Amenorreia Secundária

Prévia do material em texto

@resumosdamed_ 
1 
 
 
 
 
AMENORREIA SECUNDÁRIA 
FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA, SÍNDROME DOS OVÁRIOS 
POLICÍSTICOS (SOP), HIPERPROLACTINEMIA E HIPOTIREIDISMO. 
 
 
 
 
 
o Uma boa anamnese e exame físico são fundamentais para o correto rastreio e 
identificação de uma causa coerente para a queixa da paciente, podendo apontar o 
diagnóstico etiológico na maioria das vezes. 
o Antes de tudo, é fundamental reiterar que, nos casos de pacientes que já 
menstruaram antes (amenorreia secundária), a principal causa da ausência de 
sangramento uterino é a gestação. Portanto, ao conversar com a paciente, deve-se 
ter em mente que é importante investigar questões relacionadas à gestação, como 
data da última menstruação (DUM), atividade sexual e contracepção. 
 
 
o Além disso, se observarmos as etiologias mais frequentes, conseguimos inferir 
que a anamnese deve obter dados fundamentais que podem estar relacionados 
às doenças, bem como podem tê-las causado. 
o Sendo assim, existem informações indispensáveis a serem questionadas, além 
das já citadas, como: idade, histórico menstrual (questionar sobre regularidade 
nos ciclos prévios), antecedentes obstétricos, partos, aleitamento, curetagem 
prévia, dieta seguida, nível de atividade física praticada, estresse, saúde 
psicológica, cirurgias prévias (especialmente pélvicas), químio ou radioterapia 
prévias, medicações (com ênfase em drogas psicotrópicas e aquelas que atuam 
na fisiologia da dopamina), galactorreia (aumento da secreção láctea), 
hiperandrogenismo (relacionado à SOP), hipoestrogenismo e a presença de 
caracteres sexuais secundários presentes ou não. 
o Dito isso, a anamnese deve ser iniciada por meio da observação e investigação 
sobre o desenvolvimento puberal, avaliando a presença dos caracteres sexuais 
secundários e ciclagem menstrual, especificando o intervalo e a duração do 
ciclo, assim como a quantidade de fluxo menstrual. 
o Partindo do fato de que a paciente já menstrua, deve-se investigar quando 
ocorreu a alteração, se foi abrupta ou gradual, bem como se ocorreu após algum 
evento, como cirurgia, infecção, radioterapia, quimioterapia etc. 
o Em relação aos antecedentes familiares, deve-se perguntar quanto a possíveis 
causas de cessação precoce de menstruação, assim como histórico de doenças 
autoimunes. Quanto à história social, deve ser questionado sobre a exposição a 
toxinas ambientais, até mesmo cigarro, sendo observados aqueles que atuam 
nos circuitos da dopamina, como os antipsicóticos. 
ESQUEMATIZAR O FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DA AMENORRÉIA 
SECUNDARIA 
ANAMNESE 
@resumosdamed_ 
2 
 
 
TESTE DA PROGESTERONA: 
 
 
 
o O exame físico da paciente começa quando a olhamos desde que entra em 
nosso consultório, uma vez que a aparência geral da paciente pode ser útil para 
indicar possíveis causas, como um IMC baixo, além da observação de desgaste 
do esmalte dos dentes, que podem ser oriundos de transtornos alimentares. 
o Apesar de não ser muito realizado no cotidiano, o exame dermatológico pode 
ser valioso nesse caso, uma vez que por meio dele podemos observar a presença 
de hirsutismo, acantose nigricans ou acne, que são indicativos de SOP. 
o O exame das mamas pode elucidar a presença de galactorreia, o que poderia 
sugerir níveis elevados de prolactina, a qual influenciaria nos níveis de dopamina 
o Quanto ao exame da genitália, a inspeção já nos revelaria o padrão de 
distribuição dos pelos pubianos (a não ser que a paciente seja tricotomizada), 
mostrando se a paciente possui um padrão tipicamente feminino ou 
masculinizado (indicativo de hiperandrogenismo), assim como essa tipo de 
distribuição pode se apresentar com clitoromegalia, engrossamento da voz e 
padrão de calvície masculino. 
o Pacientes com produção estrogênica normal possuirão vagina úmida de cor 
rosada com muco cervical ao exame especular. O toque vaginal pode auxiliar na 
identificação da presença de útero, a fim de identificar possíveis causas de 
amenorreia primária. 
o De acordo com as observações do exame físico, podem ser solicitados exames 
complementares direcionados aos achados clínicos. 
o No caso de queixas compatíveis com amenorreia secundária, a abordagem 
investigativa é seguida inicialmente pelo teste de gravidez. 
o Afastada a hipótese de gestação, podem ser feitas dosagens de prolactina e de 
TSH, a fim de averiguar possíveis etiologias centrais e metabólicas. Nesse 
cenário, são utilizados dois testes que podem nos ajudar a levantar as hipóteses 
mais plausíveis para a ausência de sangramento menstrual, que são os testes da 
progesterona e o teste do estrogênio + progesterona. 
 
 
 
o Nesse teste, a progesterona é administrada à paciente por 7 a 10 dias, 
simulando a segunda fase do ciclo menstrual, aguardando um possível 
sangramento endometrial. De acordo com o que já foi elucidado sobre ciclo 
menstrual e compartimentos: 
• Caso a paciente relate fluxo menstrual, concluímos que há estrogênio 
circulante, bem como que a paciente não estava ovulando e que o seu trato 
genital é pérvio. Nesse cenário, uma das hipóteses diagnóstica é um quadro 
de anovulação crônica. 
• No caso de a paciente não menstruar, levantamos hipóteses relacionadas 
à ausência dos caracteres mencionados anteriormente, como ausência de 
estrogênio circulante (nesse caso, o endométrio não é estimulado 
previamente) ou por um trato genital impérvio. Porém, para termos 
EXAME FÍSICO TESTES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS 
@resumosdamed_ 
3 
 
 
TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: 
 
certeza quanto ao mecanismo, deve ser realizado um segundo teste, que 
comprovará a teoria da ausência do estrogênio. Sendo assim, realiza-se o 
teste do estrogênio + progesterona. 
 
 
 
 
o Nesse teste, o estrogênio é administrado, simulando a primeira fase do ciclo e 
após isso, é administrada a progesterona, de modo a simular a segunda fase, do 
mesmo modo que o teste anterior. Diante disso: 
• Se a paciente apresentar sangramento menstrual, constata-se que 
havia pouco estrogênio circulante, bem como que a sua cavidade 
endometrial é normal. Logo, suspeita-se de acometimentos no 
compartimento III ou IV, os quais não estão sendo capazes de estimular 
o ovário de forma adequada, ou ainda no próprio compartimento II, que 
não está sendo capaz de produzir os seus hormônios corretamente. 
• No caso de haver a ausência de menstruarão após o teste, pode-se 
inferir uma cavidade endometrial comprometida, como nos casos de 
sinéquia intrauterina, correspondente à Síndrome de Asherman. 
o De acordo com os resultados de cada um dos testes, devem ser solicitados 
exames de acordo com as possibilidades levantadas e compartimentos 
provavelmente acometidos, a fim de nos guiar para um diagnóstico e 
tratamento corretos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Qualquer paciente com hipogonadismo hipogonadotrofico deve ser 
considerada portadora de anormalidade anatômica até prova contraria por 
meio de exame de imagem do cérebro e da glândula hipófise com RM ou TC. 
o Portanto, a amenorreia hipotalâmica funcional causada por estresse, exercícios 
ou transtornos alimentares é um diagnostico de exclusão 
@resumosdamed_ 
4 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
o As imagens obtidas são altamente sensíveis para identificação de distúrbios 
destrutivos, como tumores ou doenças infiltrativas no hipotálamo ou na 
hipófise. 
o Em geral, pacientes portadoras da síndrome de Kallmann apresentam falhas no 
desenvolvimento dos bulbos olfativos e dos sulcos rinencefálicos 
 
 
 
o A maioria das pacientes com síndrome de Asherman têm fluxo menstrual 
escasso ou ausente (amenorréia), mas algumas têm períodos normais. 
o Algumas pacientes não menstruam, mas sentem dor no momento em que 
deveriam menstruar. Esta dor pode indicar que o sangue não pode sair do útero, 
porque o colo do útero está bloqueado por aderências. 
o Abortos recorrentes e infertilidade tambémpodem ser sintomas. 
 
 
 
 
 
 
o Síndrome de Asherman, aderências/cicatrizes uterinas ou sinéquias, é uma 
condição uterina adquirida, caracterizada pela formação de aderências (tecido 
cicatricial) dentro do útero ou do colo do útero. 
o Em muitos casos, as paredes anterior e posterior grudam-se entre si. Em outros, 
as aderências se formam em uma pequena parte do útero. A proporção de 
aderências define se o caso é leve, moderado ou severo. 
o As aderências podem ser finas ou espessas, espalhadas ou concentradas. 
Normalmente não são tecidos vascularizados, sendo este um importante 
atributo que ajuda no tratamento 
o A Síndrome de Asherman ocorre quando um trauma no revestimento do 
endométrio desencadeia o processo normal de cicatrização, fundindo as áreas 
danificadas. Mais comumente, as aderências intra-uterinas ocorrem após uma 
dilatação e curetagem devido a um aborto espontâneo ou retido, retenção de 
placenta, com ou sem hemorragia após um parto ou aborto eletivo 
o Às vezes as aderências também ocorrem após outras cirurgias pélvicas, como a 
cesariana, a cirurgia para remover miomas ou pólipos, ou como resultado de 
infecções, como a tuberculose genital e a esquistossomose. 
 
 
o O melhor método para diagnosticar é através da Histeroscopia (visualização 
direta da parte interna do útero). 
o Outros métodos são a Histerossonografia e a Histerossalpingografia. 
SINTOMAS 
CAUSAS 
CONHECER A FISIOPATOLOGIA DAS SÍNDROMES ASHERMAN E 
SHEEHAN. 
SÍNDROME DE ASHERMAN 
@resumosdamed_ 
5 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 
 
 
o As consequências da Síndrome de Asherman na reprodução incluem 
infertilidade, abortos recorrentes, crescimento restrito do útero, retenção de 
placenta, entre outras. Porém, há outras preocupações para todas as mulheres 
com aderências intra-uterinas e amenorréia, incluindo as que atingiram a 
menopausa. 
o Ainda que a falta de períodos menstruais possa estar relacionada a um 
desequilíbrio hormonal, é mais provável que tal falta seja conseqüência da 
destruição da camada do endométrio ou da obstrução do colo do útero, 
impedindo a saída da menstruação e causando dores pélvicas, podendo ainda 
levar a uma condição de endometriose. 
o Mulheres com Síndrome de Asherman podem desenvolver câncer no útero, 
antes ou depois da menopausa. Este não é um fator de aumento de risco e pode 
até ser menor que na população geral. Porém, o alerta é válido para casos de 
sangramento excessivo durante a menstruação e muitas podem não perceber 
este sintoma devido à obstrução do colo do útero. 
o Além disso, ultrasom pélvico deve fazer parte do exame ginecológico de rotina 
anual. 
A incidência da síndrome de Sheehan tem diminuído, principalmente, em países e 
regiões mais desenvolvidas em razão da melhora nos cuidados obstétricos, contudo, 
ela permanece sendo causa comum de deficiência de hormônio de crescimento em 
muitos pacientes e ainda é frequente em regiões pobres ao redor do mundo onde 
os cuidados periparto são mais precários. 
 
Seu diagnóstico pode ser ignorado por anos, o que agrava a morbimortalidade entre 
as pacientes, devendo o clínico estar atento aos sinais de deficiência pituitária após 
o parto, principalmente em mulheres com história de hemorragia ou parto 
complicado. 
 
 
o A Síndrome de Sheehan é decorrente do infarto da glândula hipofisária, 
principalmente do lobo anterior, em virtude de baixo fluxo sanguíneo, que pode 
ser secundário a vasoespasmo, trombose ou compressão vascular. 
o Sabe-se que durante a gestação ocorre aumento progressivo da glândula 
hipofisária de 30% a 100% do seu peso, porém acredita-se que o seu suprimento 
de sangue se mantenha inalterado em relação ao estado pré-gestacional, sendo 
tal situação responsável por tornar a glândula mais suscetível à necrose por 
causa da hipotensão ou do choque pós-parto. 
 
 
A síndrome de Sheehan classicamente trata-se de hipopituitarismo pós-parto 
secundário à necrose hipofisária decorrente de hipotensão ou choque por causa de 
hemorragia maciça durante ou após o parto. 
CONSEQUÊNCIAS DA SÍNDROME DE ASHERMAN NA REPRODUÇÃO 
SÍNDROME DE SHEEHAM 
@resumosdamed_ 
6 
 
 
DIAGNÓSTICO 
COMPREENDER A ETIOPATOGENIA DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS 
POLICÍSTICOS (SOP) 
 
 
 
 
o A apresentação do quadro clínico pode ser dividida em forma aguda e crônica. 
A primeira conta com sintomas e sinais de insuficiência adrenal aguda, sendo a 
agalactia o sinal mais precoce, acompanhada de rápida involução da mama e o 
não retorno aos ciclos menstruais regulares. 
o Já a segunda engloba características dos diversos déficits hipofisários, como 
astenia, fadiga e confusão mental, além de pele hipopigmentada e rarefação 
dos pelos axilares e pubianos, tendo a hiponatremia como distúrbio eletrolítico 
mais comum, o qual pode estar presente por mais de 30 anos após o início da 
doença. 
 
 
o O diagnóstico deve ser feito através de uma história obstétrica apurada. A 
história clínica clássica da síndrome de Sheehan é de trabalho de parto 
complicado, cursando com hemorragia volumosa durante ou após o parto, 
evoluindo posteriormente com agalactia e amenorreia secundária. 
o Podem estar presentes sinais clínicos agudos ou crônicos da redução dos níveis 
de hormônios hipofisários e o achado radiológico característico da síndrome de 
Sheehan é a imagem de sela vazia, presente em cerca de 70% dos casos, ou 
parcialmente vazia, presente em 30% dos pacientes, sendo a presença de 
remanescentes hipofisários inversamente relacionada com a duração da doença 
e com o grau de hipopituitarismo. 
o Nos pacientes com história e quadro clínico compatíveis, a realização da 
avalição dos níveis dos hormônios: prolactina; T4 livre; TSH; ACTH; cortisol; FSH; 
LH; estradiol; e IGF-1, podem ser suficientes para o diagnóstico. Entretanto, 
pode ser necessária a realização de testes dinâmicos da função hipofisária, os 
quais consistem na administração de hormônios que estimulam a glândula 
hipófise, para assim avaliar a sua capacidade de produzir e secretar hormônios. 
 
 
 
o Vários fatores têm sido implicados na etiopatogenia da SOP, havendo 
componentes genéticos envolvidos, fatores metabólicos pré e pós-natais, 
QUADRO CLÍNICO 
@resumosdamed_ 
7 
 
 
 
distúrbios endócrinos hereditários, como a resistência à insulina e o diabetes 
mellitus tipo II (DMII), e fatores ambientais (dieta e atividade física). 
 
 
 
o Dentre os mecanismos endócrinos envolvidos na etiopatogênese da SOP está o 
padrão de secreção de gonadotrofinas, com hipersercreção característica de LH, 
evento patognomônico desta síndrome, com aumento na amplitude dos pulsos 
e com secreção de FSH baixa ou no limite inferior da normalidade 
o Esta secreção aumentada de LH leva à uma hiperatividade das células da teca 
que produzirão quantidades aumentadas de androgênios, predominantemente 
testosterona, sem a conversão proporcional deste androgênio em estradiol, 
dado o desbalanço entre as secreções de LH e FSH, o que explica o 
hiperandrogenismo característico da doença. 
o Têm sido repetidamente demonstrado que a exposição intrauterina a elevadas 
concentrações de androgênios promove alterações na programação central da 
regulação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO). 
o Em humanos, já foi demonstrado que mulheres portadoras de SOP têm menor 
sensibilidade hipotalâmica ao retrocontrole feitos pelos estrogênios e 
progesterona de origem ovariana, com marcada resistência dos neurônios 
secretores de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) à regulação 
inibitória feita pela progesterona, o que prologariam os pulsos de GnRH e LH. 
Há indícios de que esta redução do efeito inibitório da progesterona sobre os 
neurônios hipotalâmicos seja resultado de uma menor expressão dos 
receptores de progesterona locais, em consequência aos elevados níveis de 
testosterona. 
o Considerando que o desenvolvimento folicular normal depende de uma 
sincroniaentre gonadotrofinas (LH e FSH), insulina, fator de crescimento 
insulina-símile 1 (IGF-1), hormônio anti-mulleriano (AMH), enzimas ligadas à 
esteroidogênese e outros fatores de crescimento, pode-se compreender o 
impacto que estas mudanças regulatórias causam sobre a foliculogênese 
ovariana. No caso de mulheres com SOP o recrutamento e ativação folicular 
ocorrem de maneira bastante intensa, porém com menor atresia dos folículos 
em estágios iniciais, por isso, apesar do recrutamento mais proeminente não há 
depleção precoce da população de folículos nestes indivíduos. Os menores 
níveis de FSH produzidos nestas pacientes dificulta o completo crescimento do 
folículo até estágios maduros, os quais acabam estacionados em estágios 
intermediários. Isso confere ao ovário a morfologia policística. 
o Além das alterações relativas às gonadotrofinas, parece haver um papel 
significativo da insulina e do IGF-1 na produção anômala de androgênios nestas 
mulheres. Portadoras de SOP apresentam mais frequentemente resistência à 
insulina e hiperinsulinemia compensatória independente da presença ou não de 
obesidade,sendo a resistência tanto para a ação da insulina no músculo 
estriado, quanto no tecido adiposo. 
o O aumento da insulina circulante tem efeito direto na produção de androgênios 
ovarianos, uma vez que esta possui ação sinérgica ao LH nas células da teca, 
estimulando a produção de androgênios. 
FATORES ENDÓCRINOS: 
@resumosdamed_ 
8 
 
 
 
o Além disso, a insulina também está envolvida na redução da produção da 
proteína carreadora de androgênios (SHBG) pelo fígado; estes dois efeitos 
somados aumentam a concentração de testosterona livre, ou seja, da fração 
ativa do hormônio. 
o O IGF-1, assim como a insulina, tem papel na produção de androgênios 
ovarianos, sendo um dos mecanismos a estimulação de proliferação de células 
da teca 
 
 
 
o Embora inicialmente se acreditasse num padrão de herança monossômica 
dominante, hoje já há evidências de um padrão mais complexo de 
hereditariedade, envolvendo múltiplos genes. Estudos empregando técnicas de 
amplo estudo genômico têm possibilitado a identificação de alterações em 
múltiplos loci associados à síndrome dos ovários policísticos, o que faz crer 
tratar-se de doença oligo ou poligênica. 
o A existência de penetrância gênica incompleta, modificações epigenéticas e a 
influência de fatores ambientais tornam bastante complicada a elucidação e 
identificação do padrão de hereditariedade envolvido nesta doença. 
o A comparação na expressão de genes no tecido ovariano de mulheres 
portadoras de SOP em comparação a mulheres normovulatórias tem 
demonstrado a existência de padrões distintos entre estes dois grupos, com 
desregulação na expressão de genes ligados a diversos processos biológicos 
distintos 
 
 
 
o O protocolo que é mais amplamente utilizado e que abrangerá maior número 
de pacientes é o critério de Rotterdam. Portanto, levaremos em consideração, 
a presença de ao menos dois dos três critérios diagnósticos: 
1. oligomenorreia 
2. hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial 
3. morfologia ultrassonográfica de policistose ovariana. 
o Além disso, a exclusão de outras doenças que também cursam com 
hiperandrogenismo constitui-se no quarto, e obrigatório, critério diagnóstico. 
o Embora ao se adotar os critérios de Rotterdam possamos nos deparar com 
pacientes sem sinais clássicos de hiperandrogenismo, as manifestações clínicas 
mais características da doença são quase todas decorrentes do excesso de 
androgênios circulantes. 
o Como anteriormente descrito, o hiperandrogenismo está implicado em 
alterações na programação da regulação do eixo HHO, com interferências na 
sensibilidade do hipotálamo ao feedback exercido pelo estrogênio e pela 
progesterona de origem ovariana. Desta maneira, ocorre uma secreção atípica 
de GnRH, que determina a secreção de pulsos anárquicos de gonadotrofinas, 
caracterizado pela hipersecreção de LH, levando a ciclos anovulatórios, com o 
recrutamento inicial de múltiplos folículos, porém sem a maturação completa 
de nenhum, mantendo-os retidos em estágio intermediário de 
desenvolvimento (morfologia policística dos ovários). 
FATORES GENÉTICOS: 
CARACTERIZAR O DIAGNÓSTICO CLÍNICO, LABORATORIAL E DE 
 
IMAGEM DA SOP. 
@resumosdamed_ 
9 
 
 
 
o A anovulação secundária a este processo gera atraso menstrual com ciclos 
longos, porém normoestrogênicos, já que o crescimento folicular ocorre 
parcialmente, por isso há oligo-amenorreia e infertilidade. E por fim, o efeito 
direto dos androgênios sobre os folículos pilosos e sebáceos leva aos sinais e 
sintomas clínicos do hiperandrogenismo, como hirsutismo, acne, pele oleosa, 
queda de cabelo e nos casos mais graves, sinais de virilização com clitoromegalia 
e alopecia androgênica 
 
 
o De acordo com o exposto acima, se pode definir que o diagnóstico da SOP é 
quase sempre clínico, principalmente levando-se em consideração que grande 
parte das portadoras de SOP apresentará irregularidade menstrual e 
hiperandrogenismo clínico. 
o O histórico menstrual de oligo-amenorreia será caracterizado como a ausência 
de menstruação por 90 dias ou mais, ou a ocorrência de menos de 9 ciclos 
menstruais em um ano, sendo portanto um critério bastante objetivo. Já o 
diagnóstico dos sinais e sintomas de hiperandrogenismo é mais subjetivo. 
Entretanto, alguns parâmetros podem nortear esta avaliação como, por 
exemplo, o Índice de Ferriman-Galleway; trata-se de uma escala para 
quantificação de pelos em áreas androgênios dependentes, com nove áreas 
avaliadas, sendo que cada localização pode somar 0 a 4 pontos, aonde 0 
corresponde à ausência completa de pelos e 4 ao crescimento acentuado de 
pelos terminais. É considerado o hirsutismo valores entre 4-6, sendo mais baixo 
para orientais e mais alto para mulheres do Oriente Médio, hispânicas e de 
outras regiões do Mediterrâneo. Um bom parâmetro para esta análise é a 
observação dos pelos em áreas não androgênio dependentes, como antebraço; 
a quantidade de pelo presente nestas áreas deve refletir o que deve ser 
considerado esperado para dada paciente e o objetivo do tratamento deve ser 
guiado por esta meta. 
o Independente do escore, se os pelos têm localização em áreas mais expostas 
que incomodam a paciente, como a face, deve-se realizar o tratamento ainda 
que conceitualmente não tenhamos hirsutismo. 
@resumosdamed_ 
10 
 
 
 
 
 
 
o Além do hirsutismo, o aumento da oleosidade da pele, a presença de acne, 
queda de cabelos e, em alguns casos mais graves, sinais de virilização com 
clitoromegalia e alopecia hiperandrogênica, compõe as manifestações clínicas 
do hiperandrogenismo. 
o Nos casos em que as manifestações clínicas não forem tão exuberantes, deve- 
se avaliar a característica morfológica dos ovários. A maneira mais simples e de 
baixo custo para esta avaliação é a ultrassonografia pélvica bidimensional, 
preferencialmente transvaginal. Os critérios ultrassonográficos padronizados, 
segundo as novas recomendações da ASRM/ESHRE de 2018, são: 
1. a presença de 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2 a 9 mm e/ou 
2. volume ovariano total maior ou igual 10cm3 (exceto se houver cisto funcional, 
neste caso deve-se repetir o exame no ciclo seguinte), em um ou ambos os 
ovários. 
o A melhoria dos equipamentos de ultrassom e melhora na qualidade da imagem, 
permitiu que folículos anteriormente não visíveis fossem visualizados, o que 
trouxe a necessidade de se aumentar os padrões de normalidade como 
referência para a contagem de folículos antrais iniciais, que anteriormente era 
de doze folículos. 
o Também nos casos em que o fenótipo não é claramente hiperandrogênico, 
deve-se realizar o diagnóstico diferencial com outras causas de anovulação 
crônica, sendo as principais a hiperprolactinemia, as anovulações de origem 
hipotalâmica e a insuficiência ovariana prematura. Paraisso, a solicitação de 
dosagens hormonais de prolactina e FSH são suficientes, havendo casos em que 
a dosagem de Hormônio Tireo Estimulante (TSH) poderá também ser útil nesta 
avaliação. 
• Na SOP espera-se que os valores de prolactina estejam normais, entretanto, em 
cerca de 10% dos casos a prolactina encontra-se elevada. Os mecanismos p los 
quais isso ocorre ainda não são muito claros, mas parece haver uma maior 
sensibilidade ao estímulo do Hormônio Liberador de Tireotrofina (TRH) à 
produção de prolactina, especialmente nas portadoras de SOP com níveis 
elevados de LH. 
• Já os valores de FSH nas pacientes com SOP estarão provavelmente próximos 
ao limite inferior da normalidade, em resposta à alta pro- dução de Inibina pela 
população de folículos antrais em crescimento, característicos da doença. 
• Apesar da característica hormonal da SOP estar centrada na hipersecreção 
de LH, não há necessidade de dosar este hormônio, uma vez que este exame 
@resumosdamed_ 
11 
 
 
 
tem baixo valor preditivo, aonde menos de 50% das mulheres portadoras 
de SOP apresentam níveis elevados em uma dosagem isolada. 
• A dosagem de TSH pode ser complementar na avaliação das pacientes SOP, 
pois 14 a 20% delas apresentam valores aumentados deste hormônio e 
parece que esta alteração está relacionada à pior perfil metabólico nestas 
pacientes 
o Havendo a presença dos dois critérios, oligo-amenorreia e sinais clínicos de 
hiperandrogenismo, pode-se concluir pelo diagnóstico de SOP após descartar as 
outras causas de hiperandrogenismo (quarto critério de Rotterdam). Dentre as 
doenças mais prevalentes e que justificam pesquisa ativa de rotina para 
diagnóstico diferencial estão: os tumores produtores de androgênios (ovariano 
e adrenal), hiperprolactinemia, disfunções tireoidianas e a hiperplasia adrenal 
congênita, mais especificamente a forma não clássica, já que a forma clássica se 
manifesta com a presença de genitália ambígua por virilização intrauterina e 
provavelmente será diagnosticada antes da puberdade. O quadro ilustra os 
principais diagnósticos diferenciais e qual a propedêutica que melhor se aplica 
para investigá-los: 
 
o Caso sejam descartadas outras doenças de base que justifiquem o 
hiperandrogenismo, confirma-se a SOP. 
o Além dos fatores metabólicos já imputados à própria síndrome, como a 
resistência insulínica e risco de diabetes tipo 2, há outra associação, já bem 
documentada na literatura médica, entre a SOP e obesidade. Sendo assim, faz 
parte da propedêutica diagnóstica desta síndrome a investigação metabólica e 
bioquímica, na busca de fatores de risco para doença cardiovascular, tais como 
avaliação do metabolismo glicídico e lipídico. Esta propedêutica é mais 
relevante em pacientes SOP com sobrepeso e obesas, porém, pacientes SOP 
com peso adequado também devem ser avaliadas, uma vez que a própria 
síndrome predispõe a várias destas alterações, principalmente aquelas com 
fenótipo hiperandrogênico proeminente. 
 
 
 
 
@resumosdamed_ 
12 
 
 
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS 
 
o As alternativas medicamentosas ao tratamento das manifestações 
hiperandrogênicas estão em dois principais grupos: contraceptivos hormonais 
e antiandrogênicos. 
 
 
 
o O tratamento do hiperandrogenismo clínico tem como objetivo reduzir a 
produção de androgênios e reduzir sua ação na unidade pilossebácea. 
o A escolha do tratamento segue alguns critérios relacionados à idade da mulher, 
à fase da vida reprodutiva, peso, desejo de gestação, associação com distúrbio 
do metabolismo glicídico. Além disso, a seleção da droga antiandrogênica é feita 
ainda pela associação destas características com critérios como severidade do 
hirsutismo, custo e efetividade da droga, efeitos colaterais. 
o Os contraceptivos hormonais combinados orais representam uma escolha 
geralmente bem aceita e com bom custo-efetividade no tratamento das 
manifestações androgênicas. O mecanismo de ação destes medicamentos se dá 
por: 
 
• Bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano pelo progestagênio, com 
redução das gonadotrofinas em especial com redução do LH e, portanto, do 
estímulo dos ovários, resultando em menor produção de androgênios; 
• Aumento de SHBG em decorrência da ação do estrogênio oral sobre o 
fígado. Considerando este mecanismo, contraceptivos com etinil estradiol 
(EE) acarretam maior elevação da SHBG do que contraceptivos contendo 
17-beta- -estradiol (E2), ação dose-dependente; 
• Progestagênios com propriedades antiandrogênicas, por bloqueio do 
receptor androgênico ou inibição da enzima 5 alfa redutase ( 
• Provável interação dos COC na síntese adrenal, reduzindo a produção de 
androgênios desta fonte. 
RESUMO DA PROPEDÊUTICA PARA O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME 
COMPREENDER O TRATAMENTO DA SOP: AS BASES NÃO 
MEDICAMENTOSAS E MEDICAMENTOSAS QUE ATUAM NO ÂMBITO DO 
CONTROLE DA IRREGULARIDADE MENSTRUAL, DO 
HIPERANDROGENISMO E NO DESEJO DE GESTAÇÃO. 
@resumosdamed_ 
13 
 
 
ACETATO DE CIPROTERONA 
ESPIRONOLACTONA: 
FLUTAMIDA 
FINASTERIDA: 
 
 
 
 
o Os principais antiandrogênios disponíveis de forma isolada são o acetato de 
ciproterona, espironolactona, finasterida e flutamida. 
 
 
o É um 17-hidroxiprogesterona derivado, ou seja, um antiandrogênico 
esteroidal, que age bloqueando a secreção de gonadotrofinas (com redução 
do LH e da produção androgênica) e ocupando e bloqueando o receptor 
androgênico, além de inibir enzimas envolvidas na síntese do androgênio. 
o Dose recomendada para tratamento do hirsutismo: 50 a 100 mg por dia por 
10 dias do ciclo, sendo geralmente utilizado em associação a um COC, e 
administrado concomitantemente aos 10 primeiros comprimidos do COC. 
o Efeitos colaterais: cefaleia, ganho de peso, mastalgia, redução da libido, 
edema e distúrbio de humor, em especial depressão, toxicidade hepática. 
o Efeito teratogênico: feminização de fetos masculinos. 
 
 
 
o Tem estrutura semelhante à dos progestagênios, atua como um antagonista 
do receptor androgênico, ligando-se a estes receptores, além de inibir a 
enzima 5 alfa redutase, envolvida na biossíntese androgênica. 
o Dose recomendada: 50 a 200 mg ao dia, sendo geralmente utilizado na 
dose de 100 mg/dia. 
o Efeitos colaterais: mastalgia, distúrbios menstruais (há estudos em ratos 
mostrando piora da anovulação e redução das taxas de concepção), 
cefaleia, poliúria, tontura, geralmente associados a doses altas. 
o Efeito teratogênico: a espironolactona e seus metabólitos podem 
atravessar a barreira placentária. Não há estudos suficientes quanto ao seu 
uso em gravidez, é um medicamento classificado na categoria C de risco de 
gravidez 
 
 
o É uma droga antiandrogênica não esteroidal, que age por bloqueio do 
receptor androgênico. Devido ao seu efeito hepatotóxico, em nosso país foi 
proibida para uso no tratamento do hirsutismo. 
o Dose: 250 a 500 mg/dia. 
 
 
 
o Age como um inibidor da enzima 5-ἀ-redutase, atuando como um inibidor 
da conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT), com redução 
das concentrações séricas e teciduais deste hormônio. 
o A finasterida não tem afinidade pelo receptor de androgênio e não possui 
efeitos diretos sobre a secreção dos hormônios esteroides sexuais. 
o Dose recomendada: 5 mg/dia. 
o Efeitos colaterais: redução da libido. 
DROGAS ANTIANDROGÊNICAS 
@resumosdamed_ 
14 
 
 
 
o Efeito teratogênico: categoria de risco: X, sendo contraindicada a mulheres 
grávidas ou que possam engravidar, podendo causar alterações na genitália 
externa de fetos do sexo masculino. 
 
 
 
o Alguns autores sugerem iniciar o tratamento com COC e reavaliar a melhora do 
hirsutismo após 6 meses de uso. Quando o resultado não for satisfatório, 
associar com antiandrogênio. Para outros autores, para melhor eficácia e em 
tempo menor, podem ser indicadas combinações dos contraceptivos 
combinados estroprogestativos com antiandrogênios isolados. As medidas 
acimatêm repercussões não só no hirsutismo, mas também promovem 
melhora das demais manifestações hiperandrogênicas. Para a acne, medidas 
específicas são frequentemente associadas. 
o Medidas cosméticas podem ser adicionadas ao tratamento, em especial para 
controle de hirsutismo localizado, mas também como terapêutica 
complementar ao tratamento medicamentoso em casos de hirsutismo 
moderado ou severo. Embora existam estudos com eletrólise, os métodos que 
utilizam laser são os que podem acrescentar resultados mais rápidos e mais 
duradouros. Outras medidas cosméticas imediatas também podem ser 
utilizadas, tais como depilação mecânica, descoloração. Para situações de 
hirsutismo localizado especialmente em face, a eflornitine tópica teria 
indicação, mas não está disponível em nosso país. 
o A obesidade está associada a redução dos níveis de SHBG, com consequente 
elevação da testosterona livre circulante. Este estado de hiperandrogenismo 
relativo, associado a piora do estado de resistência insulínica, pode piorar as 
manifestações androgênicas. Assim, mudanças no estilo de vida, em especial 
com o objetivo de redução do peso, podem beneficiar o tratamento do 
hirsutismo 
o Todos os tratamentos sistêmicos reduzem a fase anágena do folículo piloso, o 
que significa que todos os folículos terão que passar por esta fase para que os 
efeitos do tratamento possam começar a ser evidenciados. Na prática, isto 
significa que os tratamentos são prolongados e que as mulheres devem ser 
advertidas de que necessitam aderir ao tratamento por longos períodos. Um 
outro ponto importante é que os resultados são melhores e talvez perceptíveis 
em prazos menores quando se optar por tratamentos associados, isto é, 
combinação de diferentes drogas e/ou tratamentos cosméticos. Nas mulheres 
obesas, a melhora do tratamento pode ser mais limitada. 
o Duração da terapia: a reavaliação da terapia não deve ser feita antes de ao 
menos 6 meses, em especial para a queixa de hirsutismo. Na SOP, o tratamento 
farmacológico geralmente deve ser mantido durante a vida reprodutiva, uma 
vez que pode haver recorrência do crescimento dos pelos se o tratamento é 
descontinuado. Quando há desejo de gravidez, o tratamento farmacológico 
deve ser retirado. 
CONCLUSÕES 
@resumosdamed_ 
15 
 
 
FISIOLOGIA 
 
 
 
o Proteína carreadora de androgênios (SHBG) tem o papel de reduzir a 
concentração de testosterona livre, ou seja, da fração ativa do hormônio. Se a 
SHBG estiver baixa, as concentrações de androgenios livres será maior, 
provocando um hiperandrogenismo. 
 
 
 
 
o O hiperandrogenismo laboratorial ocorre quando há elevação de pelo menos 
um androgênio, que pode ser testosterona total, androstenediona e/ou sulfato 
de desidroepiandrosterona sérica (SDHEA). Com isso, conclui-se que os altos 
niveis de SDHEA levam a hiperandrogenia. 
 
 
 
 
 
 
o A prolactina (PRL) é um hormônio polipeptídeo segregado pela adeno-hipófise. 
o A PRL é responsável pela produção do leite, tendo ainda efeitos na inibição da 
reprodução pela supressão do funcionamento do ovário, impedindo nova 
gestação durante o período de amamentação. Um efeito residual dessa 
atividade é o aparecimento de impotência e diminuição da libido nos homens 
com hiperprolactinemia. Portanto, a PRL pode ser considerada o hormônio da 
descendência, pois garante à prole o cuidado dos progenitores. 
 
o A PRL é produzida por células da adeno-hipófise, está sob o controle do 
hipotálamo por meio de hormónios controladores que chegam à hipófise pelo 
sistema porta hipotalâmico-hipofisário. 
o A PRL é controlada principalmente por um hormônio inibidor, a PIF (Prolactin 
Inhibiling Factor), que é a dopamina, sintetizada nos neurónios 
tuberoinfundibulares do hipotálamo. Portanto, com a perda desse controle do 
hipotálamo sobre a hipófise, que pode ocorrer até mesmo por uma patologia 
na haste hipofisária, impedindo a passagem dos hormônios, haverá diminuição 
de todos os hormônios produzidos pela adeno-hipófise, exceto a PRL, que 
sofrerá elevação de sua produção. 
o Existe um hormônio hipotalâmico com ação estimuladora sobre a produção da 
PRL agindo como um fator liberador e identificado como o TRH, o hormónio 
liberador da tireotrofina, o que explica os casos de hiperprolactinemia 
associados ao hipotireoidismo quando há elevação do TRH. 
o Ou seja, no hipertireoidismo o TRH elevado, estimula a produção de PRL levando 
assim também a um quadro de hiperprolactinemia. 
o Algumas substâncias podem estimular a síntese e a liberação da PRL: o VIP 
(peptídeo vasoativo intestinal), o GnRH (horrnônio liberador das 
gonadotrofinas) e o GABA (ácido gama-aminobutírico). 
DEFINIR SHBG E SUA RELAÇÃO COM A HIPERANDROGENIA 
RELACIONAR AS ALTERAÇÕES DOS NÍVEIS DE SDHEA COM 
HIPERANDROGENIA 
CARACTERIZAR A FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO DE PROLACTINA 
INTRODUÇÃO 
@resumosdamed_ 
16 
 
 
CORRELACIONAR A HIPERPROLACTINEMIA COM AMENORREIA E 
INFERTILIDADE 
 
o Outras substâncias podem influenciar a secreção da PRL, como o estrogénio, a 
progesterona, a serotonina, os opioides, a histamina, a vasopressina, a 
neuritensina, a substância P e o peptícleo histidina-metionin. 
 
 
o A secreção da PRL pela adeno-hipófise acontece de maneira pulsátil, ocorrendo 
variações de seu nível circulante no decorrer do dia. A PRL aumenta durante o 
sono, diminuindo gradualmente no decorrer da manha. 
o Durante a gravidez ocorre elevação constante dos padrões de PRL em função 
dos níveis crescentes de estrogênio e progesterona produzidos pela placenta, 
atingindo o máximo no termo da gestação. No entanto, durante esse período 
não ocorre a lactação, em virtude da ação do próprio estrogênio diretamente 
na mama, inibindo localmente a PRL. Quando ocorre a dequitação da placenta, 
os níveis de estrogénio e de progesterona caem, liberando a ação da PRL, o que 
desencadeia a apojadura do leite. A manutenção dos níveis altos de PRL e, 
portanto, da lactação, a partir desse momento passa a depender de novo 
mecanismo de inibição do PIF, que é o reflexo neuroendócrino da estimulação 
do mamiIo pela sucção, conhecido como reflexo de Fergunson, que induz a cada 
mamada o aparecimento de um pico de PRL. A frequência constante das 
mamadas causa então um nível elevado da PRL, mantendo a lactação e inibindo 
a ovulação. 
o A ação da PRL sobre a ovulação se dá pela sua interferência na secreção 
hipotalâmica pulsátil do GnRH e a consequente alteração dos níveis do 
hormônio folículo-estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH). Essa 
interferência está na dependência direta dos níveis circulantes de PRL, variando 
desde uma fase lútea inadequada, passando por uma anovulação intermitente, 
o que acarreta oligomenorreia, até anovulação total seguida de amenorreia, 
dependendo dos níveis sanguíneos de PRL. 
 
 
 
o A função ovariana estará reduzida em razão da interferência da PRL nos pulsos 
de GnRH com consequente diminuição da secreção de FSH e LH. 
o As manifestações clínicas variam na dependência do nivel sérico da PRL 
circulante e também entre o encurtamento da fase lútea, a oligomenorreia, até 
a amenorreia, podendo ocorrer graus menores de inibição ovariana que 
justificam o aparecimento de infertilidade relacionada com hiperprolactinemia 
sem amenorreia. 
o Elevação discreta (<30ng/mL) pode ser causa de infertilidade por ocasionar fase 
lútea curta ou ciclos anovulatórios. 
@resumosdamed_ 
17 
 
 
 
o Casos mais avançados podem apresentar redução dos níveis de produção de 
estrogénio (amenorreia central), acarretando atrofia genital e outras 
consequências do hipoestrogenismo, como a osteoporose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Resumidamente: O aumento da prolactina circulante resulta em aumento 
compensatório da dopamina central, o principal inibidor da secreção de 
prolactina. O aumento nos níveis centrais de dopamina altera a secreção de 
GnRH, rompendo, consequentemente, a secreção gonadotróficacíclica 
normal e impedindo a ovulação. 
 
• Farmacológicas: causadas por medicamentos que atuam inibindo o PIF 
(dopamina) ou com ação direta sobre a produção da PRL. Muitos medicamentos 
utilizados na prática clínica por diferentes especialidades podem ser 
responsáveis pela hiperprolactinemia (p. ex., verapamil e morfina inibem a 
produção central de dopamina; reserpina e alfametildopa provocam depleção 
dos estoques cerebrais de dopamina; metroclopramida e sulpirida bloqueiam a 
ligação da dopamina com seu receptor; inibidores da monoaminoxidase e 
antidepressivos tricíclicos inibem a recaptação de dopamina).Outros 
medicamentos atuam inibindo a recaptação da serotonina, como a fluoxetina e 
os opiáceos. A cimetidina e a ranitidina agem por antagonizar os receptores H2 
da histamina. Os estrogênios causam hiperprolactimemia por ação direta na 
hipófise, estimulando a transcrição genica e a atividade mitótica dos lactotrofos. 
 
 
• Fisiológicas: relacionadas com as variações de sua produção (sono, coito, 
exercícios) ou sobre seu controle natural (estímulo mamilar). A possibilidade 
de gravidez deve ser sempre considerada na mulher em período fértil. 
CAUSAS 
ENTENDER AS PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA E 
ABORDAR A INVESTIGAÇÃO 
Sono Refeições 
Estresse 
Coito 
Exercícios físicos 
Gravidez e lactação 
Manipulação mamária 
Um terço das pacientes com amenorreia tem hiperprolactinemia 
Um terço das pacientes com hiperprolactinemia tem galactorreia 
Um terço das pacientes com galactorreia tem ciclos regulares 
Um terço das pacientes com hiperprolactinemia tem infertilidade 
Um terço das pacientes com amenorreia secundária tem adenoma de 
hipófise 
 
@resumosdamed_ 
18 
 
 
 
 
 
o Patológicas: desencadeadas por doenças sistêmicas ou hipotalâmico- 
hipofisárias, como o adenoma hipofisário produtor de PRL. 
o A causa endócrina mais comum é o hipotireoidismo primário que, em razão 
da queda dos hormônios tireoidianos, induz aumento do TRH que, por sua 
ação estimulatória sobre a produção da PRL, pode causar a 
hiperprolactinemia. 
• Antagonistas dopaminérgicos 
Fenotiazinas (clorpromazina, lorpramazina) 
Butirofenonas (haloperidol) 
Benzamidas (metoclopramida, sulpirida, veraliprida) 
• Agentes depletores da dopamina 
Alfametildopa 
Reserpina 
• Fármacos que atuam mediante mecanismos não 
dopaminérgicos 
Estrogênios 
Progestogênios 
Antidepressivos tricíclicos (inibidores da MAO) 
Opiáceos 
Cocaína 
TRH 
• Tumores hipofisários 
Prolactinomas 
Acromegalia 
Síndrome da sela vazia 
Secção da haste hipofisária 
Tumores não secretores 
Angiossarcoma 
• Lesões hipotalâmicas 
Histiocitose 
Sarcoidose 
Granuloma eosinófilo 
Tumores — craniofaringiomas, meningiomas, disgerminomas 
Radioterapia 
• Produção ectópica por tumores 
Carcinoma broncogênico 
Hipernefroma 
• Doenças endocrinometabólicas 
Hipotireoidismo 
Doença de Addison 
Hiperplasia da suprarrenal 
Insuficiência renal cronica 
Síndrome de Nelson 
Hepatopatia crónica 
• Doenças e lesões irritativas da parede torácica 
Herpes-zóster 
Mastectomias Toracotomias 
Mastoplastias Dermatite atópica 
Queimaduras 
@resumosdamed_ 
19 
 
 
CORRELACIONAR FISIOPATOLÓGICAMENTE E CLINICAMENTE COMO AS 
ALTERAÇÕES DE HORMÔNIOS TIREOIDIANOS PODEM INFLUENCIAR NA 
PRODUÇÃO DOS HORMÔNIOS SEXUAIS 
 
 
 
o A base do diagnóstico é a dosagem da PRL basal. Sua pesquisa na ginecologia 
está sempre indicada nos casos de galactorreia, amenorreia com ou sem 
galactorreia e na infertilidade. 
o Os dados clínicos e a investigação inicial devem afastar outras causas de 
elevação da PRL, como gravidez, uso de drogas, hipotireoidismo e insuficiência 
renal crónica. 
o Os exames complementares relacionados com a causa-base da 
hiperprolactinemia devem ser realizados visando à identificação da patologia 
subjacente (p. ex., afastar adenoma de hipófise) para instituição do tratamento 
adequado. Diante de uma paciente com quadro clínico compatível com possível 
elevação da PRL, a primeira conduta será a dosagem da PRL, sempre associada 
à dosagem do TSH para afastar o hipotireoidismo (subclínico) como causador 
da hiperprolactinemia. 
o A coleta do sangue deve ser feita pela manhã, após período de repouso, e 
evitando-se o "estresse" da punção venosa. Níveis entre 5 e 25ng/mL são 
considerados normais. O encontro de níveis >100ng/mL é sugestivo de tumores 
e de níveis >200ng/mL, de macroprolactinomas. 
o A radiografia de crânio para avaliação da sela túrcica está indicada nas 
pacientes com galactorreia isolada ou associada aos outros sintomas e na 
hiperprolactinemia comprovada pelo exame laboratorial. 
o Os métodos de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância 
magnética (RM), apresentam grande sensibilidade, sendo de maior valor nos casos 
com níveis altos de PRL ou com aparecimento de imagem suspeita à radiografia de 
crânio. 
o A campimetria visual e o exame do fundo de olho são métodos de 
acompanhamento dos grandes tumores, até mesmo durante a gravidez. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÃO 
@resumosdamed_ 
20 
 
 
Ginecologia de Williams. 2a edição. 
 
Manual SOGIMIG de ginecologia e obstetricia