Doença inflamatória intestinal - Gastroenterologia (Resumo)

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1 GASTROENTEROLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Doença Inflamatória Intestinal 
INTRODUÇÃO 
Quando falamos de doença inflamatória intestinal (DII), estamos falando de 2 grandes grupos de doenças, que seria a 
doença de Cronh e a colite ulcerativa, ambas possuem uma prevalência bem parecida, sendo só 5 a 10% dos casos 
correspondente a uma colite indeterminada (pacientes em que não se conseguiu enquadrar em nenhuma dessas 2 
pelos achados clínicos e laboratoriais). 
• Epidemiologia: 
o Em torno de 1860 foi a revolução industrial nos países europeus e na América do Norte. A partir disso vimos 
uma ascensão de forma importante da DII 
o Quase 100 anos depois iniciou a revolução industrial em outros países, como o Brasil, onde também 
começaram a subir os casos de DII 
▪ Então, os países em desenvolvimento, recentemente industrializados, estão com essa doença em ascensão 
▪ Assim, podemos prever que no futuro teremos mais casos ainda de DII 
 
ETIOPATOGENIA 
• Etiopatogenia: 
o A DII é uma resposta inflamatória imunológica inadequada à microbiota alterada em indivíduos geneticamente 
susceptíveis 
o Temos 4 grandes OMAs que são envolvidos na fisiopatologia da doença (genoma, microbioma, imunoma e 
exposoma) 
• Genoma: 
o Sem uma base genética não é possível desenvolver a DII, é preciso ter uma alteração genética 
o Hoje em dia, já temos mais de 200 genes relacionados à DII 
o Foi identificado em parentes de 1º grau 5 a 10% de prevalência de DII (maior que na população geral) 
▪ Em gêmeos homozigóticos a prevalência chega a 60% 
o O 1º gene identificado relacionado à DII (nesse caso a Doença de Crohn) foi o NOD2 
PROFA. THAISA RIBEIRO 
 
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• Exposoma: 
o Seria o meio ambiente que a gente vive 
o Vários fatores ambientais podem alterar nosso microbioma ou até nosso genoma (por efeitos epigenéticos) 
▪ Cigarro 
▪ Dieta → Dieta pobre em fibras e rica em alimentos gordurosos, carne vermelha, alimentos muito 
industrializados ou processados, como embutidos, com muitos conservantes etc. 
▪ Poluição 
▪ Estresse 
▪ AINEs → Uso indiscriminado de anti-inflamatórios 
▪ Antibióticos → Uso indiscriminado de antibióticos, principalmente nos primeiros anos de vida 
▪ Deficiência de vitamina D 
▪ Infecções no geral → Podem alterar microbiota intestinal, principalmente se acontecerem nos primeiros 
anos de vida 
• Microbioma: 
o Temos uma população enorme de bactérias, vírus e fungos no nosso intestino 
o Essa população está diminuída numericamente e com menor biodiversidade nos pacientes com doença de 
Crohn, com predomínio de bactérias com comportamento patogênico e menos bactérias de maior simbiose 
o Os fatores que podem estar contribuindo para essa mudança da microbiota: 
▪ Uso de antibióticos nos 2 primeiros anos de vida 
❖ Todos nós temos uma microbiota que é nossa identidade microbiana, que é formada até nossos 2 
primeiros anos de vida e é carregada praticamente igual pelo resto das nossas vidas, podendo sofrer 
algumas alterações dependendo do uso de antibióticos ou probióticos na vida adulta (alterações 
transitórias, volta ao normal quando cessa o uso de antibióticos) 
❖ Nos 2 primeiros anos, quando a microbiota está sendo formada, é muito importante uma boa formação 
para que tenhamos uma microbiota saudável e no futuro não haja uma disbiose 
❖ Então, o uso de muito antibiótico, principalmente nos primeiros 2 anos de vida, pode impactar essa 
formação da nossa microbiota 
▪ Ausência de amamentação exclusiva → Nos 6 primeiros meses de vida 
▪ Teoria da higiene → Aquele bebê que é muito protegido, não tem contato com nada, não é exposto à terra 
ou ao contato com animais etc. pode ter uma alteração no desenvolvimento da microbiota 
• Imunoma: 
o As alterações que vimos no genoma, no exposoma e no microbioma podem culminar com uma alteração da 
nossa resposta imune inata e adaptativa 
▪ A resposta imune inata é a resposta que não é específica, é uma resposta geral a qualquer 
agente/microrganismo que entra em contato com nosso organismo e é identificado como estranho 
❖ É uma resposta imediata, mais rápida (primeiros minutos/horas) e não é específica contra aquele 
antígeno 
 
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❖ Ex.: Camada de muco da mucosa intestinal, células epiteliais bem juntas (com TAG junctions), células 
dendríticas, células apresentadoras de antígeno etc. 
❖ É a primeira resposta a qualquer agente 
❖ Uma vez apresentado para as células dendríticas, depois vai haver uma resposta imune adaptativa 
▪ A resposta imune adaptativa é a resposta específica, que demora dias/semanas e ocorre ou a nível dos 
linfonodos da placa de Peyer ou dos linfonodos periféricos / do tecido da submucosa 
❖ As células apresentam o antígeno para o linfócito naive/neutro, que vai desenvolver tanto resposta 
humoral quanto resposta celular específica contra aquele antígeno 
 
o Na DII há um problema tanto na resposta imune inata quanto na resposta imune adaptativa 
o No epitélio intestinal de indivíduos normais há uma boa camada de muco na superfície da mucosa, as células 
epiteliais estão bem juntinhas 
▪ Por fora aparecem alguns antígenos, como bactérias da nossa microbiota, que às vezes dão sinal. Elas se 
ligam ou aos toll like receptors (receptores que ficam na membrana das células dendríticas) ou aos 
receptores intracelulares (NODs) 
▪ Independentemente de onde ligam, os antígenos começam a ativar uma resposta imune inespecífica. No 
indivíduo normal o processo inflamatório fica ali mesmo, não amplifica. Muitas vezes esse NOD é uma 
proteína que estimula a autofagia, então a célula morre e com ela morrem o processo inflamatório e as 
bactérias ali presentes, cessando o processo inflamatório sem nem chegar na resposta imune adaptativa 
▪ Em indivíduos normais que chegam na resposta imune adaptativa (não aconteceu a autofagia e a célula 
dendrítica chega a apresentar para o linfonodo na placa de Peyer) → O linfócito naive vai se diferenciar, de 
acordo com as citocinas produzidas, em linfócitos Treg (anti-inflamatório) ou em linfócitos que produzem 
citocinas pró-inflamatórias (Th1, Th2 ou Th17) 
▪ No indivíduo normal, essa resposta específica contra aquele antígeno acha um equilíbrio de forma que Treg 
fica equilibrado com Th1, Th2 e Th17, então não vai haver um desequilíbrio da balança a favor do estado 
pró-inflamatório 
o Nos indivíduos com DII, muitas coisas dão errado (não é um fator só que culmina com a doença) 
▪ Começa com a genética, alterações no meio ambiente, na microbiota e na resposta imune 
 
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▪ O indivíduo com DII quase não tem camada de muco, as células epiteliais intestinais estão mais separadas, 
a população bacteriana é completamente diferente, não ocorre a autofagia para frear o processo 
inflamatório na resposta imune inata 
▪ A célula dendrítica apresenta para a célula da placa de Peyer, o linfonodo começa a produzir muito mais 
citocina pró-inflamatória (dependente dos linfócitos Th1, Th2 e Th17) e menos linfócito Treg 
▪ Essas citocinas começam a chamar linfócitos da circulação para o sítio inflamatório e começa uma 
inflamação sem freio 
ACHADOS CLÍNICOS 
Tanto na doença de Cronh quanto na colite ulcerativa, os achados clínicos são muito variáveis. Os sintomas vão 
depender muito da localização da doença, assim como de como a doença se apresenta (fenótipo da doença) e das 
manifestações extraintestinais. 
DOENÇA DE CROHN 
• Localização: 
o A localização mais comum na DC é a região ileocolônica 
▪ Alguns indivíduos terão só a forma ileal e outros terão só a forma colônica 
▪ Pode acometer da boca até o ânus, mas tem geralmente envolvimento do intestino (delgado e/ou grosso) 
• Fenótipo: 
o Inflamatório → Se predomina o componente inflamatório(ainda não se complicou com estenose ou com 
fístula), dependendo da localização, o paciente pode ter uma diarreia com característica alta ou baixa 
▪ Doença ileal (diarreia alta) → Dor abdominal, emagrecimento, fadiga e diarreia aquosa (várias vezes ao dia 
e sem elementos anormais) 
▪ Doença colônica (diarreia baixa) → Diarreia menos volumosa, sanguinolenta (hematoquezia ou 
enterorragia), muco nas fezes, tenesmo e urgência 
o Estenosante → Oclusão/suboclusão intestinal (Ex.: Estenose no íleo terminal). Paciente vai abrir quadro com 
abdome agudo obstrutivo, muita dor abdominal, abdome distendido, vômitos, ausência de eliminação de gases 
e fezes, até vomitando as vezes vômitos fecaloides 
o Penetrante → Peritonite e fístulas. Paciente pode fistulizar ou para cavidade abdominal ou para outro órgão 
▪ Fístula para cavidade abdominal → Abre quadro de peritonite 
▪ Fístula enterovesical → Indivíduo manifesta com infecções urinárias de repetição 
▪ Fístula enterocólica → Mais diarreia e perda de peso 
▪ Fístula enterocutânea → Exteriorização de conteúdo fecal na parede abdominal 
• Achados clínicos da DC: 
o Dor abdominal → Principal sintoma (mais predominante), principalmente na forma estenosante 
o Fadiga 
o Diarreia → Podendo se manifestar como diarreia alta ou baixa dependendo da localização da doença 
o Perda de peso → Principalmente no acometimento ileal (perde muita absorção de nutrientes) 
o Febre → Podem apresentar febres diárias pelo próprio processo inflamatório 
 
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o Doença perianal → 25% dos pacientes têm uma forma mais grave da doença, com muito dano tecidual, que é 
a doença perianal (não acontece na RCU) 
▪ Fístulas com drenagem de secreção purulenta e dolorosas, ulceração, fissuras e abscessos perianais 
o Manifestações extraintestinais 
 
COLITE ULCERATIVA 
As manifestações clínicas da colite ulcerativa são também dependentes da localização da doença (da extensão), da 
SIRS e das manifestações extraintestinais. 
• Extensão: 
o Proctite → Doença que envolve apenas o reto 
o Colite esquerda → Envolve no máximo até o ângulo esplênico 
o Pancolite → Envolvimento além do ângulo esquerdo (atinge cólon transverso) 
• Truelove e Witts: 
o O principal sintoma é o sangramento retal 
o Os pacientes são classificados de acordo com a gravidade desse sangramento e das manifestações sistêmicas 
em uma atividade leve, moderada ou grave (pela tabela de Truelove e Witts) 
▪ Leve → Pacientes que tem até 4 evacuações por dia, pouco sangue nas evacuações, sem febre, sem 
alteração da frequência cardíaca, sem 
anemia e sem alteração das provas de 
atividade inflamatória (VHS e PCR) 
▪ Moderada → 5 a 6 evacuações por dia, 
sangue frequente porém não em todas as 
evacuações e ainda não tem sinais 
sistêmicos 
▪ Severa → 6 ou mais evacuações 
sanguinolentas (alguns pacientes falam 
até que não evacuam porque estão 
apenas sangrando) e pelo menos 1 
sintoma sistêmico (febre, taquicardia, 
anemia ou VHS/PCR elevado) 
 
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• Achados clínicos da CU: 
o Sangramento → Principal sintoma. Pode se manifestar como hematoquezia ou como enterorragia 
o Diarreia → Diarreia baixa, com envolvimento retal 
o Tenesmo → Sensação de esvaziamento incompleto 
o Urgência → Necessidade imperiosa de ir ao banheiro 
o Fadiga → Geralmente por conta da anemia 
o Febre → Principalmente em pacientes graves 
o Manifestações extraintestinais 
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS (MEI) 
• Manifestações reumatológicas: 
o Mais frequentes → Presentes em 30 a 60% dos pacientes 
o Temos basicamente 3 grandes grupos 
▪ Artralgia / Artrite tipo 1 
❖ Quando envolve grandes articulações, geralmente migratória e pauciarticular 
❖ Quando tem artrite faz o aspecto de vermelhidão, rubor, calor e dor 
❖ Essa artralgia geralmente tem relação com atividade da doença intestinal 
▪ Artralgia / Artrite tipo 2 
❖ Dor nas pequenas articulações, principalmente interfalangianas 
❖ Cursa independente da atividade intestinal 
▪ Sacroileite (espondilite anquilosante) 
❖ Processo inflamatório axial 
❖ Cursa independente da atividade intestinal 
 
• Manifestações dermatológicas: 
o Também são bem frequentes → Chegam a 30% dos casos 
 
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o Eritema nodoso → Forma de apresentação mais comum. Apresenta nódulos arroxeados na face pré-tibial, bem 
dolorosos e que têm relação com atividade da doença 
o Pioderma gangrenoso → Cursa independente do fluxo da doença. É uma úlcera feia, com fundo sujo e 
necrótico. Apresenta bordas bem violáceas e é extremamente doloroso (pode precisar de internação e 
corticoide endovenoso para controle da dor) 
o Hidroadenite supurativa → “Crohn do subcutâneo”. São numerosas fístulas no tecido subcutâneo, com 
drenagem de secreção purulenta. Pode aparecer na axila, na região inframamária, na região do glúteo etc. 
Também tem tratamento específico 
o Crohn metastático → Raramente acontece. Úlceras com fundo bem sujo que cursam também com atividade 
da doença 
 
• Manifestações oculares: 
o Podem estar frequentes em até 10% dos casos 
o Tem 2 grandes formas (episclerite e uveite) → As 2 dão vermelhidão no olho 
▪ A uveite tende a cursar com dor, já a episclerite é uma vermelhidão geralmente sem dor 
▪ A episclerite pode estar relacionada à atividade da doença ou não e geralmente tem um curso mais benigno 
▪ A uveite é uma urgência oftalmológica (pode prejudicar a visão se não tratada) → Na suspeita ou dúvida 
diagnóstica (principalmente com dor), é necessário pedir uma consulta de urgência com o oftalmologista 
 
• Manifestações orais: 
o Úlceras orais → Podem ocorrer tanto na DC quanto na colite ulcerativa (são consideradas MEI) 
 
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o Granulomatose orofacial → Ocorre um edema importante, principalmente labial, parecendo até uma reação 
anafilática, mas quando biopsia apresenta granuloma 
 
• Manifestações hepatobiliares: 
o Colangite esclerosante primária 
▪ Doença que acomete principalmente homens 
▪ Nessa doença temos processo inflamatório nos ductos que culmina 
com fibrose e um quadro de colestase 
▪ Tem uma relação maior com a colite ulcerativa → Esses pacientes 
fazem o rastreio anual com fosfatase alcalina e gama GT, que são 
enzimas canaliculares, para ver se tem colestase 
❖ O contrário é mais comum → Uma vez que o paciente tem colangite 
esclerosante primária, temos que procurar uma DII, pois geralmente 
tem uma colite ulcerativa associada (DC é menos frequente) 
LABORATÓRIO 
• Exames laboratoriais: 
o Anemia, deficiência vitamínica, albumina e prealbumina → Os exames laboratoriais que a gente pede 
geralmente nos pacientes com DII avalia principalmente o perfil nutricional (ferro, vitamina B12, vitamina D, 
ácido fólico, hemoglobina, hemograma etc.) 
▪ Principalmente na DC há muita perda nutricional 
▪ Na CU tem mais anemia ferropriva e menos às custas de B12 e ácido fólico 
▪ Pedimos também albumina e prealbumina → Avalia o estado nutricional do paciente 
o Provas de atividade inflamatória → Muito úteis 
▪ PCR (Proteína C reativa) 
❖ É uma prova de atividade inflamatória que geralmente está alterada em qualquer processo inflamatório, 
seja puramente dito ou infeccioso 
❖ Na DC e na CU tende a estar elevada 
❖ Nas formas muito graves se eleva ainda mais 
❖ Tem uma boa sensibilidade, mas não é específica 
 
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▪ Calprotectina fecal 
❖ É uma proteína que é produto quando ocorre uma morte celular de leucócitos fecais 
❖ É liberada nas fezes, onde é possível dosá-la 
❖ Significa que o processo inflamatório é localizado no TGI, então é mais específica do intestino 
❖ A sensibilidade é menor, mas quandose soma PCR com calprotectina fecal conseguimos maior acurácia 
para identificar se está havendo um processo inflamatório ativo 
▪ EPF, coprocultura, toxinas A e B para C. difficile → Muito pedidos também para os pacientes de DII porque 
não só eles têm maior risco de cursar com infecção (colite infecciosa) do que a população geral, mas também 
para diagnóstico diferencial (às vezes há uma atividade, como diarreia, que pode ser por outra causa e não 
atividade da DII) 
▪ Asca e p-ANCA → Na prática clínica praticamente não se usa (exames de alto custo). Teoricamente o Asca 
está mais positivo na DC e o p-ANCA na CU, mas pode acontecer o contrário, então não é tão específico para 
diferenciar as doenças nem para ver atividade da doença 
ILEOCOLONOSCOPIA 
• Ileonoscopia na DII: 
o Usamos muito da endoscopia digestiva para poder ajudar a dar o diagnóstico de DII 
o Os achados macroscópicos podem ser bem sugestivos, mas às 
vezes é difícil diferenciar de uma colite infecciosa 
o Exame muito importante para ajudar a fechar o diagnóstico de 
DII 
• Ileocolonoscopia na DC (Fig. 1): 
o São comuns úlceras serpentinosas, lineares, subestenoses etc. 
o É comum ver lesões salteadas, com áreas poupadas entre as 
áreas inflamadas 
• Ileocolonoscopia na CU (Fig. 2): 
o Apresenta uma inflamação difusa da mucosa 
o Tem uma linha divisória entre o que está inflamado 
difusamente e de onde dali para a frente não tem mais 
inflamação nenhuma 
o É uma inflamação difusa, não se vê área poupada na mucosa 
o Vê-se apagamento do padrão vascular (não dá para ver os 
vasos da submucosa por conta do edema) 
o Apresenta erosões puntiformes (típicas da CU) ou úlceras 
maiores, friabilidade, sangramento fácil etc. 
ACHADOS DE IMAGEM 
• Enterotomografia/Enteroressonância: 
o São muito úteis principalmente na Doença de Crohn 
 
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o Para estadiar a localização da doença, muitas vezes usa-se esses exames, onde conseguimos avaliar o intestino 
delgado, já que na Ileocolonoscopia só dá para ver um pedaço pequeno do íleo 
o Nada mais são do que tomografia/ressonância com contraste venoso associado com um contraste oral 
o A parede dos intestinos delgado e grosso normalmente é fininha igual uma folha de papel, já na DC 
normalmente ela está bem espessada 
o Usamos muito desses exames para ver se é uma inflamação ativa ou se é só cicatricial/fibrótica, porque isso 
importa para o tratamento 
▪ Na forma inflamatória há o espessamento da parede (que chamamos de estratificação do contraste, já que 
vemos o contraste com maior captação nesse espessamento), o sinal do pente (proliferação dos vasos 
mesentéricos) e proliferação da gordura mesentérica em torno do processo inflamatório 
▪ Na forma fibrótica há captação homogênea do contraste, não tem estratificação, nem gordura perialça. 
Pode haver dilatação com estenose 
HISTOLOGIA 
• Biópsia: 
o Uma vez que fazemos Ileocolonoscopia, sempre faz biópsias (do íleo, do cólon) 
o A biópsia tem papel fundamental, ela não tem que bater o martelo se é doença de Crohn ou colite ulcerativa, 
seu papel é excluir colites infecciosas (dizer que não é tuberculose, CMV, estrongiloides, HIV etc.) 
o Na maioria das vezes vai vir uma inflamação crônica inespecífica, mas às vezes vem achados típicos também 
▪ Microabscessos de criptas e criptites podem aparecer tanto na CU quanto na DC 
▪ 10 a 15% dos casos podem apresentar granuloma não caseoso → Mais típico de DC 
 
DOENÇA DE CROHN X COLITE ULCERATIVA 
• Diferenças entre DC e CU: 
o Localização: 
▪ DC → Mais íleo e cólons, mas pode acometer da boca até o ânus 
▪ CU → Acomete o reto e pode ser ascendente dali (mas geralmente não acomete o delgado) 
❖ Pode acontecer uma ileíte de refluxo quando há uma pancolite, sendo difícil o diagnóstico diferencial 
com doença de Crohn → Porém é mais exceção 
 
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o Camadas do intestino: 
▪ DC → É mais transmural, a inflamação vai além da camada mucosa, por isso cursa com estenose e fístulas 
▪ CU → Geralmente acomete mais a mucosa 
o Características das lesões: 
▪ DC → Lesões salteadas, com área de mucosa normal entre área de mucosa inflamada 
▪ CU → Lesões tendem a ser mais contínuas, a região inflamada está inflamada difusamente 
o Biópsia: 
▪ DC → Os granulomas são mais frequentes, mas também criptites e microabscessos de criptas 
▪ CU → Criptites e microabscessos de criptas 
o ASCA X p-ANCA: 
▪ DC → Mais comum Asca 
▪ CU → Mais comum p-ANCA 
o Apresentação das úlceras: 
▪ DC → Geralmente podem ser úlceras aftoides, lineares e serpenginosas, às vezes profundas 
▪ CU → Geralmente são erosões puntiformes, mas podem também aparecer úlceras maiores e friabilidade 
o Doença perianal 
▪ DC → Pode estar presente em até 25% dos casos 
▪ CU → Geralmente não ocorre doença perianal 
o Evolução: 
▪ DC → Imagem tipo pedra de calçamento (cobblestones) da cicatrização, por conta das lesões salteadas 
▪ CU → Cólon tubular (com o tempo de colite ulcerativa vai perdendo as haustrações) 
 
TRATAMENTO 
• Tratamento geral de DII: 
o Janela de oportunidade terapêutica → Os pacientes de DII quando chegam no início do quadro (primeiros 2 
anos de início dos sintomas) é o melhor momento de tratar, quando predomina uma doença não complicada 
 
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▪ Nesse momento ainda é uma doença mais luminal, mais inflamatória e com menos estenose e fístula, que 
são danos teciduais permanentes (remédios não revertem, são complicações cirúrgicas) 
• Doença de Crohn: 
o Evolução da doença ao longo dos anos: 
▪ Começa uma inflamação pré-clínica até que o indivíduo começa a ter sintomas (1º flare), quando ele começa 
a ter essa atividade inflamatória 
▪ Nesses primeiros 18 a 24 meses a maioria dos pacientes não evoluiu nem com fístula nem com estenose, 
ou seja, mais ou menos 80% dos pacientes vão ter a forma inflamatória nesse período (só 20% já nessa fase 
inicial apresenta-se com fístula ou estenose) 
❖ Esse é o momento ideal de tratar, porque se tratado adequadamente espera-se que as fístulas, as 
cirurgias e as estenoses não ocorra ao longo dos anos 
▪ Os pacientes que não forem tratados adequadamente invariavelmente vão evoluir com essas complicações 
 
• Colite ulcerativa: 
o Tendemos a pensar que é uma doença mais 
benigna, mas também é uma doença que pode 
evoluir ao longo dos anos 
o A maioria dos pacientes (55%) tem um flare inicial 
(uma crise) e inicia o tratamento, daí as reativações 
podem acontecer, mas geralmente são de menor 
intensidade 
o Outros pacientes (37%) vão apresentar um flare 
inicial intenso, controlam com o tratamento, mas 
podem apresentar outros flares com maiores 
intensidades também 
o Poucos pacientes (6%) vão ter a forma não 
controlada, em que há sempre atividade da doença 
o Lembrando que pode ocorrer: 
▪ Extensão proximal → Temos que lembrar que pacientes com doença de reto ao longo do tempo podem ter 
extensão proximal da doença, ou seja, virar uma colite esquerda ou uma pancolite (até 25% dos casos) 
▪ Colite aguda grave → Pode acontecer tanto na DC de cólon quanto na CU. É a manifestação mais grave da 
doença (+ de 6 evacuações sanguinolentas + 1 sinal sistêmico). Acontece em até 35% dos pacientes 
 
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▪ Estenose → Pacientes com colite ulcerativa podem ter estenose se não tratados, ao longo do tempo a 
inflamação de mucosa pode gerar uma fibrose tão intensa que pode atingir a submucosa e a muscular e 
culminar numa estenose 
▪ Câncer colorretal (CCR) → Tem risco maior de desenvolvimento tanto na CU quanto na DC de cólon 
• Alvos terapêuticos: 
o Antigamente se tratava com o objetivo principal de melhora dos sintomas desses pacientes (remissão clínica) 
▪ É um alvomuito importante, o paciente se sentir bem com o tratamento e melhorar os sintomas 
o Mas, atualmente queremos além da remissão clínica, porque muitas vezes o paciente tem a remissão clínica, 
mas a inflamação no intestino continua e isso facilita ele ter novo flare, complicações (estenose, fistula) e risco 
para câncer de intestino 
o Então, temos como alvo: 
▪ Remissão clínica 
▪ Remissão laboratorial → PCR e calprotectina normais, perfil nutricional bom 
▪ Remissão radiológica → No caso da DC (reversão do processo inflamatório de delgado) 
▪ Remissão endoscópica → Na maioria das vezes é a ausência de úlcera 
o Como avaliar os alvos a serem atingidos: 
▪ Remissão clínica → Faz pelo PRO (Patient Report Outcomes), um questionário para o paciente autorrelatar 
seus sintomas 
▪ Remissão laboratorial → Avaliar hemograma, PCR e calprotectina fecal de 3 em 3 meses até o paciente 
atingir a remissão 
▪ Cicatrização da mucosa 
❖ Na DC temos que avaliar após 6 a 9 meses da instituição de um tratamento, com uma Ileocolonoscopia, 
para ver se a mucosa está cicatrizada 
❖ Na CU podemos fazer uma Ileocolonoscopia 3 a 6 meses depois de ter instituído o tratamento para 
avaliar se cicatrizou a mucosa 
▪ Remissão histológica → Ainda não é um alvo terapêutico, mas quando atingido é o ideal (o paciente tem 
menos flares e menos risco de CCR) 
▪ Parede intestinal → Avaliar com TC, RM ou USG para ver se houve remissão do processo inflamatório 
• Estratégias de tratamento: 
o As estratégias de tratamento são divididas em: 
▪ Step up → Começar com corticoide tópico aminossalicilatos para depois progredir aos imunomoduladores 
(para aqueles que não respondem) e depois para os biológicos 
▪ Step up acelerado → Já começar com imunomodulador e aqueles que não respondem ir para o biológico 
▪ Top down → Começar com os biológicos, muitas vezes já associados com imunomoduladores. Caso 
necessário, fazer uso do corticoide tópico aminossalicilatos 
o Na colite ulcerativa é mais comum começarmos com drogas “menos potentes” para “mais potentes” (step up) 
▪ Pode ser que precisemos começar com o top down (principalmente na colite aguda grave) 
 
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o Na doença de Crohn usamos ou o step up acelerado ou o top down nos pacientes que tem critério de gravidade 
e mau prognóstico (Ex.: Paciente muito jovem, doença ileal, tabagista, doença perianal, doença penetrante, 
necessidade de corticoide sistêmico na 1ª crise etc.) 
▪ Na DC é mais raro começar com corticoide tópico, que atualmente serve mais para doença mais leve de íleo 
(com o uso da budesonida) 
DOENÇA DE CROHN 
• Tratamento de acordo com fenótipo: 
o Doença luminal (predomina a inflamação, não complicou nem com estenose nem com fístula) 
▪ Temos uma série de opção de tratamentos 
▪ Corticoides, imunomoduladores e biológicos (anti-TNFs, anti-integrinas, anti-IL12 e anti-IL23) 
▪ Às vezes até mesmo a cirurgia → Mesmo naqueles que predomina a inflamação, às vezes ela é tão intensa 
que a chance de complicar é alta (Ex.: Paciente chega subocluído pela inflamação e não dá tempo de os 
medicamentos agirem, então usamos a cirurgia mesmo nessa fase inflamatória) 
❖ Mas, na maioria das vezes conseguimos tratar já com medicamento 
• Corticoide: 
o Serve para indução de remissão 
o É uma terapia de ponte 
o Ele serve para tirar o indivíduo da crise 
o Usamos o corticoide para aquele paciente que está com muita diarreia, muita dor abdominal, quadro 
suboclusivo, colite aguda grave etc. 
o É muito útil para tirar o paciente daquele estado de gravidade de uma forma mais rápida, mas ele não cicatriza 
a mucosa, tem inúmeros efeitos colaterais no seu uso a longo prazo (por isso é uma terapia de ponte, até que 
uma outra terapia seja estabelecida) 
o Temos 3 tipos de corticoide 
▪ Budesonida → Corticoide tópico, não tem ação sistêmica, então quase não tem efeito colateral, porém só 
serve para DC de íleo muito leve 
▪ Prednisona → Para pacientes que têm indicação de corticoide oral em casa 
▪ Hidrocortisona → Para pacientes que estão mais graves e vão internar (podemos usar também 
metilprednisolona endovenosa) 
• Imunomoduladores: 
o Principalmente a azatioprina e o metotrexate (tem também a 6-mercatopurina, mas não se usa muito na DII) 
o São medicamentos de terapia de manutenção, então não tiram o paciente da crise, eles demoram para agir 
▪ Azatioprina (2,5mg/kg) → Ação após 12 semanas 
▪ Metotrexate (25mg SC 1x por semana) → Ação após 4 semanas 
o É aquele paciente em que se precisou fazer corticoide, depois inicia-se uma azatioprina ou um metotrexate, 
mantém as 2 classes por um tempo e depois de 12 semanas do uso de azatioprina (ou 4 do MTX), você começa 
a tirar o corticoide, para o paciente tentar ficar só com o imunomodulador (papel a longo prazo) 
o Esses medicamentos têm alguns efeitos colaterais 
 
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▪ Azatioprina → Pode causar anemia, leucopenia, aplasia de medula, hepatotoxicidade e pancreatite (essa 
última é mais comum nos pacientes de DC) 
❖ São pacientes que devemos ficar monitorando o hemograma, TGO, TGP etc. para no caso de alguma 
alteração seja feita uma mudança de dose ou suspensão da droga 
▪ Metotrexate → Além de também poder causar também anemia, leucopenia, aplasia de medula e 
hepatotoxicidade (essa última menos frequente), a principal preocupação do MTX é em relação à 
teratogenicidade, então não se pode conceber um filho usando o medicamento 
❖ É feita suplementação de ácido fólico para diminuir o risco de hepatotoxicidade e das alterações 
sanguíneas (anemia, leucopenia etc.) 
❖ É necessário suspender o uso de MTX 6 meses antes de uma concepção 
o Tem-se um receio maior de usar azatioprina em pacientes acima de 60-65 anos 
▪ Linfoma, câncer de pele não melanótico, câncer do trato urinário e até mesmo ginecológico são mais raros 
pelo uso da AZT quando o indivíduo é mais jovem 
▪ A partir dos 60-65 anos a chance é muito maior de desenvolver esses tipos de câncer, então tentamos evitar 
essa classe de droga nos indivíduos idosos 
• Anti-TNFs: 
o Foram uma grande descoberta na DII, um divisor de águas no tratamento dos pacientes 
o O TNF é uma citocina muito prevalente e pró-inflamatória 
dos pacientes com DII, principalmente naqueles com 
doença penetrante 
o O 1º anti-TNF foi o infliximab, que é um anticorpo da classe 
IgG1 monoclonal contra o TNF. É 25% murino e 75% 
humano e tem administração endovenosa 
▪ Logo depois foi liberado o uso do adalimumab, que 
também é um anticorpo da classe IgG1 monoclonal 
contra o TNF, só que ele é 100% humano e tem 
administração subcutânea 
▪ Por último, temos o certrolizumab pegol, que é a 
porção Fab’ PEGlada do anticorpo IgG1 contra o TNF 
o O infliximabe é de uso venoso, tem uma fase de indução e depois uma fase de manutenção a cada 8 semanas 
o O adalimumabe é subcutâneo e tem uma fase de indução e depois uma fase de manutenção a cada 2 semanas 
o O certulizumabe é subcutâneo e tem uma fase de indução e depois uma fase de manutenção a cada 4 semanas 
• Terapia combinada: 
o Estudo SONIC → Mostrou que a azatioprina e o infliximabe têm um papel sinérgico, aumentando em eficácia 
o tratamento da DII (com maior cicatrização de mucosa) 
o Porém essas terapias combinadas aumentam o risco de neoplasias, de infecções etc., mas muitas vezes são 
necessárias, então temos que usar com cuidado 
o Devemos ter cuidado no uso combinado principalmente em indivíduos do sexo masculino abaixo de 35 anos, 
porque existe um linfoma raro que é o linfoma hepatoesplênico de células T que, mesmo continuando raro, é 
mais comum nesse grupo 
 
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▪ Linfoma de péssimo prognóstico, não tem tratamento adequado 
▪ Pode acontecer com anti-TNF em monoterapia ou com AZT em monoterapia, mas émais frequente com a 
terapia combina da AZT com o anti-TNF (principalmente se tiver + de 2 anos de uso dela) 
• Anti-integrinas: 
o Moléculas lançadas recentemente, como o vedolizumab 
o Normalmente os linfócitos que estão no endotélio precisam fazer a diapedese para poder passar para o sítio 
de inflamação 
▪ Existe nas células endoteliais o MAdCAM, que é uma molécula de adesão 
▪ Para que seja feita a diapedese, um receptor do linfócito, que é o α4β7 (uma integrina), vai se ligar ao 
MAdCAM-1 (que só está presente no endotélio do intestino e das vias aéreas superiores) e assim o linfócito 
consegue ir para o sítio de infecção 
o A anti-integrina se liga a essa α4β7 dos linfócitos, impedindo que ela se ligue ao MAdCAM-1 e vão para o sítio 
da infecção → Por isso, é uma droga mais específica para o intestino (não tem ação nas MEI) 
 
o O vedulizumabe é de uso venoso, tem uma fase de indução e uma fase de manutenção a cada 8 semanas 
• Anti-IL12 e Anti-IL23: 
o A IL-12 e a IL-23 são interleucinas pró-
inflamatórias 
o Uma vez que a gente inibe essas 
interleucinas que vão estimular a 
resposta Th17 ou Th1 dos linfócitos, vai 
diminuir o processo inflamatório 
o O ustequinumabe vai agir na subunidade 
p-40, que é comum à IL-12 e à IL-23, e faz 
um bloqueio dessas interleucinas 
o O ustequinumabe possui uma fase de 
indução endovenosa e depois uma fase 
de manutenção subcutânea 
 
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• Tratamento da estenose: 
o Paciente com estenose em que predomina inflamação → Podemos lançar mão dos medicamentos (corticoides, 
imunomoduladores ou biológicos) e eventualmente da cirurgia (quando os medicamentos forem ineficazes ou 
quando não houver tempo de ação deles) 
o Paciente com estenose em que predomina estenose → Não adianta usar medicamento, o caso é cirúrgico 
• Tratamento de doença penetrante: 
o As fístulas abdominais, sejam elas enteroentéricas, enterocólicas, enterocutânea, enterovesicais ou 
retovaginais → A maioria delas será cirúrgica, porque medicamento não reverte 
• Tratamento de doença perianal: 
o O ideal é a terapia combinada do Anti-TNF e da abordagem cirúrgica 
▪ Se feita apenas a cirurgia, a recorrência é muito alta 
▪ Se feita apenas o Anti-TNF, às vezes fecha o orifício externo da fístula, coleciona, faz abscesso e não resolve 
o problema de forma definitiva 
o O ideal é primeiro fazer a abordagem cirúrgica → Faz-se exploração da fístula, coloca uma borrachinha 
(sedenho), que tem a capacidade de, por reação de corpo estranho, ir sendo expulso do organismo, mantendo 
aquele pertuito para não facilitar coleção/abscesso e não lesas as fibras do esfíncter anal 
o Depois dessa drenagem, usa-se o anti-TNF, porque assim a recidiva é muito menor 
 
COLITE ULCERATIVA 
O tratamento da colite ulcerativa é mais step up do que top down. Observe que na DC não mencionamos os 
aminossalicilatos (derivados 5-ASA), porque eles praticamente não tem eficácia nesse caso, já na colite ulcerativa, 
esses medicamentos são a base a do tratamento, usa-se muito aminossalicilatos. 
• Tratamento de acordo com a gravidade (Truelove e Witts): 
o Forma leve → Associação de derivados 5-ASA oral com retal 
▪ A associação tem mais eficácia para tirar da crise 
▪ Depois na manutenção escolhemos: 
❖ Só o retal na doença de reto 
❖ Só o oral nas colites esquerdas e pancolites 
o Forma moderada → Muitas vezes precisaremos usar o corticoide oral 
▪ Terapia de manutenção com imunomodulador (AZT, porque MTX não tem eficácia comprovada na CU) 
 
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o Forma grave → Precisa internar e fazer corticoide venoso e muitas vezes usar Anti-TNF como resgate 
• Tofacitinibe: 
o Foi descrito recentemente o seu uso para a colite 
ulcerativa 
o Não é um biológico, é considerado uma pequena 
molécula 
o Não tem nenhuma imunogenicidade 
o É de uso oral (comprimido) 
o Os receptores JAK que estão na membrana das 
células inflamatórias recebem o sinal de uma 
citocina e levam um sinal para que lá no núcleo 
seja feita uma transcrição para que seja 
ordenada a produção de mais citocinas 
▪ Os inibidores JAK1 e JAK3 inibem esses 
receptores, então freiam a produção de 
citocinas pró-inflamatórias 
o Possui uma fase de indução (10mg 12/12h 8 semanas) e uma fase de manutenção (5mg 12/12h 8 semanas) 
o O tofacitinibe é uma molécula oral, que seu maior problema é em relação à possibilidade de causar: 
▪ Dislipidemia (geralmente sem relação com aumento de risco cardiovascular e pode melhorar com o tempo) 
▪ Herpes Zoster → É mais comum se o paciente tiver que manter 10mg/kg 
▪ TVP/TEP → Raro, ocorre principalmente se tiver que manter a dose maior 
DESAFIOS AO TRATAMENTO 
O que temos de maior desafio na DII é tentar achar o perfil de paciente para aquele medicamento específico, onde 
temos que levar em consideração vários fatores. 
• Fatores a considerar: 
o Eficácia do tratamento 
o Segurança do tratamento → Pacientes de maior risco (idosos, jovens masculinos etc.) 
o Acesso (público x privado) → No SUS existe uma norma (PCDT) que deve ser seguida para que o paciente 
consiga determinada medicação, já no privado há maior facilidade e opções de acesso 
o Idade do paciente 
o Presença de manifestações extraintestinais 
o Compartilhamento → Precisamos compartilhar a decisão com o paciente para ver o que realmente é melhor 
o Gravidade e extensão 
o Risco de infecções 
o Neoplasias 
o Imunogenicidade → Todas essas moléculas (anti-TNFs, anti-integrinas e anti-interleucinas) podem, com o 
tempo de uso, acontecer de formar anticorpos contra o medicamento, perdendo resposta ao longo dos anos 
 
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▪ A chance dessa perda de resposta é maior com o infliximabe (25%), mas também pode ocorrer com 
adalimumabe (14%), certulizumabe (7%), vedolizumabe (4%) e ustequinumabe (2,3%) 
• Segurança do tratamento: 
o Existe a pirâmide de segurança feita por 
Regueiro, que nos ajuda a entender quais são os 
medicamento mais seguros e quais os que têm 
mais riscos de efeitos adversos 
o Os que possuem maior risco de efeitos adversos 
são os corticoides, depois vem as tiopurinas em 
comboterapia com anti-TNFs, depois a tiopurina 
ou tofacitinibe isoladamente, depois as anti-
TNFs em monoterapias e os mais seguros seriam 
as novas classes de biológicos, o vedolizumabe e 
o ustequinumabe 
o O tratamento inadequado também é um efeito adverso, então muitas vezes temos que lançar mão de 
medicamentos com um pouco mais de risco, mas visando maior eficácia