PSICOTERAPIA INFANTIL E DE ADOLESCENTES

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PSICOTERAPIA INFANTIL E DE ADOLESCENTES
Na Psicanálise:
Freud nunca atendeu a crianças; mas a partir do atendimento dos pais, identifica que devido a episódios vivenciados na infância, dá-se a gênese das neuroses e outros transtornos mentais;
Através da associação livre, é que se realiza a terapia das neuroses – dando maior ‘voz’ ao que o paciente traz e diminuindo a condução do terapeuta, vista na hipnose, por exemplo;
Usa de alternativas lúdicas, para possibilitar as transferências;
Descobertas quanto a dinâmica do inconsciente, sexualidade infantil e configuração do complexo de Édipo – mudam paradigmas quanto a criança;
Sophie (na França): Tem sua influência quanto a inserção de jogos na terapia;
Madelaine (Suíça/1938): Propõe a utilização de marionetes/bonecos para representação de personagens; a fim de evidenciar conflitos e situações dificilmente expressas pela fala;
Anna Freud: inicia estudos quanto a aplicação da Psicanálise em crianças entre 6 e 12 anos; postula que crianças não têm consciência da enfermidade e nem do desejo de cura (não nomeia o mal-estar, mas se comporta de maneira disfuncional, através de sintomas); não se analisa por livre decisão (normalmente são encaminhadas por algum adulto); crianças não oferecem associações verbais;
Passa a trabalhar com a análise de sonhos e dos desenhos; passa a usar o ‘brincar’ como técnica.
Melanie Klein: Atenta-se ao primeiro ano de vida e nas relações iniciais; que no brincar, a criança projeta nos brinquedos seus medos e angústias. Sistematiza a técnica do brincar.
A criança para Anna e Melanie:
	Anna Freud
	Melanie Klein
	Postula que a criança não tem capacidade de transferências, então o terapeuta deve fazer o papel de educador, quanto a maneira de se portar na análise e tomar consciência de sua enfermidade – a criança não vem pronta; que a transferência negativa deve ser dissolvida para melhor fluidez da terapia, e que a transferência positiva sim, é trabalhada; não existe neurose de transferência.
	Há capacidade de transferência, é espontânea; ambas transferências devem ser analisadas/interpretadas; analista não deve desempenhar um papel de educador.
Maud Mannoni (França): Acredita que a criança não é o doente; que deve haver um cuidados e sensibilidade quanto a quem traz a demanda/queixa; identificar na anamnese se a queixa não é agregada a quem a trouxe, e não a criança; se a situação da criança, não é reflexo dos responsáveis por ela.
EM SUMA: A Psicoterapia psicanalítica com crianças é feita a partir do mesmo método aplicado com adultos – há interpretação. Há o setting estruturado, atenção flutuante, associação livre, manejo de transferência e resistências.
Quanto a adolescência:
	Winnicott amplia a teoria psicanalítica para essa fase, indicando que é uma fase de desenvolvimento e ainda imaturidade; sinaliza a importância dos conceitos da relação da mãe, maternagem, mãe suficientemente boa, maturação e ambiente (que possibilitariam um desenvolvimento ‘pleno’).
	Aberastury e Marcelo Knobel também se debruçam quanto ao estudo da adolescência.
Na Humanista: Abraham Maslow / Carl Rogers
	Utiliza da ludoterapia não diretiva; onde todos têm capacidade para autorrealização; o crescimento é relativo e dinâmico (a partir de um ambiente facilitador e das experiências); sinaliza a importância das reações ambivalentes para a formação da personalidade.
	Usa-se do brinquedo, para expansão de sentimentos acumulados; através da estabilidade emocional, percebe sua capacidade de autorrealização como indivíduo.
NA TCC:
	Problemas psicológicos compreendidos através da ligação entre o sistema comportamental, cognitivo/afetivo e fisiológico (LANG, RACHMAN).
	A maneira como o ambiente interpreta/se comporta frente as respostas do sujeito, tem consequências que atribuem funcionalidades, controlando eventos futuros; como limites inerentes ao desenvolvimento cognitivo da criança: baixa motivação para realização do tratamento, adesão dos pais e psicopatologia dos mesmos, e a capacidade de comunicação e desenvolvimento cognitivo.
	Há consequências emocionais e comportamentais, atreladas aos significados dos eventos vivenciados; 
	Entrevistas iniciais – visão geral descritiva dos problemas e funcionalidades da criança;
	Propõe corrigir as distorções cognitivas e ressignifica-las, através de técnicas e intervenções.
Psicoterapia de Crianças e adolescentes, na atualidade
	Não procuram por vontade própria; há a necessidade de identificação da demanda; considera-se sua idade e assim, sua esperada fase desenvolvimental; pais precisam estar implicados no processo.
Psicodiagnóstico, cumpre a função de compreender a demanda, o sofrimento. Além de, identificar ‘quem é’ que sofre.
Diagnóstico não é estático; utiliza-se de entrevista clínica e testes psicológicos (enquanto complemento); apresenta ‘prognósticos hipotéticos’.
Pode identificar a evolução e funcionalidade do tratamento, quando proposto após períodos do início da psicoterapia.
Favorece a comunicação daqueles que venham a ter dificuldade de expressar seus sofrimentos, a incluir as crianças pequenas e adolescentes – importante estabelecer um bom rapport.
Colabora para investigação das melhores estratégias para escolher e/ou tratar quadros clínicos específicos, de maneira prática, saber delimitar os traços psicológicos e fisiológicos.
Objetivo: Estudar profundamente a personalidade, do ponto de vista fundamentalmente clínico; tem uma duração pré-estabelecida (4~8 sessões); setting composto por materiais selecionados de acordo com a queixa trazida, a demais estruturação se mantém como na psicoterapia ‘adulta’.
Etapas:
Solicitação da consulta;
Consiste na triagem, na identificação dos motivos da procura; nas entrevistas iniciais onde se delimita o contrato terapêutico e toma-se ciência das expectativas;
Reflexão quanto aos dados colhidos e planejamento das sessões posteriores; cabe aqui hipóteses iniciais;
Execução das estratégias planejadas e retenção de outra gama de dados;
Reflexão quanto as observações clínicas e resultados de testes obtidos, a fim de apontar tendências diagnósticas; contradições são vistas como caracterizações específicas do sujeito;
Realizada a devolutiva, primeiramente com o protagonista/paciente e posteriormente com os responsáveis; deve-se observar as reações, a fim de validar as hipóteses diagnósticas – se fazem sentido a quem ouve.
Uso de Testes Psicológicos: São instrumentos que complementam a avaliação psicológica; que o psicólogo deve ter domínio deste para extrair o máximo de dados; seu uso deve ter propósito. 
O Setting (enquadre): Soma dos procedimentos que organizam e possibilitam o processo terapêutico; tanto fatores físicos, quanto simbólicos.
Deve haver uma atenção as frequentes mudanças que as crianças estão sujeitas: brinquedos coerentes, doenças e eventos escolares;
Haver tolerância mais abrangente a adolescentes;
Ter um enquadre definido a partir de cada caso.
O Consultório
Sala mais ampla e que ‘suporte’ as atividades comuns a infância (isolamento acústico, tintas laváveis, não haver muitos móveis);
Evitar trincos e chaves nas portas; importante haver pia;
Ter a caixa lúdica ou gavetas individuais, para os materiais produzidos.
O Contrato
São discutidos e firmados de maneira democrática; mudanças são materiais de análise;
Estipula-se os horários e honorários.
O material do jogo
A princípio, materiais básicos dispõem a caixa lúdica/gavetas; normalmente, os pais aconselham quanto os brinquedos a serem usados;
Posteriormente aos primeiros contatos, somasse brinquedos que facilitem as projeções;
Com adolescentes, usasse jogos digitais, materiais tecnológicos.
A caixa individual / Armário
Tem sua função, importância e manutenção;
Contém brinquedos não estruturados (em sua maioria) - a fim de criatividade, e os estruturados; importante haver regras;
Devem ser apropriados a idade e a queixa.
A primeira hora do jogo: Crianças têm consciência da enfermidade e fantasias quanto a cura; expressam
sua relação com o mundo, através do brincar.
Entrevistas posteriores com os pais:
Investigação das reais condições necessárias para o tratamento pleno do filho;
Avaliar o teor da queixa trazida, quanto ao analisado/diagnosticado a partir da análise realizada;
Cuidado com aconselhamentos – não são eficazes/benéficos, ampliam agressividade; “O que não pode ser reparado, deve ser destruído” – Melanie Klein;
Entrevistas com os pais quando solicitado, comunicado a criança do fato.
Grupos de mães: Propõe o conhecimento do desenvolvimento infantil; haver a troca de experiências a fim de aliviar culpas a sensação de solidão.
AS PRINCIPAIS TÉCNICAS (PSICANÁLISE):
O brincar, expressa a maneira da criança relacionar-se com o mundo, tanto interno quanto externo; brinquedo como, ponte entre fantasia e realidade (significação única);
Quando o brincar é inibido, deve-se conhecer as causas para tal;
Brinquedos devem ser compatíveis com a faixa etária; a partir do brincar, há um favorecimento da simbolização e dramatização de conflitos, do enfrentamento a medos internos; diminuem a ‘repressão’;
Brincadeiras e brinquedos devem ser propostos com propósito; comum que a criança dê ao analista, o papel a desempenhar na brincadeira.
Aos 2 anos: Bonecos e animais, como objetos de afeto, simbolização maternal e paternal; vasilhas, pratos e panelas, simbolizando o dar e receber alimentos, usados para investigar privações.
Dos 3 aos 5 anos: gavetas e armários, procuram o conserto frente as substituições, há menor tendência destrutiva; uso das ilustrações por conta do povoamento de imagens na vida mental, por reterem e imobilizarem estas e assim, tranquilizar; brincadeiras sexuais, são saudáveis ao desenvolvimento por conta de pulsões.
Aos 5 anos: inicia-se diferenciação do brincar entre meninos e meninas, levando a identificações.
Aos 6/7 anos: entrada no colégio e o brincar envolve então, números e letras;
Dos 7/8 anos até a puberdade: brincadeiras que usam do corpo, voltam ao foco; banco imobiliário – exercitar o investimento e externalizar características como economia, generosidade e avareza; xadrez e damas – manejo das capacidades cognitivas e do enfrentamento.
Os desenhos, são projeções do inconsciente da criança, a partir de uma produção integral e criativa (não-diretiva); até 10 anos – tende a figuras humanas, meninos a objetos fálicos e meninas a objetos frutíferos.
	No início, desenham rabiscos a fim de sinalizar sua relação com os outros;
	Estimular que a criança crie sentidos/contextos para os desenhos feitos; a ‘coerência’ do desenho evolui conforme o desenvolvimento geral da criança.
Sonhos/sonhos diurnos: São expressos de modo mais direto – fantasias e desejo;
Os contos de fadas: elaboração de relações primitivas e de identificação com personagens (por projeção); contato com comportamentos morais (bem e mal).
Técnicas com adolescentes
Jogo dos Rabiscos (Winnicott): Não projetivo – recurso objetivo a conteúdos terapêuticos; facilita a comunicação e firmamento da confiança; sonhos são investigados.
Onde um inicia uma produção, a partir do rabisco, e outro completa. Posteriormente, nota-se que as produções têm lógica e conexão.
Túnel do Tempo: jogo de tabuleiro que permeia experiências de vida do paciente; tanto o passado, quanto presente e futuro.
Linha da vida: Método não estruturado, onde pede-se que o adolescente desenhe uma linha do tempo e pontue os marcos de sua vida, somando as significações atribuídas.
*A partir dos 10/12 anos, há um abandono de brinquedos e interesse pelas experiências sociais (entrada na puberdade). *
O USO DA BRINCADEIRA NA TCC: Parte daquilo que sentimos e fazemos, é influenciado por aquilo que pensamos;
	Brinquedo como forma de expressão de sentimentos e preocupações, além de ser uma maneira de firmar uma aliança terapêutica; desenvolve e treina habilidades;
	Criatividade do terapeuta para adaptar o brincar ao engajamento da criança; todas as pessoas/fatores envolvidos na problemática, fazem parte do processo terapêutico.
GRUPALIDADE PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Ludoterapia – Anna Freud;
Winnicott – Grupos com crianças institucionalizadas;
Classes coletivas – início da psicoterapia de grupo numa clínica de tuberculosos (Jay Pratt, 1905);
Alcóolicos Anônimos – Primeiro grupo homogêneo de autoajuda;
Bion, a partir da década de 60; maior interesse pelos fenômenos grupais do que pelos individuais;
	Grupo de trabalho: juntam-se em função de objetivos em comum, pela cooperação;
	Pressupostos básicos:
Dependência – Ambiente de projeção de esperança;
Luta e Fuga – Ansiedade de perda/fantasias de perseguição;
Acasalamento – Atribuir o ‘sucesso’ do grupo a salvadores, a heróis.
O indivíduo e os grupos
	O ser humano é alguém gregário por essência, desde o nascimento; busca identidade através dos grupos e de ambientes sociais; possibilita a interação com outros ambientes, motivando a resolução de problemas.
	Os grupos na vida, se estendem conforme o crescimento da criança; todo indivíduo é produto de suas interações ambientais, sendo assim um grupo em si.
Grupos com crianças (Comum a partir dos 6 anos – entrada escolar).
Critérios de Seleção:
Psicodiagnóstico dos pais e crianças;
Zimmermann – investiga os aspectos estruturais da criança para agrupa-la: motivações, conflitos psíquicos, capacidades quanto ao desenvolvimento global, comportamentos em diversos ambientes.
Encaminhamento:
Por instituições – normalmente através da equipe multidisciplinar ou pelo próprio terapeuta do grupo;
Consultório particular – pelo próprio profissional, que favorece um melhor vínculo por conta de já terem produzido o psicodiagnóstico, ou por outro terapeuta;
*Em crianças menores de 06 anos – terapia familiar/orientação de pais. Investigar se são crises de desenvolvimento esperado ou casos de ‘paciente identificado’ (bode expiatório).
Agrupamento:
Indicação é determinada pelo tipo de paciente, onde haja mútua influência corretiva (convívio com o diferente); atenção as características de cada paciente, se não serão conflituosas.
Contraindicações – em grupos heterogêneos, evitar crianças com diagnósticos mais severos para evitar conflitos não construtivos, onde pode haver regressão quanto ao campo grupal.
Idade: 6 a 9 anos; 9 a 12 anos – Aspectos de Desenvolvimento próximos;
Sexo: Misto; na puberdade são homogêneas, por conta de afinidades e conflitos de gênero;
Nº participantes: 4/5 a 7 pessoas; coterapia (dois terapeutas) – até 8; quando alguém falta, trabalhar com os presentes a falta que este faz e proporcionar assim, a mesma dinâmica (comum).
Duração: entre 1h e 1h15m – 1 ou 2x por semana;
	Encerramento da sessão: possibilitar a transição dos sonhos em realidade; haver organização psíquica e espacial.
	Há organização voluntária dos brinquedos.
Tipo de grupo: Fechado – Quando há objetivos, procedimentos, temas estabelecidos ao grupo; grupos operativos e com tempo pré-estabelecido;
		Aberto – Grupos terapêuticos; com configuração flexível;
		Homogêneos – Quando há 1 característica comum, a todos;
		Heterogêneos – Propõe a interação de distintas características expressivas;
Contrato: 
Com os pais: quanto a dinâmica do grupo e propostas;
Com o grupo: quanto ao sigilo e respeito aos demais integrantes; a não obrigatoriedade da presença, mas sinalizar sua importância; possibilitar a livre movimentação. Estipular limites e regras de melhor convívio; proporcionar um ambiente seguro e que suporte as brincadeiras; permanecer na sala após saída do grupo.
Técnica: começam a brincar sozinhos e posteriormente, em subgrupos.
Nas primeiras sessões, haver intervenções que promovam a interação entre eles e assim, estabelecer a aliança terapêutica e diminuição das ansiedades; se atentar as maneiras de se expressarem: brinquedos, conduta e verbalização.
Nomear os sentimentos e as condutas expressas.			
Saber suportar a agressividade mais abrupta das crianças, enquanto reações despertadas.
Interpretações devem ser postergadas, a fim de incentivar
os questionamentos e a livre-expressão. Sendo dirigidas ao indivíduo – a fim de afirmar sua condução; ou ao grupo, subgrupos, quanto aos fenômenos desencadeados.
Acolher as entradas e saídas de indivíduos, quanto as ansiedades despertadas pelas partes.
Grupos com adolescente - Costuma ser bastante funcional ao público.
	Psicóticos, psicopáticos e paranoides – contraindicados a grupos, pela tendência a destruição do campo grupal, pela agressividade envolvida.
	Neuróticos e crises inerentes a fase, são beneficiadas pelos grupos.
Seleção: conforme as características diagnósticas;
Agrupamento, por conta de diferentes motivações e características vivenciadas:
Púberes – 13 a 15 anos; Intermediários – 16 a 18 anos; e Adolescentes tardios – a partir dos 19 anos.
Problemáticas comuns:
Púberes: verbalizações mais difíceis (mais presente em meninos), por conta de defesas fóbicas e obsessivas;
Intermediários: verbalização mais fluente, porém há maior intelectualização;
Adolescentes tardios: verbalização dos conflitos e insights bem mais naturais e espontâneos, principalmente em meninas.
Técnica: Propor a espontaneidade e largar de mão um pouco da intelectualização;
Através da dramatização;
Troca de papéis (terapeuta pode participar);
Interpretação dos próprios membros do grupo, como um insight coletivo.