Revisão Cirurgia Pereira P1

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Revisão Cirurgia Pereira 
Elisa Freitas Macedo
Nódulos e massas cervicais
(1 questão objetiva)
Com relação aos nódulos e massas cervicais, é importante lembrar que são extremamente comuns na vida intermediaria. Na grande maioria das vezes (em 85% dos casos) iremos determinar o diagnóstico com o exame clinico adequado. Porem, com relação às principais causas de nódulos é interessante você dividir os pacientes em um grupo de faixa etária, onde você vai ter uma maior ou menor frequência de um determinado tipo de doença.
No paciente de 0 a 15 anos, as doenças inflamatórias e congênitas são mais frequentes. Na população de 16 a 40 anos, você ainda vê uma prevalência de doenças inflamatórias, menor de doenças congênitas e já começa a aparecer algumas doenças neoplásicas. Na população acima de 40 anos, há incidência maior das neoplasias. 
Normalmente, infecções em vias aéreas superiores, em pacientes escolares e pré-escolares, vêm sempre acompanhadas de adenopatia cervical. Normalmente é reacional. A adenopatia cervical, quando ela acontece de forma isolada nos níveis 2 ou 5, normalmente é relacionada à infecção de via aérea. A infecção de via aérea de origem viral ou bacteriana pode dar adenopatia. Normalmente são linfonodos pequenos, alongados, macios, moveis e que aumentam ou diminuem. 
Linfonodo que ocupa no pescoço: aquele linfonodo arredondado, duro, com tendência à coalescência e que tende a ocupar a cabeça simetricamente. Sempre é importante abordar: se o paciente tem adenopatias coalescentes cervicais, devemos nos lembrar de examinar as axilas. 
Nos pacientes acima de 40 anos, todo nódulo cervical de aspecto neoplásico, que é aquele nódulo duro, que tem uma mobilidade limitada, que às vezes infiltra a pele, não dói, se esse paciente tem histórico de tabagismo e etilismo, esse nódulo é maligno ate que se prove o contrario. Como você prova o contrario? Com a punção. A biópsia excisional é proscrita nesses casos, porque quando você faz uma biópsia de uma lesão maligna, você corre um serio risco de mudar a citoarquitetura da drenagem linfática cervical. Ao bloquear o caminho da doença, ela vai seguir outra via de drenagem. Quando houver essa suspeita, você faz punção. 
Na grande maioria das vezes, o paciente com mais de 40 anos vai dirigir um diagnostico pra você através de queixas (paciente está com um nódulo no pescoço, refere dor pra mastigar, pra engolir, uma dor às vezes reflexa no ouvido, as vezes o paciente tem um pouco de disfonia, de dispneia), isso indica que algo não está indo bem na mucosa da via aérea digestiva superior. Em 75 a 85% das vezes, o sitio primário é identificável. Mais uma contraindicação para você não biopsiar o pescoço, você tem que ir atrás do primário. 
Sempre que eu estou diante de um paciente com nódulo ou com massa cervical, que acontece na fossa supra-clavicular, eu não vou ficar perdendo tempo investigando a via aérea superior. A não ser que esse paciente tenha alguma queixa dirigida. Em 85% das causas, quando a neoplasia acontece aqui, elas são de origem infra-clavicular. Então, o que eu vou ter que procurar? Mama, trato geniturinário, trato gastrointestinal, pulmão (principalmente paciente com histórico de tabagismo). 
A região da cabeça e pescoço é uma rica rede de drenagem linfática. Na região parotidea e peri-parotidea; submandibular e submentoniana; ao longo da cadeia jugular, jugulo- gástrica superior, media e inferior; e no trígono posterior. A grande maioria das adenopatias reacionais inflamatórias vão acontecer no nível 2 ou no nível 5. Elas sempre vão ser simétricas. A simetria da adenopatia reacional te dá muito mais tranquilidade. 
Como as doenças neoplásicas da cabeça e pescoço tem uma tendência a uma drenagem linfática ordenada, esse grupo de linfonodos foi dividido em estações: nível 1 submandibular; nível 2,3 e 4 ao longo da jugular; e nível 5 no trigono posterior. Quais são os limites do trígono posterior? Musculo esternocleidomastoideo, musculo trapézio e 1/3 medio da clavícula. 
Sempre que eu tenho neoplasias no andar inferior da boca (língua, soalho oral, rebordo gengival), normalmente, essas lesões vão drenar para nível 1,2 e 3. Em 15 até 17 % dos casos, você pode ter metástases, que indica mal prognostico. Hoje, o câncer de boca representa a 5ª causa de câncer em homens e a 7ª causa de câncer em mulheres. 
Lembrando que o HPV nos pacientes sem fator de risco (fumo e álcool) aumentou consideravelmente a incidência dessas doenças. Tem uma taxa de prevalência em torno de 32% para câncer de boca e 64% para a orofaringe. O HPV mudou a conduta em relação tratamento de câncer de orofaringe, tendo em vista que esses pacientes tem uma boa resposta para o tratamento com quimio e radioterapia. No câncer de orofaringe, HPV positivo. Você hoje não trata orofaringe sem antes pesquisar o HPV. Na orofaringe, HPV negativo, esse paciente vai ser encaminhado para tratamento cirúrgico. Se o tratamento cirúrgico for inviável, ele volta para o tratamento com quimio e radio. Normalmente, quando o HPV é positivo, você tem uma doença com comportamento biológico com alta taxa de resposta com quimio e radio. 
Diante de um paciente com gânglios na região da cabeça e do pescoço, é importante consultar na historia dele algum sinal sistêmico. Se não há sinais de comprometimento sistêmico, esse paciente pode ser mantido em observação. Lembrar que essa observação não deve ultrapassar 12 semanas. Eu tenho que observar, se o paciente voltou e manteve com aquela adenomegalia, sem alterar tamanho, volume, ela é candidata à biopsia. Nunca fazer a biópsia de imediato porque você tem um histórico que talvez esteja te sugerindo que é uma doença inflamatória. 
Se você está diante de um paciente com gânglios cervicais, com sinais de comprometimento sistêmico (febre, queda do estado geral, está te sugerindo alguma infecção viral ou bacteriana) você faz hemograma. No hemograma, com linfocitose e miocrofilia, mostra uma bacteremia, o tratamento é com antibiótico. Linfocitose atípica, você se lembra da mononucleose. A maioria das doenças exantemáticas é transmitida pelo contato direto, na maioria das vezes são assintomáticas ou oligossintomaticas. Em algumas vezes, a mononucleose pode ate simular a leucemia, por causa da alta taxa de linfocitose, que pode acontecer nesses pacientes, faz hepatoesplenomegalia, adenomegalia generalizada por uma doença viral. Se o paciente persistir com adenomegalia cervical, devemos ficar atentos, porque o vírus Epstein-Barr tem uma relação com o linfoma de Burkitt e com o carcinoma de nasofaringe. O paciente com adenomegalia persistente por mais de 12 semanas em paciente com diagnostico de monunucleose é candidato à biopsia. Porque você pode estar tendo uma disferenciação. 
Quando eu tenho uma adenopatia generalizada, eu tenho que olhar também se está tendo comprometimento sistêmico, e devemos nos lembrar das doenças linfoproliferativas e dos sintomas dele, que são febre, perda de peso e adinamia. No entanto, esses sintomas também podem estar presentes nas doenças granulomatosas, como tuberculose e blastomicose, que pode ter manifestação primaria pulmonar, manifestação mucosa e manifestação ganglionar e cutânea. As adenomegalias que acontecem na tuberculose têm uma tendência à coalescência com fistulização pra pele, assim como acontece na blastomicose. Normalmente, a forma ganglionar da blastomicose está associada ou com a forma mucosa ou com a forma cutânea. Tuberculose às vezes vem isolada. 
Trauma Cervical Penetrante 
(1 questão aberta + 1 questão objetiva)
Critérios para definir o trauma cervical penetrante: eu tenho que violar o platisma. Não necessariamente, o trauma cervical penetrante é indicaticativo de uma cervicotomia exploradora, eu tenho critérios para isso. Lembrar sempre, na classificação do trauma cervical, que o pescoço é dividido em zonas.
 
As zonas estão invertidas: a grande maioria dos traumatismos acontece na zona II porque é o segmento maior. Porem a morbidade é maior quando ele acontece na zona I, porquetraumatismos na zona I estão associados a traumatismos flácidos, com lesão de grandes vasos. Normalmente, traumatismos na zona III tem uma morbidade muito menor. 
Diante de uma lesão cervical penetrante, o que a gente nunca deve fazer? 
Primeiro clampear o vaso do pescoço. Se você tem um sangramento externo, ativo, o melhor jeito de controlar o sangramento é pelo tamponamento.
 Jamais sondar ferida. Às vezes o paciente teve qualquer ferida, traumatizou, o coagulo tamponou. Na tentativa de sondar você desbloqueia ali e volta a sangrar. 
Nunca remover objetos entalados. Às vezes você tomou uma facada e esse objeto que produziu traumatismo vai fazer um anteparo, comprimindo o sangramento. 
Garantir uma via aera segura no paciente instável. Que é aquele paciente com Glasgow menor que 8, paciente com estridor laríngeo, paciente com falta de ar, sangramentos de grande volume com repercussão hemodinâmica, que sangrou e está com choque refratário. Lembrar que paciente jovem, atleta, ele tem uma reserva cardíaca boa. No paciente idoso, devemos tomar mais cuidado. 
Lembrar que ao perder volume em qualquer traumatismo, quando você tem choque hemorrágico associado, que seria um sangramento externo, lembrar que temos a opção de fazer hipotensão permissiva. Você dá volume para esse paciente até um determinado ponto. O maior objetivo é repor o volume e você deixar o paciente estável, a custa de cristaloides, de plasma, de sangue. Porque até você ter um foco sangrante controlado, a hipotensão permissiva te dá certa segurança, porque você chega ao volume desse paciente rápido. O máximo que acontece é o paciente voltar a sangrar. 
Então, quando estamos avaliando esse paciente, devemos estar muito atentos a algumas alterações que podem acontecer. Como a presença de enfisema no subcutâneo. Eu tenho uma lesão cuminada de via aérea digestiva superior, como se acha gânglio no pescoço? Coloca eletrodo, ele está vindo de dentro para fora. 
O enfisema paravertebral é visto no Raio-X. Você vê uma coluna de ar dissecando, devemos pensar em possíveis lesões para-esofágicas. Fragmentos de projetil, normalmente aquelas balas de fragmentação, fazem um estrago muito grande. 
E calcificações, fraturas no arcabouço laringo-traqueal. Normalmente a fratura na laringe vem acompanhada de estridor e falta de ar, o paciente vai ficar disfônico e dispneico, porque ele está tendo uma restrição respiratória. Então, nesse paciente, às vezes você não vai conseguir uma via aérea definitiva por via oro ou naso-traqueal. Às vezes você vai precisar de uma crico ou de uma traqueostomia. 
Diante de traumatismos na zona I, lembrar que esses traumatismos podem estar associados com pneumotórax, hemotórax, presença de ar no mediastino, derrame pleural, segmentos no mediastino e fragmentos de projetil. Então, a avaliação radiológica de traumatismos na zona I, vai te dar um grande leque de informações que irão te ajudar a dividir a sua conduta. Lembrar sempre, que independentemente do local do traumatismo, se ele é cervical, torácico ou abdominal, lembrar que quem rege o atendimento ao paciente vitima de trauma hoje é o ATLS. 
A cricotireoidostomia, quando ela é feita, você aumenta muito o risco de estenose subglótica. A maioria das crianças, normalmente tem uma voz mais rouca porque o diâmetro da laringe é desproporcional. O diâmetro AP é maior que o diâmetro transverso. Por isso toda cricotireoidostomia tem que ser convertida em uma traqueostomia nas primeiras 24 horas. Na criança, sempre que possível, evitar. 
Quais seriam os sinais indicativos de cervicotomia exploradora mediada quando eu avalio o sistema? Paciente chocado, com déficit de pulso. Paciente com déficit de pulso na radial tem traumatismo na zona I. Sangramento incontrolado e hematoma cervical em expansão no trato respiratório, estridor, hemoptise e disfonia. Lembrar que às vezes o sangramento na cavidade oral, paciente deglute e devolve isso, isso pode ser confundido com hemoptise. A disfagia pode estar associada ao trauma. A hematêmese pode ser o sangue que ele deglutiu.
 E lembrar que o déficit neurológico associado, que estão quando eu tenho traumatismos importantes de carótida comum. Lembrar que, nos traumatismos de carótida comum, a mortalidade é alta. O volume de sangue perdido nesses traumatismos é muito grande. 
Quais seriam os critérios para fazer uma via aérea definitiva? Insuficiência respiratória aguda, obstrução da via aérea por sangue ou secreções, enfisema subcutâneo extenso (quando você palpa o pescoço dele e vê que o tecido está frouxo), desvio traqueal (normalmente por hematoma em expansão) e escala de coma de Glasgow menor que 8. O Glasgow menor que 8 não é uma indicação absoluta. Porque às vezes, durante o atendimento, pequenas manobras que você faz para posicionar o paciente (como hiper extender o pescoço), o Glasgow dele muda. Agora, se ele mantém o Glasgow baixo, você tem a evidencia de um traumatismo grave, já devemos garantir logo a via aérea. Por isso é importante fazer a reavaliação do Glasgow do paciente. A escala de coma de Glasgow avalia a resposta verbal, a resposta motora e a abertura ocular. 
Diante de um paciente com trauma cervical penetrante, o exame físico é sucinto, rápido, ligeiro. Na reavaliação, você procura por outros traumatismos que às vezes passaram despercebidos. Diante de um paciente instável, com insuficiência respiratória aguda, hematoma expansivo, choque ou enfisema volumoso, se esse traumatismo é na zona II, no meio do pescoço, você faz cervicotomia exploradora, tem que fazer o reparo imediato. Se esse paciente tem um traumatismo na zona I ou na zona III, na periferia, se você tiver tempo de documentar o local da lesão, em seguida você faz tratamento cirúrgico, porque normalmente você vai ter uma lesão vascular grave associada aqui. Nos pacientes estáveis, você pode se permitir a fazer uma propedêutica carenciada, dirigida para a queixa e para os sintomas que o paciente está apresentando. 
Se o exame complementar apontar alguma lesão especifica, o tratamento é cirúrgico. O tratamento não cirúrgico também é uma opção. Passou a sonda, a lesão da laringe recuperou espontaneamente e a fistula esofágica cicatrizou espontaneamente. 
Infecções cervicais graves
(1 questão objetiva)
Paciente, 50 anos, chegou com nódulo cervical doloroso, de crescimento rápido, foi no otorrino e o otorrino passou antibiótico pra ela. Tudo começou com uma dor de garganta. Fez a oroscopia, a laringoscopia, quando você palpava, o nódulo já não doía mais, mas estava aquele nódulo duro, mal-delimitado, e a paciente era fumante. Fez a tomografia e a paciente tinha um nódulo arredondado, que captava contraste na periferia com liquefação central. É difícil diferenciar essa imagem de uma metástase e de um abscesso. É maligno. Dependendo do aspecto da punção, dirige o tratamento pra infecção, ou a conduta vai ser outra. 
Lembrar que as infecções cervicais graves, na grande maioria das vezes, elas começam em infecções de mucosas de via aérea superior. Como amigdalites, faringoamigdalites. Isso principalmente na era pré-antibiotica. Hoje, com mais frequência, as infecções dentarias representam 30% desses casos. Pode acontecer também por infecções de partes moles. Às vezes uma picada de inseto dá aquele impetigo, aí faz disseminação cutânea e acontece o processo. O traumatismo cervical penetrante comunicou com a mucosa da via aérea digestiva superior, contamina secundariamente, e pode fazer uma infecção cervical profunda. 
As infecções em glândulas salivares, principalmente as glândulas sub-lingual e submandibular, onde as litíases (as pedras nas glândulas salivares) são mais comuns. Então a pedra entope a via de drenagem, essa glândula inflama, infecciona, essa infecção ultrapassa o limite da glândula e contamina os espaços profundos do pescoço. 
Acesso venoso é muito comum na pediatria, criança com cateter no pescoço. É uma opção, mas sempre que possível evitar, se for uma situação imediata, tudo bem. Mas é difícil de fixar, é difícil de posicionar,e o risco de infecção e complicação é muito grande. Picadura e mordedura de pequenos animais ou insetos.
 Lembrar que as infecções cervicais profundas são infecções mistas, é gram +, gram – e anaeróbicos. Lembrar que os anaeróbicos que vão dar presença de gás naquela lesão. Então, quando você vê um paciente com infecção cervical profunda, você pode ver que o nível hidroaéreo no pescoço não foi violado. E o anaeróbico vai dar odor fétido característico. Porem, a toxicidade maior está em gram -. Lembrar do Bacterioides fragilis que é aquele paciente que está bem de repente em 12 horas ele está com leucocitose. 
Normalmente, a evolução dessas infecções é catastrófica, quando não tratada de forma imediata e adequada. Normalmente, a antibioticoterapia é combinada. Tem que usar um esquema para tratar gram -, gram + e anaeróbica. Nesse tipo de infecção que está iniciando, nós temos o clássico Clavulin, que é amoxicilina com clavulanato, que dá uma boa arquitetura. 
Lembrar que as fáscias cervicais dividem o pescoço em compartimentos, e assim como elas facilitam a divisão do pescoço, elas também favorecem a propagação de infecções de um espaço a outro, e a disseminação também de doenças neoplásicas. Sempre que vamos tratar qualquer infecção cervical profunda, o objetivo máximo da cervicotomia é comunicar todos esses compartimentos cervicais, tornando o pescoço um compartimento só. 
Quando essas lesões acontecem na parede posterior, no espaço mastigador, normalmente esses pacientes vêm com muito trismo. O trismo pode acontecer pela dor excessiva ou pelo comprometimento do espaço mastigador. Se esse paciente tiver insuficiência respiratória, faço via aérea definitiva, não vai ser orotraqueal. Menos de 15% desses pacientes vão precisar de uma via aérea definitiva com traqueostomia. Porque eu evito traqueostomia nesse paciente? Porque se eu estou com pescoço flutuando, cheio de infecções aqui, a via aérea está protegida, se eu deixo cair lá dentro, eu posso pegar infecção num compartimento fechado e disseminar para o trato respiratório inferior.
Lembrar que a mortalidade nesse tipo de infecção chega a 60% quando complica com uma mediastinite. Essas infecções, quando acontecem no espaço para-faringeo (que seria a parede lateral da faringe), retro-faringeo (que é a parede posterior), espaço mastigador, espaço para-faringo-mucoso. Todos esses espaços se comunicam com o espaço individual, pré-vertebral (que chama espaço de risco, ou zona de perigo). A infecção que está aqui pode escorrer por esse espaço individual e chegar até a transição toraco-abdominal e causar mediastinite. Nessas circunstancias, a mortalidade chega a 60%. 
Se você iniciou o tratamento desse paciente, o paciente está evoluindo bem, de repente o paciente começa a fazer febre ou caiu o estado geral dele, você tem que procurar alguma causa infecciosa para isso: está tendo infecção pelo cateter? Não sei. Mas tem que investigar derrame pleural nesses pacientes, mediastinite nesses pacientes. Porque às vezes ele pode fazer um derrame por transudato, só pelo fato de ele estar deitado por muito tempo. Então, o ultrasson nesses casos vai favorecer: há presença de liquido nesse espaço pleural. E o mesmo ultrasson que te ajuda a dar o diagnostico pode permitir você a fazer a punção. Você vê aquele liquido citrino, é transudato. Você faz a punção e vem pus, é empiema, aí tem que tratar o tórax dele. Esse é o paciente da terapia intensiva. 
Então, lembrar mais uma vez: o espaço mastigador, para-faringeo, peri-amigdaliano, retro-faringeo, peri-amigdaliano, todos eles se comunicam diretamente com o espaço de risco. E os demais, através da carótida. Por isso, essas infecções tem que ser tratadas de forma rápida, para evitar esse tipo de complicação. Diante do paciente com infecção cervical grave: o exame físico deve ser sucinto, lembrar de avaliar via aérea pra tentar buscar o foco primário. Assegurar uma via aérea nesse paciente: na maioria das vezes, você vai ter que tratar esse paciente sem uma via aérea definitiva. 
A cultura e a antibioticoterapia venosa: não dá tempo de fazer cultura. Então normalmente a antibioticoterapia aqui é empírica, você pode até colher cultura para depois você ver a carga bacteriana mais prevalente, mas você não vai conseguir isolar. 
O exame padrão-ouro para você avaliar uma infecção cervical profunda é a tomografia computadoriza. Por quê? Porque ela vai me dar uma noção exata da localização, da extensão, e vai te ajudar no planejamento do tratamento. Se você tem um abscesso pequeno, você pode tratar conservadoramente. Nos casos em que você tem abscessos grandes, que comprometem toda a extensão cervical, você faz cervicotomia ampla mesmo, comunicando todos os espaços cervicais para você sanear. Lembrar que essas infecções causam lesões vasculares, os vasos ficam extremamente friáveis. 
Cirurgia das Paratireoides
(1 questão objetiva)
Hiperparatireoidismo:
O hiperparatireoidismo não é uma doença rara, porem ela é muito comum nos pacientes a partir da 5ª ou 6ª década. Lembrar que ela é uma doença insidiosa, então na grande maioria das vezes o diagnostico é feito por exame de laboratório. Às vezes o paciente com queixa de distúrbio de atenção, demência senil, é uma doença metabólica. Distúrbios gastrointestinais que não estão melhorando, paciente com nefrolitiase, nefro-calcitose, sempre esse paciente vai ter maior risco. Acomete mais mulheres. 
Lembrar que as paratireoides são em numero de 4 ate 8. As paratireoides supra ungueais podem ser ectópicas. A função básica das paratireoides é controlar o metabolismo do cálcio e do fosforo, através da reabsorção. Lembrar que a relação entre cálcio e fosforo é sempre de 2:1. Essa relação tem que existir para o organismo funcionar. 
Quem produz o PTH? Células principais. Quem produz a calcitonina? Célula parafolicular. O PTH faz antagonismo à calcitonina. O PTH ativa a função osteoblástica e diminui a função osteoclástica. Aumenta a reabsorção e diminui a deposição. Isso é dependente da absorção do cálcio, da vitamina D.
A absorção do cálcio é dependente de vitamina D. Então mulher tem hipovitaminose D e vai ter hiperparatireoidismo. Então, não é raro essas pacientes chegarem com PTH aumentado, cálcio normal e vitamina D baixa. Como você trata isso? Você da vitamina D para ela, que o cálcio vai continuar normal e o PTH vai cair.
Como o PTH funciona? No osso, ele vai aumentar a ação osteoblastica, liberando cálcio para a corrente sanguínea. No rim, ele aumenta a absorção de cálcio e aumenta a excreção do fosforo. E no intestino ele aumenta a absorção do cálcio, porém dependente da vitamina D. Então, o que acontece no paciente renal crônico? Além da hemodiálise, que causa alterações eletrolíticas absurdas, o paciente vai ter uma baixa taxa de conversão da vitamina D, que acontece no rim. Então, ele vai ter hiperparatireoidismo. 
A causa mais comum de hiperparatireoidismo é o adenoma primário de paratireoide, é o adenoma isolado. Em mais de 90% dos casos. 7% é por hiperplasia isolada. E só 3% é por causas neoplásicas. A neoplasia maligna em paratireoide é rara porque ela dá metástase muito precocemente. Mulher na 4ª ou 5ª década, normalmente é uma doença indolente, insidiosa, queixa gastrointestinal, queixa urinaria, demência senil. O exame laboratorial vai te permitir o diagnostico pela dosagem de PTH, hipercalcemia e hiperfosfatemia. Como o PTH regula a absorção e a reabsorção do cálcio, quando essa função fica exagerada, você está tendo muito PTH acumulando ali, ele começa a ter absorção. E essas absorções vão promover formação de cistos, esses cistos coalescem, pode sangrar formando pseudo-tumores inflamatórios. Esses pseudo-tumores inflamatórios, quando acontecem em ossos longos, produzirão fraturas nesses ossos. Esses tumores são difíceis de serem tratados cirurgicamente, porque não estão sinalizados.
Na síndrome marrom, eu tenho um adenoma, produzindo uma alta síntese de hormônio paratireoideano, e começa a reabsorver o osso. Esses pontos de reabsorção vão coalescendoformando grandes tumores. Quando acontecem nas faces, eles causam altas deformidades. Quando você abre a lesão, como você tem muito deposito de hemossiderina, fica com um aspecto bronzeado. 
Hipoparatireoidismo:
Retirada inadvertida das glândulas durante a cirurgia da tireoidectomia. Lembrar que a glândula paratireoide tem uma relação anatômica muito intima com a glândula tireoide. Então, quando estamos dissecando a glândula tireoide, temos uma tendência a fazer uma ligadura bem rente à glândula para evitar desvascularizar a tireoide, e permitir que elas fiquem in loco e funcionantes. Às vezes, ate a temperatura da sala limita a função da paratireoide. 
O hipoparatireoidismo é caracterizado pela redução do PTH, o paciente vai evoluir com hipocalcemia. Se o paciente tem pouco cálcio, o cálcio vai aumentar a excitabilidade neuromuscular. Paciente queixa de formigamentos e ansiedade. O diagnostico clinico é feito com percussão digital do nervo facial, ou então fazendo o sinal de Trusseau. 
O exame que te dá a melhor sensibilidade e especificidade para pesquisa de paratireoide é o radioisótopo que vai mostrar qual paratireoide eu estou suspeitando que o paciente está com hiperparatireoidismo, eu tenho PTH aumentado, cálcio aumentado, fosforo baixo. O ultrasson é um exame inicial bom, porque se você imaginar que em 90% dos casos é um adenoma, você vai encontrar uma paratireoide hipertrofiada. No pescoço magro, longo, você consegue palpar o nódulo. Mas a vantagem do ultrasson nesses casos é documentar se o paciente tem algum nódulo tireoidiano sincrônico. 
Quais seriam as indicações de cirurgia para pacientes com hiperparatireoidismo primário? Paciente com cálcio periférico maior que 12 (o normal é entre 10-11),hipercalcinuria maior que 400 mg/dia (porque o paciente vai estar fazendo nefrocalcinose, litíase de repetição), redução da densidade cortical óssea, redução do clearance de creatinina. Os casos assintomáticos, a cirurgia está indicada no paciente que você sabe que tem dificuldade de seguir, as doenças que podem ser agravadas pelo hiperparatireoidismo e no paciente jovem. Como é uma doença insidiosa, nós não sabemos como ela vai evoluir. 
Os pacientes com hiperparatireoidismo primário são os pacientes com hipovitaminose. A dosagem de PTH na corrente sanguínea é muito importante. A cirurgia pode ser feita com anestesia local, porque é feita no espaço extra-tireoidiano. Incisão Kocher, feita na base do pescoço é a incisão clássica de uma tireoidectomia, na borda superior da clavícula. Você faz uma dissecção sub-capsular. Incisão é pequena e está limitada ao órgão. Hoje não fazemos a incisão Kocher para hiperparatireoidismo, hoje fazemos uma pequena incisão lateral para ter acesso direto ao adenoma. Hoje estamos em processo de reduzir a morbidade.