Aula transtornos depressivos e bipolares

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ANTIDEPRESSIVOS E ESTABILIZADORES DO HUMOR
Medicamentos antidepressivos eles são usados nas condições psiquiátricas altamente incapacitante que são os transtornos depressivos. Já os medicamentos estabilizadores do humor eles são usados no tratamento do transtorno do humor (bipolaridade). Os antidepressivos em algumas condições também podem ser associados aos estabilizadores do humor.
A característica básica dos transtornos chamados de unipolares, dá para caracterizar que é um único polo caracterizado por humor deprimido e por isso o paciente apresenta essa característica de humor deprimido sentimentos de autodesvalorização, então transtornos depressivos é um único polo, qual é esse polo? Humor deprimido. 
O bipolar, sentido literal da palavra dois polos, características comportamentais opostas, uma hora o paciente está extremamente feliz, extravagante, condutas esquisitas, expansivo, com insônia, dorme muito pouco, ideias de grandiosidade, mas ele não tem nada disso, ele está vivendo o polo de marri, e de repente ele segue para outro polo totalmente oposto com características comportamentais antidepressivas e ele fica com característica triste, por isso chama-se biopolar, dois polos com características comportamentais totalmente distintos. Antigamente chamados transtornos maníaco depressivos.
DEPRESSÃO
A organização mundial da saúde estima que existe estimativamente 340 milhões que sofrem desse transtorno psiquiátrico altamente incapacitante que acomete o estilo de vida, o paciente paralisa no tempo e no espaço e desiste de viver, muitas vezes tem ação suicida, afeta todas as idades, inclusive vem se dando diagnóstico de depressão em crianças, a faixa etária mais acometida é adultos jovens, mulheres tem maior vulnerabilidade por serem mais sensíveis, o que a literatura traz é que as alterações hormonais das mulheres as tornaria mais propensas a desenvolverem episódios depressivos, se isso acontece de forma concreta ainda não se sabe.
PRINCIPAIS CARACTERISTICAS
SINTOMAS: sentimento de tristeza de alto desvalorização, sentimento de culpa e anedonia (é a falta de prazer), fadiga tanto física quanto mental, e dificuldade de concentração e de tomar decisões. Dentro das alterações além do humor deprimido, existe as alterações fisiológicas, o paciente com depressão pode apresentar insônia, mas na clínica vocês irão encontrar pacientes que tem humor deprimido e preferem dormir o dia inteiro, fugir dos problemas como válvula de escape, hipersônia, anorexia tem pacientes que podem emagrecer e tem pacientes que apresentam humor de primido e tem hiperfagia, descontam nos alimentos os seus problemas, redução da libido sexual podem estar. 
Evidencias ou alterações no comportamento: o paciente com depressão se isola do mundo – isolamento social, crises de choro, ideação suicida 10 a 15% dos pacientes com depressão, retardo psicomotor – lentificação generalizada já não consegue mais mobilizar energia, já não quer mais levantar da cama se sente extremamente cansado, mas existe pacientes com depressão que ficam extremamente agitado.
DIAGNÓSTICO: parodoxo entre a TRISTESA CONSIDERADA NORMAL X DEPRESSÃO, a tristeza de luto por exemplo para tristeza normal, na depressão os sintomas são muito mais intensos. Tristeza normal – sintomas menos intensos, menos duradouro. Depressão – sintomas intensos e duradouros. Na depressão você é incapaz de agir a estímulos positivos. Agora se a tristeza normal se tornar um estilo de vida você pode partir para o lado esquerdo e pode receber o diagnóstico de depressão. A origem do problema: dentro dos fatores desencadeantes, a depressão assim como qualquer tipo de transtorno psiquiátrico é de natureza multifatorial, a combinação de 3 fatores que somados entre si vão te tornar mais ou menos propenso a desencadear um episódio depressivo, isso significa que existe uma vulnerabilidade GENÉTICA mas não basta só isso, se meu pai tem depressão não significa que eu vou ter também, não basta ter alteração genética porque é de natureza multifatorial 3 fatores somados entre si. Somado a vulnerabilidade genética existe os fatores estressantes da vida, os fatores emocionais são tidos como reativação de experiências infantis, se você teve um trauma na infância isso leva a uma alteração neuroquímica do SNC e na vida adulta você pode desenvolver um quadro de depressão. 
BASES NEURORAIS DOS TRANSTORNOS ANTIDEPRESSIVOS o que a medicina sabe sobre o cérebro que torna o paciente depressivo, são hipóteses: 
Aqui é um cérebro do paciente mostrando neurônios produtores de serotonina (5-HT), produtores de noradrenalina e produtores de dopamina, são as monoaminas. A primeira hipótese que tentou postular é a monoaminergica, o paciente desenvolve depressão por uma deficiência das monoaminas, pode ser de 1, 2 ou as 3 DEFICIENCIA DAS MONOAMINAS (1 TEORIA), teoria clássica desenvolvida na década de 40, postulada em função da deficiência das monoaminas. Os medicamentos antidepressivos iriam restabelecer os níveis dessas monoaminas.
Essa teoria tem um problema, por exemplo paciente toma um medicamento antidepressivo, e em 1 ou 2 horas o cérebro dela vai estar com níveis altos de monoaminas, mas não vai tirar ela da depressão. Os medicamentos antidepressivos, independente da classe aumentam rapidamente os níveis de monoaminas no cérebro do paciente, mas não lhe tira da cama, ele continua depressivo, 2 dia de tratamento o paciente toma o antidepressivo mas ainda continua no estado deprimido, 3 a mesma coisa, o medicamento antidepressivo só vai tirar o paciente da do estado deprimido depois de 3 a 4 semanas. Se essa 1 teoria de deficiência de monoaminas é verdadeira, a deficiência de monoaminas, o antidepressivo aumentando os níveis de monoaminas no SNC deveria já ter um efeito antidepressivo, mas não tem, se é deficiência de monoaminas, tomando o medicamento daqui a 1 ou 2 horas aumenta os níveis de monoaminas deveria tirar o paciente da cama. Outro problema, cocaína aumenta os níveis de monoaminas e não é um antidepressivo, então essa teoria tem uma inconsistência, ela não explica porque que os antidepressivos precisam ser tomados no mínimo de 3 a 4 semanas para ter benefício sobre o sintoma. Vocês começam a perceber que o antidepressivo além de aumentar as monoaminas está fazendo outra coisa no cérebro do paciente que depois de 3 a 4 semanas o paciente consegue sair do estado deprimido, então não aumenta apenas monoaminas. Então em cima dessa inconsistência surgiu outras teorias. 
2. HIPOTESE OU TEORIA DA SENSIBILIZAÇÃO OU DA DESENSIBILIZAÇÃO 
O que é dessensibilizar um receptor? Quando tem níveis altos de um neurotransmissor agindo no receptor, ele dessensibiliza ele se protege. E sensibilização o que é? 
Aqui no cérebro do paciente nós temos deficiência de monoaminas, antes tinha 6 moléculas agora tem 2, diante de níveis baixos do neurotransmissor, o cérebro da paciente tenta compensar essa deficiência, aumentando os níveis do receptor pós-sináptico, esse aumento dos níveis é chamado de sensibilização, estes receptores estão sensibilizados, porque que eles estão sensibilizados, estão aumentados? Pela deficiência do neurotransmissor, então no cérebro da paciente existe duas coisas que estão acontecendo na depressão, deficiência do neurotransmissor e aumento dos receptores pós-sinápticos, isso se chama sensibilização, estão aumentados porque o organismo da paciente tem que compensar a deficiência do neurotransmissor hiper expressando o receptor então essa desregulação desse sistema é que tornaria a paciente depressiva, nós temos duas coisa no cérebro do paciente com depressão, baixos níveis de monoaminas ( pode ser 1,2 ou 3 ) isso leva como consequência secundária sensibilizar receptores pós-sinápticos, aumentar receptores pós-sinápticos, isso tornaria o cérebro do paciente depressivo, é uma desregulação, esse sistema está desregulado ai torna o paciente depressivo, porque eu preciso de quantidades suficientes do neurotransmissor e quantidade suficiente de receptor pós-sináptico para não ter depressão,tem que estar em equilíbrio, só que na depressão não está em equilíbrio tem baixos níveis do neurotransmissor e aumento do receptor e isso tornaria o paciente depressivo. Então é chamado teoria da sensibilização porque na depressão o cérebro os receptores estão sensibilizados, e porque é chamado teoria da sensibilização? Porque a longo prazo tomando o medicamento do antidepressivo, vai aumentando todos os dias o neurotransmissor, esse neurotransmissor vai agir no receptor, todo dia ativa o receptor, aumenta os níveis do neurotransmissor e ativa o receptor, todos os dias isso, aumenta e ativa, o que acontece com o receptor quando há uma hiperestimulação excessiva? Dessensibilização. Quando aumenta muito os níveis de monoaminas a longo prazo de 3 a 4 semanas, esses receptores eles vão dessensibilizar para se proteger, então essa teoria justifica o porquê dos medicamentos antidepressivos só tem benefício sobre o humor depois de 3 a 4 semanas, porque precisa dessensibilizar os receptores pós-sinápticos, e dessensibilização de receptor pós-sináptico não acontece de forma abrupta no primeiro dia de tratamento, só acontece depois de 3 a 4 semanas. 
Então os medicamentos antidepressivos eles aumentam as monoaminas no primeiro dia só que não trata a depressão no primeiro dia, porque precisa realizar modificações cerebrais, modificações que são lentas a longo prazo. (Porque na clínica não basta o paciente receber diagnóstico de depressão e tratar com um único comprimido e achar que esse vai te tirar da cama, não, porque você precisa tomar todos os dias pra realizar modificações pra homogeneizar, pra normalizar o que estava alterado no cérebro do paciente com depressão, só vai ter benefício sobre os sintomas depois de 3 a 4 semanas, ai é que você vai começar a melhorar).
Alesson perguntou algo. R= a liberação de monoamina vai acontecendo durante todo tratamento, o que acontece na clínica é, o paciente depois de 3 a 4 semanas, o paciente começa a ter uma melhora e para de tomar o medicamento, não pode. Qual é o tempo mínimo pra tratar a depressão, depende da gravidade porque a depressão pode ser leve, moderada, ou intensa, mas no mínimo 6 meses de tratamento. Então enquanto você está tomando o tratamento vai liberando as monoaminas e está realizando modificações no cérebro que te tira da cama, essas modificações são chamadas modificações plásticas, o cérebro vai se rearranjando de forma que te tire da depressão. Você nunca pode fazer a interrupção do fármaco de forma abrupta, depois ele vai entrar em detalhes sobre isso.
Então porque os efeitos antidepressivos dessas drogas leva de 3 a 4 semanas para acontecer?
Palavra chave, dessesibilização de receptores, modifições plásticas, mudanças adaptativas no cérebro durante 3 a 4 semanas, essas mudanças adaptativas é em longo prazo não acontece de forma imediata no primeiro dia de tratamento, isso serve pra todos os antidepressivos independente da classe que vou mostrar para vocês, todos eles com mecanismos particulares fazem isso. Tem pacientes que levam mais semanas para o efeito.
MEDICAMENTOS
1.MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS DE 1 GERAÇÃO OU ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 
2. ANTIDEPRESSIVOS DE 2 GERAÇÃO são os medicamentos mais novos
3. ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES DA MAO (monoaminoxidase) eleva as monoaminas
4. OUTROS MEDICAMENTO ALTERNATIVOS
1. MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS DE 1 GERAÇÃO OU ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS
Tricíclicos porque são três anéis aromáticos fundidos entre si.
São os medicamentos mais antigos com maior variedade de efeitos colaterais e ai nós temos uma parafarmatica farmacológica de diversos exemplos.
Imipramina*, amitriptilina*, clomipramina, mortriptilina, desipramina, trimipramina, doxepina.
Imipramina e amitriptilina – mecanismo de ação
No slide nós temos um neurônio pre-sinaptico produtor de serotonina e liberando serotonina na fenda sináptica agindo com o receptor serotoninérgico. A serotonina depois de agir no seu receptor, ela é recaptada para o neurônio pré-sináptico, e é recaptada por uma proteína localizada na membrana, chamada transportador de serotonina (SERT), a função dessa proteína é remover da fenda sináptica o neurotransmissor pra ser reaproveitado pelo sistema novamente. Então o antidepressivo tricíclico bloqueia essa proteína de receptação, se bloqueia a proteína de receptação qual é a consequência sobre o neurotransmissor? Aumenta os níveis do neurotransmissor e vai agir mais no receptor pós-sináptico, então os antidepressivos bloqueiam o transportador de serotonina. 
No neurônio do lado temos o neurotransmissor noradrenalina que também tem seu transportador, só que ele é chamado de NAT.
Os medicamentos dessa categoria bloqueiam as proteínas que fazem a receptação de serotonina e noradrenalina, portanto os antidepressivos tricíclicos bloqueiam a sert e bloqueia a nat aumentando os níveis das monoaminas na fenda sináptica.
Efeito colateral: SEDAÇÃO (são medicamentos altamente sedativos, porque no nosso cérebro existem um neurotransmissor chamado histamina, todos nós produzimos a histamina, ele age no seu receptor chamado H1, nosso neurotransmissor chamado histamina é um agonista desse neurotransmissor que tem dupla função: manter nós em alerta e leva a saciedade, inibe o apetite. Todo medicamento que inibe o receptor H1 leva a dupla consequência: leva ao sono e aumenta o apetite, se impede a ação da histamina os antidepressivos tricíclicos bloqueiam o receptor H1 impedindo a ação da histamina, e não leva mais ao alerta e você fica com fome e impede a saciedade) existe antidepressivos que não bloqueia o H1!!
GANHO DE PESO 
BLOQUEIA O RECEPTOR ALFA 1 ADRENERGICO (Faz com que os pacientes tenham hipotensão ortotastica, porque os receptores alfa 1 estão bloqueados)
BLOQUEIAM OS RECEPTORES MUSCARINICOS (efeitos anticolinérgicos: xerostomia, visão turva, constipação, retenção urinaria, leva a alterações cardíacas devido ao bloqueio de canais de sódio, bloquear canais de sódio no cérebro humano pode levar a bloqueio respiratório e convulsões ou até mesmo morte)
DISFUNÇÃO SEXUAL (Pode levar) dificuldade para ereção, libido sexual, distúrbios ejaculatórios)
OBS: dramin antihistaminico é um antialergico pra náuseas, o dramin faz a mesma coisa.
Amitriptilina e imipramina diferem quanto ao efeito colateral, a amitriptilina é altamente sedativa e anticolinérgica, e a imipramina é menos. 
O melhor para medicação é dependente da condição de depressão, se é depressão intensa a sedação é importante. Se é depressão acompanhada de insônia, a sedação é importante.
Efeito colateral nem sempre é incarado com indesejável, a sedação pode ser utilizado como propriedade terapêutica para sedar o paciente.
2. ANTIDEPRESSIVOS DE 2 GERAÇÃO são os mais importantes prescritos, é o tratamento de 1 escolha pra quem sofre depressão. possuem menos variedade de efeito colateral quando comparado aos mais antigos (antidepressivos tricíclicos), possuem menos efeitos colaterais.
Mecanismo de ação dos medicamentos (2 geração?) Existe uma subcategoria chamada inibidores seletivos da receptação de serotonina ISRS 
Bloqueiam o transportador SERT então aumenta serotonina na fenda sináptica: 
FLUOXETINA*, PAROXETINA*, FLUVOXAMINA, SERTALINA, CITALOPRAM, ESCITALOPRAM
Tem efeito colateral muito inferior aos tricíclicos, mas tem.
Efeitos colaterais
AUMENTA ANSIEDADE
CRISE DE PANICO
INSONIA
Porque não é sedativo? Porque ele não bloqueia H1, por elevar a serotonina, as monoaminas de maneira geral eles mantém o paciente em alerta, e por não bloquear o receptor H1 não levam a sedação.
NAUSEAS, VOMITOS, CÓLICAS ABDOMINAIS E DIARREIA 
Todo medicamento antidepressivo com uma única exceção leva a DISFUNÇÕES SEXUAIS
TENDE A PERDA DE PESO (porque não bloqueia H1) eles não são indicados para usar para emagrecer, porque eles são controlados.
Se o paciente na primeira semana de uso ficar ansioso, o que pode ser feito isso para aliviar isso? Combinar a fluoxetina para minimizar ansiedade e crise de pânico, um ansiolítico.
Malu perguntou se Fluoxetinapode ser usado para transtorno bipolar? pode mas é muito perigoso, o paciente bipolar ele tem que está tratando com estabilizador de humor pra poder utilizar um antidepressivo, porque o que acontece no bipolar na fase de mania é excesso de monoaminas, o cérebro de um bipolar que fica oscilando um comportamento quando ta em baixo monoamina ele fica depressivo, e ai quando usa um antidepressivo eleva as monoaminas e fica em fase de mania, e fica oscilando. Um antidepressivo eleva as monoaminas, então ele pode levar sair da depressão mas entrar na fase de mania, isso chama-se reversão maníaca, trata uma coisa mas piora outra, então se o médico psiquiatra prescrever esse medicamento antidepressivo, ele precisa estar estabilizado com um estabilizador do humor, porque tirar da depressão e entrar em mania pode ser perigoso.
Outro efeito colateral é síndrome SEROTONINERGICA especialmente quando esses medicamentos são combinados aos inibidores da MAO, ou seja se você tomar uma Fluoxetina combinado aos inibidores da MAO vai elevar muito os níveis de serotonina no SNC e perifericamente, e elevar muito os níveis de serotonina você pode desenvolver uma síndrome chamada serotoninérgica, caracterizada por confusão mental, ou alteração do estado mental, instabilidade autonômica a pressão arterial fica oscilando, e alterações neuromusculares, tremores, por elevar muito serotonina porque vai haver uma interação farmacológica importante ou seja um médico deve evitar a combinação desses medicamentos que elevam a serotonina com outro fármaco que também eleva a serotonina, um medicamento que eleva a serotoninina combinado a outro medicamento que eleva a serotonina somatório das forças, eleva muito serotonina e pode apresentar essa síndrome.
Existe os inibidores seletivos apenas da receptação de noradrenalina (n vai cobrar), existe os inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina. Os tricíclicos inbem a sert, nat e esses inibem a sert e não inibem a nat, porque esses fármacos não tem os efeitos colaterais dos tricíclicos, não bloqueia o receptor H1, não bloqueia o receptor alfa 1, não bloqueia os receptores muscarinicos e por isso são colocados nessa categoria de fármacos e não com os tricíclicos, e eles não são tricíclicos, não tem a estrutura química de três anéis aromáticos fundidos entre si.
Na segunda aula sobre ansiedade eu vou voltar a falar sobre VENLAFAXINA é um exemplo dessa subcategoria VENLAFAXINA (a fluoxetina é da mesma categoria, mas o mais usado na clínica é que ele vai cobrar, porque ele cobra nessa aula e vai voltar a falar na de ansiedade em que a VENLAFAXINA também é utilizada para tratar ansiedade trata depressão e ansiedade). 
O perfil de efeito colateral é idem ao ISRS*: ANSIEDADE, CRISE DE PANICO, INSONIA, DISFUNÇÃO SEXUAL.
ELE NÃO VAI COBRAR OS INIBISDORES DA RECAPTAÇÃO DA DOPAMINA E DA NORADRENALINA - A Bupriona só para ilustrar é o único que não afeta a esfera sexual, é uma excessão, ela estimula, facilita.
3. INIBIDORES DA MAO
Mecanismos de inibir a MAO (degrada monoaminas), a consequência disso é elevar serotonina, noradrenalina, dopamina. Tem efeito antidepressivo agudo? Esse efeito é quando na hora que toma já tem benefício, não existe nenhum antidepressivo assim. Antidepressivo precisa realizar mudanças adaptativas. Temos inibidores da MAO IRREVERSIVEIS, eles inibem irreversivelmente a MAO, eles são chamados de NÃO-SELETIVOS porque inibem a MAO do tipo A e MAO do tipo B. MAO A metaboliza preferencialmente NORA E SEROTONINA e a MAO B metaboliza preferencialmente DOPAMINA, esse inibidores da MAO IRREVERSIVEI porque tem ligação covalente que é extremamente forte, e é não seletivo porque inibe MAO A E B, se inibe as duas formas aumenta todas as MONOAMINAS. Os fármacos inibidores NÃO-SELETIVOS DA MAO são: FENELZINA*, TRANILCIPROMINA, ISOCARBOXAZIDA. 
FENELZINA, perfil de efeito colateral tem muitos porque são similares aos antidepressivos tricíclicos. EF. C: boca seca, visão turva, constipação, retenção urinária, com excessao da sedação (porque ele não bloq H1), nem ganha peso, pelo contrário esses mantem o paciente em alerta e leva a insônia, e paciente emagrece, fica muito agitado gasta energia.
INTERAÇÃO FARMACOLOGICA (da fenelzina) com medicamentos simpaticomiméticos, mimetizam as ações do SNC SIMPATICOS, ou seja temo a interação farmacológica fármaco-alimentos e a fármaco-farmacos.
INTERAÇÃO FARMACOLOGICA FARMACOS-ALIMENTOS
Isso significa que se você tomar fenelzina com alimentos ricos com uma substancia chamada TIRAMINA o paciente pode apresentar uma crise hipertensiva. Os alimentos que contem tiramina são queijos, vinhos, laticínios, enlatados... apresentam uma substancia chamada TIRAMINA que é simpaticomimética que estimula o sistema nervoso simpático, faz liberar noradrenalina e nora faz vasoconstrição e ai aumenta a pressão arterial. A FENELZINA aumenta a pressão arterial? Aumenta a noradrenalina? Sim, se inibe a MAO aumenta a noradrenalina. FENELZINA por si só aumenta a Nora na corrente circulatória faz vasoconstricção, aumenta a P.A. Alimentos ricos em tiramina, a tiramina é simpaticomimética, também libera a noradrenalina, alimentos ricos em tiramina que eleva a noradrenalina, um medicamento que eleva a nora, somatório das forças, eleva muito noradrenalina, o paciente tem um pico hipertensivo e isso é uma interação farmacológica extremamente importante. É muito complicado o psiquiatra prescrever fenelzina se o paciente não pode comer isso, isso e isso, o paciente tem que fazer uma dieta.
INTERAÇÃO FARMACOLOGICA FÁRMACO-FARMACO
Existe um descongestionante nasal chamado EFEDRINA, descongestiona as narinas que faz vasoconstricção, se faz vasoconstricção combinado a um fármaco que também faz vasoconstricção o paciente pode apresentar crise hipertensiva.
Aqui em baixo nos temos inibidor da MAO o único reversível e seletivo pra MAO A, reversível porque a ligação é fraca e seletivo pra MAO A porque ele eleva só NORA E SEROTONINA. O único desta categoria é a MOCLOBEMIDA.
OUTRAS ALTERNATIVAS
4.
Esse medicamento é um dos mais novos chamados AGOMELATINA, este é mecanismo de ação agonista de receptores melatoninergicos, melatoninergicos lembra a melatonina,receptores melatoninergico do tipo MT1 e MT2, são receptores melatoninergicos, todos nos possuímos no SNC, no SNC todos nós produzimos um neurotransmissor chamado melatonina, ela tem dupla função no cérebro humano, sono, por isso a noite diante da escuridão o nosso cérebro ta liberando melatonina, a melatonina vai agir nos receptores MT1 e MT2 e vai induzir o sono e por isso nós dormimos a noite, a melatonina agindo nesses mesmos receptores também tem outra função, modula o nosso humor facilita a nossa alegria, descobriu-se que uma parcela dos pacientes que sofrem de depressão tem uma deficiência desse neurotransmissor e ai a indústria farmacêutica criou um medicamento que age nos mesmos receptores da melatonina chamado AGOMELATINA, é um agonista vai agir nos mesmos receptores da melatonina endógena, então se vocês lembrarem que o nosso cérebro produz melatonina, e esta tem a função de modular o sono e o humor dá pra entender o efeito da melatonina. Característica farmacodinâmica básica, o agonista de receptores melatoninergicos, por isso esse medicamento é eficaz tanto na depressão grave quanto pra insônia, trata as duas coisas ao mesmo tempo. Se o paciente tem depressão e insônia é um bom medicamento alternativo, é um dos medicamentos mais novo lançado, pouquíssimos efeitos colaterais, trago alguns, náuseas, diarreia, tontura, dor de cabeça e cefaleia, e outra característica, existe dados clínicos mostrando que o tratamento crônico com agomelatina leva a problemas hepáticos, lesão hepática, então o paciente precisa realizar um monitoramento hepático, fazer exames clínicos, tirar alipotas de sangue pra quantificar enzimas que são liberadas pelo fígado, se está em alta é porque está tendo lesão hepática, trata a depressão, trata a insônia só que precisa realizar monitoramento hepático.
AGOMELATINA bloqueia tambémum subtipo de receptor serotoninérgico chamado 5-HT2, a serotonina ela age no cérebro humano em mais de 18 subtipos de receptores e a medicina ainda não sabe a função de cada subtipo desse receptor, mas muito provavelmente bloquear esse receptor da serotonina ajuda no tratamento da depressão, mas isso ainda é controverso.
OUTRA ALTERNATIVA
Tem um medicamento chamado ALPRAZOLAN, ele é classificado como ansiolítico, o fármaco classificado como ansiolítico ele é utilizado para tratar os transtornos da ansiedade, é um benzodiazepínico vai falar na aula que vem, portanto é um tarja preta que é um tarja preta porque leva ao abuso e a dependência, então é classificado como um ansiolítico e não como antidepressivo, só que ele tem atividade antidepressiva. Ou seja na aula que vem eu vou falar numa categoria de fármacos ansiolíticos chamados benzodiazepínicos e ai na aula que vem vou falar do rivotril, clonazepam, diazepam, alprazolam, prolazepan que são famosos tarja preta que todos querem tomar pra ficar tranquilo e dormir, o único dos PAN dos benzodiazepínicos que também tem atividade antidepressiva é o alprazolan, o diazepam não tem esse efeito, o clonazepan e rivotril não tem atividade antidepressiva, o único tarja preta é esse aqui, anotem que o tarja preta benzodiazepínico ALPRAZOLAN ele não é antidepressivo, sua classificação é como ansiolítico, lítico porque ele lisa a ansiedade que é ruptura, lise da membrana celular, lise da ansiedade alivia a ansiedade, então ele é classificado como um ansiolítico, mas ele tem atividade antidepressiva. 
Mecanismo de ação e efeito colateral eu vou deixar pra próxima aula.
Eu falei dos antidepressivos, os famosos antidepressivos, eu vou apontar algumas considerações de todas as categorias de maneira geral. Se eu colocar na prova que os inibidores seletivos de receptação de serotonina como a FLUOROXETINA por ser mais seletivo que os tricíclicos isso justifica maios eficácia? Tá errado. Se eu colocar na prova que os inibidores seletivos de receptação de serotonina por ter maior seletividade, eles são mais eficazes do que outra categoria de fármaco, está errado, porque todas as classes e medicamentos que mostrei pra vocês anteriormente, todos eles tem eficácia máxima para tratar a depressão, não existe na clínica uma categoria que é mais ou menos eficaz do que a outra porque todos eles tem eficácia máxima, antidepressivos tem eficácia máxima, inibidores seletivos de receptação de serotonina a fluoroxetina tem eficácia máxima, venafaxina tem eficácia máxima, não tem um que é mais ou menos eficaz do que o outro. O que acontece na clínica é, a minha depressão pode responder a fluoroxetina e não responder a um tricíclico, a paciente pode ter uma depressão que responda muito bem a um tricíclico, mas não responde a fluoroxetina, isso não significa que um é mais ou menos eficaz do que o outro porque a minha depressão pode ser diferente da depressão de outro paciente, a minha depressão pode ter um comprometimento serotoninérgico, a depressão de outro paciente pode ser mais noradrenergica e por isso o psiquiatra tem que prenscrever o medicamento conforme cada paciente, não existe um mais ou menos eficaz do que o outro.
Porque esses medicamentos tem uma latência de mais ou menos 15 a 30 dias? Pra aliviar os sintomas. Se eu colocar na prova que os antidepressivos tem efeito terapêutico, ação a sintomatologia aguda. Todos irão colocar falso, porque? os antidepressivos precisam serem tomados todos os dias de 3 a 4 semanas sem falha pra realizar modificações plásticas, mudanças adaptativas no cérebro que existe uma correspondência com o efeito antidepressivo. Outra característica que ele considera extremamente importante, os antidepressivos não levam a dependência por isso eles não são tarjas pretas, quem é tarja preta são os ansiolíticos da aula que vem, ALPRAZOLAN é um deles, os benzodiazepínicos ansiolíticos, levam ao abuso e dependência, antidepressivos não leva ao abuso e a dependência por isso eles não são tarja preta. Se eu colocar na prova que os antidepressivos levam a dependência está errado. Se eu colocar na prova que os antidepressivos leva a síndrome de abstinência também está errado, quem leva a síndrome de abstinência é os tarja preta da aula que vem, benzodiazepínicos, mas os antidepressivos levam ao fenômeno chamado síndrome da descontinuação, o que é essa síndrome? Quando eu falei pra vocês que os antidepressivos tricíclicos, o início do tratamento o paciente apresenta boca seca, visão turva, constipação, retenção urinária, no início do tratamento o paciente apresenta esses efeitos e depois eles desaparecem, na primeira semana o paciente começa a ficar com a boca seca, com a visão embaçada, ficar constipado, mas depois o organismo se adapta e você não apresenta mais nada, só que se você parar de tomar o medicamento tricíclico, teu organismo já estava adaptado a uma segunda condição ai você volta a apresentar boca seca, visão turva, constipação e retenção urinária isso é chamado da síndrome da descontinuação, então síndrome da descontinuação é o retorno, a volta do efeito colateral que estava instalado no início do tratamento, você volta a apresentar os sintomas iniciais, os efeitos colaterais iniciais, isso não é síndrome de abstinência, síndrome de abstinência está instalada pelo abuso e dependência dos tarja preta, compulsão, a necessidade de utilizar a droga, não é o que acontece nesse caso de síndrome da descontinuação.
Outra caracterisitica, esses medicamentos não perdem a sua eficácia se utilizados por tempo prolongado, eles não perdem o seu efeito depois de 3 a 6 meses de tratamento, a eficácia é máxima, e eles devem ser utilizados em doses e tempo adequado, porque depois de um mês eu estou tratando a minha depressão com FLUOROXETINA 20 ml, e eu tive um efeito antidepressivo parcial, então eu dar numa faixa de dose suficiente, eu tenho que ajustar a dose pra 40 ml, então dose é importante, depois de alguns meses se a tua depressão, o medicamento não está tendo efeito é uma questão de dose, por isso é importante. 
Tempo é importante? Tempo mínimo é importante pra tratar? Sim, tempo mínimo é de 6 meses. E porque esses medicamentos têm tempo de latência de 3 a 4 semanas? Mudanças adaptativa. Em 4 semanas o paciente já está feliz, ai para de tomar, a tristeza volta, porque o tempo mínimo do tratamento é importante. Eu falei de várias categorias de medicamentos antidepressivos, qual é a repercussão clínica do ponto de vista odontológico? Tem vários pontos a ser considerados, por exemplo caso clinico. Discuta a possível consequência do uso de inibidores da receptação da noradrenalina ou serotonina ou inibidor da receptação seletiva da noradrenalina concomitantemente com vasos constritores em tubetes odontológicos. R= Crise HIPERTENSIVA. Tubetes odontológicos lidocaína por exemplo vocês vão fazer anestesia local, a lidocaína e as preparações farmacêuticas tem lidocaína com ou sem vasoconstritor, faz aquela com vasoconstritor, com noradrenalina por exemplo vasoconstrição, você pode ter um pico hipertensivo.Todo medicamento vasoconstritor aumenta a pressão arterial. Inibidor da receptação da NORA E SEROTONINA, aumenta a noradrenalina e serotonina. Inibidores da receptação da NORA, aumenta a noradrenalina, medicamento que aumenta a noradrenalina, elevar os níveis plasmáticos de noradrenalina, faz vasoconstrição via receptor alfa 1, aumenta a P.A. Todo e qualquer medicamento direto ou indireto eleva os níveis de NORA combinado a outro vai ter essa consequência. Então paciente que tem hipertensão, ou faz uso de uma medicação que aumenta os níveis de nora tem que ter cuidado com o uso de vasoconstritor, tem que se evitar. Existe um limite de uso de tubetes, você não pode exagerar muito, até pode ser feito, mas a literatura traz a quantidade suficiente de tubetes pra anestesiar combinado a outro fármaco, pra minimizar isso. Alertar a fazer a anamnese do paciente pra saber se ele está fazendo uso ou não de determinado medicamento é importante porque isso pode interferirno tratamento odontológico, este é um exemplo. Outro exemplo: a depressão o paciente já está com alto desvalorização, é importante saber se o paciente tem esse tipo de problema, porque na depressão o paciente não quer fazer a higiene bucal, pode estar relacionado ao quadro depressivo, ou pode estar associado ainda ao medicamento antidepressivo que ele está fazendo uso ou pode estar associado ao antidepressivo que ele está fazendo uso que está levando a xerostomia e ta piorando o quadro, é importante ser considerado.