CIRURGIA APLICADA II

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CIRURGIA APLICADA II
Seios Maxilares
O seio maxilar é o maior dos seios paranasais.
Embriologia: formado por epitélio pseudo-estratificado cilíndrico, ciliado mucosecretor mais periósteo, que da origem a membrana de Scheider.
A expansão dos seios maxilares termina geralmente após a erupção dos dentes permanentes.
VAI CAIR: O seio maxilar é descrito como uma pirâmide de quatro lados, com a base projetada verticalmente na superfície medial e formando a parede nasal lateral. O ápice se estende lateralmente dentro do processo zigomático da maxila. A parede superior, ou teto, do seio maxilar é também o assoalho da órbita. A parede posterior estende o comprimento da maxila e se inclina dentro da tuberosidade maxilar. Anterior e lateralmente, os seios maxilares se estendem para a região dos caninos e pré-molares. Sua via de drenagem é o ostio (entre as conchas nasais medias e inferiores)
O seio maxilar adulto apresenta uma média de:
34 milímetros (mm) na direção anteroposterior,
33 mm na altura e 
23 mm na largura. 
Volume de 15 a 20 mililitros (mL).
*OBS.: Os pacientes com sinusite maxilar queixam-se frequentemente de dor dentária, e a percussão da dor a diversos dentes maxilares posteriores.
Causas da opacificação parcial ou completa do seio maxilar 
hipertrofia da mucosa e pelo acúmulo de fluido de sinusite,
pelo preenchimento de sangue do seio maxilar após trauma ou
pela neoplasia. 
As alterações radiográficas são esperadas com sinusite maxilar aguda.
As alterações radiográficas indicativas de sinusite maxilar crônica: 
espessamento da mucosa, 
opacificação do seio maxilar 
pólipos antrais ou nasais. 
Infecções NÃO odontogenicas do Seio Maxilar
A mucosa do seio maxilar é suscetível a doenças infecciosas, alérgicas e neoplásicas.
As doenças inflamatórias do seio maxilar, como infecção ou reações alérgicas, causam hiperplasia ou hipertrofia da mucosa e podem causar obstrução do óstio.
Ostio: cavidades preenchidas por ar, que se comunicam com a cavidade nasal através do óstio sinusal maxilar no meato nasal médio, um segundo orificio, o acessório, estão em geral presente no meato nasal médio, posterior ao primeiro.
Sinusite: (espessamento da membrana e velamento do seio) quando a inflamação se desenvolve em qualquer dos seios paranasais, se causada por infecção ou alergia.
Pansinusite: Inflamação da maior parte ou de todos os seios paranasais e, em geral, é causada pela infecção.
Sinusite Maxilar Aguda – Sinais:
Pode ocorrer em qualquer idade. O início geralmente é descrito
pelo paciente como uma sensação de desenvolvimento rápido de pressão, dor, plenitude ou
todos esses sintomas na proximidade do seio maxilar afetado. O desconforto aumenta
rapidamente na intensidade e pode ser acompanhada pelo inchaço facial e eritema, indisposição, febre e drenagem de material mucopurulento de odor fétido dentro da cavidade nasal e nasofaringe.
Sinusite Maxilar Crônica - Sinais
Geralmente é resultado de infecções bacterianas ou fúngicas de baixo grau e recorrentes, doença nasal obstrutiva ou alergia.
Características: episódios
de doença do seio maxilar que inicialmente responde ao tratamento apenas para retornar, ou que permanece sintomática apesar do tratamento.
Infecções Odontogenicas do Seio Maxilar
Em casos raros, essas infecções tornam-se fatais e podem apresentar celulite orbital, trombose do seio cavernoso, meningite, osteomielite, abscesso intracraniano e morte.
As origens das infecções odontogênicas que envolvem os seios maxilares incluem as doenças periapicais e agudas e as doenças periodontais. 
Infecção e sinusite também podem resultar de trauma para a dentição ou de cirurgia na maxila posterior, incluindo remoção de dentes, alveolectomia, redução de tuberosidade, enxerto para elevação do seio maxilar e colocação de implante. 
Tratamento de Sinusite Maxilar:
Umidificação do ar inspirado para soltar e auxiliar na remoção de secreções secas a partir da passagem nasal e do óstio do seio maxilar.
A administração sistêmica de descongestionantes e de vaporizadores nasais contendo vaconstritores. Reduz a congestão nasal e dos seios maxilares e facilita a drenagem normal.
Analgésico narcótico ou não esteroide.
Antibióticos (penicilina, clindamicina e metronidazol.
OBS.: Pacientes com suspeita de
apresentar sinusite maxilar devem ser encaminhados para um cirurgião bucomaxilofacial ou outro especialista, como um otorrinolaringologista.
Caldwell-Luc
Nessa técnica, a parede anterior do seio maxilar é acessada na área da fossa canina por meio de uma abordagem vestibular. O seio maxilar é aberto e o tecido anormal ou corpos estranhos são removidos. A área ostiomeatal é avaliada e aberta, ou pode ser criada
uma nova abertura para uma drenagem mais dependente dentro do nariz (denominada antrostomia) próxima ao assoalho do seio maxilar.
Complicações no seio maxilar decorrente da colocação de implantes
Tornam-se mais frequentes em apenas dois casos:
Quando a membrana do seio maxilar estiver lacerada ou avulsionada, ou
Quando o seio maxilar estiver preenchido excessivamente (enxerto).
Pseudocistos Antrais
Os pseudocistos, mucoceles e cistos de retenção são acúmulos benignos de fluido localizados abaixo do epitélio do seio maxilar ou circundados por ele.
Pseudocisto: é o resultado do acúmulo de exsudato inflamatório (não muco nasal) sob a mucosa do seio maxilar.
As mucoceles do seio maxilar atualmente são lesões císticas revestidas pelo epitélio. Uma das causas mais comuns de mucoceles verdadeiras é a cirurgia no seio maxilar, que resulta
na separação de uma parte do revestimento do seio maxilar a partir da região principal do seio maxilar.
Os cistos de retenção no seio maxilar resultam do bloqueio de ductos dentro das glândulas secretoras de muco no seio maxilar.
Complicações de cirurgias orais
Etiologia: 
Deslocamento de dentes, raízes ou fragmentos de instrumentos dentro do seio maxilar, ou 
Criação de uma comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar durante a cirurgia da maxila posterior.
Tratamento:
A irrigação ou inundação do seio maxilar seguida pela aspiração 
Segunda opção: o seio maxilar necessita ser aberto por meio da abordagem de Caldwell-Luc para o objeto ser recuperado.
Causas de perfuração dentro do seio maxilar incluem: 
Raízes longas de forma anormal, 
Destruição de parte do assoalho do seio maxilar por lesões periapicais, 
Perfuração do assoalho e da membrana do seio maxilar com o uso incorreto de instrumentos, 
Forçamento de uma raiz ou dente dentro do seio maxilar durante tentativa de remoção e
Remoção de lesões císticas amplas que invadam a cavidade do seio maxilar.
Comunicação Oroantrais: Tratamento IMEDIATO.
Existem duas situações, a primeira e uma pequena abertura para o seio maxilar e a segunda e se ocorrer perfurações maiores.
*Se a abertura para o seio maxilar for pequena e não houver a presença de doenças, é recomendável:
Determinar a formação de um coágulo sanguíneo no sítio de extração e preservá-lo nesse local. 
Não é necessária a elevação adicional de retalhos de tecidos moles. 
As suturas são colocadas para a reposição de tecidos moles, e um pacote de gaze é colocado sobre o sítio cirúrgico durante uma a duas horas. 
O paciente recebe a administração de um antibiótico (penicilina, um anti-histamínico) e um descongestionante sistêmico durante 7 a 10 dias para evitar infecção, contrair as membranas mucosas e diminuir as secreções nasais e do seio maxilar.
O paciente é instruído a seguir os cuidados nasais durante 10 a 14 dias. Esses cuidados incluem:
Abrir a boca enquanto espirra,
não sugar canudos ou cigarros e 
evitar impactos no nariz e qualquer outra situação que possa produzir alterações entre a passagens nasais e a cavidade oral. 
O paciente é observado no pós-operatório em intervalos de 48 a 72 horas e é orientado a retornar se uma comunicação oroantral tornar se evidente, como a saída de ar pela boca, ou fluido dentro do nariz, ou se surgirem sintomas de sinusite maxilar.
Resumindo:(aula) Somente suturas, estabilidade do coagulo, cuidados pos operatório (evitar assoar o nariz, sugar, fumar, espirrar), prescrição medicamentosa (antibióticos e descongestionantes nasais locais e sistêmicos)
*Se ocorrerem perfurações maiores, pode ser necessário cobrir o sítio de extração com algum tipo de retalho de avanço.
Objetivo: obter o fechamento primário.
O procedimento cirúrgico com retalho de avanço usado com maior frequência envolve a elevação de um retalho bucal, liberando o periósteo e avançando o retalho para cobrir o sítio de extração. 
Aspecto mais importante do retalho inclui a elevação de um retalho de base ampla com largura adequada para cobrir a comunicação com as margens do retalho posicionado sobre o osso, em vez de ser colocado diretamente sobre o defeito ou área de comunicação. O retalho deve estar livre de qualquer tensão. Para realizar esse procedimento, geralmente o periósteo deve ser incisado e liberado na altura da dissecção. 
Após o fechamento, o paciente é orientado a seguir as precauções do seio maxilar.
Resumindo: (aula) Retalhos cirúrgicos para fechamento primário imediato, tentativa de suturar a membrana.
Fistula Oroantrais: Tratamento TARDIO.
Primeiramente, eliminar qualquer infecção crônica ou aguda dentro do seio maxilar.
VAI CAIR Os métodos de fechamento de fístulas oroantrais incluem: 
Avanço de retalho bucal, 
Avanço de retalho palatino e 
Retalhos de avanço facial e palatino sobre uma membrana de material aloplástico.
A) O procedimento de avanço bucal é realizado de modo semelhante ao avanço bucal descrito anteriormente para o fechamento imediato de uma comunicação oroantral.
Melhor retalho. No caso de uma fístula crônica, no entanto, o trato fistuloso será revestido com epitélio, que deve ser excisado (incisões obliquas) ou elevado a partir das paredes ósseas da fístula, suturado junto, se possível, e invertido dentro da cavidade do seio maxilar. 
Esse procedimento deve ser realizado antes da elevação do retalho bucal, de modo que o tamanho atual do defeito ósseo possa ser inspecionado, e o tamanho do retalho, designado adequadamente, para permitir que o retalho cubra o defeito completo com as margens apoiadas sobre o osso. O retalho é elevado, o periósteo é liberado e o retalho é então estendido sobre o defeito e cuidadosamente suturado no local. 
OBS.: Todo tecido fistuloso deve ser cicatrizado por 1 intenção. 
B) O retalho do palato é usado com frequência para fechar uma fístula oroantral.
As vantagens:
(1) uma quantidade ampla de tecido pode ser elevada com suprimento sanguíneo suficiente originado dos vasos palatinos e 
(2) a espessura e a natureza queratinizada do tecido palatino apresentam maior semelhança com o tecido de rebordo crestal do que o tecido menos queratinizado e mais fino no vestíbulo bucal.
(3) tecnicamente mais fácil.
Desvantagem: 
(1) Área ampla de exposição óssea, que resulta da elevação do retalho.
(2) mais dolorido
Depois que a fístula é excisada e o retalho é elevado, rotacionado e suturado no local, o defeito palatino eventualmente cicatrizará com granulação e epitelização secundária.
C) A elevação dos retalhos nas regiões palatina e facial do defeito, cobrindo o defeito com algum tipo de material aloplástico e aproximando os retalhos o máximo possível sobre esse material. Uma folha metálica como uma folha de ouro ou titânio fino tem sido usada para esse objetivo e deve ser adaptada cuidadosamente ao contorno da superfície óssea. O revestimento do seio maxilar e, em alguns casos, a crista óssea cicatrizam sobre a superfície do metal.
Incisão envelope nos dois lados. 
Contra Indicações do Tratamento
Sinusite
Infecções 
Sifilis
Tuberculose ou osteomielites
Necrose dos tecidos
Princípios de Diagnóstico Diferencial e de Biopsia
Historia clinica:
A compreensão do estado de saúde geral do paciente é importante durante as etapas de diagnóstico, são essenciais por duas razões básicas:
Um problema médico preexistente pode afetar o ou ser afetado pelo tratamento odontológico do paciente.
Um conhecimento completo do estado de saúde geral do paciente é que a lesão sob investigação pode ser a manifestação oral de uma doença sistêmica significativa. Por exemplo, certas condições (agranulocitose, leucemia ou doença de Crohn)
podem frequentemente manifestar-se na forma de lesões orais.
Historia da lesão especifica:
O questionamento a um paciente que tem uma condição patológica deve incluir o seguinte:
1. Há quanto tempo à lesão está presente?
2. A lesão mudou de tamanho?
3. A lesão mudou em alguma característica ou aspecto?
4. Quais os sintomas associados à lesão (p. ex., dor, função alterada, anestesia ou parestesia, paladar ou odor anormais, disfagia ou sensibilidade nos linfonodos cervicais),
5. Quais as estruturas anatômicas envolvidas?
6. Existe algum sintoma sistêmico associado (p. ex., febre, náusea ou mal-estar).
7. Existe algum evento histórico associado ao início das lesões (p. ex., trauma, tratamento
recente, exposição a toxinas ou alérgenos ou visitas a países estrangeiros).
Pontos adicionais importantes a serem considerados durante a inspeção de uma lesão:
1. Localização anatômica da lesão. Lesões patológicas podem surgir a partir de qualquer tecido da cavidade oral,
2. As características físicas gerais da lesão.
Anatomia Patológica Descritiva 
•Bolha (pl. bolhas): uma bolha; uma lesão de pele ou da mucosa elevada, circunscrita, contendo fluido
• Ceratose (ceratótico): um crescimento exagerado e espessamento do epitélio ceratinizado (camada de ceratina)
• Crostas (crosta): soro ressecado ou coagulado na superfície da pele ou da mucosa
• Displasia (displásico): qualquer desenvolvimento anormal do tamanho, da forma das células ou da organização tecidual
• Erosão: uma ulceração rasa e superficial
• Escama: epitélio fino, comprimido, formando lascas superficiais de ceratina (epitélio ceratinizado)
• Estomatite: qualquer condição inflamatória generalizada da mucosa oral
• Hiperceratose: um crescimento exagerado da camada de ceratina do epitélio
• Hiperplasia (hiperplásico): um número aumentado de células normais
• Hipertrofia (hipertrófico): um aumento do tamanho causado pelo aumento no tamanho das células, e não de sua quantidade
• Leucoplasia: uma alteração de progressão lenta na mucosa caracterizada por placas brancas, espessas e firmemente aderidas
• Mácula: uma área com alteração de cor circunscrita e não elevada, distinta dos tecidos adjacentes
• Maligno: anaplásico; câncer potencialmente invasivo e metastático
• Nódulo: uma massa grande, elevada, circunscrita, sólida e palpável na pele ou na mucosa
• Pápula: uma massa pequena, elevada, circunscrita, sólida e palpável na pele ou na mucosa
• Placa: qualquer lesão superficial plana, levemente elevada
• Pústula: uma vesícula pequena, turva, elevada, circunscrita, contendo pus na pele ou na
mucosa
• Úlcera: uma lesão superficial circunscrita, semelhante a uma cratera, resultante de necrose
do epitélio
• Vesícula: uma bolha pequena; uma elevação pequena, circunscrita da pele ou da mucosa contendo um fluido seroso.
3. Lesões únicas versus lesões múltiplas.
4. Tamanho, forma e padrão de crescimento da lesão.
5. Aparência superficial da lesão.
6. Cor da lesão.
7. Precisão dos limites e da mobilidade da lesão.
8. Consistência da lesão à palpação.
9. Presença de pulsação.
10. Exame dos linfonodos regionais.
OBS.: Em adultos, os linfonodos normais não são palpáveis, exceto se aumentados por causa de inflamação ou neoplasia, no entanto
linfonodos cervicais de até 1 cm de diâmetro podem, frequentemente, ser palpáveis em crianças de até 12 anos e de modo geral não são considerados um achado anormal.
*Ao registrar os achados referentes aos linfonodos, às cinco características a seguir devem ser registradas rotineiramente: 
(1) localização; 
(2) tamanho (preferencialmente registrar o diâmetro em centímetros); 
(3) presença de dor ou sensibilidade; 
(4) grau de fixação (fixo,emaranhado ou móvel); e
(5) textura (mole, firme ou endurecida).
PRINCIPIOS GERAIS DA BIOPSIA de tecido mole
Conceito: Determinar o diagnóstico com precisão para que o tratamento adequado possa ser fornecido, visto que muitas lesões diferentes apresentam aparências clínica ou radiográfica semelhantes.
Indicações para Biopsia:
• Qualquer condição patológica persistente que não possa ser diagnosticada clinicamente
• Lesões sem causa identificável que persistam por mais de 10 a 14 dias apesar do tratamento local
• Lesões intraósseas que pareçam estar aumentando de tamanho
• Aumentos de volume visíveis ou palpáveis na submucosa sob uma mucosa clinicamente normal
• Qualquer lesão em que haja suspeita de características malignas ou potencialmente malignas
• Qualquer lesão que apresente crescimento rápido sem razão óbvia
• Lesões vermelhas, brancas ou pigmentadas da mucosa para as quais a causa ou o diagnóstico não é evidente
• Qualquer lesão que se encontre firmemente aderida ou fixada às estruturas anatômicas adjacentes
• Qualquer lesão desconhecida em regiões de alto risco para o desenvolvimento de câncer (p. ex., assoalho da boca e língua)
• Confirmação de hipóteses diagnósticas clínicas
• Qualquer lesão que não responda ao tratamento clínico de rotina (i.e., remoção do agente irritante local) após um período de 10 a 14 dias
• Sinais inflamatórios que persistam por períodos longos
• Qualquer lesão que cause preocupação excessiva ao paciente (cancerofobia).
Tipos de Biopsia:
Biopsia por citopatologia, 
Biopsia incisional, 
Biopsia excisional e 
Biopsia aspirativa.
BIOPSIA CITOPATOLOGIA: Ferramenta não invasiva e valiosa para monitorar pacientes com alterações crônicas das mucosas (p. ex., leucoplasia, líquen plano e danos por irradiação) ou pode servir também como um exame complementar no acompanhamento de pacientes com história de câncer oral que requeiram vigilância constante para detectar alterações adversas na mucosa.
BIOPSIA INCISIONAL: remove apenas uma pequena porção de uma lesão. Utilizada se a lesão é grande (> 1 cm de diâmetro).
Geralmente excisada como uma cunha de tecido, de modo a incluir tecido de aparência tanto normal quanto anormal na amostra.
OBS.: É melhor remover um espécime tecidual estreito e profundo do que um espécime amplo e raso.
BIOPSIA EXCISIONAL: remoção da lesão em sua totalidade, incluindo um perímetro de 2 a 3 mm de tecido normal em torno da lesão.
A biopsia excisional é reservada para as lesões menores (< 1 cm de diâmetro).
BIOPSIA POR ASPIRAÇÃO: Dois tipos principais de biopsia por aspiração são usados na prática clínica: 
(1) biopsia para explorar se a lesão contém fluido e 
(2) biopsia para aspirar células visando ao diagnóstico patológico.
A aspiração deve ser realizada em
qualquer lesão contendo fluido, exceto em mucoceles. Utiliza-se uma agulha de calibre 16 a
18 conectada a uma seringa de aspiração. A ponta da agulha pode ter de ser reposicionada repetidamente em uma tentativa de localizar a cavidade que contém fluido.
TECNICA DE BIOPSIA
*Anestesia
Sempre anestesia por bloqueio, desse modo o anestésico não é inadvertidamente incorporado ao espécime cirúrgico.
*Estabilização do Tecido
Tipo prendedor de toalha, pinça de Adson (ponta fina), pinça para calázio ou uma sutura para retração pesada pode ser utilizados.
*Homeostase
Se a aspiração for necessária, é útil colocar uma gaze sobre a extremidade do sugador para servir como filtro.
*Incisões
Lamina de bisturi n15
A mucosa deve ser dissecada com tesouras de ponta romba visando alargar a elipse original em todas as direções. Isso permite a aproximação das bordas da ferida sem tensão.
*Fechamento da Ferida
Se a ferida é profunda, englobando diferentes camadas de tecido, o
fechamento profundo deve ser realizado para cada camada, utilizando um material de sutura
reabsorvível.
MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS:
O espécime coletado deve ser imediatamente colocado em um frasco de vidro ou plástico que contém uma quantidade de solução de formalina a 10%(formaldeído a 4%) equivalente a pelo menos 20 vezes o volume do espécime e que possa ser tampado.
O espécime deve estar totalmente imerso na solução fixadora durante todo o tempo, mesmo se o frasco for inclinado durante o transporte.
Antes de dirigir sua atenção para o fechamento da ferida, o cirurgião-dentista também deve garantir que a amostra de tecido não esteja aderida à parede do frasco acima do nível de formalina. 
Se o espécime é enviado pelo correio para o patologista, deve ser identificado com uma etiqueta de risco biológico aprovada pela Administração de Segurança Ocupacional e de Saúde; se a amostra é transportada internamente (p. ex., dentro de um hospital), tal identificação não é obrigatória.
PRINCIPIOS GERAIS DA BIOPSIA de tecido duro
As lesões intraósseas mais comuns são os granulomas periapicais e os cistos odontogênicos.
O tratamento geralmente envolve a remoção cirúrgica da lesão por
meio de uma biopsia excisional (enucleação).
Quando a lesão for grande ou perfurar o tecido mole que recobre o osso, ou ainda quando houver suspeita de malignidade com base nas características radiográficas e da história clínica, uma biopsia incisional é indicada para que
um diagnóstico definitivo possa ser estabelecido.
*Retalhos Mucoperiosteais* 
Por causa de sua proximidade com os ossos gnáticos ou sua localização dentro do osso, a maioria das biopsias exige uma abordagem por meio de um retalho mucoperiósteo.
Todos os retalhos mucoperiosteais para biopsias dentro ou em torno dos ossos gnáticos devem possuir espessura total com as
incisões atravessando a mucosa, a submucosa e o periósteo.
Aspiração Preventiva
Deve ser realizada rotineiramente antes de acessar o defeito ósseo para determinar se ele contém fluido, inclusive sangue.
Diagnostico:
Fluido de coloração palha aspirado, provavelmente será um cisto, que pode então ser enucleado.
Se pus for aspirado, um processo inflamatório ou infeccioso provavelmente está presente.
A aspiração do ar sem qualquer fluido é sugestiva de cavidade óssea traumática.
*Se sangue for aspirado: 
Lesão vascular pulsátil intraóssea (p. ex., hemangioma ou malformação arteriovenosa). 
Lesão vascular de forma passiva (não pusatil) outras lesões intraósseas vascularizadas incluindo os cistos ósseos aneurismáticos e as lesões centrais de células gigantes.
Tratamento Cirúrgico das Lesões Patológicas
Orais
CISTOS
Classificação para tratamento cirúrgico:
Lesões císticas e pseudocísticas dos ossos gnáticos, 
Tumores benignos dos ossos gnáticos, 
Tumores malignos e 
Lesões benignas dos tecidos moles da boca.
Cisto: cavidade patológica revestida por epitélio preenchida por fluido ou material de consistência mole.
OBS: Acredita-se que os restos de Malasses são a fonte do epitélio para a maioria dos cistos periapicais.
O cisto periapical é o mais comum de todas as lesões císticas dos ossos gnáticos e resulta da inflamação ou necrose da polpa dentária (classificado como cisto odontogênico inflamatório).
Os cistos são subclassificados em cistos de desenvolvimento (origem desconhecida) e cistos de natureza inflamatória (são resultados de inflamação).
Os cistos maxilares e mandibulares podem ser divididos em dois tipos: 
Aqueles que surgem do epitélio odontogênico (i.e., cistos odontogênicos) e,
Aqueles que surgem do epitélio oral que foi aprisionado entre os processos faciais durante sua fusão na embriogênese (i. e., cistos fissurais).
Características:
Assintomáticos, a menos que sejam infectados secundariamente.
Destrói grande parte do osso.
Desloca dentes para áreas remotas dos ossos gnáticos (côndilo ou ângulo da mandíbula e processo coronoide).
Crescimento: Lento. Expansão gradual.
Geralmente não causam reabsorção das raízes dentárias, portanto, quando há reabsorção, o profissional deve suspeitar de neoplasia.
Se o cisto não expandiu ou afinou a cortical óssea, notam-se a mucosa com coloração e consistência normal.
Se o cisto erodiu através da corticalóssea, pode-se notar flutuação à palpação e assimetria (tumefação).
O revestimento epitelial dos cistos, em raras ocasiões, sofre alterações ameloblasticas ou malignas.
Características Radiográficas:
Contorno distinto e denso de osso reacional (osteíte condensante).
Centro radiolúcido (uni ou multilocular). 
Halo radiopaco.
Fase clinica dos cistos: 
*Silenciosa; Deformação; Exteriorização; Infecção.
SILENCIOSA: Sem manifestação clinica, encontrada geralmente em exame radiográfico de ratina, o que torna imperativo a solicitação de radiografia panorâmica a todo paciente na primeira consulta.
DEFORMAÇÃO: Abaulamento das corticais ósseas decorrente do crescimento da lesão. É mais facilmente perceptível na maxila que na mandíbula, devido a menor espessura das corticais maxilares, oferecendo menos resistência a expansão.
EXTERIORIZAÇÃO: Aumento da deformação, com adelgaçamento das corticais ósseas, podendo ocorrer as ruptura no ponto mais proeminente, que possibilita à pressão digital a sensação de compressão de uma bola de “Ping-Pong”.
INFECÇÃO: Por comunicação com a cavidade bucal, através do periodonto ou eventualmente por via hematogenica, o cisto sofre um processo infeccioso agudo de grande repercussão e evolução rápida, que exige intervenção imediata com medicação antibiótica e drenagem.
A inflamação parece exercer papel importante nos cistos que surgem de granulomas causados por polpas dentárias infectadas.
Fragmentos residuais da membrana cística tendem a produzir cistos recorrentes, o que exige a excisão completa do revestimento epitelial cístico no ato cirúrgico. 
O revestimento epitelial dos cistos, em raras ocasiões, sofre alterações ameloblásticas ou malignas. Por conseguinte, todo tecido cístico removido deve ser submetido a exame histopatológico.
OBS.: a biopsia mais indicada é a por aspiração.
Tratamento:
Objetivo: remover completamente a lesão e não deixar que células se proliferem e causem recidiva da lesão, além de permitir a reabilitação funcional do paciente. 
- Métodos terapêuticos: 
1 – abordagem agressiva: sacrifício das estruturas adjacentes (ex.: carcinoma bucal)
2 – abordagem conservadora: mínima destruição dos tecidos normais adjacentes (ex.: simples cisto gengival do recém-nascido).
Lembrando que: Os procedimentos de reconstrução futuros são considerados previamente a excisão das lesões. Os métodos de enxerto, os princípios de fixação, os déficit de tecido mole, a reabilitação odontológica e o preparo do paciente devem ser totalmente avaliados e planejados no pre-operatório. Após identificar a lesão histologicamente por biopsia.
Os cistos dos ossos gnáticos são tratados por um dos seguintes quatro métodos:
enucleação, 
(2) marsupialização, 
(3) uma combinação em estágios dos dois procedimentos
(4) enucleação com curetagem.
ENUCLEAÇÃO (PARTSH II):
Definição: remoção de toda a lesão cística sem ruptura.
A enucleação dos cistos deve ser realizada cuidadosamente, visando à remoção do cisto em uma peça única sem fragmentação, o que reduz as chances de recidiva ao aumentar a probabilidade de remoção total.
OBS.: A diferença entre a enucleação é a biopsia excisional é somente a técnica cirúrgica.
Indicações: tratamento para a remoção de cistos dos ossos gnáticos e deve ser usada em qualquer cisto que possa ser removido de forma segura sem sacrificar indevidamente as estruturas adjacentes.
Lesões pequenas (ate 3cm)
Vantagens: 
Possibilidade de realização do exame histopatológico de toda a lesão. 
A biopsia excisional inicial (i.e., a enucleação) também serve como tratamento adequado da lesão. 
O paciente não precisa cuidar da cavidade marsupializada com constantes irrigações. 
Uma vez cicatrizado o retalho mucoperiosteal, a cavidade cística não incomoda mais o paciente.
Desvantagens: O tecido normal pode ser comprometido, pode ocorrer fratura da mandíbula, os dentes podem ser desvitalizados ou
dentes impactados associados, que o profissional deseja poupar, podem ser removidos. Portanto, cada cisto deve ser tratado individualmente, e o profissional deve pesar os prós e os contras da enucleação em comparação à marsupialização (com ou sem enucleação; ver
Enucleação após Marsupialização).
TECNICA:
Não é necessário o uso de antibióticos.
Lesão pequena: enucleação via alvéolo dentário realizada utilizando-se curetas.
Cistos maiores: retalho de mucoperiósteo deve ser rebatido, e o acesso ao cisto, obtido pela cortical vestibular do osso,
o que deixa a crista alveolar intacta e assegura altura óssea adequada após a cicatrização.
Cistectomia: cirurgia realizada para remoção do cisto.
PASSO A PASSO
Antissepsia intra e extra bucal;
Anestesia;
Incisão;
Osteotomia (se necessário, para acesso ao cisto pela confecção de uma janela óssea de 1 a 2mm);
Punção
Enucleação (com curetas – laminas delicadas quando o cisto for de pequena dimensão);
Irrigação e aspiração;
Regularização das extremidades ósseas do defeito (lima para osso);
Formação do coagulo;
Sutura;
Medicação e recomendações pós-operatórias;
OBS.: A superfície côncava da cureta deve ser sempre mantida voltada para a cavidade óssea; a extremidade da superfície convexa realiza a separação do cisto.
OBS.: Evidência radiográfica de reparo ósseo demora cerca de seis a 12 meses.
Os ossos expandidos pelos cistos são remodelados lentamente até atingirem um contorno normal.
MARSUPIALIZAÇÃO (PARTSCH I)
Refere-se à criação de janela cirúrgica na parede do cisto, esvaziando seu conteúdo e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade oral, o seio maxilar ou a cavidade nasal.
Principio: A única parte do cisto a ser removida é o pedaço retirado para a confecção da janela. O revestimento cístico remanescente é deixado in situ. Esse processo diminui a pressão intracística e promove tanto a redução do cisto como o preenchimento ósseo.
A marsupialização pode ser utilizada como terapia isolada para um cisto ou como etapa preliminar no tratamento, com a enucleação adiada para um segundo momento cirúrgico.
Indicações:
1. Quantidade de lesão tecidual. Quando a lesão causa injuria aos tecidos adjacentes.
2. Acesso cirúrgico. Quando o acesso a toda a lesão for impossível.
3. Auxílio na erupção dos dentes. Se um dente não irrompido necessário na arcada dentária estiver associado ao cisto (i.e., cisto dentígero), a marsupialização pode permitir a continuidade da erupção em direção à cavidade oral.
4. Extensão da cirurgia. Em um paciente não saudável ou debilitado, a marsupialização é uma alternativa razoável à enucleação, por ser simples e pela possibilidade de ser menos estressante para o paciente.
5. Tamanho do cisto. Lesões muito extensas.
Vantagens: 
Procedimento de fácil execução
Evita danos às estruturas vitais e fraturas osseas.
Desvantagem:
Principal: Deixar tecido patológico in situ, sem a
análise histopatológica de todo o espécime.
Diversas inconveniências para o paciente (irrigações diárias e limpeza da cavidade).
Necessidade de uma nova intervenção cirúrgica.
PASSO A PASSO:
OBS: não a indicação da administração profilática de antibióticos.
Antissepsia intra e extra-oral
Anestesia (bloqueio regional)
Aspiração “punção” (Se a aspiração confirmar a hipótese diagnóstica de um cisto, o procedimento de marsupialização pode ser realizado).
Incisão (circular ou elíptica)
Osteteotomia (se o osso sobrejacente for espesso)
Remoção de uma janela da capsula cística
Irrigação e secagem 
Inspensão da loja óssea
Sutura da capsula na mucosa bucal
Preenchimento da cavidade com gaze e antibiótico
Medicação e recomendações pos-operatorias.
Esse curativo deve permanecer na cavidade por 10 a 14 dias para evitar que a mucosa oral cicatrize sobre a janela cística.
Marsupialização de cistos na maxila:
(1) o cisto pode ser aberto cirurgicamente em direção à cavidade oral, como descrito anteriormente, ou 
(2) pode ser aberto em direção ao seio maxilar ou cavidade nasal.
OBS.:NA marsupialização raramente é utilizada como o único método de tratamento para os cistos. Namaioria dos casos, a enucleação é realizada após a marsupialização.
ENUCLEAÇÃO APÓS MARSUPIALIZAÇÃO
A cicatrização inicial ocorre logo após a marsupialização, porém o tamanho da cavidade pode não diminuir de modo acentuado após certo ponto.
Enucleação secundária pode ser realizada sem danos às estruturas adjacentes. Essa abordagem combinada reduz a morbidade e acelera a cicatrização completa do defeito.
Indicações:
As indicações para essa terapia cirúrgica são as mesmas listadas para a técnica de marsupialização. Quantidade de dano tecidual que uma enucleação causaria, do grau de acesso para a enucleação, se os dentes impactados associados ao cisto se beneficiariam da guia de erupção criada com a marsupialização, da condição médica do paciente e do tamanho
da lesão. Presença de cavidade cística que o paciente apresenta dificuldade de limpar.
Vantagens: 
Marsupialização: realização de procedimento simples que poupa as estruturas vitais adjacentes.
Enucleação: toda a lesão torna-se disponível para análise histopatológica.
Desenvolvimento de revestimento cístico espessado, o que torna a enucleação secundária um procedimento mais fácil.
Desvantagens:
São as mesmas listadas para a marsupialização.
TECNICA:
Primeiramente, faz-se a marsupialização do cisto, permitindo-se que a cicatrização óssea evolua.
Uma vez que o cisto tenha reduzido seu tamanho de modo suficiente para completa remoção cirúrgica, realiza-se a enucleação como forma definitiva de tratamento.
*Na técnica de Enucleação apos Marsupialização, qual e o melhor momento para realizar a enucleação?
R: É quando há osso recobrindo as estruturas vitais adjacentes, o que previne danos a elas durante a enucleação,
E também quando o preenchimento ósseo adequado fornece resistência suficiente aos ossos gnáticos para evitar fraturas durante
a enucleação.
ENUCLEAÇÃO COM CURETAGEM
A enucleação com curetagem significa que, após a enucleação, uma cureta ou broca é usada para remover 1 a 2 mm de osso em volta de toda a periferia da cavidade cística.
Objetivo: remoção de quaisquer células epiteliais remanescentes que possam estar presentes na periferia da parede cística ou da cavidade óssea.
Indicações:
O profissional deve realizar a curetagem com enucleação em duas situações: 
Remoção de ceratocisto odontogênico.
Com qualquer cisto que recidive após o que tenha sido considerada uma remoção completa.
Vantagens:
Remoção de remanescentes epiteliais.
Desvantagens:
A curetagem é mais destrutiva para o osso e para os outros tecidos adjacentes.
Risco de lesar feixes neurovasculares dos dentes adjacentes à lesão.
TECNICA:
Após a enucleação e a remoção do cisto, a cavidade óssea é inspecionada, procurando-se avaliar a proximidade com estruturas adjacentes. Uma cureta afiada ou uma broca para osso com irrigação estéril pode ser usada para remover uma camada de 1 a 2 mm de osso em torno de toda a periferia da cavidade cística.
Além dos cistos, as lesões dos ossos gnáticos mais comuns encontradas pelo cirurgião dentista são as inflamatórias ou neoplasias benignas. A maior parte desses cistos se submete à remoção por meio de técnicas simples de biopsia excisional.
TUMORES
As três principais modalidades de excisão cirúrgica dos tumores dos ossos gnáticos são 
Enucleação (com ou sem curetagem), 
Ressecção marginal (i.e., segmentar) ou parcial e 
Ressecção composta.
Técnicas utilizadas para remoção de TUMORES:
Enucleação e/ou curetagem: Remoção local do tumor por instrumentação em contato direto com a lesão; usada para vários tipos de lesões benignas.
Ressecção: Remoção do tumor por meio de incisão em tecidos não envolvidos em torno do tumor, retirando, desse modo, o tumor sem contato direto durante a instrumentação (também conhecida como ressecção em bloco).
Ressecção marginal (i.e., segmentar): Ressecção do tumor sem interrupção da continuidade do osso.
Ressecção parcial: Ressecção do tumor pela remoção de porção de espessura total do osso. (Na mandíbula, pode variar desde um pequeno defeito de continuidade até uma hemimandibulectomia. A continuidade óssea é interrompida.)
Ressecção total: Ressecção do tumor pela remoção do osso envolvido (p. ex., maxilectomia ou mandibulectomia)
Ressecção composta: Ressecção do tumor juntamente com o osso, tecidos moles adjacentes e cadeias linfáticas contíguas. (Esse é um procedimento ablativo, usado mais comumente para tumores malignos).