Hemiplegia 5ª P

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Hemiplegia
FACEMG
Curso de Fisioterapia
Professora: Vanessa Leroy
5ºP 
Recuperação do Acidente Vascular Cerebral
Após um acidente vascular cerebral, quanto mais cedo começar a reabilitação, melhor o prognóstico.
Tipicamente, a melhora funcional é mais rápida durante os primeiros meses do que em relação a fase tardia ou crônica.
A velocidade da recuperação inicial está relacionada à diminuição do edema cerebral e melhora do suprimento sanguíneo basicamente.
Entretanto, com a terapia, os ganhos funcionais podem continuar por anos, tendo relação também com a continuidade da plasticidade do sistema nervoso.
Como a recuperação pós AVC pode ser otimizada?
Dentro das variadas técnicas, evoluções clínicas e literatura não temos uma resposta definitiva disponível. Exemplos:
Foi demonstrado que a terapia do membro superior com movimentos induzidos pela restrição foi uma técnica efetiva na melhora da recuperação funcional do membro parético (Miltner,1999).
Na terapia do movimento induzido pela restrição, o membro superior não-parético é restringido fisicamente, forçando o indivíduo a usar o membro superior parético. As pessoas que foram submetidas a essa técnica tiveram o seu tempo de desempenho melhorado em uma média de 24% imediatamente após um período de treinamento de 2 semanas... e continuamente.
Como a recuperação pós AVC pode ser otimizada?
A ressonância magnética funcional mostrou um aumento da ativação do encéfalo em áreas específicas após a terapia.
Demonstraram também que após a terapia induzida pela restrição, as pessoas na fase pós- avc ativaram o hemisfério ipsilateral quando moviam a mão parética.
Como a recuperação pós AVC pode ser otimizada?
- As anfetaminas são drogas estimulantes da atividade do sistema nervoso central, isto é, fazem o cérebro trabalhar mais depressa, deixando as pessoas mais “acesas”, “ligadas” com “menos sono”, “elétricas”, etc. É chamada de rebite principalmente entre os motoristas que precisam dirigir durante várias horas seguidas sem descanso, a fim de cumprir prazos pré-determinados. A combinação de baixa dosagem de anfetamina com intensa fisioterapia também mostrou acelerar a recuperação motora nas pessoas pós- avc.
- A anfetamina aumenta os níveis centrais de norepinefrina(atua no corpo como neurotransmissor e hormónio), tornando os neurônios mais ativos. A atividade neural promove a formação de novas sinapses.
Como a recuperação pós AVC pode ser otimizada?
A abordagem pelo controle motor enfatiza a especificidade da tarefa, isto é, praticando a tarefa desejada em um contexto específico. 
Ex: se o objetivo for andar independentemente em ambientes exteriores, pratica-se a marcha nestes locais.
Visão Geral
O processo de cura da hemiplegia ocasionada por AVC é polêmico. Vários métodos são planejados e defendidos.
Teorias recentes não visam mais por exemplo o tratamento por inibição do tônus anormal, facilitação do movimento normalpara a reeducação do controle, fraqueza e retreinamento funcional. Temos hoje a abordagem das compensações ( resume que os mecanismos neurais lesados não podem ser restaurados, assim ajudas externas ou apoios ambientais são empregados para ajudar os pacientes nas avd’s).
Portanto, nesta aula serão revistos os processos a partir do conceito inicial.
Definição: Hemiplegia
É uma paralisia de um lado do corpo.
Ela é uma das muitas manifestações da enfermidade neurovascular e ocorre devido a avc’s envolvendo o hemisfério ou o tronco encefálico.
Os avc’s resultam de uma insuficiência neurológica repentina e específica. É o modo súbito como ela ocorre durante segundos, minutos, horas ou dias; que caracteriza a desordem como vascular
Definição: Hemiplegia
Apesar de a hemiplegia poder ser o sinal mais óbvio de um AVC e requerer uma maior preocupação dos terapeutas, outros sintomas são igualmente incapacitantes; como a disfunção sensorial, a afasia ou disartria, defeitos do campo visual, deficiências mentais e intelectuais.
A combinação específica dessas insuficiências possibilita ao médico detectar tanto a localização quanto o tamanho da deficiência.
Os avc’s podem ser classificados de acordo com o tipo patológico(trombose, embolia, hemorragia) ou com os fatores temporais como os ataques isquêmicos transitórios(AIT’S).
Fatores de Risco
Os três mais reconhecidos:
Hipertensão;
Diabetes Mellitus
Doenças do coração.
O mais importante deles é a hipertensão. Por isso, as características humanas e comportamentais que aumentam a pressão sanguínea, incluindo os níveis altos de colesterol, obesidade, diabetes, alto consumo de álcool, uso de cocaína e o fumo aumentam o risco de AVC. 
Aspectos Neuropatológicos e Fisiopatológicos
Os processos patológicos que resultam de um AVC podem ser divididos em três grupos: mudanças trombóticas, mudanças embólicas e mudanças hemorrágicas.
Infarto Trombótico:Placas ateroscleróticas e a hipertensão interagem para produzir os infartos cerebrovasculares.
Estas placas se formam em ramificações e curvas das artérias fixando-se. O bloqueio intermitente pode continuar até formar uma lesão permanente.Este processo requer horas e explica a divisão entre o AVC em evolução e o AVC completado.
Os AIT’s são uma indicação da presença da doença trombótica e o resultado da isquemia passageira. Os prováveis fatores responsáveis podem ser um espasmo vascular cerebral e a hipotensão arterial sistêmica rápida.
Aspectos Neuropatológicos e Fisiopatológicos
Infarto Embólico: o êmbolo que causa o AVC pode vir do coração, de uma trombose arterial da carótida interna ou de uma placa ateromatosa no trato da carótida. É geralmente um sinal da doença cardíaca.
O infarto pode ser do tipo tênue, hemorrágico ou misto. 
O fornecimento de sangue colateral não é estabelecido pelos infartos embólicos devido á velocidade da formação da obstrução. Portanto, existe menor sobrevivência de tecido distal para a área do infarto embólico do que no infarto trombótico.
Aspectos Neuropatológicos e Fisiopatológicos
Hemorragia: As hemorragias intracranianas mais comuns que causam o AVC são devidas à hipertensão, aneurisma e malformação arteriovenosa.
Freqüentemente elas resultam de uma doença cardíaca-renal hipertensiva; o sangramento no tecido cerebral produz uma massa oval ou redonda que desloca as estruturas da linha mediana. O mecanismo exato da hemorragia é desconhecido. Em média a massa de sangue extravasado diminui em tamanho durante 6 a 8 meses.
Aneurismas são considerados como o resultado de deficiências nas membranas elásticas que se desenvolvem durante anos. A superdistensão da membrana elástica como resultado da pressão sanguínea causam o desenvolvimento do aneurisma.
Malformações arteriovenosas são anormalidades evolutivas que resultam em uma massa de fístulas dilatadas. Alguns destes vasos sanguíneos têm paredes extremamente finas e anormalmente estruturadas. Apesar desta anomalia estar presente desde o nascimento, os sintomas geralmente se desenvolvem entre 10 e 35 anos. Apresentando quadro patológico similar ao aneurisma convencional.
Aspectos Neuropatológicos e Fisiopatológicos
ATENÇÃO !!!
Resumo Clínico
As insuficiências neurológicas focais originadas de um AVC embólico, trombótico ou hemorrágico, são um reflexo do tamanho e da localização da lesão e da quantidade do fluxo sanguíneo colateral. Resultam de uma interrupção do sistema vascular da carótida e insuficiências neurológicas bilaterais pela suspensão do fornecimento vascular para o sistema basilar.
Resumo Clínico
As síndromes clínicas provenientes da oclusão ou hemorragia da circulação cerebral variam de parcial para total. 
Os sinais da hemorragia podem ser variáveis, como resultado do efeito da extensão para o tecido circundante do cérebro, e o possível aumento da pressão intracraniana.
Tratamento Médico e Considerações Farmacológicas
Fase Aguda
Tromboses e AIT’s: apesar de atualmente o tecido infartado não poder ser restaurado, o tratamento médico do avc agudo é direcionado para a melhora da circulação cerebral.
OBS: as células que têm 80 a 100% de isquemia morrerão em alguns minutos já que não podem produzir energia(trifosfato de adenosina). Essa falha resulta em uma ativação do cálcio, causando uma reação em corrente resultando na morte da célula. Em torno dessa área de infarto existe uma região transicional onde o fluxo sanguíneo é diminuído 50 a 80%, e onde as células não são danificadas irreversivelmente.
Assim quanto maior a capacidade de melhorar o fluxo de sangue local, diminui a probabilidade que o tecido isquêmico se torne infartado. A droga mais utilizada nesse processo se chama T-PA (ativador plasminogênio de tecido), mais efetivo quando utilizado dentro de 90 a 180 minutos após início dos sintomas.
Tratamento Médico e Considerações Farmacológicas
Drogas anticoagulantes são utilizadas para prevenir os AIT’s e podem parar um AVC em evolução. Antes do seu uso é necessário fazer um diagnóstico diferencial devido ao perigo de sangramento excessivo caso já esteja ocorrendo uma hemorragia.Ex: Heparina, Warfarim.
Drogas antiplquetárias como aspirinas são administradas para evitar a coagulação por meio da diminuição da “aderência” das plaquetas.
Tratamento Médico e Considerações Farmacológicas
Nas hemorragias hipertensivas a remoção cirúrgica do coágulo e a diminuição da pressão sanguínea sistêmica para diminuir a hemorragia não têm sido eficazes. Estes pacientes não são bons candidatos a cirurgia. O tratamento então consiste em controlar a pressão sanguínea arterial, repouso e muitas vezes indução ao coma.
Tratamento Médico e Considerações Farmacológicas aos Problemas Associados
Convulsões: o risco mais alto de convulsão depois de um AVC está no período imediatamente após à crise. Quando utilizadas drogas para o controle das convulsões durante o processo de reabilitação os efeitos colaterais são: sonolência, ataxia, distração e memória fraca.
Envolvimento Respiratório: a fadiga é o maior problema para o paciente com hemiplegia, interferindo nos processos de vida diária e na reabilitação ativa. É atribuída à insuficiência respiratória causada pela paralisia de um lado do tórax e assim altera a função respiratória ( volume diminuído e diminuição do desempenho mecânico).
Tratamento Médico e Considerações Farmacológicas aos Problemas Associados
Traumas: se o paciente hemiplégico tem grave fraqueza no tronco com assimetria espinhal(eixo) significativa, e confia exclusivamente nas extremidades não-paréticas para a função, a perda do equilíbrio e as quedas serão possíveis.
Geralmente caem para o lado afetado quando os mecanismos de proteção são inadequados ou inexistentes. Áreas de fraturas comuns são o úmero, o punho e o quadril.
Tromboflebite: comum nos estágios iniciais da reabilitação. A trombose em veias profundas é causada pelo fluxo de sangue alterado, danos nas paredes dos vasos e mudanças nos tempos de coagulação do sangue. As modificações são agravadas pela inatividade e pelas posturas dependentes das extremidades fracas.
Tratamento Médico e Considerações Farmacológicas aos Problemas Associados
Distrofia Simpática Reflexa: O tratamento médico inclui o uso de bloqueios químicos ou corticosteróides intramusculares ou orais. A aplicação destes métodos geralmente cessa a dor ardente. O tempo de alívio varia para cada paciente.
Dor: O gerenciamento da dor(geralmente no ombro) é farmacológico e com medidas fisioterápicas.
Estágios Sequenciais de Recuperação do Estado Agudo até o tratamento a Longo Prazo
A evolução do processo de recuperação desde o início até o retorno à vida normal pode ser dividida em três estágios:
Aguda;
Ativa (reabilitação);
Adaptação ao ambiente pessoal.
Estágios Seqüenciais de Recuperação do Estado Agudo até o tratamento a Longo Prazo
O estado agudo envolve o AVC em evolução, o AVC completo, ou AIT e a decisão de hospitalizar.
O AVC em evolução ocorre gradualmente com demarcação distinta da área danificada durante 6 a 24 horas.
Um AVC completo tem um início repentino e produz sintomas distintos, não progressivos e lesões dentro de minutos ou horas.
Em contraste, o AIT tem uma duração de insuficiência neurológica e resolução espontânea sem sinais residuais.Os AIT’s variam em número e duração.
Estágios Seqüenciais de Recuperação do Estado Agudo até o tratamento a Longo Prazo
A necessidade de hospitalização é decidida pelo médico e é mais comum hoje em dia do que há alguns anos atrás.
As medidas de contenção de custos em hospitais e dos planos de saúde têm levado a períodos menores de estadia e o desenvolvimento de “critical pathways”(caminhos críticos) para serviços mais eficientes.
OBS: “Critical Pathways” são planos que descrevem a duração e a extensão de serviços após um AVC. São criados para os serviços de intervenção terapêutica numa base de “melhor escolha” já que não existem estudos que liguem a intervenção em deficiências com resultados funcionais.
Recuperação da Função Motora
Pensava-se que a recuperação motora após um AVC, estaria completa depois de 3 a 6 meses do início. Hoje pesquisas têm demonstrado que a reabilitação pode continuar durante meses ou anos.
Os ganhos funcionais iniciais após um AVC são atribuídos à redução do edema cerebral, absorção do tecido danificado e a melhora do fluxo vascular local. Entretanto, esses fatores não desempenham um papel importante a longo prazo.
“O dano cerebral é circundado mais do que reparado durante o processo de recuperação”
O SNC reage a lesão com uma variedade de processos morfológicos potencialmente reparadores. Através de dois caminhos neurológicos: regeneração e reorganização.
Recuperação da Função Motora
Inicialmente temos a perda inicial da função voluntária.
Alterações de tônus, reflexo, sensibilidade, cognição, percepção....
Existe até o momento dificuldades em estabelecer o relacionamento exato entre o movimento voluntário e a espasticidade, as evidências clínicas demonstram que conforme a função voluntária aumenta, a dependência dos movimentos sinérgicos diminui.
Como o cérebro imediatamente institui neuromecanismos que reconstitui as funções típicas, as intervenções terapêuticas devem enfatizar o uso dos padrões de movimento no lado afetado para maximizar o retorno e ajudar o paciente a alcançar o mais alto nível de função.
Classificação dos Padrões de Movimento Atípico
Classificação dos Padrões de Movimento Atípico
A intervenção terapêutica raramente é direcionada pelo diagnóstico do AVC e da conseqüente hemiplegia de acordo com a patologia.
Os modelos da Organização Mundial de Saúde nos dão outra opção: classificação pelas deficiências.
Estes modelos tem dado aos terapeutas uma estrutura organizada para a avaliação e tratamento.Ambos dividem a categoria da deficiência, mas usam diferentes termos para intitular “ a disfunção no desempenho da tarefa” e a “ implicação social” desta disfunção.
Classificação dos Padrões de Movimento Atípico
Os modelos de classificação de doenças e incapacidades tornaram mais fácil para os terapeutas a identificação e a definição do foco de suas intervenções para o paciente neurológico. Eles ajudam a organizar as intervenções em duas categorias:
1)Os que têm como objetivo a melhora das deficiências relevantes que contribuem para as limitações/incapacidades funcionais;
2)Os que focalizam na própria limitação/incapacidade funcional.
Deficiências que contribuem para a Limitação Funcional e Incapacidade
Pacientes com hemiplegia resultante de um AVC têm deficiências de movimentos que levam a limitações funcionais e incapacidades.
Estes problemas se manifestam como uma perda de mobilidade no tronco e nas extremidades, padrões atípicos de movimento, estratégias compensatórias e ações involuntárias do lado afetado acarretando a perda da independência na vida diária.
Deficiências Primárias(descobertas físicas): mudanças na força, mudanças no tônus muscular, na ativação muscular ou de controle(seqüenciamento, disparo, iniciação) e sensações(sensibilidade,cognição e percepção).
Deficiências Secundárias( conseqüências secundárias ao
AVC): quedas, pneumonias, flebites(influências clínicas) ou influências ambientais.
Padrões de Recuperação
As ações dos membros e tronco foram observadas e descritas como padrões flexores ou sinergias extensoras.
Padrões de braços e pernas se modificam de acordo com a influência dos reflexos tônicos, e a posição do tronco sempre foi de encurtamento no lado afetado com retração escapular e pélvica.
As técnicas de intervenção devem se basear no estudo do movimento. Sabendo identificar:
Insuficiência do movimento(grave fraqueza muscular ou paralisia com retorno gradual);
Movimentos atípicos(grupos musculares desequilibrados e insuficiências na ativação muscular);
Padrões compensatórios indesejáveis.
Procedimento de Avaliação
Após testes padronizados, o terapeuta continua numa avaliação subjetiva de componentes de movimento: para juntar informações que respondam a pergunta “por que” é difícil realizar ações ou tarefas específicas.
Análise Descritiva das Atividades Funcionais
Ao avaliar as atividades funcionais, o terapeuta deve observar três fases do padrão de movimento: 
Iniciação do ato: inclui o segmento do corpo iniciando o movimento, a sua direção e o estabelecimento do controle anti-gravitacional.
Transição: representa o ponto na atividade funcional no qual existe uma transferência no grupo de músculos que apresentam o controle antigravitacional.
Conclusão: atividade, envolvendo uma transferência de peso final e a habilidade de manter o controle postural.
Análise Descritiva das Atividades Funcionais
Se dispositivos de ajuda(atitudes compensatórias) são utilizados, as seguintes perguntas devem ser feitas:
O dispositivo é utilizado sempre?
Se não,quando ele é utilizado?
Como o dispositivo é empregado?
Ele poderia ser utilizado de outro modo que promovesse a simetria do tronco e permitisse a atividade das extremidades afetadas?
Nunca esquecer de avaliar as deficiências secundárias!!!
Perda da amplitude articular;
Encurtamento muscular;
Dor;
Reconhecimento das necessidades!!!
Quais movimentos e funções são possíveis?
Quais movimentos e funções não são possíveis?
Como as deficiências de movimento e as deficiências secundárias se relacionam com o desempenho funcional?
Escolha da técnica de Intervenção
Uma vez que a avaliação foi feita, o processo de solução de problemas com objetivos bem delineados esteja concluído; os terapeutas devem selecionar técnicas e atividades sobre uma intervenção específica.
Metas
Bons Estudos!!!