensíveis a ampicilina cuidar nefrotoxicidade (Gentamicina 4mg/kg dose única + Ampicilina 1g 6/6h)
Ajustar ATB após identificação do germe
Duração mínima de 5-7d de ATB se doença grave, prolongar para 10-14d se hemocultura +. Se doença leve, 2-3d.
Para adequada ação do ATB, a via biliar precisa ser desobstruída
	* Ciprofloxacino é o único ATB que tem ação terapêutica mesmo se via obstruída
80% tem boa resposta com manejo conservador + ATB drenagem seletiva
20% tem colangite supurativa descompressão biliar urgente (toxemia, hipotensão, confusão mental, insuficiência renal, idosos)
Drenagem biliar: endoscopia, percutâneo trans-hepático, cirúrgico
Endoscopia: definição da anatomia ductal, identificação de patologias simultâneas (estenose, cisto), coleta da bile para microbiologia, coleta de biópsia, terapia definitiva 
	Esfincterotomia + dreno nasobiliar menos morbimortalidade que opção cirúrgica
	Opção para manter via drenada: Esfincterotomia, dreno nasobiliar, prótese biliar, remoção dos cálculos
	Dreno nasobiliar: permite lavagem, remoção de debris, cultura de bile para controle curativo. Alto desconforto, problemas na remoção
	Remoção de cálculos: CI se colangite supurativa (bile purulenta) realizar primeiro a drenagem
	Maior taxa de complicação se remoção de cálculos for feita junto do que se apenas prótese for colocada
Drenagem radiológica transparietal: maior morbimortalidade
	Se papila de Vater não for acessível por endoscopia (cirurgia prévia de via biliar, anastomose biliodigestiva, gastrectomia com Y de Roux, tumor)
Procedimento combinado: drenagem transparietal + inserção de fio guia para colocação de prótese endoscópica
Drenagem cirúrgica aberta/laparoscopia: alta morbimortalidade, pouco realizada
	Feita se insucesso de endoscopia ou percutânea, alteração de anatomia
Manejo da colangite bacteriana aguda:
 Colangite aguda
Hemocultura, reposição hidroeletrolítica, antibioticoterapia, avaliação da gravidade
Sem melhora ou piora do quadro em 12-24h
Drenagem percutânea ou cirúrgica
Falha
Bem-sucedida
Drenagem endoscópica urgente
Tto da causa, litíase biliar, correção de estenose biliar
Manter ATB + CPRE em 72h
Estabilização e melhora