Transcrição em Aula - Farmacologia - Antidepressivos

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Transcrição – Isabella Menezes 
Aula – Maria Cláudia – 09/03 
Antidepressivos 
Uma questão importante é que os medicamentos Nortriptilina e a Amitriptilina podem ser utilizados como 
medicamentos para tratar dor neuropática. Desses dois, a Nortriptilina tem uma melhor resposta com menos efeitos 
colaterais, então vocês vão ver prescrições para o tratamento de dor neuropática, principalmente quando eu tenho uma 
dor com característica de queimação, como por exemplo, neuropatia diabética, fibromialgia. 
Então os antidepressivos tricíclicos têm efeito farmacológico que engloba algumas monoaminas, não só a 
monoamina serotonina. A gente vê que a Nortriptilina, Amitriptilina e Imipramina, além de antidepressivos, tem grande 
utilização como analgésicos para dor neuropática. Dor do tipo neuropática é diferenciada da dor nociceptiva pelo 
receptor que provoca a dor. Se eu tenho entorse, fratura, processo inflamatório, é tudo dor nociceptiva que envolve um 
receptor pra dor, então são neuroceptivas. Dor do tipo neuropática é quando a alteração do estímulo sai diretamente do 
neurônio, ou seja, quando eu tenho uma dor que acomete nervos periféricos ou centrais. 
Por exemplo: se eu tenho uma compressão nervosa por um osteócito, ou uma compressão de raíz nervosa por 
hérnia de disco, tudo isso é dor do tipo neuropática, o estímulo está na compressão do nervo. Agora, é bem comum 
vermos neuropatia diabética, nela o paciente também vai ter lesão de nervos, principalmente de extremidades, provocada 
pelo acumulo de sorbitol que vai causar lesão nesses neurônios periféricos; e a fibromialgia, que é uma dor do tipo mista, 
ela tem caráter neuropático e nociceptivo, o paciente também beneficia no tratamento da dor com medicamentos 
antidepressivos tricíclicos. Faço questão de falar disso porque há grande utilização, e a diferença na utilização de 
antidepressivo tricíclico para tratar depressão e para tratamento de dor neuropática está na dosagem. O paciente 
em uso de antidepressivos tricíclicos para tratar depressão vai usar Nortriptilina de 75 mg que é a ideal para ação 
terapêutica em depressão. Quando uso para tratar a dor neuropática, eu uso a dose de 25 mg. Uma outra utilização 
também é na profilaxia da enxaqueca. 
Quando comparamos os antidepressivos tricíclicos com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
(ISRS) a gente vai ter grande diferença do ponto de vista dos efeitos colaterais. Hoje, como primeira escolha para tratar 
depressão serão os ISRS, porque eles não tem efeito anticolinérgicos, a ação, efeito do colateral decorrente desses 
medicamentos é um efeito colateral proveniente apenas do acumulo da serotonina. 
Então olha só, a evolução do tratamento de antidepressivos começou em 1957 com o uso da Imipramina, o 
primeiro antidepressivo tricíclico, antes de 1957 não se tinha um tratamento medicamentoso para depressão, só em 1957 
a depressão é vista como alteração fisiológica. Estudos mostram que o paciente com depressão tem alteração de 
neurotransmissores, hoje sabemos que existem muitos outros processos bioquímicos envolvidos, mas o que temos para 
tratar é recompondo os neurotransmissores. 
 
Aí, de 1957 até 1980 a gente só tinha a utilização dos antidepressivos tricíclicos. Em 1980 surgem os ISRS, do 
qual faz parte a Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina e depois começamos a ter medicamentos com ação mista que é o 
Citalopram, Escitalopram (que comparado ao Citalopram tem menos efeitos colaterais), a Duloxetina e a 
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Desvenlafaxina. Para o tratamento da dor neuropática eu posso utilizar os ISRS? Posso, mas não tem a mesma eficácia. 
Destes eu posso utilizar para o tratamento da dor neuropática a Duloxetina e a Desvenlafaxina. 
 
 Aí, temos esse artigo que saiu em fevereiro que mostra como é difícil termos estudos que não tenham conflito 
de interesse sobre os antidepressivos. Qual é melhor? Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina? Quando eu comparo o efeito 
terapêutico e colateral? É complexo porque há muito conflito de interesse porque quem banca os estudos são as 
indústrias farmacêuticas que produzem os medicamentos. Nesse estudo mostrou que há melhor resposta ao comparar a 
Fluoxetina e a Paroxetina com o placebo. Qual o viés do trabalho? Ele durou só 8 semanas, um curto período de tempo, 
então é difícil tirar conclusões evidentes, além dele ter analisado só a eficácia, não analisou o efeito colateral, e o estudo 
ainda fala que os medicamentos de maior eficácia seria a amitriptilina, o Escitalopram, a Paroxetina e a Mirtazapina. 
Por que eu trouxe esse estudo pra vocês? Para verem que quando vocês leem um artigo, não podem utilizar apenas ele 
para nortear a melhor conduta para o paciente. Nele a melhor eficácia foi a Fluoxetina dos que a gente tem no Brasil. 
Dos autores do estudo, a gente vê que a grande parte deles trabalham na indústria farmacêutica como analistas. 
 Quando analisarem um artigo de evidência cientifica tenham sempre um olhar crítico e busquem conflitos de 
interesse, os autores e a relação deles com a indústria farmacêutica. A eficácia dos medicamentos aqui a gente tem que 
até 50% dos paciente vão ter resposta inadequada e um dos principais fatores para a não-obtenção do sucesso 
terapêutico é a dosagem muito baixa, por exemplo, a Sertralina tem dosagem mínima de 50 mg para ter o efeito 
desejado, às vezes, o prescritor se sente desconfortável por não conhecer a medicação e passa uma dosagem inferior, às 
vezes o paciente tem medo de tornar-se dependente à medicação, medo de fazer mais mal do que bem, e aí é utilizada 
uma dosagem muito baixa que não fará efeito, então você precisa utilizar a dosagem terapêutica mínima, deixar claro 
ao paciente, porque ele não sabe disso. Sempre orientar que não pode partir a dose, que tem que tomar todos os dias, 
porque se não ele vai achar que o medicamento é muito forte, já que temos ainda estigma de tratamentos psiquiátricos. 
 Outro fator para o insucesso terapêutico é o curto período de utilização, às vezes o paciente utiliza por 2 meses, 
mas era por no mínimo 3 meses e ainda fala que não adiantou nada. Também tem aqueles que não fazem uso contínuo, 
porque medicamento depressivo é de uso contínuo, não existe isso de usar só às vezes, de tomar só quando se sentir 
mal. Imaginem, se com anti-hipertensivos as pessoas já fazem isso, imaginem com os antidepressivos. Eu tenho que 
explicar que preciso reestabelecer o nível dos meus neurotransmissores para conseguir um efeito. 
 Falta de adesão ao tratamento e efeitos adversos intoleráveis. Todos os antidepressivos têm efeitos colaterais 
severos e a severidade depende de um paciente para outro, pelo menos nos primeiros 10 dias de utilização, mas em 
muitos pacientes estendem por 2 semanas. Isso precisa ser falado ao paciente porque você não tem sucesso terapêutico 
se ele desistir antes das 2 semanas. O efeito ansiolítico pode ate acontecer antes das 2 semanas. 
 Vejam, paciente começa Sertralina de 50 mg. O efeito antidepressivo só aparece após 2 semanas, mas ele pode 
se sentir melhor se a depressão vier acompanhada de ansiedade. Os sintomas somáticos da ansiedade que é a taquicardia, 
a dificuldade para dormir, pode começar a ter um efeito farmacológico nos primeiros dias, agora em relação à ação 
antidepressiva é só após as 2 semanas e aí é quando temos maior risco de falta de adesão porque o paciente não viu 
melhora do seu quadro clinico, mas percebeu vários efeitos colaterais. 
 Aqui a teoria monoaminérgica da depressão que fala que temos uma alteração das monoaminas, que são 
noradrenalina, serotonina e dopamina. Aí as limitações dessa teoria monoaminérgica é que não conseguem explicar a 
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ação dos antidepressivos tricíclicos e ISRS por melhorarem as características de ansiedade, por isso eu falei que existem 
mais fatores envolvidos do que simplesmente a teoria monoaminérgica. A medida de metabólitos da noradrenalinae 
serotonina não mostravam um valor consistente, ou seja, se o paciente com depressão, se fossem só as monoaminas eu 
encontraria nesses pacientes medidas padronizadas de concentração de noradrenalina e serotonina no sangue. 
 
A tentativa de definir subgrupos falharam e não é possível predizer a resposta ao tratamento. Por que eu vou 
usar Sertralina e ter boa resposta e o paciente X vai ter que usar Sertralina 50 mg, fazer psicoterapia pra ter algum efeito. 
Então, os medicamentos psiquiátricos precisam de acompanhamento mais de perto, principalmente no que a gente fala 
de sucesso terapêutico mantido. Então vemos que temos a introdução do antidepressivo, e aí você demora um período 
de tempo para ter melhora do quadro. Funcionamento cerebral como compreendemos hoje tem muito mais coisas além 
da teoria monoaminérgica, a gente tem também que os pacientes com depressão têm uma rede neuronal diferenciada 
em relação a outros componentes, por isso temos as incertezas do tratamento. 
 
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↑ Aqui temos a teoria dos segundos mensageiros e expressão gênica que é o que eu to falando que além de nós 
termos a teoria das aminas/ neurotransmissores acredita-se que de um paciente para outro tenha diferença na resposta 
do neurotransmissor e a sua ligação ao receptor e ativação de segundos mensageiros, então não é só aumentar, 
reestabelecer concentração de neurotransmissores, temos outros fatores. 
 
 Então a depressão a gente sabe que aumenta a secreção de cortisol, isso gera como se fosse um ciclo: todas 
as vezes que aumentamos a concentração de cortisol, aumentamos a liberação de adrenalina, por isso a depressão está 
associada a sinais e sintomas de ansiedade junto. Alterações do ritmo circadiano que altera outros hormônios, que 
mudam a temperatura corporal, pressão sanguínea, hormônios tireoidianos. A depressão do cortisol por muito tempo 
pode afetar a neurogênese alterando o número e densidade das células da glia e outras neuronais, e a diminuição de 
fatores tróficos, então isso aqui é o que explica bioquimicamente a relação entre a depressão e a liberação de cortisol. 
Sempre que eu aumento o cortisol eu tenho, consequentemente, aumento da adrenalina. 
 Por que falamos que o paciente estressado pode ter IAM, pode precipitar uma angina? Porque o alto índice de 
cortisol aumenta a liberação de adrenalina, responsável por aumentar a pressão arterial, vasoconstrição, por isso o 
estresse tem relação direta com transtornos cardiovasculares. 
 A gente observa que os pacientes entre 25 e 64 anos são os pacientes que vão ter melhor resposta ao uso dos 
antidepressivos. Pacientes maiores de 65 anos podem não responder tão bem aos medicamentos, mas também vão ter 
menos características de tentativas de suicídio do que o paciente entre 25 e 64 anos. Nisso entra a questão de que quanto 
mais rápido você faz o tratamento medicamentoso melhor é. O paciente pode começar a ter sinais por volta de 40/50 
anos e vai prorrogando o medicamento se necessário o que complica o sucesso terapêutico. Dependendo da fase da 
depressão, da gravidade, o início da utilização de antidepressivos requer um cuidado redobrado do cuidador, porque 
pode ser que o paciente tem ideação suicida mas não coloca em pratica por conta da apatia da depressão e quando ele 
começa a utilizar o medicamento e não tem melhora dos sintomas depressivos mas já tem melhora da capacidade 
fisiológica. É aquele paciente com ideação suicida, mas sem recurso fisiológico para colocar em pratica, por isso quando 
melhora esse estado fisiológico de apatia é necessário cuidado redobrado para não colocar o suicídio em prática. 
 Pacientes menores de 25 anos podem se beneficiar da eficácia dos antidepressivos com risco leve, porém 
estatisticamente há maior risco de suicídio. O menos risco de suicídio é após os 65 anos. Por isso, cuidado redobrado 
com os ideais suicidas. 
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Aqui neste gráfico a gente ilustra quando os antidepressivos começam e param de atuar ao longo da vida, então 
o melhor resultado é entre adultos de 25-64 anos. Este gráfico eu mostro o antidepressivo e o tempo de uso, precisamos 
falar aqui do primeiro slide que não podemos ter período muito curto de utilização porque quando usamos por períodos 
muito curto tem maior risco de recaídas recorrentes, é necessário estabilizar do humor do paciente. 
 Escolha do antidepressivo deve levar em consideração a eficácia olhando as evidencias clinicas, tomar cuidado 
com os artigos e estudos. A solução de sintomas emocionais e somáticos, o mecanismo de ação, a tolerabilidade, 
segurança, modo de administração, história familiar de tratamento, comorbidades e custos. Se você tem a Sertralina que 
custa 70 reais (o de referência) e prescreve a um paciente que faz uso crônico, causa impacto financeiro pra ele. 
 
 Todas as fases de tratamento precisam ser levadas em consideração. A fase aguda do tratamento é a fase que 
corresponde aos 2 a 3 primeiros meses de tratamento, o antidepressivo tem objetivo de diminuir os sintomas depressivos 
ou a remissão completa. À medida que temos mais episódios de recaída, tem maior probabilidade de ter outro episódio, 
por isso o tratamento precisa englobar a fase aguda, a de continuação e a de manutenção. 
 A fase de continuação são dos 4 a 6 meses que seguem o tratamento após a fase aguda, o objetivo é manter a 
melhora evitando a recaída. Se for o primeiro episódio, a continuação é de pelo menos 12 meses. Em pacientes do 2º 
episodio, a continuação se estende. A manutenção é o tratamento a longo prazo, a ideia é reduzir a recorrência. 
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 Alguém pede pra voltar: se o paciente está tratando o primeiro episodio depressivo, normalmente 12 meses 
serão suficientes, mas se não for o primeiro episódio eu vou precisar de mais de 12 meses já que preciso evitar a 
recorrência. É importante e entra no que eu disse de quando você fala que até 50% no sucesso terapêutico. Pacientes 
com primeiro episódio, a via de regra é, pelo menos 12 meses de tratamento, o que é diferente de quando você usa 
benzodiazepínicos, que você tenta utilizar pelo menor tempo possível. Quando falamos de antidepressivo, pra eu ter 
manutenção, pra evitar piora do paciente, eu preciso de pelo menos 12 meses. A grande dúvida da maior parte dos 
pacientes é se o medicamento causa dependência, só que o risco de dependência é muito pequeno, por isso mesmo a 
prescrição é o receituário especial em duas vias. O médico pode mandar o receituário especial do jeito que quiser, desde 
que tenha 2 vias, uma pra farmácia e outra pro paciente. O azul é pra quando temos medicamentos com dependência 
física e psicológica, o caso dos ansiolíticos. 
 Alguém pergunta algo. Na via de regra, vamos pegar o exemplo da Sertralina, eu mantenho por 12 meses de 
tratamento, e depois eu reduzo a dose para fazer o desmame. De 50 eu passo para 25, depois alterno os dias até o paciente 
sentir a vontade. O risco de se fazer menos de 12 meses é de o paciente ter outro episodio e nesse novo episódio você 
precisar de uma dosagem maior, então é melhor você manter uma dosagem por 12 meses do que ter que aumentar a 
dose em uma recaída. A maioria das pessoas interrompem o tratamento após a fase aguda, após 3 meses de tratamento 
quando melhorei os sintomas, mas não posso tirar o medicamento porque eu preciso de 4 a 6 meses para fazer a 
continuação. Pra que serve essa fase? Para evitar recaídas dentro de um mesmo episodio de depressão. O paciente ate 
acredita estar bem, mas ainda tá dentro do episodio de depressão. À medida que eu aumento o numero de episódios, eu 
tenho maior risco de recorrências. 
 
 Então aqui, começamos na monoterapia, se ela não estiver resolvendo eu aumento a dose, se necessário eu faço 
associação e começo com uma combinação, se necessário potencializar eu posso usar um Lítio, Buspirona ou a 
Quetiapina. Outra questão que precisamoslevantar é que a Quetiapina é um antipsicótico, só que muitas vezes ela é 
utilizada para potencializar o efeito do antidepressivo, ou para potencializar o efeito do estabilizador de humor. Então 
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posso ter um paciente usando ácido valpróico e que uso a Quetiapina para potencializar. Posso ter um paciente com 
Escitalopram (antidepressivo) associado à Quetiapina, mesmo que ele não tenha nenhum tipo de sintomas psicótico, 
então porque eu uso um antipsicótico? Porque a Quetiapina é mostrada em vários trabalhar que ela consegue 
potencializar a ação do antidepressivo, numa dosagem pequena. O problema da Quetiapina é que ela é sedativa, em 
alguns casos esse efeito colateral acaba sendo usado como terapêutico, por exemplo, paciente começa no uso de 
Escitalopram e a depressão dele tinha muita característica de ansiedade, sem dormir, e com o Escitalopram sozinho não 
teve boa resposta, então existe o protocolo de associar a Quetiapina numa dose baixa de 25 ou 12,5 para potencializar o 
efeito do Escitalopram, aí ele toma Escitalopram de manhã e Quetiapina para dormir. 
 A Buspirona e o Lítio também podem ser utilizados para essa finalidade, mas a gente vê a Quetiapina tendo 
sucesso maior, principalmente porque quando eu comparo a Quetiapina e o Lítio, o Lítio tem mais efeito colateral. O 
lítio tem indicação clinica para transtorno de humor, então o paciente utiliza-o para controlar a fase de mania, agora a 
gente tem o Lítio também utilizado para potencializar efeito antidepressivo, mais raro, vai depender da gravidade que 
esse paciente está. 
Qual o grande problema dos Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAOs)? Aí não é associado não, tá? O IMAO 
eu não posso utilizar com ISRS porque o grande risco é que os IMAOs são antidepressivos para depressão severa, eles 
causam alterações cardiovasculares. A MAO é a enzima que degrada a serotonina, dopamina e noradrenalina, e quando 
eu utilizo os IMAOs eu começo ou posso potencializar a quantidade de noradrenalina periférica, a qual aumenta a 
pressão arterial. Então o paciente hipertenso não deve utilizar IMAOs. O paciente que usa IMAO deve tirar da dieta 
queijos, embutidos, vinhos, ou qualquer alimento que tenha tiamina, porque é precursora da noradrenalina. Qual o outro 
cuidado que preciso ter? Não associar IMAOs e ISRS, porque aqui eu vou potencializar a serotonina e o paciente pode 
ter síndrome serotoninérgica, em que o paciente pode ter aumento da temperatura corporal, dificuldade respiratória e 
em casos mais extremos chegar à morte, claro que via de regra não é tão intenso assim, mas pode acontecer. 
 
Então vamos aos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS). A fluoxetina, Sertralina, 
Paroxetina. O Citalopram e Escitalopram, também, e embora muitas literaturas os coloquem como ISRS a gente sabe 
que o mecanismo deles é um pouco diferente. Esses medicamentos inibem a recaptação da serotonina e o efeito 
farmacológico é o seguinte: todas as vezes que eu libero serotonina na fenda sináptica, depois que ela exerce o seu 
efeito, ela se liga no receptor e faz o efeito farmacológico (controle da dor, do humor, da motilidade gastrointestinal), aí 
aqui existem proteínas carreadores que recaptam a serotonina para serem degradadas pelas MAOs. Os ISRS inibem que 
as serotoninas sejam recaptadas e nisso eu aumento a concentração de serotonina, então o efeito farmacológico advém 
deste aumento da serotonina, e aumenta mais ainda por ela não ser degradada. 
Quais os principais efeitos colaterais? Também advém do efeito farmacológico. Olha eu queria que o efeito 
fosse só no meu sistema límbico, no meu SNC, só que a serotonina existe perifericamente também e quando acumulada 
causa náuseas que em alguns indivíduos chega ao vômito e aqui a diarreia, porque a serotonina tem ação no centro do 
vômito e também aumenta a motilidade do trato gastrointestinal. Isso vai variar de paciente para paciente, mas são 
efeitos colaterais que muitas vezes inviabilizam a adesão do paciente que ainda continua sem sucesso terapêutico, com 
sintomas de depressão. 
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O que podemos fazer para ajudar? Nos primeiros dias você inicia a Sertralina, ou Fluoxetina, a gente sabe que 
a dose mínima é de 50 mg, mas a sugestão é que nos primeiros 3 a 5 dias você divida a dose e ao invés de fazer pela 
manhã, ou antes de dormir, você faça depois de uma grande refeição e isso tem dado melhora na adesão do paciente. E 
qual o melhor horário? Manhã ou noite? Depende do paciente, tem paciente que tem dificuldade para dormir (insônia), 
então ele se beneficia mais de usar o antidepressivo à noite. Já tem pacientes com melhora durante a manhã, então não 
tem horário específico. O paciente que faz uso durante o dia é aquele que tem muito sintoma e aí para não ficar apático 
durante o dia todo, toma pela manhã e se sente melhor, o importante é avisar que a náusea e diarreia passam depois de 
10 a 15 dias e dividir os comprimidos. 
O que mais temos de efeito colateral e que alguns pacientes vão relatar até mesmo com o Escitalopram e 
Citalopram? O aumento da temperatura corporal, da sensação de alta temperatura, o paciente não tem febre, mas 
aumenta a sudorese. Então o paciente relata que está tomando o medicamento, que tem intolerância ao calor, aumento 
da sudorese. Aí as diferenças aqui estão na capacidade de interagir com o receptor de Serotonina, Histamina e 
Acetilcolina. Quanto mais o medicamento age no receptor de Acetilcolina, mais efeitos colaterais como boca seca e 
constipação intestinal vai ter. Mais no de Histamina, mais ação sedativa. Tranquilo? Esses ISRSs também tem uma boa 
resposta para tratar pânico, fobia social, TOC e ansiedade desde que o Escitalopram e Citalopram, porque eles têm ação 
sobre a noradrenalina. 
Os nomes comerciais mais comuns eu coloquei aqui pra vocês, apesar de que nem é muito bom a gente ficar 
focando em nome comercial porque parece propaganda, mas é pra vocês se inteirarem dos nomes comerciais mais 
conhecidos. 
Qual a diferença do Citalopram e do Escitalopram? O Citalopram tem mais interação com receptores 
histamínicos gerando a sedação, então no Escitalopram eu removo esse enantiômero eu tiro as propriedades anti-
histamínicas, ou seja, o paciente não tem a sedação que tinha com o Citalopram, e você tem menor numero de interações 
medicamentosas. Então existe melhora entre os dois? Existe, só que o Escitalopram é mais caro também. O Citalopram 
os pacientes relatam sedação, com o Escitalopram eu não tenho essa sedação ou intolerância ao calor e diminuo o 
impulso cardíaco, o que é bom para pacientes que já tem problemas cardíacos. 
Se você for prescrever entre Citalopram e Escitalopram e for um paciente com melhor condição financeira, o 
Escitalopram tem a mesma eficácia terapêutica com menos efeitos colaterais. Mas de toda forma, você precisa analisa 
o financeiro do paciente, não adianta prescrever e ele não conseguir comprar. 
Aumento na expressão do BDNF que aumenta o número de sinapses, aumenta a fosforilação e a neurogênese 
no hipocampo. Só mostrando que os medicamentos novos, Escitalopram ou Citalopram tem além da ação nos 
neurotransmissores, também tem na densidade das sinapses. 
Efeitos adversos eu já falei, mas é náusea, vomito, diarreia, anorexia, perda de peso, poucos relatam ganham de 
peso, mas normalmente com os ISRS é a perda de peso mesmo porque o paciente não tem muito apetite. Também relata 
diminuição da libido, em algumas pessoas tem anorgasmia e risco de má formação cardíaca apenas com a Paroxetina. 
A síndrome serotoninérgica que eu falei pra vocês pode acontecer quando eu associo dois tricíclicos, ou dos 
ISRS, um ISRS e um IMAO. Às vezes não damos atenção, mas pacientes com cefaleia (migrânea) e que usa muito 
Ergotamina (Cefaliv) e está usando ISRS, deve suspender a ergotamina porque ela também aumenta a serotonina. Essa 
síndrome serotoninérgica pode acontecer como paciente que usa ISRS e toma Ergotamina, tá? Isso é raro? Não, porque 
a Ergotamina é o medicamento para tratar enxaqueca, na verdade para abortar a crise. Na síndrome serotoninérgica eu 
tenho hipertermia, rigidez muscular, agitação. Cuidado também com os Triptanos que também aumentam a serotonina, 
que também são usados para abortar uma crise de enxaqueca. 
Quais as vantagens dos ISRS? Intervalo terapêutico amplo, menor toxicidade, sem efeito colateral 
anticolinérgico, não influenciam o ritmo cardíaco, causam muito pouco episódios de boca seca e não causam obstipação 
intestinal. Menor ação cardiovascular hipotensora, menor risco para pacientes epiléticos em uso de anticonvulsivantes 
e, consequentemente, não são sedativos também. Por isso são medicamentos de estudo. Então ou o Escitalopram, ou a 
fluoxetina, ou a Sertralina, lembrando que se eu comparo o Escitalopram com Sertralina ou Fluoxetina eu tenho uma 
ligeira melhora terapêutica que não acontece com todos os pacientes, muitos se beneficiam mais com a Sertralina. Às 
vezes o Escitalopram não tem no SUS, mas tem a Sertralina que tem eficácia terapêutica e pouco efeito colateral. 
Transcrição – Isabella Menezes 
 
E os Antidepressivos Tricíclicos? Não são seletivos, ele tem ação de potencializar serotonina e noradrenalina. 
Quando eles potencializam as sinapses noradrenérgicas, inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina, então 
aumentam a sua disponibilidade. Então, o que eu posso falar destes antidepressivos? Tem mais efeitos colaterais, efeitos 
colinérgicos porque aumentam a noradrenalina, que são a boca seca, constipação intestinal, taquicardia. A constipação 
intestinal é bem prenunciada, o paciente vai ter uma grande redução no número de evacuações. 
Os representantes são a Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina e Clomipramina. Desses aqui a Nortriptilina é 
o que tem menos efeitos colaterais e a Clomipramina é a que tem mais. De efeitos adversos, como têm efeito anti-
histamínico causam sedação, por isso não são primeira escolha, a não ser que o paciente só busque atendimento em 
estado mais grave. São antagonistas dos receptores (M1?) e aumentam a noradrenalina, e causam ação anticolinérgica 
de boca seca, taquicardia, constipação intestinal, retenção urinária. São antagonistas dos receptores Alfa-1 e causam 
hipotensão postural, aumento do intervalo PT, alteração no fluxo cardíaco, tomar cuidado com pacientes que já tenham 
alterações cárdicas. Também diminui o limiar de excitação, e em pacientes com epilepsia aumentam o risco de precipitar 
episódios de epilepsia. E disfunção sexual como impotência, diminuição da libido, mais severo do que os ISRS. 
Tudo isso a gente tem que analisar o indivíduo, que muitas vezes já tem redução da libido por conta da própria 
depressão, então você tem que utilizar medicamentos que tenham menos efeito sobre essa questão. Aqui o que eu falei 
pra vocês, tem nessa tabelinha aqui os tricíclicos, vejam que a Nortriptilina tem menos efeito colinérgico, menos 
sedação, hipotensão postural e não ganha peso, mas quando compara à Amitriptilina, é outra questão que tem muitas 
dúvidas, é se vai engordar, muitos acham que antidepressivo aumenta o peso, mas não, os ISRS geralmente perdem 
peso. Agora se da mesma classe, você pega Amitriptilina e Nortriptilina, a gente tem os dois na farmácia municipal, 
mas se você souber que a Nortriptilina tem menos efeitos colaterais você traz benefício ao paciente. 
 
Os tricíclicos são pouco usados como primeira escolha, reservados para casos mais graves, quando tenho 
paciente refratários. É potencialmente letal, a gente tem que ter cuidado maior ao paciente com ideação suicida, muitas 
vezes, quando se prescreve o tricíclico já é pro paciente mais grave e ainda favorece o ato suicida, já que eu melhoro a 
resposta fisiológica ele cria coragem para se suicidar. Preciso prescrever a dosagem mínima e avisar aos familiares os 
riscos. Temos que ter cuidado principalmente com idosos porque o efeito anticolinérgico causa constipação, taquicardia, 
sedação, hipotensão postural, aumenta o risco de quedas, temos de pensar que mesmo que prescrevemos ao paciente 
idoso não para tratamento depressivo, mas para dor neuropática também. Se tenho um idoso que prescrevi Nortriptilina 
ou Amitriptilina para fibromialgia, eu tenho que evitar que ele use Ciclobenzaprina, Benzodiazepínicos, porque aumenta 
o risco de quedas. 
Também há risco de óbito em superdosagem. Vou colocar na prova para vocês compararem a janela terapêutica 
da Sertralina e da Nortriptilina, a gente tem um risco muito maior de haver superdosagem com os tricíclicos do que com 
os ISRS, é preciso que a gente sempre faça essas comparações. Na superdosagem a gente tem confusão, delírio, 
excitação respiratória e o grande risco cardiovascular que pode gerar fibrilação ventricular. 
Isso é bom que dá pra ver, se o paciente está intoxicado, ele tem sinais mais fáceis, rubor, midríase, retenção 
urinaria, constipação intestinal severa. É mais prevalente intoxicação no idoso. O idoso toma mais medicamentos e vira 
um ciclo vicioso. 
Transcrição – Isabella Menezes 
 
Agora dos inibidores da MAO, são pouco usados, mas se tenho um paciente que usou um ISRS e não teve 
resposta, eu aumento a dose e mesmo assim não tive sucesso terapêutico, aí mudei pro tricíclico que também não 
resolveu, aí eu vou usar os IMAOs. A gente tem o Parnate e a Seleginina. Os IMAOs vão ter aquele risco que falei de 
potencializar dopamina e noradrenalina, eles inibem a enzima que degrada a dopamina, noradrenalina e serotonina e 
aumento o risco de hipertensão. A Seleginina é usada para tratar Parkinson, porque esse paciente tem alteração de 
dopamina, diminuição da dopamina nos núcleos da base, então você usa a medicação para potencializar o aumento da 
dopamina nas sinapses. Por isso outro tratamento para Parkinson é a Levodopa, o mais conhecido, que potencializa a 
dopamina no SNC. Efeitos adversos: distúrbios do sono, aumento da pressão arterial, risco de pico hipertensivo grave. 
 
 
Aqui temos os Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN) esses nomes aqui que não 
tem no SUS, mas é bom a gente falar, que é a Venlafaxina, Duloxetina, Desvenlafaxina[...] 
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Agora muda o áudio e corta uma parte da aula. 
 [...] A noradrenalina periférica, eles reforçam a transmissão monoaminérgica mais nas áreas cerebrais e a 
dopamina no córtex pré-frontal. Isso significa que quando falamos de antidepressivos tricíclicos, Nortriptilina e 
Desvenlafaxina, qual a diferença dos dois? Os dois aumentam serotonina e noradrenalina, só que os tricíclicos não são 
seletivos pra esse aumento central, eles aumentam muito a noradrenalina perifericamente que causa constipação, 
taquicardia, tudo isso, mas quando a gente pega a Desvenlafaxina ela tem maior ação no SNC e essa ação aqui da 
dopamina no córtex pré-frontal, que é a área do encéfalo que auxilia na tomada de decisão, na resolução de problemas, 
por isso, às vezes, vocês podem ver essa prescrição para pacientes com Transtorno de Déficit de Atenção. Então, a ação 
menor, o efeito colateral menor se justifica por uma maior ação centralmente. Efeitos adversos: náuseas, constipação, 
cefaleia, disfunção sexual. Esse medicamento também é bem caro. E esses aqui são usados para tratar dor neuropática. 
(ela aponta muito no slide, não dá pra saber exatamente de qual medicamento ela tá falando). 
 
 A Bupropiona é muito usada para quê? Para parar o tabagismo. O que a Bup faz? Bloqueia a recaptação de 
noradrenalina e dopamina, um pouco diferente dos que a gente já viu, que eram relacionados à noradrenalina e 
serotonina. A Bup tem bons resultados para quem tem depressão sazonal, não é muito comum aqui no Brasil, acontece 
mais no hemisfério norte, quando tem pouco sol que potencializa a depressão. A Bup também é usada para cessar o 
tabagismo, então é muito utilizado como protocolo.O cigarro, se não causasse uma boa reação no indivíduo, ninguém 
fumaria, assim como ninguém ficaria tonto, nem usaria maconha, o tabagista usa cigarro porque ele funciona como 
relaxante e a Bup tem uma afinidade, principalmente por conta da dopamina, no córtex pré-frontal e sistema límbico 
que ela consegue diminuir a fissura, a abstinência do paciente em relação ao cigarro, ele consegue segurar mais a 
vontade. 
 A Bup pode causar cefaleia, insônia, perda do apetite, então os ISRS e o Bup não causam alteração de peso, 
pode até ter redução, o que acaba sendo benéfico também porque o paciente que para de fumar substitui o cigarro pela 
comida e começa a comer, então ajuda na redução do apetite. Quem de vocês aqui na época de prova come chocolate 
loucamente? É um mecanismo compensatório, você justifica que merece. 
 
Transcrição – Isabella Menezes 
 Gente, essa Agomelatina não é muito usada, ela é bem recente, estudos mostram que ela tem boa relação de 
ritmo circadiano, mas tem muito viés de indústria farmacêutica. O que ela traz de novo é a regulação do ritmo circadiano, 
porque na depressão a gente pode ter insônia e sonolência excessiva. Então a gente precisa ter mais trabalhos pra ver se 
isso realmente acontece. 
 As associações que podem acontecer. O seguimento, a retirada, que eu falei que a dependência é pequena, o 
desmame precisa ser feito, mas não é tão necessário porque o risco de dependência é bem pequeno. Vocês sabem, iniciar 
com dose crescente, menor dose possível desde que tenha sucesso terapêutico. Sintomas de retirada são transitórios por 
conta de não causarem muita dependência. Normalmente o que a gente tem na síndrome de abstinência quando você 
tira são mais leves do que quando você faz a retirada de benzo ou outro que cause dependência. Alteração do trato 
gastrointestinal, anorexia, náusea, cansaço, sintomas bem mais leves, menos prevalentes e limitados, duram por um 
tempo. 
 Agora eu quero mostrar pra vocês dois grupos que temos na farmácia. O lítio e o ácido valpróico. Vou falar 
um pouco do valpróico porque ele é mais usado e depois volto no lítio. O ácido valpróico é a primeira opção no 
transtorno bipolar, e os outros usos são como anticonvulsivantes, na profilaxia de enxaqueca e utilizado como 
estabilizador de humor. É eficaz na fase de mania do paciente bipolar. O mecanismo de ação dele é a alteração na 
condutância de sódio, cálcio, ou seja, reduzem as sinapses excitatórias, ação nos receptores GABA. Quando você usa 
para enxaqueca, você usa a menor dose possível, normalmente 250 mg, e quando você usa para transtorno de humor ou 
anticonvulsivante você usa doses de 1 g até 3 g por dia. Esses medicamentos, quando reduzem a condutância do sódio 
e cálcio, diminuem as sinapses excitatórios, já nos receptores GABA, aumentam as sinapses inibitórias, e quando inibem 
a GABA transaminase, a enzima que degrada o GABA, potencializando a ação do GABA. O GABA tem ação inibitória, 
lembram? Esses medicamentos agem dessa forma. 
 Quais os inconvenientes? Ganho de peso, perda de cabelo, náusea. O que podemos fazer para minimizar os 
efeitos? A gente usa os que são de liberação controlada. O ácido valpróico é o de liberação simples, causa sedação 
também, então os efeitos colaterais são diminuídos, principalmente os efeitos sobre o trato gastrointestinal, como náusea, 
diarreia, são diminuídos quando uso os de liberação prolongada. Mas tem a questão de uso porque o de liberação 
prolongada eu tomo de manhã e dura o dia todo, liberando aos poucos. Já os de liberação simples, você toma o 
medicamento, vai pra corrente sanguínea e tem efeitos colaterais. 
 Quando falamos de transtorno bipolar, mesmo com efeitos colaterais, são efeitos mais suaves que o carbonato 
de Lítio, para enxaqueca, esses efeitos de ganho de peso e perda de cabelo quase não existem porque a dosagem é muito 
pequena. Além disso, junto ao Topiramato se enquadra como primeira escolha para profilaxia de enxaqueca, para reduzir 
a crise e a intensidade. 
 Temos que tomar muito cuidado nesse medicamento com a malformação fetal. Eles interferem na eficácia do 
anticoncepcional e ainda causam mal formação, relacionada ao fechamento do tubo neural, então deve ser evitado em 
mulheres em idade fértil, ou, se vai prescrever para mulher de idade fértil, ela tem que usar outro método contraceptivo. 
A forma farmacêutica de liberação gradativa é melhor. Se não tiver jeito, o paciente pega pelo SUS e lá só tem de 
liberação simples e não pode ser tomado com estomago vazio, só após as refeições para melhorar as queixas 
gastrointestinais. Eles interagem com muitos medicamentos, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, entre outros. Aqui 
a lamotrigina a gente tem uma potencialização dos efeitos colaterais. Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina reduz a 
concentração plasmática de acido valpróico. Então se eu administrar carbamazepina + acido valpróico eu reduzo o efeito 
do ácido valpróico. 
 E o Lítio é, na realidade, carbonato de lítio, a gente tem na farmácia municipal, é segunda opção para tratamento 
do bipolar e muitas vezes vai ser o que o paciente vai precisar usar, porque não adiantou o ácido valpróico na fase de 
mania. Ele tem uma serie de efeitos colaterais, porque age sobre acetilcolina, noradrenalina, serotonina, sistema 
endócrino, neuropeptídios, causa uma serie de alterações das funções fisiológicas. O grande risco do Lítio é o risco de 
arritmia potencialmente fatal, então existem casos de pacientes que usaram superdosagem e foram a óbito por infarto 
por alteração do ritmo cardíaco. 
 Lítio causa polidipsia, poliúria, sonolência, tremor, cansaço, ganho de peso, diarreia, hiperatividade motora, 
disartria 
, ataxia, ou seja, é um medicamento com uma serie de efeitos colaterais. Por que ainda é usado? Porque a fase de mania 
do bipolar é difícil de recompor, dependendo do paciente, lógico que a maioria tem hipomania, mas o Lítio ajuda muito. 
E aí tem uma outra questão, o paciente psiquiátrico muitas vezes tem dificuldade de tomar o medicamento na dosagem 
Transcrição – Isabella Menezes 
certa, ingere bebida alcoólica, então é muito difícil de tratar. O índice terapêutico é muito estreito, por isso faz o 
monitoramento dosando a concentração de Lítio.