Síndrome do ovário policístico

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Aula- Síndrome do ovário policístico 
→Introdução
Toda vez que tem uma paciente que está tendo amenorreia, provavelmente ela encontra-se com um distúrbio de ovulação. Principalmente se essa amenorreia for uma amenorreia secundária.
Sempre que abordar amenorreia secundaria, pensar em distúrbio de ovulação, que pode ser caracterizado por: atraso menstrual, aumento do intervalo do ciclo menstrual, frequência. Então toda vez que a paciente tem um distúrbio de ovulação, podem cursar com atraso menstrual. Amenorreia secundária é quase sinônimo de distúrbio de ovulação.
Das patologias ginecológicas a mais importante é a síndrome do ovário policístico. 
Resumindo: então toda vez que tiver uma amenorreia secundária, distúrbio da ovulação, essas pacientes forem anonvulatória, primeira possibilidade que temos que pensar é a Sd. do ovário policístico.
Uma outra possibilidade é a hiperprolactinemia, é um distúrbio endócrino da prolactina, que vai em suas formas mais graves levar a amenorreia. 
Portando se eu tenho uma amenorreia secundária, que é um distúrbio ginecológico mais comum, é a Sid do ovário policístico, em segundo plano é hiperprolactinemia (hiperPRL). 
Normalmente a Sd do ovário policístico vai cursar com aumento do hormônio masculino. Então vamos ter um quadro de hiperandrogenia. 
Obs: amenorreia secundária com hiperandrogenismo é igual a sd do ovário policístico, é dessa maneira que vamos diferenciar da hiperprolactinemia.
Duas principais doenças que levam a distúrbios de ovulação: sd do ovário policístico e hiperPRL. 
Lembrando que a Sd do ovário policístico é o distúrbio endócrino mais comum na mulher, principal causa de distúrbio da ovulação, portanto, uma das principais causas de infertilidade. Pacientes cursam com distúrbios da ovulação, que em formas mais graves vão apresentar amenorreia secundaria. 
→Definição 
É uma desordem endócrina, multifatorial (não sabe qual é o fator iniciante, existe várias vias que vai levar a esse distúrbio no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano), caracterizada por distúrbios menstruais (oligo/amenorreia) e hiperandrogenismo. Algo multifatorial, cuja principal hipótese é o aumento da insulina,que leva a retrocontrole endócrino alteração sistema hipotálamo-hipofise-ovario. 
Tudo tem relação com mecanismo de duas células. Existe a célula da camada folicular e célula da camada da teca. 
Nas pacientes com a síndrome do ovário policístico, tem predomínio da célula da camada da teca, ocorrendo desequilíbrio na produção de hormônios androgênios. Lembrando que as células da teca são responsáveis pela produção de hormônios androgênicos.
Então existe algum distúrbio metabólico que vai estimular as células da teca a produzir mais hormônios e isso vai levar a retrocontrole endócrino. 
Essas pacientes não apresentam ovulação. Para ter dominância folicular e ter ovulação, precisa de ambiente rico em estrogênio, por isso essas pacientes não apresentam ovulação. Então essa paciente por vários motivos não apresenta ambiente estrogênico. 
Ambiente hiperandrogenico impede folículo de expressar sua dominância e ocorrer sua rotura. 
→Incidência 
4 a 12% em mulheres em idade fértil. 
Grande importância hoje, além do fator fertilidade, ovulação, essas pacientes que apresentam esse retrocontrole inapropriado cursam com risco aumentado de desenvolver sd metabólica (doença coronariana, dislipidemia, diabetes). Então hoje a Sd. do ovário policístico cursa com risco aumentado de desenvolver a sd. metabólica. 
Sempre atentar se ela apresenta ou não sd metabólica. 
→Patogenia 
Principal mecanismo é aumento da resistência periférica a insulina,então elas tem uma alta concentração de insulina-> hiperinsulinemia. Esssa insulina vai agir na célula da teca, aumentando IGF, receptores de LH, gerando hiperestimulação das mesmas. Então teremos uma liberação inadequada de LH e FSH. 
Tem liberação inadequada de testosterona. 
Devido ao retrocontorle inapropriado tem relação LH/FSH aumentado de 2-3x que o normal. Pois a insulina vai aumentar a estimulação das células da teca e estas vão estimular a liberação de LH. Isto gera disfunção na produção de hormônios esteroides, principalmente hormônios masculinos. Por isso muitas pacientes apresentam como manifestação o hiperandrogenismo (devido a produção de hormônios androgênicos de origem ovariana).
Obs: O quadro clínico vai ser distúrbio menstrual e hiperandrogenismo.
Lembrando que as duas fontes de androgênio na mulher são: adrenal e ovário. É importante para diferenciar onde está a produção excessiva. Então toda vez que tem uma paciente com sinais de hiperandrogenismo, questionar: é de origem cortical ou ovariana? 
→Fisiopatologia 
◌ Disturbio primário 
Eixo hipotálamo – hipófise 
Ovários 
Adrenal 
Metabolismo glicêmico – aumento de insulina 
A maioria dos distúrbios hoje atribui ao retrocontrole, resistência insulínica, aumento de insulina, porém é multifatorial. Nem toda paciente tem fenótipo de sd do ovário policístico. Pois existe um percentual de pacientes que não correspondem a essa regra. Pois quando pensamos na paciente lembramos uma paciente gordinha, com sd metabólica, hipertensa. Porém existem pacientes magrinhas que possuem ovário policístico. 
Então toda vez que pensar em ovário policístico lembrar que vamos ter um desequilíbrio de LH/FSH, predomínio da teca sobre a granulosa, maturação folicular prejudicada devido ao distúrbio dessa relação, e isso vai levar a um predomínio de hormônios androgênicos, além disso, a hiperinsulinemia vai agir no fígado, que vai diminuir a produção da proteína carreadora de testosterona, ocorrendo mais testosterona livre na circulação(ativa), porque aumenta a concentração de insulina e diminui a produção da proteína transportadora de andrógenos. Esse andrógenos em excesso vai aumentar a produção de pelo e espinha
O sinal clinico mais importante de hiperandrogenismo é o hisurtismo(crescimento de pelo em regiões androgênicas). Não levar a acne tanto em consideração. 
Atentar para uso de anabolizantes (principalmente nas que fazem cross fit). 
Fonte de androgênio excessiva vai levar uma conversão periférica de estrogênio,e não sabemos o motivo mas vai haver ocorrer uma insensibilidade hipofisaria, retrocontrole inapropriado. Porque tenho aumento de estrogênio, devido à conversão periférica vou aumentar a concetração de estrogênio, o eixo então é estimulado. 
→Origem dos androgênios 
Toda vez que falar de fonte de androgênio lembrar que na mulher apresenta duas fontes principais: adrenal e ovário. Desconsiderando o uso de anabolizantes (exógeno).
Todos os tipos de androgênios produzidos por ambas as vias. 
Como diferenciar? Não consegue diferenciar pela simples dosagem de testosterona, pois 30% da testosterona é da adrenal e 20% é do ovário, o restante é conversão periférica.
A andronestiona é 50% de adrenal e 50% dos ovários. 
Para diferenciar a fonte de hiperandrogênio, se é adrenal ou avariana, tem que dosar a DHEA ou o sulfato de DHEA, pois toda vez que tiver aumento de hormônio masculino e principalmente as custas de sulfato de DHEA ou DHEA, muito provavelmente esse hiperandrogenismo é as custas de adrenal, pois 95% do SDHEA e 90% DHEA.
Se tiver que pedir um hormônio, para diferenciar: pedir sulfato de DHEA.
Então toda vez que tiver hiperandrogenismo, temos que diferenciar a sua origem.
→Quadro clinico 
Distúrbio menstrual: oligomenorreia/amenorreia; 
Hisurtismo/acne/alopecia (hiperandrogenismo); 
Acantose nigracans (manchas pretas no pescoço que são marcados de aumento de insulina ocorrem em locais de dobraduras);
Infertilidade (dificuldade para engravidar);
Hemorragia uterina disfuncional (porque ficam muitos períodos sem menstruar) – geralmente vai ser por anonvulação crônica; 
Obesidade: 50% das pacientes apresentam. As magrinhos contam historias semelhantes, mesmo não apresentando as mesmas manifestações clinicas. 
→SD HAIR-AN
Hiperandrogenismo 
Resistência insulínica 
Acantose nigracans
Toda vez que tiver sinais de hiperandrogenismo, resistênciainsulínica e acantose nigracans, tem uma síndrome especial que chama HAIR-AN. 
→Distúrbios menstruais 
Fase folicular: é variável, tem predomínio de estrogênio e FSH
Ovulação 
Fase lutea: fixa de 14 dias, com predomínio de progesterona. 
Isto no paciente normal com ciclo de 21 a 35 dias. 
Tem que ter interação harmônica desses sistemas. 
●No ovário policístico:
Fase folicular: tem maturação folicular inadequada, não ocorre ovulação, não ocorre pico de LH.Posso ter uma fase lútea encurtada, menor que 14dias e ciclo menstrual maior que 35 dias. Essa fase folicular pode se perpetuar. Não vou ter a fase lútea. Pacientes ficam 3-4-5-6 meses sem menstruar e depois sangram por instabilidade do endométrio (hemorragia uterina disfuncional).
Maturação folicular inadequada leva a amenorreia. 
→Hiperandrogenismo 
Hirsurtismo: principal expressão fenotípica. Ocorre em locais de aumento de pelo em locais androgênio dependentes (face interna da coxa por exemplo).
Apenas observando não consegue diferenciar se a alteração é adrenal ou ovariana. 
Sempre pensar na possibilidade da sd do ovário policístico. 
→Escala de Ferriman e Gallwey
A escala mais utilizada na classificação de crescimento de pelos é essa. Não precisa decorar 
Avalia diversas regiões e pontua. 
Leve: 7 a 15 
Moderada: 16 a 25 
Severo: superior a 25
Essa escala é utilizada objetivando a padronização da avaliação desses pacientes.
→Diagnostico 
Lembrar que Hiperplasia adrenal congênita – pode dar hirsutismo; HiperPRL pode dar amenorreia.
●Criterios de Rotterdam
Para todos falarem a mesma linguagem. Comum pegar paciente que vai fazer US, principalmente nova, que tem grande reserva ovariana (muitos folículos). Tomar cuidado para não confundir com ovário policístico. 
Hoje para fazer diagnóstico considera conjunto de fatores. 
Disturbios ovulatorios (oligo ou amenorreia) 
Hiperandrogenismo (clinico/laboratorial)- muitas vezes pode ser leve e não apresenta alteração clinica 
Aspecto ecográfico policístico (imagem)
Precisa da avaliação clinica, laboratorial e US. Então hoje para fazer diagnóstico precisa dessas três avaliações.
Precisa ter pelo menos dois dos três critérios para fechar o diagnóstico.
Excluir outras causas de hiperandrogenismo. 
Paciente pode apresentar três alterações ou apenas duas dos três (variando as possibilidades). Isto faz diagnostico. 
Nunca vai dizer que paciente apresenta ovário policístico apenas com a avaliação ultrassonográfica. É preciso as ter as três avaliações.
●US 	
	Volume ovariano superior a 10 mL 
Cistos em numero superior a 12 
Diâmetro de 2 a 9 mm
Se tiver esses critérios, tenho uma sd do ovário policístico.
	
●Laboratório 
FSH/LH: valor histórico (para avaliar a relação entre os dois)
Testosterona: livre. Lembrando que hirsutismo é o marcador clinico mais fidedigno.
PRL e TSH: para descartar outras causas como hiperPRL, outra causa de distúrbio ovulatório. 
S-DHEA: marcador de hiperandrogenismo de origem adrenal. Se aumentado, muito provavelmente hiperandrogenismo é de origem adrenal. 
17-OH progesterona: diagnostico de hiperplasia adrenal congênita 
Síndrome metabólica : SEMPRE FAZER
Apenas alteração laboratorial não faz diagnostico. 
Posso pedir todos esses exames se a paciente tiver condições. 
Se só pode pedir dois exames, pede o SDHEA e 17-OH progesterona, pois se estiverem normais o hiperandrogenismo é de origem ovariana provavelmente.
→Complicações 
●Sindrome metabólica/SOP
Toda paciente com diagnóstico de sd do ovário policístico, principalmente obesas, deve fazer perfil metabólico. Não é desenvolvida por todas as pacientes. E nem todas que apresentam sd metabólica apresentam sd do ovário policístico. 
A síndrome metabólica caracteriza-se pela presença de fatores indicadores de maior chance de um evento cardiovascular, desenvolvimento de diabetes e/ou morte ao longo do ano.
Necessita de três dos cinco critérios:
●Câncer de endométrio 
Devido ao estímulo excessivo de estrogênio prolongado. Paciente que faz anonvulação e faz estímulo prolongado de estrogênio, tem uma chance maior de desenvolvimento de CA de endométrio na menopausa. 
→Tratamento
Toda vez que tiver diante de uma paciente com sd do ovário policístico vamos estabelecer algumas diretrizes.
●Diretrizes
Ter como alvo a etiologia (tto varia de acordo com etiologia) 
Desejo da gravidez (paciente quer tem filho? Todas elas tem distúrbio ovulatório, portanto, podem ter dificuldade na gestação. Pode introduzir possibilidade de tto especifica com base no seu desejo)
Suplementar e/ou estimular a produção de progesterona (para evitar que faça hiperplasia de endométrio e desenvolva um CA) 
Proteger contra os fatores de riscos de câncer de endométrio, HAS, DM, e doença cardiovascular.
●Medidas Gerais
Mudanças de habito e estilo de vida 
Perda de peso ponderal (superior a 7%). Muito comum paciente pós-bariátrica engravidar. 
Aconselhar uso de medidas estéticas. Paciente com hirsutismo pode trazer prejuízo social. 
Usar ansiolíticos e diminui níveis de stress. Lembrando que o paciente magro e nervoso tem ovário policístico. 
●Clínico
É categorizado e individualizado de acordo com grupo de paciente. 
◌Clinico categorizado 
Depende do que paciente quer 
√ Hirsutismo 
TTO dermatológicos (ex: depilação a laser, anticoncepcionais, espironolactona): deve ser persistente. Pelo tem ciclo de vida de 3-9 meses. É demorado.
ACO: Etinilestradiol + citrato de ciproterona. Melhora pelo, acne. 
√ Vida sexual 
ACO mais conhecidos para tto de paciente com ovário policístico é o diane, celene. Melhora pelo, acne, oleosidade da pele. 
ACO oral + citrato ou citroproterona. 
Pode passar qualquer progesterona para tentar mimetizar segunda etapa do ciclo de vida. 
√ Alteração dos hábitos de vida 
Sempre pensar em mudança do estilo de vida