SEIOS MAXILARES

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SEIOS MAXILARES- livro 
Introdução 
A atuação teapeutca de alguns quadros clínicos em estrturas anatômicas de ação comum a odontologia e medicina não é nítida, tornando-se mais evidente quando há envolvimento morfofuncional do sistema estomatognático, que é o objetivo final das terapêuticas odontológicas. Outros aspectos como: natureza da lesão, etiologia, estágio de evolução e os danos anatomofuncionais que acarretam são prioridade para evidenciar o vinculo de competência profissional. 
Os seios maxilares não são estruturas anatômicas que para todos os efeitos se incorporam aos recursos terapêuticos afeitos à odontologia. Mas é irrefutável o fato de que a terapêutica de doenças do antro, que são de competência médica, pode-se tornar mais ampla, menos complexa e oferecer maior conforto ao paciente quando ela se somam a recursos terapêuticos utilizados por CD. Existe uma lei que limita a área de atuação de cirurgiões buco-maxilo-faciais e médicos. 
Os seios maxilares são abordados com tais objetivos para o CD:
Conhecer a doença ali que possa se sediar e ter condições de perquirir sua sintomatologia de forma a poder, no mínimo, inclui-la nas hipóteses de diagnóstico diferencial 
Devido a contiguidade e muitas vezes continuisade dentária com os seios maxilares é imprescindível a adequação da conduta terapêutica para resguardar a integridade dos seios maxilares. Da mesma forma pode haver interferências na terapêutica dentária decorrentes de alterações no antro.--> Ou seja se a doença do seio relacionar-se com a área dentária , aplica-se ao CD, caso abranja a regiõ do antro , aplica-se ao médico. 
Aplicar de forma fundamentada os recursos de terapêutica que são próprios da odontologiaa aos processos patológicos que venham envolver por extensão, o seio maxilar, bem como para os quadros em que a patologia sediada no antro possa interferir sobre a conduta normal da terapêutica dento- alveolar. 
Dar resolução a acidentes e complicações de exodontias que venham envolver os seios maxilares 
Atuar cirurgicamente, quando legalmente habilitado por curso de especialização Cirurgia BMF, em doença com etiologia odontogenica que por continuidade, estenda-se aos seios maxilares e que comprometa a morfofuncionalidade do sistema estomatognatico 
Quando habilitado nos mesmo quesitos do item aanterior, no campo de Traumatologia MF, dar resolução à doença antral decorrente de traumatismo
Ter qualificação e preparo para atuar integrado a uma equipe multiprofissional, executando a terapêutica odontológica que venha favorecer a resolução de quadros clínicos com envolvimento bucoantral. 
Considerações anatômicas 
Características 
O seio maxilar / antro de Highmore, é o mais volumoso dos seios paranasais. 
Forma : pirâmide com base justaposta às fossas nasais , parede nasoantral e seu vértice voltado ao arco zigomático . 
Delimitações: Superior: assoalho da órbita, Inferior: processo ósseo alveolar da maxila (região em que sua porção anterior atinge a fossa canina)
Não é uma cavidade totalmente fechada, está em contato com o meio ambiente por meio de uma pequena abertura óssea, o óstio, que se situa na porção alta da parede nasoantral no meato médio. 
Os ápices das raízes dos dentes PM e molares do maxilar encontram-se em contiguidade anatômica com os seios maxilares em uma intimidade dependente do grau de expansão volumétrica (pneumatização) do seio maxilar, que, às vezes , chega se aproximar do ápice do dente canino. 
Do ponto de vista clinico cirúrgico, são importantes achados anatômicos que relacionam as posições dos assoalhos das fossas nasais e dos seio maxilares com a idade do individuo. 
- Na criança : o assoalho antral situa-se em nível bem mais elevado que o assoalho das fossas nasais 
-com desenvolvimento somático e principalmente com a pneumatização dos seios maxilares devido ao irrompimento dos dentes permanentes , há inversão da primeira situação, ficando o assoalho das fossas nasais em nível bem mais elevado que o assoalho antral. 
- esses dados permitem a interpretação correta de radiografias diferenciando o normal de patológico 
- A perda precoce de um ou mais dentes da porçõ posterior da maxila favorece a expansão (pneumatização) dos seios maxilares para a borda óssea alveolar 
Desenvolvimento:
Seu desenvolvimento inicia-se no 3° mês de vida intra-uterina e atinge seu volume máximo por volta de 18 anos, época em que todos os dentes permanentes já irromperam
Histologia: 
A porção interna é revestida por mucosa aderente ao periósteo e recoberta por tecido epitelial ciliado 
Os seios maxilares são revestidos por epitélio respiratório (epitélio cilíndrico pseudo estratificado ciliado muco secretor) e pelo periósteo 
- Os cílios e o muco são necessários para a drenagem natural 
Óstio
Situa-se na porção alta da parede nasoantral no meato médio. 
Apresenta-se na altura da extensão lateral original da cavidade nasal a partir da qual começou a formação no embrião e cuja localização é próxima do teto do seio 
 Situa-se a dois terços da distancia acima da parte inferior da parede mediana e drena na cavidade nasal
Obs: Uma infecção do seio maxilar não tratada, pode fazer com que acometa os seios caversos, causando uma tromboflebite dos seios cavernosos, o que pode levar a óbito. 
Propedêutica clínica 
Sinusite: 
São inflamações na mucosa sinusal (dos seios)
Manifestações clinicas: intensa algia facial , e nos dentes posteriores da maxila , que pode ser confundida com quadros de pericementite que acompanham as pulpites.
Diagnóstico diferencial pode ser feito pela : história médica do paciente, radiografias, por diafanoscopia e ainda pela compressão digital feita na fossa canina, ao mesmo tempo de ambos os lados. 
- A parede óssea dos seios maxilares junto a fossa canina é pouco espessa e permite, pela compressão diminuir o volume do seio maxilar, exercendo, em decorrência, uma pressão sobre os tecido inflamados que exacerba e permite situar a sede da dor referida pelo paciente
- compressão bilateral, pois sendo pouco frequente a incidência de sinusite em ambos seios, permite que o paciente manifeste dor de intensidade diferente, por pressões digitais semelhantes. 
-história médica: paciente fica resfriado com frequência, tem coriza e dor, apresentando quadros clínicos agudos mal-estar geral, hipertermia, cacosmia acentuada e intensa reação de defesa regional evidenciada pelo aumento dos gânglios linfático cervicais.
Teraapeutica: encaminhas ao otorrinolaringologista. CD só atua se a sinusite for desencadeada por trauma BMF ou por extensão ao antro de doenças inicialmente odontogenicas. 
Cd tem que saber diagnosticar para evitar tratamento endodontico desnecessário, saber encaminhar ao médico, e ou para não comprometer s resultados terapêuticos esperados no selamento cirúrgico de fistulas buco-antrais etc. 
Microsganismos nas sinusites maxilares: estreptococos e estafilocococs penincilina antibiótico de primeira escolha 
Exame clinico do seio maxilar 
Palpação das paredes laterais do seio maxilar externamente sobre a proeminência do osso zigomático e intrabucal na superfície lateral da maxila entre a fossa canina e a crista do zigomático 
Exames complementares : transiluminação do seio maxilar 
naso laringoscopia 
Obs: o seio doente pode apresentar-se muito sensível a palpação ou paracentese exames complementares : transiluminação do seio maxilar 
Doenças dos seios maxilares:
A mucosa sinusal é susceptível à doenças:
-inflamatorias- causam hiperplasia e hipertrofia da mucosa 
- infecciosas 
- alergicas 
- neoplásicas 
Doenças sediadas originalmente nas estruturas dentoalveolares: 
- quadro inflamatórios sépticos de origens pulpares e periodontal
- lesões apicais 
- cistos 
- neoplasias odontogenicas 
Comunicações buco sinusais -É resultante de um acidente cirúrgico, acontece durante uma cirurgia geralmente, uma exodontia
Fistulas bucoantrais 
É uma situação patológica em que a cavidade bucal e sinusal passam a se manter em permanentecomunicação por meio de um ducto que se apresenta revestido por tecido conjuntivo fibroso recoberto de epitélio. Esse ducto, anteriormente, era um pertuito revestido apenas por tecido de granulação por meio do qual o exsudato presente no seio maxilar era drenado para a cavidade bucal. A epitelização do pertuito, decorrente de processo crônico com longa duração, impede sua involução natural, como normalmente ocorre na inexistência de exsudato.
Origem:
- Complicações de exodontias dos dentes posteriores da maxila
- Sequelas da cirurgia de cisto intra-osseo 
- Estágio avançado de periodontopatias 
- Processo osteomielíticos 
-Traumatismo BMF 
Tratamento : cirurgicao . Existem diversas técnicas e a escolha de uma apoia-se nos seguintes aspectos:
- local de exteriorização bucal da fistula : rebordo alveolar vestibular ou palatino 
- extensão da perda óssea no assoalho do seio maxilar – determinante do diâmetro da fistula 
- presença ou não de dentes na região 
- adestramento manual do CD as técnicas propostas 
Princípios da Técnica Cirúrgica das Fistulas:
- não sendo um procedimento de urgência deve-se notar a necessidade oportunidade e etc (princípios fundamentais comuns a todos atos cirúrgicos)
- a mucosa do seio maxilar deve apresentar-se normal 
- os seios maxilares devem manter uma ventilação suficiente para impedir o desenvolvimento de microrganismos anaeróbios 
- os tecidos necróticos devem ser previamente eliminados 
- incisões devem ser nítidas, e possibilitar a obtenção de retalhos com nutrição sanguínea suficiente
- os retalhos devem ser suturados unindo bordas de tecidos cruentos
- os retalhos devem permanecer em sua nova posição sem sofrer as tensões desencadeadas pela pressão do fio de sutura, pelo exercício funcional da mastigação e deglutição e ainda advinda pela tração oriunda das estruturas anatômicas de que o retalho é constituído 
A maior parte das fistulas situa-se em rebordo alveolar com 4-6mm de diâmetro e é decorrente de acidente da exodontia, já manipulada cirurgicamente e os pacientes apresentam quadro clinico de sinusite 
As fistulas recidivas são, geralmente, de menor diâmetro e permite observar informações importantes sobre a validade da técnica cirúrgica usada, se houve erro na avaliação da oportunidade, se decorreu da não observância, pelo paciente , das recomendações do pós-op. Importa ainda avaliar as condições das estrturas anatômicas que compõem os tecidos situados em torno da desembocadura bucal da fistula, pois é inadequado manipular tecidos ainda 3em fase de reparação, inflamados ou esgarçados. 
Fatores frequentes que levam ao insucesso cirúrgico da resolução das fistulas:
- Presença de sinusite 
- Erro de avaliação da oportunidade
- Manipulação cirúrgica incorreta dos tecidos
- Fistulas de diâmetro acentuado, com sediação voltada para o lado palatino e , principalmente, em pacientes com elevado grau de pneumatização antral. 
- A não observância, por parte do paciente, do pós-operatório 
Esquema padronizado de atuação aplicável para a maior parte dos casos de fistulas bucoantrais: 
Preenchimento de ficha do paciente 
História médica atual, com queixa principal, enfatizar/ esclarecer sobre o quadro: o tempo de estabelecimento da fistula, o fator etiológico, se já houve manipulação cirúrgica , quais medicamentos prescritos, qual sintomatologia referida, com ênfase a presença de cacosmia. 
Exame físico 
- local da fistula 
- diâmetro da fistula
- condições dos tecidos moles que revestem o trajeto fistuloso
- condições dos tecidos moles da borda da fistula 
-presença ou ausência de dentes
Rx periapical ou oclusal, visando verificar se existe se existe uma porção do dente lançada no seio maxilar, se existem lesoes patológicas em continuidade com trajeto intra-osseo da fistula, o grau de pneumatização do antro, e em alguns casos, dependendo da incidência dos feixes de raio-x a extensão da perda óssea do assoalho dos seios 
Historia medica progressa para fundamentar a oportunidade cirúrgica 
Por diafanoscopia e principalmente pelos RX extraoral em posições fronto-naso e naso-mento, avaliar as condições da mucosa antral. O sucesso cirúrgico depende de não haver exsudação inflamatória advinda da mucosa do seio maxilar, pois a exsudação não permite a estabilização do coagulo sanguíneo e compromete a evolução normal reparativa da ferida cirúrgica. O tratamento das sinusites pode ser : medicamentoso (antibióticos e descongestionantes nasais) e ou cirúrgico. 
Microsganismos nas sinusites maxilares: estreptococos e estafilocococs penincilina antibiótico de primeira escolha 
Em processos crônicos de lenta evolução antes de prescrever antibiótico , fazer antibiograma. 
Técnicas cirúrgicas/ Tratamento :
Se for necessária a exérese da mucosa do seio maxilar faz-se a Cirurgia proposta por Cadwell- Luc: pela qual o acesso ao antro é obtido por osteotomia praticada na fossa canina. (cirurgia difícil exige experiência e habilidade)
A exérese da mucosa antral pode ser praticada e assim ao mesmo tempo se efetua o selamento da fistula bucoantral (preferível), ou, então, em dois tempos cirúrgicos, na sequencia de atuações no antro e depois na fistula . 
Em pacientes normo-reativos os padrões cirúrgicos são:
- Padrão hospitalar quando a redução cirúrgica da fistula é praticada ao mesmo tempo que a cirurgia de Cadwell-Luc. 
- Padrão de consultório, paciente deambulante, quando se atua, exclusivamente, na fistula bucoantral.
Técnicas cirúrgicas 
são diversas, suas diferenças estão no tipo e na combinação de uso dos retalhos que podem ser marginais, pediculados ou em ponte 
Retalho marginal:
- obtido dos tecidos das bordas da fistula
-nutrição assegurada,pelos vasos sanguíneos que advem da mucosa sinusal
- são pouco resistentes, cedem com facilidade- motivos pelos quais são usados em técnicas que propõem o selamento da fistula com aposição de dois planos de tecidos, usando, portanto, mais de um tipo de retalho 
Retalho pediculado:
são obtidos dos tecidos situados no palato ou no vestíbulo bucal nas porções circunvizinhas a fistula
- nutrição pela vascularização aferente advinda da inserção tecidual da sua base
 
Retalho em ponte: 
- são obtidos por meio de duas incisões paralelas que delimitam uma porção da mucosa que permanece , contudo, com duas extremidades em continuidade natomica com a mucosa gengival
- após divulsão são deslocados em lateralidade, deixando descoberto o tecido ósseo sobre o qual se assentavam
Nossa opção, de uso rotineiro, é por técnica que utiliza duplo retalho: marginal + pediculado/ponte aposto sobre o primeiro. 
Esquematicamente:
- (FIG XXII-12A) -da para ver uma fistula situada entre os 1° e 3° molares superiores, no rebordo alveolar
- (FIG XXII-12B)- linha pontilhada representa o traçado incisional em torno da fistula, seccionando a mucosa até atingir o plano ósseo retalho marginal
-(FIG XXII-12C) - pontilhados: duas pequenas incisões que partem dos polos da fistula e atingem o traçado incisional descrito acima. Essas duas incisões complementares permitem que se obtenham dois retalhos que, quando divulsionados, possam posicionar-se vis-a-vis. Nessa técnica, um detalhe importante é que se deve escarificar a mucosa que permanece circunscrita pela incisão circunferencial, deixando-a sem epitélio, de forma que os retalhos, quando posicionados frente a frente, (FIG XXII-12D) possam apresentar contatos de superfícies teciduais cruentas, fato imprescindível para que a ferida cirirgica obtenha uma evolução reparativa normal a partir da estabilização adequada e nutrição do coagulo sanguíneo. 
-(FIG XXII-12D)- retalhos divulsionados e apostos frente a frente 
-(FIG XXII-12E)- sutura dos retalhos, com fio absorvível em pontos isolados.
-(FIG XXII-12F)- vista em perfil do retalho marginal suturado e invaginado na trajetória óssea da fistula 
-(FIG XXII-12G)- obtenção de um retalho pediculado da mucosa gengival do vestíbulo bucal, por meio de duas incisões obliquas em direçãoao fundo de sulco vestibular. O retalho obtido é mucoperiosteal. Sua mobilidade pode ser aumentada separando-se por incisão o periósteo do cório subgengival, ao nível do sulco vestibular. 
-(FIG XXII-12H)- posição definitiva do retalho pediculado que é aposto sobre o retalho marginal e ai mantido por sutura feita com fio de algodão 4-0. 
- (FIG XXII-12I)- vista em perfil das posições finais do retalho marginal e pediculado
Desvntagens da técnica retalho marginal +pediculado: a redução da extensão do fundo de sulco vestibular devido à tração exercida nessa região pelo retalho pediculado.- tal fato pode ser eliminado quando, após a constatação radiográfica da osteogênese que tenha sido selada em definitivo, a comunicação entre boca e o seio maxilar se efetue por meio de uma simples incisão praticada na mucosa de fundo de sulco, o retorno, sem grandes transtornos, às condições anatômicas pré-operatórias . 
Em fistulas de diâmetro maior , havendo dentes no arco dental, pode-se apor sobre a ferida uma goteira previamente confeccionada em resina acrílica, que possibilita efetuar, mecanicamente, a proteção local aos traumatismos advindos da língua da mastigação etc. 
Pós –operatório – recomendações 
Antibioticoterapia com penincilinas por período variável, em média 72h. 
Nos casos em que não se efetuou a contra-abertura nasal, temos de cuidar para que permaneça uma ventilação adequada ao seio maxilar, que ocorre, fisiologicamente por meio do óstio. Devem ser prescritos medicamentos descongestionantes. 
O paciente deve evitar nas primeiras 48-72h do pós operatório desencadear pressão sobre as paredes internas do seio, como ocorre no esforço de assoar nariz. 
Ao lado dessas toma-se medidas rotineiras da cirurgia bucal como controle da dor, do edema, sangramentos ex: uso de alimentos frios e líquidos, evitar buchechos e higienização mecânica do local nas primeiras 48h 
Sutura deve ser removida após 8° dia, e deve-se controlar quinzenalmente a região até normalização dos tecidos regionalmente, fazendo rx ara verificar osteogênese que restabeleça contorno ósseo do antro 
Fistulas buconasais
São comunicações permenentes entre a boca e as fossas nasais 
São decorrentes de sequelas cirúrgicas praticadas nessa região visando a avulsão de dente não-irrompido, redução de torus palatino e ainda traumatismo local acidental 
São pouco frequentes e demandam uso de recursos protéticos subsidiários aos cirúrgicos, para sua resolução, devido a se situarem em uma região sujeita a traumatismo continuo, exercido pelos alimentos e pela língua. 
Aspectos abordados para fistulas bucoantrais servem também para fistulas buconasais
Tecnica cirúrgica: varias , a maioria propõe: uso de retalho marginal sobreposto por retalho em ponte. Recentemente Quayle (1981) apresentou uma técnica simples: 2 retakhos pediculados. 
É difícil a resolução de fistulas buconasais situadas na porção mediana do palato pq a mucosa gengival dessa área é fina. Magnus e Castner (1971) propunham, com base em apenas um caso clinico, o uso de implante de ouro laminado para atuar como elemento de apoio aos retalhos nesses casos.