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Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se completam reciprocamente. A anamnese inclui os seguintes elementos: 1.Identificação 2.Queixa principal 3.História da doença atual 4.Interrogatório sintomatológico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais O exame físico pode ser subdividido em: 1. Exame físico geral ou ectoscopia 2. Exame dos aparelhos ANAMNESE 1. IDENTIFICAÇÃO Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria e leito. 2. QUEIXA PRINCIPAL É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc gostaria que corrigisse para voc se sentir melhor?”. Repetir as expressões utilizadas pelo paciente; Inclua sempre a duração da queixa. 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Determine o sintoma-guia; Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual; Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica; As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente; As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença; Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado. 4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir: Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 2 Sintomas gerais: febre, astenia, alteraes do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do desenvolvimento fsico; Cabeça e pescoço: dor, alteraes dos movimentos, tumoraes cervicais; Olhos: acuidade visual, dor, sensao de corpo estranho, queimao ou ard ncia, lacrimejamento, sensao de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secreo. Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, zumbidos, vertigem. Nariz e seios paranasais: obstruo nasal, dor, rinorria, espirros, prurido, epistaxe, alteraes do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior. Cavidade oral e faringe: sialorria ou ptialismo (secreo abundante de saliva), xerostose (sensao de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, leses de mucosa, glossodnea, odinofagia, disfagia, pigarro. Tórax Mamas: mastalgia, secreo mamilar, ndulos palpveis. Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpitaes, dispnia, cianose, edemas, dor torcica, tosse, expectorao, disfonia, hemoptise, chiado. Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor, pirose (“azia”), regurgitao, eructao, soluo, hemat mese, nuseas e vmitos, dispepsia (conjunto de sintomas constitu do de desconforto epigstrico, empanzinamento), hbito intestinal (nmero de evacuaes dirias, aspecto das fezes – cor e consistncia, presena de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarria, esteatorria, clicas, distenso abdominal, flatul ncia, hemorragia digestiva, ictercia, obstipao intestinal, sangramento anal. Sistema genitourinário: dor, incontin ncia, reteno, modificaes do jato urinrio, disria, alteraes da cor e odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro), alteraes do volume e do ritmo urinrio: anria (diurese inferior a 100 mL/dia) oligria, poliria (aumento do volume urinrio – volume urinrio superior a 2500 mL por dia), noctria (necessidade de esvaziar a bexiga noite), polaciria (aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna), urg ncia miccional (necessidade sbita e imperiosa de urinar). Para homens: presena de leses genitais, corrimento uretral, disfunes sexuais (impot ncia, ejaculao precoce, diminuio da libido). Para mulheres: corrimento, prurido, disfunes sexuais (dispareunia, frigidez, diminuio da libido), menopausa e climatrio, distrbios menstruais: polimenorria (ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorria (menstruao ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorria (falta de menstruao por um per odo de tempo maior do que trs ciclos prvios), hipermenorria (menstruao dura mais de 8 dias), hipomenorria (menstruao dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual), dismenorria (conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruao, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem relao com o perodo menstrual). Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias. Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuio da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insnia ou sonol ncia, parestesia ou tetania, cibras, convulses, poliria, polifagia, polidipsia. Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatrios (edema, calor, rubor e dor), limitao de movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas sseas, luxaes. Sistema nervoso: distrbios de consci ncia ou memria, tontura e vertigem, convulses, aus ncias, distrbios da motricidade voluntria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distrbios da marcha, do sono e das funes cerebrais superiores, distrbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), distrbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreenso). Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desnimo. Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 3 5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr-natal; uso de medicamentos ou irradiaes sofridas; viroses; condies de parto (normal, frceps, cesariana; a termo ou pr-termo?); estado da criana ao nascer; ordem do nascimento. Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) Dentio: primeira e segunda dentio; poca em que apareceu o primeirodente Engatinhar e andar Fala Aproveitamento escolar Controle dos esfncteres Desenvolvimento fsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatvel com irmos? Imunizações: vacinao compulsria na infncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-plio, Hib, trplice viral) e na vida adulta (vacina antitetnica, vacina para gripe). Puberdade: poca de seu incio. Menarca: nome tcnico para a primeira menstruao. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em torno de 11-12 anos de idade. Características do ciclo menstrual: durao do ciclo; durao e intensidade do fluxo menstrual, alterao na quantidade (menorragia); data da ltima menstruao; histria obsttrica - nmero de gestao e partos (normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer (presena de macrossomia). Sexualidade e vida reprodutiva: poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); frequ ncia das relaes sexuais; uso do condom (camisinha); libido; Climatério: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insufici ncia estrog nica (fogachos, sensao de ressecamento vaginal). 4.2 Antecedentes pessoais patológicos Doenças sofridas pelo paciente: doenas da infncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, molstia reumtica, amigdalites, rubola; doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulmo”, radiografias do trax anormais, tratamento para doenas no pulmo por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenas venreas, “doenas do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertenso arterial; cardiopatias; febre reumtica; asma brnquica; sexo feminino: abortamentos (espontneos? provocados? de repetio?); Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afeces de fundo alrgico (eczema, urticria, rinite alrgica e asma); Cirurgias: anotar o tipo da interveno, diagnstico, data, resultados, nome do cirurgio e do hospital onde foram realizadas; Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq ncias; Hospitalizações: motivo, diagnstico (s), nome do hospital; Hemotransfusões: poca, local, causa; Medicações atuais e passadas 4.3 Antecedentes familiares Estado de sade (quando vivos) dos pais e irmos do paciente; cnjuge, filhos (?); algum doente na famlia(?); falecimento (causa e idade); Histrico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertenso arterial sist mica (HAS), cncer, doenas da tireide, tuberculose e outras doenas infecciosas, doenas alrgicas, doena arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera pptica, colelitase e varizes, doena de carter hereditrio: hemofilia, rins policsticos etc. 6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS Alimentação: anamnese alimentar: hbitos alimentares, alimentao adequada em funo do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliao qualitativa e quantitativa. Ex: alimentao qualitativa e quantitativamente adequada; reduo equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimentao puramente vegetariana, etc. Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se h saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 4 destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente j morou perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sade. Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caractersticas do meio ambiente, substncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho. Atividades físicas: sedentarismo; atividades fsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais. Padrão de sono: nmero de horas/dia. Lazer: tipo e frequ ncia. Hábitos diários o Tabagismo: tempo de durao, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/mao de cigarro. o Consumo de álcool: abst mios, uso ocasional, uso freqente, uso dirio. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequ ncia de ingesto. o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocana, anfetaminas, sedativos e estimulantes; o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, poca e presena de algum sintoma estranho aps o banho. o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot”) o Contato com animais domésticos (gato, co, pssaro) Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situao profissional; depend ncia econmica. Condições culturais: nvel cultural baixo, mdio ou alto. Religião Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmos e entre marido e mulher. EXAME FSICO 1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA a) Estado geral: a impresso que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou ruim. b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, deglutio e reflexos. Os extremos de variao so o estado de viglia e o estado de coma. A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte graduao: Grau I (coma leve): o comprometimento da consci ncia leve e o paciente capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimulao dolorosa. A deglutio se faz normalmente. Grau II (coma mdio): perda da consci ncia quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa enrgica e o faz desapropriadamente. A deglutio feita com dificuldade. Esto preservados os reflexos tendinosos, cutneos e pupilar. Grau III (coma profundo): perda da consci ncia completa e o paciente no responde s solicitaes externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o estmulo doloroso perceptvel. Alm disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin ncia esfinctrica. Grau IV (coma Depassé): alm dos elementos j referidos ao coma de grau III, aqui h ainda o comprometimento das funes vitais, como parada respiratria (sendo necessria a ventilao artificial). quase sempre um estado irreversvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral. c) Fala e linguagem: avaliar a presena de alteraes como: disfonia, distrbios na flu ncia da fala (taquilalia, gagueira), distrbios fonoarticulatrios (como as substituies, as adies e as omisses de fonemas), disartria, disfasia (de recepo ou de expresso). Disfonia ou afonia: alterao no timbre da voz causada por problema no rgo fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal. Dislalia: alteraes menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (“casa” por “tasa”). Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia. Disartria: alteraes nos msculos da fonao, incoordenao cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, montona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). Disfasia: aparece com completa normalidade do rgo fonador e dos msculos da fonao, mas est relacionada com uma perturbao na elaborao cortical da fala. Representa uma descoordenao da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel. Disgrafia: perda da capacidade de escrever Dislexia: perda da capacidade de ler. Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 5 d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação). e) Estado de nutrição Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade; Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo. Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10% Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25% Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40% f) Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo. Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais. Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta. Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal. Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes. Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas. Anão acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais são normais. Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia. Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo. Anão raquítico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas. g) Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, de depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, de deficiente mental, etílica, escrerodérmica. h) Atitude e decúbito a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica). b. Involuntárias: atitude passiva, opistótono. i) Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões. j) Pele e fâneros Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares; Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas; k) Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade. l) Linfonodos Avaliar: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e supratrocleares; inguinais. Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 6 m) Medidas antropométricas: circunfer ncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC (peso/altura). Referência de circunferência abdominal Homens Mulheres Baixo risco < 94cm <80cm Médio risco 94 – 102cm 80 – 88cm Alto risco >102cm >88cm n) Biótipo: longilneo, mediolneo, brevelneo o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequ ncia cardaca e frequ ncia respiratria. Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 7 2. EXAME FSICO DOS APARELHOS 2.1. Exame do Aparelho Respiratrio Inspeo o Esttica: tipo torcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade); presena de heteromorfias torcicas; colorao e presena de leses da pele; aspecto das mamas; presena de nodulaes; musculatura; presena de vasos (circulao colateral); abaulamentos (difusos ou localizados); retraes ou deformidades localizadas. o Din mica: expansibilidade, freq ncia e ritmo respiratrios, tipo respiratrio e presena de tiragem. Palpao: sensibilidade da parede torcica; tonicidade muscular; expansibilidade; fr mito traco-vocal (FTV); outras estruturas: mamas, pulsaes visveis, abaulamentos, ndulos, edema. Percusso: tipos de som (atimpnico, timpnico, submacio, macio). Ausculta: avaliar a presena e simetria do murmrio vesicular e modificaes patolgicas como: abolio, diminuio, substituio pela respirao brnquica; avaliar a presena de rudos adventcios: roncos e sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia, pectorilquia. Quando a ausculta normal, relata-se: murmrios vesiculares presentes e audveis em ambos hemitrax; aus ncia de rudos adventcios. 2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular Inspeo: descrever presena de abaulamentos, retraes ou deformidades na regio pr-cordial; pulsaes visveis – Ictus cordis (se visvel descrever localizao), pulsao de cartidas ou epigstrica. Palpao: Ictus cordis – descrever localizao e intensidade – a intensidade definida atravs da medida da rea do choque de ponta em polpas digitais; presena de fr mitos na regio pr-cordial no relacionados com os movimentos respiratrios – se presentes pesquisar sua irradiao. Percusso: no til para o aparelho cardiovascular. Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequ ncia cardaca – auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardacas nos quatro focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofonticas); desdobramentos ou presena de 3 ou 4 bulha; presena ou aus ncia de sopros – se presente, localizar em que foco mais audvel e em seguida se sistlico ou diastlico; tipo de sopro – em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan sistlico ou diastlico, presena de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardaca normal, relata-se: bulhas cardacas normofonticas; ritmo cardaco regular em 2 tempos. 2.3. Exame do Abdome Ausculta: presena dos rudos hidroareos e sua frequ ncia. Inspeo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colorao; presena de abaulamentos ou retraes; cicatriz umbilical; presena de circulao colateral ou aranhas vasculares. Palpao Superficial – tenso; sensibilidade da parede abdominal, presena de nodulaes; a musculatura abdominal; presena de herniaes. Profunda – palpao das vsceras abdominais; pesquisa de massas palpveis; palpao do fgado – se palpvel, descrever localizao em relao ao rebordo costal direito, sensibilidade, consist ncia, superfcie, borda; presena de nodulaes hepticas; vescula biliar; bao – se palpvel, descrever localizao em relao ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consist ncia, superfcie. Pesquisa dos sinais: Sinal de Murphy Sinal de Blumberg Sinal de Rowsing Manobra de Valsalva Piparote Sinal de Torres-Homem Percusso: som timpnico – pode estar diminudo ou aumentado.
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