Saúde da Mulher, Ginecologia e Obstetricia 2

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EXPLICAR O CICLO MENSTRUAL A PARTIR DA MENARCA. (ENTENDENDO O EIXO HHG FEMININO)
A fisiologia menstrual é determinada pela sincronia extremamente refinada entre hormônios secretados por diversos órgãos, com ação autocrina e paracrina, e também pela atividade de neurotransmissores que atuam como inibidores ou estimuladores dessa secreção de hormônios, todo os mecanismo ocorre em torno do eixo Hipotálamo- hipófise- ovários, que recebe interferência de area como córtex cerebral, adrenais e tireoide, e é modelado por hormônio secretados pela hipotálamo (ACTH, TRH e dopamina) pela hipófise (prolactina e TSH) e pelo ovários (inibinas A E b, androgênios e hormônios antimulleriano) além dos hormônios que compõe o eixo. Sendo assim, alterações no metabolismo desses hormônios ou de seus reguladores, determina o comportamento do ciclo ovulatorio e interferem em sua regularidade, bem como no volume e na duração dos fluxos menstruais
O eixo HHO é regulado por alguns hormônios essenciais para que ocorram o recrutamento, o desenvolvimento e a seleção dos folículos ovarianos , que culmina na extrusão de um ovulo maduro e na produção de hormônios esteroides sexuais, a partir do comandos do córtex cerebral, o hipotálamo libera o hormônios de gonadotrofinas (GnRH) de maneira pulsátil, a pulsatilidade desse secreção é consequências da interação coordenada a outros neuromonios, gonadotrofinas hipofisarias e esteroides gonadais, e regida por efeitos de retroalimentação , também atuam nessa regulação fatores ambientais (como estresse exercícios físico, desnutrição, que podem atuar como inibidores) o ambiente hormonal mais estrogênico ou com mais progesterona, dependem da secreção ovariano, leva a amplitude e frequência desses pulso, os hormônios hipotalâmicos, atingem a hipófise trazidos pela sistema porta-hipofisaira, (uma trama vascular ) a hipófise, então, em resposta, produz gonadotrofinas, o FSH (hormônio folículo estimulante) e hormônios luteinizante (LH) . O FSH, estimula recrutamento e crescimento de folículos ovarianos e a seleção para dominância ate que óvulo esteja madura, o LH, tem como finalidade produzir luteinização das células somáticas foliculares (teca e granulas) , completar a maturação do ovulo e promover ovulação, a secreção de gonadotrofinas pela hipófise, também sofre retroalimentação pelo esteroides ovariano, o estradiol tem papel estimuladores na síntese e armazenamento das gonadotrofinas, e a progesterona tem papel ativo na liberação de gonadotrofinas pela hipófise previamente sensibilizada pelo estrogênio 
Finalmente, o ovário, em resposta aos comandos H-H, produz os esteroides sexuais, sendo ele estrogênio e progesterona, (sãos produzidas a partir de colesterol, principalmente no fígado, o colesterol é capturado no órgão ocorre esterodoigenese – gônadas, adrenal, fígado, tecido adiposo – e a partir de inúmeras reações converte em progesterona, androgênios e estrógeno). A produção de esteroide sexuais pelos ovários envolve as populações de células granulosa e da teca, por meio de mecanismo das 2 células
O folículo ovarianos é composto por um ovulo central e duas outras populações de células osmóticas que se dispõem , a granulosa interna, a teca externa, durante o período embrionário as células precursoras das células germinativas migra para a região da crista gonadal, de forma que, por volta da 5 semana de desenvolvimento, o embrião terá o ovário formado, essa células precursoras denominadas ovogonias, ainda diploides multiplicam até 6 a 8 milhões de células, entre 16 e 20 semanas de gestação. Nessa fase, parte daquelas células inicia o processo de meiose para forma células germinativas femininas e passa a ser chamados de óvulos, mas agora haploides, ,cerca de 75% entram em processo degenerativos e sãos perdidas durante vida intrauterina, de forma ao nascer, só haja cerca de 2 milhões, uma vez diferenciados em óvulos, a camada de células que os circunda transforma-se em células da granulosa inativas com formatos fusiforme, e assim, sãos origem aos folículos primordiais. Já a teca terá suas formação mais adiante, ao longo do desenvolvimento folicular. O processo de formação dos folículos primordiais completasse ate o sexto mês depois do nascimento, mas a divisão células fica estacionado da primeira etapa da meiose, e assim permanece até menarca, (porem a atresia dos folículos continua até menarca, reduzindo ate 400 mil folículos primordiais)
O ovário, em reposta a gonadotrofinas, realiza basicamente dois processo, a esteroidogenese, ou produção de esteroides sexuais, e a foliculogenese, desenvolvimento do folículo, e este estão relacionados ,, o processo de foliculogenese tem início com recrutamento folicular, durante o qual os folículos quiescente tornam ativos, uma vez ativado e recrutado, as células da granulosa que o compõem sofrem transformação morfológicas e tornam-se cuboides, nesse momento, torna-se folículo primário, que inicia o seu crescimento multiplicando o números de camadas das células da granulosa ao redor do ovulo e se torna folículo secundário após 2 camdas de granulosa, a que se inicia formação da teca, no estroma perifoliculares, a parte desse estagio, o fólico se torna mais sensível a ação do FSH, o qual determina a proliferação células granulosa e leva ao folículo terciário, (com 3 camadas,) e depois folículo pre-antral multilamelar, com 4 ou mais camdas, tornas claramente dependente do FSH (antes dessa dependência, outras moléculas sãos responsáveis pela progressão do folículo tais como ativinas, BMPs fator de crescimento diferencial). Também temos a teca, que se proliferam a passa a produzir androgênios pelo estímulo do LH, apenas as células da teca externa aos folículos são vascularizados, e tem acesso aos colesterol plasmática, e as únicas com capacitadas de produzir os primeiros esteroide na cascata, cabe a teca produzir progesterona e androgênios o quais entram na células da granulosa, por difusão, e por ação da aromatase, convertem em estradiol pela ação do FSH, 
A granulosa avascular converte apenas os precursores que lhe sãos oferecidas pela teca. A produção de estradiol pela granulosa é proporcional ao número de células da granulosa, tal interação entre teca e granulosa para produção de esteroides sexuais chama-se “mecanismo de 2 células”. Quando um folículo atinge a condição a condição multilamelar, as células da granulosa começa a secretar o fluido folicular, que se acumular entre as células e cria lacunas que se confluem e forma a cavidade folicular ou antral, o fluido tem função de facilitar a troca de substancia entre célula da granulosa e ovulo no chamado crosstalk folicular e exerce regulação do processo de maturação do ovulo. Além dessa função de mediador, o fluido folicular tem papel de processo de ovulação, acúmulo de fluido permite crescimento rápido, o crescimento do volume de fluido folicular ocorre e direção a superfície do ovário onde a resistência do tecido é menor, já que no estágio pre-ovulatorio, quando o volume folicular é máximo, apenas uma camada de células do epitélio germinativo do ovários separa o folículo da cavidade peritoneal, - estigma ovulatorio- o que facilita a extrusão do ovulo, para cavidade pélvica – a cavidade antral que se forma no folículo promove diferenciação de células da granulosa, em 2 tipos distintos, as células da granulosa cúmulos (que sãos aquelas que permanecem aderido aos óvulos, as células da granulosa mural, que compõe a parede do folículo junto com a teca, as cúmulos tem função de suporte aos crescimento do ovulo e diferenciação, a e a mural tem função endócrina mais proeminente, sendo a esteroidogenese nessa células superior as cúmulos, , em decorrência da formação de antro, é formado a teca externa.
A cada ciclo cerca de 100 folículos são recrutados, ou seja, saem do estado de quiescencia para tornarem ativos essa processo de desenvolvimento inicial tem duração de 175 dias, ou seja, o folículo selecionado para ovulação em ciclo necessita de 3 a 4 meses de desenvolvimento a parti de recrutamento, a grandemaioria entra em processo de atresia, a perda é mais significativa no processo de folículo primordial para primário e primário para secundário, mas ocorre em todas as fases, cerca de 8 a 20 chegando estagio antral, no estágio antral, os folículos tem cerca de 2 a 8 mm de diâmetro, dependem de FSH e possuem receptores para esse hormônio, que são autorregulados positivamente, quanto maior a ação do FSH, mais receptores surgem na superfície dessa células, sendo assim quanto maior o folículo, maior a sensibilidade aos FSH, nessa fase, a produção de estradiol é maior, o que promove feedback negativo na hipófise, reduzindo parcialmente a liberação de FSH na circulação, para aquela folículo maior e mais sensível, a queda de FSH não interfere no desenvolvimento, nos demais, ocorre queda de desenvolvimento e atresia, de forma que apenas um folículo será ovulado. Ao final da fase folicular, o folículo pre-ovulatorio, as células a granulosa passam a expressar receptores de LH, que antes do estavam na teca o aumento desses receptores na superfície das células granulosa, associada a granulosa, e a redução de FSH, leva a perda de dependência de FSH e fase LH- dependente, a parti desse momento a secreção de LH, pela hipófise determina transformação luteinica dessas células, juntamente com a teca, além de dar início ao processo ovulatorio, nessa fase ocorre secreção local de VEGF estimulada pelo LH promove o aumento da vascularização local (após óvular e desenvolvimento do corpo lúteo, , nesse momento, o folículo libera progesterona), já na fase pre-ovulatrio, mas de maneira mais significa a qual atinge a hipófise sensibilidades pela estradiol e promove liberação de gonadotrofinas, mais acentuado o LH , esse pico de LH ,é fundamenta para o termino da maturação folicular e o desencadeamento da ovulação ocorrer em até 36 horas após 
Além de estimular neovascularização local, o LH também tem papel na produção e substancia proteoliticas e prostaglandinas, as primeiras serão responsáveis pela de digestão da parede folicular, tornando mais fina e distensível, a segunda agiria sobre as células de musculatura lisa que circunda o folículo, promovendo contração delas e ruptura do estigma ovulatorio por conta da pressão, liberando o ovulo, o fluido folicular, o complexo ovulado é ,então, captado pela fimbrias da tuba, onde vai até o útero, o LH reativa a meiose do ovulo até segunda meiose, as células da parede folicular que permanece no ovario, composto pro teca e granulosa, sensibilizadas pela ação do LH, entram em processo de luterinização, a síntese de esteroides é direcionado para a produção de progesterona, que terá papel fundamental na transformação endometrial, e nos estágios incisa do desenvolvimento embrionário 
O mecanismo de manutenção do repouso ovariano não é complementarmente estabelecido, sabe-se que há participação importante de um hormônios secretado pelo folículos menores, (como secundário e antrais inicias) o AMH, vários estudo tem demonstrado que ele atua de maneira paracrina dentro do próprio ovário, reduzindo a sensibilidade dos folículo a ação do FSH, mantendo em repouso, a AMH (antimuleriano) faz parte da superfamlia dos fatores de crescimento, e diferenciação, inibinas, ativinas, proteínas morfogênicas ósseas, TGF-B, complexo kit e kit-ligand, todos eles parecem estar envolvidos no processo de ativação de folículos primordiais ou na manutenção de sua quiescência, as moléculas citada tem implicação no diálogo entre granulosa e óvulo (croosstalk), e sãos expressa e secretadas pelo óvulos e age na regulação do recrutamento dos folículos primordiais. Esse mecanismo complexo de sinalizadores depende da manutenção da integridade ovariana e da unidade folicular, de maneira que o crosstalk esteja preservado, essa comunicação é feita a partir de junção GAP ,que são canais de comunicação intercelulares, 
O endométrio é composto de múltiplas camadas e pode ser dividido e 2 porções distintas: a camada basal, responsável pelo progresso regeneração após descamação menstrual e camada funcional, que se transforma de maneira mais ativo ao longo do ciclo, e é descamada mensalmente na ausência de implantação embrionária, as transformações endometriais que ocorrem em reposta a toda produção hormonal ovariana tem como objetivo final o preparo do útero para implantação do embrião formado, podemos dividir o ciclo menstrual em 2 fases, , fase crescimento folicular, caracterizado por desenvolvimento e crescimento do ovulo e produção predominante de estradiol, a(também chamada de fase folicular (ate primeira metade do ciclo menstrual) enquanto o periodo pos-ovulatorio, caraterizado pelo desenvolvimento do corpo lúteo e produção predominante de progesterona é a fase secretora ou lútea, durante segunda metade do ciclo menstrual. Um ciclo ovulatório normal dura em media de 24 a 38 dias, a duração do corpo luteo saudável é sempre fixa, de 12 a 14 dais, mas pode várias, para mais ou menos tempo. O início da fase folicular é marcado pela descamação menstrual, de um endométrio preparado, portanto papel do estradiol é cicatriza o endométrio apos descamação, o epitélio endometrial é colunar e glandular, repleto de receptores estrogênicos, em resposta ao estradiol, produzido pelo folículo, prolifera, evidencia a pseudoestratificação e proliferação glandular de maneira que essas ultimas coalescem ao final de fase proliferativa. Esse período é marcado por inúmeras mitoses, o estroma se modifica de denso a frouxo, a irrigação endometrial é feito por ramos das artérias arqueadas, que surgem da ilíacas internas. Ao margem o útero, as artérias arqueadas projetam vários ramos menores que penetram o meio miométrio a cavidade endometrial, e fazer nutrição das 2, (arteríolas espiraladas), que se desenvolve até superfície epitelial do endométrio, os receptores estrogênicos na superfície das células, regulado pelo próprio estradiol, a sensibilidade local a ação desse hormônio aumenta na mesma proporção de sua produção, quando o endométrio atinge certa maturidade e já está proliferado, passa a exibir receptores de progesterona que terão papel importante na próxima etapa do preparo endometrial, a diferenciação desse tecido durante fase lútea, a progesterona em contra partida, inibi os receptores estrogênicos, o que reduz seu efeito proliferativo,
Após a ovulação, a progesterona passa a ser dominante, e o endométrio desacelerar atividade proliferativa, e inicia diferença das glândulas do epitélio pseudoestratificado, tornando mais tortuosa e promovendo acúmulo e glicogênio e glicoproteínas no citoplasma dessa células, substancias importante caso nos estagio inicias de uma implantação, além disso, as arteríolas espiraladas tornam-se mais enrodilhadas e sua parede, menos resistente, a fim de facilitar a implantação e a invasão do vaso pelo trofoblasto, essa fase é assim chamada porque inúmeros glicoproteínas e peptídeos sãos secretados na cavidade endometrial a partir do endométrio, tais como imunoglobinas e proteínas ligadoras. O pico da produção de progesterona pelo corpo lúteo, nessa etapa, a diferenciação endometrial é máxima e é quando se espera o embrião, geralmente fecundado na trompa estará chegando ao útero, ou seja, é o momento em que a chance de implantação é máxima, período chamado de janela de oportunidade, dura , pouco dias, caso a implantação não ocorra, o corpo lúteo, pare de receber estímulos do LH, redução a produção de progesterona, que promove liberação de enzimas líticas, lisossomos e prostaglandinas pelo endotélio dos vasos endometriais, por ação deste, a musculatura lisa vascular sofre espasmos repetidos que levam a instabilidade do endométrio, isquemia do tecido em toda extensão, e necrose, que resulta em descamação do endométrio, menstruando, a eliminação da menstruação é facilitada pela prostaglandinas que induzem contração do miométrio, o estancamento é feito com vasoconstrição das arteríolas, microtrombos e feito cicatricial do estrógenio. O equilíbrio desse sistema pode ser facilmente modificado, interrompidopor alterações em outros órgãos e sistema do organismo feminino, sejam elas organizacionais ou funcionais. 
CARACTERIZAR O CLIMATÉRIO E DIFERENCIAR DE MENOPAUSA, RELACIONANDO AS MODIFICAÇÕES HORMONAIS DO EIXO HIPOTÁLAMO HIPÓFISE-OVARIANO OCORRIDAS NESTA FASE
 O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo da mulher, caracterizado por uma gama de modificações endócrinas, biológicas e clinicas, compreendendo parte da menacme até menopausa, essa por sua vez, é defendia com o último periodo menstrual, identificado retrospectivamente após 12 meses de amenorreia . O intervalo, do início dos sintomas de irregularidade menstrual até o final do primeiro ano após a menopausa, é chamado perimenopausa, a menopausa é evento fisiológico e inevitável que ocorre devido a envelhecimento ovariano e sua consequente perda progressiva de função. Usualmente, ocorre de forma natural no final da quarta e início da quinta década de vida, com variações (etnias, regionais, ambientais, comportamentais) a idade média é 48 anos, a menos antes do 40 é chamada de menopausa precoce, (mudanças especificas no tratamento), essas e outras etapa da vida reprodutiva feminina sãos regidas pela função ovarina e sua respectiva produção hormonal. Sua classificação é fundamental do ponto de vista clinico e cientifico, utilização estadiamento de 2011, a classificação compreende a vida feminina desde da menarca e é dívida em 3 categorias: reprodutiva transição menopausa e pos menopausa) e suas subdivisões, totalizando 10 categorias, a base para diagnostico e classificação nos estágios reprodutivos sãos as mudanças observadas no ciclo menstrual,
A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo eixo-hipotálamo- hipofisario, é um evento ovarino secundário a atresia fisiológicas dos folículos primordiais, sua ocorrência pode ser natural ou artificial, após procedimentos clínicos ou cirúrgicos que levem a parada da produção hormonal ovariana. Até que seu número se esgote na pos-menopausa, os folículos crescem e sofrem atresia de forma continua. Essa processo é irrecuperável e ininterrupto, independente de situações como gravidez ou de períodos de anovolução, apenas 400 fara ovulação ,o restante é perdido na atresia, isso contribui para declínio de fertilidade, a transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual devido a variabilidade hormonal e ovulação inconstante, a diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na queda gradual da inbina B, que desativa o feedback negativo sobre hipófise, que aumento o recrutamento folículos, que leva depleção foliculares os folículos acabam rapidamente, enquanto houver folículos suficiente, a ovulação é mantida e os níveis estradiol dentro da normalidade, a perda da reserva folicular leva a diminuição e estradiol,, que não conseguem mais estimular o pico de LH, encerrando assim, os ciclos ovulatórios, sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo, e consequentemente progesterona, além de os níveis de estradiol não serem suficiente para estimular o endométrio, levando a amenorreia, na pos- menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise e ativada por picos de hormônios liberador de gonadotrofinas e secreta quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado hipogonadal e hipergonadotrofico, devido à redução do aporte ovariano, os níveis de FSH e LH sãos marcadamente elevados nos primeiros ano após a menopausa, descrendo com o envelhecimento, 
O AMH, marcador do número de folículos ovarianos em crescimento, diminui para níveis indetectáveis na pos-menopausa, (predito do envelhecimento ovariano) , com diminuição da massa folicular, ocorre relativo aumento do estroma ovariano, porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona, de maneira geral a síntese dos esteroides androgênio esta diminuída porem a produção remanescente é suficiente pra manter os ovários ativos , esse androgênios, principalmente a androstenediona, servem como substrato para a aromatização periférica. A mulher pos- menopáusica não é totalmente desprovida de estrogênio, , que segue sintetizado em níveis muito menores, no ovário, a produção de estradiol é quase nula, já, porém meio de aromatização periférica da androstenediona do tecido adiposo, a estrona é mantido, mesmo em pouca concentração, e passa a ser o principal estrogênio da pos-menopausa, quanto a progesterona, não há mais produção, o diagnóstico do climatério é clinico, não a havendo necessidade de dosagens hormonais para confirmação, quando há irregularidade menstrual ou amenorreia e quadro clinico compatível, porém níveis de FSH acima de 40 mUI/ml e estradiol (E2) menores que 20pg/ml sãos característicos do período pos-menopausico 
CARACTERIZAR TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL, SUAS CAUSAS E TRATAMENTO.
A TPM refere a conjunto de sintomas emocionas, comportamento fiscos recorrente durante a fase lútea do ciclo menstrual que diminui rapidamente com a chegada da menstruação, as estimativas chegam a 80% das mulheres em idade reprodutiva, refere algum sintoma de mudanças de humor ou queixa fiscal relaciona a segunda fase do ciclo menstrual, porem essa estimativas não diferenciam a severidade dos sintomas, nem o quanto eles interferem na funcionalidade na vida da mulher, na maioria das mulheres, os sintomas sãos leve e bem tolerada e não interfere na atividades diárias, quanto e DDPM (distúrbio disforico-pre-menstrual) afeta 2% das mulheres, (mulheres negras sãos menos propenso)o início dos sintomas está descrito na metade da segunda década de vida, e a demanda por tratamento geralmente ocorre na metade dos 30 anos, muitas mulheres relatam aumento da severidade e duração dos sintomas com proximidade da menopausa, os sintomas mais comum sãos irritabilidade, tensão, depressão, inchaço, mastalgia, dores de cabeça . Temos os fatores de risco, como influencia genética, , (variação no gene alfa do receptor de estrogênio ESR1 sugere risco para DDPM) alguns fatores relacionados com dieta mostra como risco para TPM, a alta ingesta de potássio é um risco, e ingestão de tiamina tiboflavona, fero e zinco é um fator protetor, evidencia mostra que adiposidade e síndrome metabólica aumenta risco de SPM, outros possíveis fatores incluem baixo nível educacionais, tabagismo, eventos traumáticos e desordens de ansiedade). 
Sua etiologia encontra indefinida, o que dificulta fisiopatologia da doença, sabemos que há vários fatores complexos que podem predispor a síndrome, envolve esfera biológicas, psicológicas, ambientais e sociais, os estudo não demostram diferenças hormonais objetivos entre mulheres com e sem sintoma (porem a TPM tem associação com ciclo menstrual), por outro lado, a supressão da função variam por ooforectomia ou supressão de eixo HHP sãos capazes de resolver os sintomas de SPM, diverso estudo demonstram concentrações normais de progesterona e estrogênio nas pacientes com esse diagnostico, além da complexo interação entre hormônios gonadais e neurotransmissores que pode estar relaciona na gênese dos sintomas, na busca de possíveis causas, realizou investigação de outros hormônios ,os metabólicos da progesterona sido investigado pela associação dos sintomas com a fase lútea, observou que as concentrações séricas desses metabolitos, com alopregnenolona e pregnenolona sãs similares em paciente com SPM, , porem como essas dosagens não sãos confiáveis, tem se procurado investigar seu local de ação periférica: o receptor GABA, 
O neurotransmissor mais implicado nas manifestações clinicas da SPM é serotonina, contudo também há dados que implicam na beta endorfina, o GABA e o sistema nervoso autônomo. Paciente com TPM, quando comparada com controles, apresenta menores índices de serotonina, captação alterada de serotonina plaquetaria e diminuição de sítios de ligação de imipramina em plaquetas de mulher com alterações pré-menstruais severas desde do início da fase lútea, um possível aumento agudo no tônus serotoninérgico, ou umdesvio parcial na capacidade de ligação dos opioides endogenos, que pode ser resultante da queda rápida dos esteroides gonadais, tipica fase lútea. As secções do córtex frontal exerce controle de cima pra baixo em áreas do cérebro que recebe e integram a entrada emocional e física com amigdala, sob condições hormonais adequadas, as diferenças nos circuitos pode levar as mulheres com TPM a retém dificuldade de controle do eixo, isso pode levar a expressão de sintomas emocionas, impulsividade, prejuízo de atividades diárias, causa ambientais também pode estar relaciona TPM, a dieta, alguns alimentos parecem ter implicação no desenvolvimento de sintomas (chocolate, cafeína ,sucos, álcool, deficiência de vitamina B6, magnésio) apesar de não ter confirmação. Fatores sociais parecem exercer influência no agravamento dos sintomas, sem comprovação .
A SPM acomete a segunda fase do ciclo menstrual de forma recorrente, interferindo nas atividades diárias da mulher, sua confirmação diagnostico acontece, geralmente, entre 25 a 35 anos, quando só sintomas sãos mais consistentes, podendo ter relatos de início ainda na adolescência, não existe um sintoma patogonomico para SPM sendo os mais comum: irritabilidade, disforia e tensão. O quadro clinico é polimorfico, que podem mudar em cada mulher de acordo com a fase do ciclo menstrual, dificultando diagnóstico (tensão, irritabilidade, disforia, ansiedade, agressividade, náuseas, taquicardia, aumento do apetite, isolamento, compulsão por doces, cefaleia, cólicas). O exame físico das pacientes e os exames laboratoriais não apresentam anormalidade, a anamnese deve ser detalhada, com enfoque no ciclo menstruais, relacionado sintomas com as fases do ciclo menstruais. (Em mulheres pre-menopausa, não é necessário o fazer exame laboratoriais, porém jovens com ciclo menores que 25 ou maior que 35, deve se determina etiologia da regularidade, dosando BHG,TSH, PROLACTINA E FSH) . Anamnese deve questionar uso de medicamentos, como anticoncepcionais, diário sintomatológico. A american college of G.O define SPM como presença de um sintoma que inferia nas atividades diárias por pelo menos cinco dias que antecedem a menstruação, nos últimos 3 ciclos, a nacional institute of mental health define SPM como aumento da intesidade dos sintomas em 30% durante a fase lutea quando comparada com os dias 5 e 10 do ciclo menstrual, ou seja, para diagnóstico é necessário fazer um diário de sintomas físico e emocionais durante vários ciclo consecutivos que intefira nas atividades diárias. Paciente com DDPM sãos associados a diminuição da produtividade, falta periódica, maior numero de consultas ao médico, e ate pensamentos suicidas, nesse contexto, deve encaminhas ao psiquiatra. O diagnostico é muito difícil em paciente sem menstruação, mas é possível naquelas com função ovariana normal e ovulação (paciente histerectomicas ou com preservação de ovários que passaram por cirurgia) elas vão apresentar os sintomas da TPM mas não pode usar a menstruação como ponto de referência. É importante usar critérios diagnostico rígidos e registro retrospectivo, na avalição dessa paciente para exclui coisas como transtorno psiquiátrico, transição de menopausa, distúrbio tireoidianos, abuso de álcool, distúrbio de humor, transtorno depressivo maior ou menor, entre outros
Já o tratamento, nenhuma intervenção especifica para tratar todo paciente, mas muitas opções disponíveis, e seu tratamento reflete a severidade dos sintoma e prejuízo, a abordagem é individualizada, um diagnóstico claro deve ser estabelecido (mulher não podem ter esses sintomas na fase folicular). O indicado é iniciar com terapia não medicamentosa (levando em consideração o grau dos sintomas) e indica tratamento de acordo com realidade socioeconômico do paciente, temos 1° mudanças no hábitos de vidas, exercício físico regular (liberação de endorfinas e alteração no nível de hormônios esteroides podem estar envolvidos na melhorar das queixas) alimentação adequada (fracionar dieta e ingestão de alimentos ricos em acuar, cafeína, carne vermelha e álcool e mais frutas verduras legumes, grãos e agua, dieta hipossódica e diuréticas) evita atividade estressante, esse método mostra melhor em sintomas como estresse, irritabilidade e sono inadequado. Psicoterapia – estratégia de mudanças comportamentais e cognitiva sãos indicado para transtorno psicológico na SPM, intervenções comportamentais , incluem estratégias de relaxamento, modificação comportamental e reestruturação cognitiva. Tratamento medicamentoso – caso as medidas não farmacológica falhem, pode ser usado medicações sintomáticas, vitaminas e minerais, diuréticos, combinações hormonais, fitoterapicos e antidepressiva, em sintomas como enxaqueca temos o tratamento feito po AINEs, em mastalgia a partir de dopaminérgicos, no caso de vitaminas e minerais, resultado de metanalise mostra que dose de vitamina B6 podem ser benéficas no tratamento da SPM, a vitamina E pode modular produção de prostaglandilas, suplementação de magnésio pode ajuda no tratamento também, por ser um modulado da secreção de insulina, o cálcio pode agir suprimindo a secreção da paratireoide, reduzindo a irritabilidade neuromuscular e reatividade vascular, os diuréticos por curtos período e em doses baixas se mostraram bons, para mastalgia, inchaço abdominal e edema, porem existe possiblidade de ocorrência de colaterais
Já na terapia hormonais, talvez o método mais dito seja contraceptivos hormonais orais combinado, fornece resultado favoráveis na diminuição dos sintomas fisiológicas e emocionais da SPM, devido a menstruação do estado hormonal mais estável. O tratamento isolado com progesterona não se mostrou efetivo, é necessário associado com estrogênio, ae a progesterona tem um feito muito benéfico na diminuição de edemas, , para mulher que não respondem aos anticoncepcionais, indicar terapia agonista de hormônios liberador de gonadotrofina, que suprimir ovulação, leva a diminuição de FSH e LH, resultado em níveis menores de estrogênio e progesterona, embora uteis, não são recomendado como terapia prolongada, sãos reservado para pacientes com sintomas severos que não respondem a outra tratamento. Fitoterápicos – folhas de framboesa, óleo de prímula, kava-kava mostra alivio do sintomas da TPM, o mecanismo de ação é considerado incerto, a intervenção com fitoterápicos demostro melhora de 50% ou mais dos sintomas da TPM. Temos os antidepressivos – medicações serotoninnergicas, inibidores seletivos da receptação de serotonina, torna-se fármacos de primeira linha no tratamento da SPM grave ou da DDPM, com estabelecida segurança, sua eficácia é alta (60-70%), um efeito benéfico pode ser esperado no primeiro, se for insuficiente , pode aumentar a dose no próximo ciclo, pode ser ministrado de forma continua ou intermitente, o regime intermite tem vantagem de ser menos caro e menos colaterais, temos medicamentos como fluoxetina, setralina, paroxentina, citalopram, vanlafaxina. Entre só colaterais temos cefaleia, diarreia, náuseas, insônia e queda de libido. Algumas mulheres preferem experimentar um anticoncepcional oral em vez de antidepressivo como terapia de primeira linha nos casos de desejo de contracepção. Cirurgia – considerado ultimo recurso, para caso de sintomas severo, incapacitantes que respondeu somente a agonista de GnrH e a terapia hormonal por 6 meses, temos ooforectomia bilateral, com histerectomia concomitante, contudo tem uma base de critérios a ser seguidos (deve ter diagnostico confirmado de DDPM, terapia agonista de GnRH deve ser a única abordagem efeito por mínimo de 6 meses, a prole definida, a necessidade de mais anos de terapia)
DESCREVER O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO DA MULHER NO CLIMATÉRIO, CARACTERIZANDO OS PRINCIPAIS DISTÚRBIOS RELACIONADOS A ELE, BEM COMO AS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA REPOSIÇÃO HORMONAL
Há receptores estrogênicos em diferentes concetrações e vários locais do organismo – como pele, osso, vasos, coração, cérebro, mama, útero, vagina, tecido, e redução desse estrogênio geradiversos efeitos na mulher, comprometendo na qualidade de vida, apenas uma pequena parcela não apresenta sintomas de climatério, temos alterações em fâneros e pele, vasos, comportamentais, metabólicas, sexuais, cognitivas, cardíacas, articulares e ósseas.
Temos a irregularidade menstrual, com alteração a intensidade do fluxo, duração ou frequência da menstruação, que é refletido por ciclo anovulatórios cada vez mais comum, que tende a ficar com períodos de amenorreia cada vez mais longos até parada total, amenorreia é caracteriza da deficiência de estrogênio, pode ocorre sangramentos aumentados, o desenvolvimento de miomas e pólipos sãos favorecidos, e outras alterações endometriais, temos os sintomas vasomotores, que são fogachos e suores noturnos, sendo muito comum, , fogacho seria sensação de calor generalizado, com enrubescimento da pele e sudorese, aumento do fluxo sanguíneo, taquicardia, vasodilatação, palpitações, além de impacto negativo na qualidade de vida, aumente risco cardiovascular, ósseo e cognitivo, fisiopatologia não é em conhecida, sabe-se que a redução de estrogênio provoca alterações nos neurotransmissores causa instabilidade no centro termorregulador hipotalâmico, cada episódio dura cerca de 3 a 4 minutos, e ocorre vários vezes ao dia, particularmente a noite, prejudicando o sono, e aumenta da irritabilidade, alterações de sono, como menor duração, desperta noturno e menor eficácia do sono, estão presentes em até metade das mulher pos menopausa, há mudanças no padrão de sono, e o fogachos também atrapalha, a redução de sono leva a prevalência de hipertensão e diabetes, e além de consequências psicológicas (cansaço, depressão, ansiedade), temos alteração de humor, os sintomas depressivos , mecanismo reconhecido, temos perda da capacidade reprodutiva, declínio cognitivo com ênfase nas e queixas de diminuição de atenção e memória, como esquecimento, perda de processamento rápida de informações até demência, sabe que o estrogênio tem papel modularatório nos sistema de neurotransmissores, contudo observa que após a piora cognitiva na perimenopausa, observa retorna da capacidade usual no perdido pos-menopausa, ou seja a deficiência estrogênica na memória e funções cognitivas não sãos permanentes. Temos ganho de peso, que sãos relacionados a ganho de gordura abdominal e total, o padrão de distribuição passa de ginecoide para androide, (mais no abdômen) alertando risco cardiovascular e dislipidemia, a pele sofre também com perda de colágeno e espessura, aumenta da flacidez e rugas e perda da elasticidade, o cabelo passa a ser mais fino, temos síndrome do olho seco, sendo bem comum (irritação ocular, secura, pressão, sensação de corpo estranho, aspereza e queimação, fotoboia), declínio adutivo, alterações atróficas- síndrome geniturinas da menopausa, também conhecida como atrofia vulvo vaginal, alterações histológicas da vulva, vagina e trato uranio inferior, devido a baixa estrogênica,, acomete cerca de 50% das mulheres, vulva perde tecido adiposo nos grandes lábios, pele mais fina e plana, e rarefação dos pelos, lábios perdem tecido e pigmentação, a vagina fica mais curta e estreita, o epitélio da vagina fica fino, , diminuição de secreção glandular, Ph alcalino, o útero fica hiperemiada e proeminente, desconforto no sexo, piora da função sexual, disúria, infecção recorrentes, ressecamento vaginal, lubrificação não efetiva. A partir dessa série de efeitos pode ter efeitos psicológicos . A osteoporose já estudada, sobre o hipoestrogenismo, aumenta risco também de DCV , especialmente infarto (devido perfil androgênico e aumento da circunferência abdominal e mudanças no perfil lipídico, e aumento nas concentração de colesterol e suas lipoproteínas, além do seu aumenta da glicemia e níveis de insulina da própria idade)
Vários formas de combinação hormonal e vias de administração estão disponíveis no mercado, indicado para mulheres sem útero, realização de monoterapia com estradiol, para as demais paciente, sãos recomendadas formas combinada de estrogênio e progesterona,. O estrogênio pode ser via oral, transdermica, intramural, intranasal subcutânea e vaginal, devido aos risco, a terapia deve ser realizado sempre na menor dose possível e menor período possível, devendo sempre se decidir confrontando risco, benefícios e sintomas, a TRH mostram redução da frequência e intensidade dos fogachos, melhora no sono, melhor na síndrome vuolvvagial (reduz infecções urinário recorrentes), correção de glicemia, melhor nos distúrbio cognitivos e de humor, e na qualidade de vida, a terapia mais eficaz consiste em estrogênio sistêmico, isolado ou combinado, deve ser utilizado para paciente com sintomas moderados graves sem contraindicações. A TRH também auxilia na prevenção de osteoporose, sabe que TH aumenta secreção de insulina, por isso, retarda e preveni DM2 na pos-menopausa, os benéficos depende da idade de início de terapia e da apresentação dos sintomas, dosagem e via de administração adotada, e no geral, os estudos sobre assunto sãos controversas. Já sobre colaterais e malefícios e contraindicações, é contraindica e história atual ou suspeita de carcinoma invasivos, em alterações pré-malignas e outro carcinomas, na insuficiência hepática, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, histórica de distúrbio de coagulação, no tromboembolismo arterial ativo ou recente, história de câncer dependente de estrogênio, doença cardiovasculares ou cerebrovasculares atuais ou no histórico, (não há conclusão acerca de histórico de câncer endometrial ou endometriose)as contraindicações devem ser encaradas de foram cuidadosa e individualizada, visto que fora elaborada a parti de um possível risco, portanto, não devem ser encarda como absoluta, quando há possibilidade de melhora do paciente, outro fator importante é tolerabilidade a terapia, os efeitos colaterais (mastodinia, edema, ansiedade, plifagia, flatulência ,ansiedade, cefaleia, alteração de tumor e sangramentos anormais).
Os malefícios da TRH, por sua vez, incluem aumento da incidência de câncer de mama e de ovário, aumenta da mortalidade por doença arterial coronariana (quando início após 10 anos de menopausa ou após 60 anos do paciente, antes disso tem efeito protetor) aumento risco de AVC, aumenta riso de TVP e embolia pulmonar, e risco aumentada para demência. A TRH continua sendo um desafio medico que exige a avaliação cuidadosa de risco e benefícios, contado com poucas diretrizes, e evidencias fracas e controvérsia, exigindo profissional de saúde, cuidado no manejo dessa paciente e interpretação da literatura médica 
O tratamento não-hormonal do climatério pode ser utilizado para alivio dos sintomas vaso motores, neuroendócrinos, neuropsíquicos, assim como tratamento e na prevenção de osteoporose, sintomas crônicos, como atrofia urogenital na pele e diminuição do libido não possuem alternativa terapeutica não hormonal-eficaz, temos terapia não medicamentosas, como técnica de resfriamento corporal para evitar fogachos, evitar determinados estímulos (bebidas alcoólicas, cafeína, comidas picantes) atividade física mostram benefícios, perda de peso, temos terapia psicocorporais, como controle da mente, respiração com passada e estratégias cognitivas, temos hipnose clinica parece ser promissória para controle de ondas de calor, temos a acupuntura, que reduz sintomas vasomotores, e melhora qualidade de vida da paciente. Temos alimentos e fitomedicamntos, como isoflavonas (se liga aos receptores de estrogênio, com maior afinidade , e possuem propriedades mais agonista que antagonista) apesar de não ser 100% comprovado cientificado, temos outros medicamento naturais e temos a terapia medicamentosa não hormonal, temos os inibidores seletivos da receptação da serotonina e noraepinefrina, ambos antidepressivos, que podem reduzir fogachos, entre os principais temos paroxetina, escitalopram, citalopram e setralina e nos IRSNs como venlafaxina, citalopram, escitalopram e desvenlafaxina sãos os mais efetivos 
Já o tratamento não hormonal da síndromegeniturinário, o tratamento seria prescrição de lubrificantes vaginas, hidrantes, dilatadores e laser vaginal. A fisioterapia do assolho pélvico pode ser indicado para algumas mulheres com disfunção muscular concomitante do músculo do assoalho pélvico, terapia sexual também pode ajudar 
IDENTIFICAR OS CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MULHER DO CLIMATÉRIO (ÍNDICE DE KUPPERMAN) O TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO E O FARMACOLÓGICO
O diagnóstico de climatério é eminentemente clinico, associando-se a faixa etária da paciente, alterações menstruais e outros sintomas da privação hormonal, porem para avaliar sintomatologia, a necessidade de tratamento e seus acompanhamentos, foram criados alguns índices que permitem avaliar, com certa praticidade, a intensidade da síndrome climatérica, na avaliação da intensidade dos sintomas, é útil o emprego de índices na sintomatologia. Os índices mais utilizados são o de Hauser o de Kupperman, os números obtidos servem para caracterizar objetivamente o quadro clinico e sua evolução com o tratamento, quando prescrito. Para a obtenção do índice de Hauser, a paciente deve dar notas de 0 a 10 para cada um dos sintomas listados, sendo 0- ausência do sintomas e 10- sintoma muito exacerbado, aos final soma-se todas as notas e dividi por 10, considera elevado acima de 7, a diminuição do índice ao longo do tratamento é um marcador de boa resposta terapeuta, os sintomas sãos: (fenômenos vasomotores, palpitação cardíaca, insônia, depressão, irritabilidade, queixas urinários, concentração e memória ,diminuição da libido, secura vaginal e queixas locomotoras)
A obtenção do índice de Kupperman é mais complexa e consiste em atribuir graus de intensidade aos sintomas listados, das seguintes forma: ausente (0), leve (1), moderado (2) e grave (3). Cada sintoma tem um coeficiente de importância, sendo 4 para sintomas vasomotores, 2 para insônia, parestesia e nervosismo e 1 para melancolia, vertigem, astenia e artralgia, cefaleia, palpitação e formigamento. Devem-se multiplicar os coeficientes de intensidade e importância de cada sintoma e soma-los posteriormente, classificam-se como: leves (menores que 20) moderados (entre 20 e 34) e graves (maiores que 34). Na maioria das mulheres a irregularidade menstrual é o principal sintoma relatado, como é decorrente de flutuação hormonal, em sua grande parte pode ser tratada clinicamente, entretanto, outros sintomas climatéricos podem ser confundidos com outas doenças ou menosprezados pela paciente, devendo perguntar ativamente. Outras alterações podem passar despercebidas nesse período, mas que não apresentam importância menor, incluem: diminuição da acuidade visual, perda relativa de olfato e paladar, diminuição da acuidade auditiva, ressecamento cutâneo e anemia.