Esclerose Múltipla

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Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência 
1 Mírian Santos – 7° semestre 
 
 
Problema 08 – “Vem e some” 
Objetivos: 
1. Compreender a Esclerose Múltipla; 
 Definição; 
 Epidemiologia; 
 Etiologia; 
 Fatores de risco; 
 Classificação; 
 Manifestações clínicas; 
 Diagnóstico – Sinal de Lemithe; 
 Tratamento; 
2. Estudar sobre as manifestações clinicas para o diagnóstico 
diferencial da: 
 Mielinólise pontina central 
 Leucoencefalopatia multifocal progressiva 
 ADEM (encefalomielite disseminada aguda) 
 Doenças do espectro neuromielite optica (DENMO). 
Esclerose Múltipla 
A Esclerose múltipla (EM) é uma doença 
autoimune que acomete o sistema nervoso 
central (SNC), mais especificamente a 
substância branca, causando desmielinização 
e inflamação. 
Temos 4 tipos de apresentação da EM: 
remitente-recorrente (EM-RR), primariamente 
progressiva (EM-PP), primariamente 
progressiva com surto (EM-PP com surto) e 
secundariamente progressiva (EM-SP). 
A forma mais comum é a EM-RR, representando 
85% de todos os casos no início de sua 
apresentação. 
A forma EM-SP é uma evolução natural da 
forma EM-RR em 50% dos casos após 10 anos 
do diagnóstico (em casos sem tratamento – 
história natural). As formas EM-PP e EM-PP com 
surto perfazem 10%-15% de todos os casos. 
 
Epidemiologia 
 Acomete usualmente adultos jovens, 
dos 20 aos 50 anos de idade, com pico 
aos 30, sendo mais rara quando se inicia 
fora dessa faixa etária. 
 Em média, é duas vezes mais frequente 
em mulheres e apresenta menor 
incidência na população 
afrodescendente, oriental e indígena. 
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 Estima-se que, no mundo, o número de 
pessoas vivendo com a doença esteja 
entre 2,0 e 2,5 milhões. 
 A EM é desigualmente distribuída nas 
regiões do planeta, haja vista que a 
prevalência e a incidência tendem a 
aumentar com a latitude, tanto ao norte 
quanto ao sul da linha do equador, 
sendo mais altas na Europa e América do 
Norte. Fatores ambientais podem estar 
relacionados a essa diferença. 
 O Brasil apresenta uma prevalência 
média de 8,69/100.000 habitantes, e 
assim como no mundo, a prevalência 
varia de acordo com a região de 
residência do paciente, sendo menor no 
Nordeste - 1,36 por 100 mil habitantes, e 
maior na região Sul - 27,2 por 100 mil 
habitantes. 
 
Fatores de risco 
Genéticos 
Diversos fatores de risco têm sido 
associados à EM e muitos ainda estão em 
investigação, mas aparentemente a ocorrência 
da doença se dá predominantemente em 
indivíduos geneticamente predispostos que 
são expostos a determinados fatores 
ambientais (p.ex., toxinas, tabagismo, vitamina 
D, agentes infecciosos, exposição ultravioleta). 
Do ponto de vista genético, o locus mais 
fortemente relacionado foi o complexo de 
histocompatibilidade principal (major 
histocompatibility complex – MHC) classe II. 
Entre as moléculas do MHC, as do antígeno 
leucocitário humano (HLA) têm sido 
associadas a doenças autoimunes. 
Conforme estudos em caucasianos do norte 
europeu, O HLA-DRB1 foi encontrado em 
aproximadamente 70% dos pacientes com EM 
e acredita-se que sua presença seja mais 
frequente em mulheres, o que justificaria a maior 
prevalência nesse gênero. 
 
Alguns exemplos são polimorfismos nos 
receptores de interleucina 2 e interleucina 7 
(IL2RA e IL7RA), que estão implicados na 
função das células T regulatórias (Tregs). 
Ademais, genes de DNA mitocondrial 
poderiam estar associados à falência 
energética observada nos pacientes que 
apresentam as formas progressivas da doença. 
Quanto à herança, estima-se que quando 
ambos os pais têm diagnóstico de EM, seu 
filho tenha em torno de 30% de risco de 
desenvolver a doença, inclusive de forma 
precoce, na faixa etária pediátrica. 
Nem todos os genes estão associados a 
aumento do risco de EM, sendo que alguns são 
hoje considerados genes protetores. Entre eles, 
o HLADRB1* 11 e DBC1 estão associados ao 
aumento da atividade das células Tregs e à 
inibição da adesão das células inflamatórias 
ao endotélio vascular (necessária para sua 
migração). 
 
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Tabagismo e uso de tabaco oral 
O tabagismo ativo e passivo estão associados 
ao aumento do risco de EM. Quanto maior o 
tempo de fumo, maior risco devido pelo efeito 
cumulativo. Possivelmente, a irritação 
pulmonar causada pelo fumo (e supostamente 
também pelos solventes orgânicos) sejam 
triggers para o desenvolvimento de doenças 
autoimunes e não a nicotina em si. 
Infecção pelo vírus Epstein-Barr 
Diversos estudos sugerem a associação entre 
a infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e o 
desenvolvimento de EM principalmente quando 
esta ocorre na adolescência ou na idade 
adulta. Uma das evidências é a correlação 
positiva dos títulos de anticorpo contra o 
antígeno nuclear do EBV (anti-EBNA1) e a 
ocorrência de EM. 
Postula-se que o EBV poderia integrar-se ao 
DNA das células hospedeiras de forma 
aleatória e que algumas localizações de 
integração gerariam risco aumentado para EM. 
Infecção pelo citomegalovírus 
A infecção pelo citomegalovírus (CMV) tem sido 
considerada um potencial fator de proteção para 
EM. 
Após um primeiro evento inflamatório do SNC, 
a presença de anticorpos contra o CMV 
parece prevenir a conversão para EM. 
Vitamina D 
Entra como um fator de risco. 
Essa observação encontra suporte nas 
diferenças de prevalência de EM em regiões 
do planeta com maiores níveis de exposição 
UV (importante para o metabolismo da vitamina 
D), bem como na baixa frequência de EM em 
populações com baixa exposição solar, mas com 
elevado consumo de peixes gordurosos. 
Além disso polimorfismos no gene CYP27B1, 
que tem papel central no metabolismo da 
vitamina D, têm sido associados ao aumento do 
risco de EM. 
Como também, altos níveis de vitamina D 
correlacionam-se com redução do dano axonal 
(estudos de neurofilamento no líquido 
cefalorraquidiano de pacientes com EM). 
Exposição a raios ultravioleta 
Não está claro se a exposição aos raios 
ultravioleta (UV) é fator protetor pelos seus 
efeitos no metabolismo da vitamina D ou por 
mecanismos independentes. 
Um desses mecanismos propostos seria o 
aumento da ativação de células Treg. Alguns 
autores postulam que esses efeitos poderiam ser 
mediados pela melatonina que funcionaria 
como imunomodulador, melhorando a função 
das células Treg e inibindo células T pró-
inflamatórias. 
Obesidade 
Obesidade é fator de risco devido aumento da 
atividade pró-inflamatória gerada pelo tecido 
adiposo, aumento dos níveis de leptina e 
redução da disponibilidade da vitamina D. 
Cafeína 
Pessoas que consomem diaritamente acima de 
900ml/ao dia tem redução do risco de 30% de 
EM. 
Ingestão de sódio 
Estudos mostraram que altas concentrações de 
sódio estão relacionadas com as formas mais 
grave da doença. 
 
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Fisiopatologia 
Patologia 
O disturbio é caracterizado patologicamente pelo 
desenvolvimento focal – frequentemente 
perivenular – de areas disseminadas de 
desmielinizacao, juntamente com gliose 
reativa, dano axonal e degeneracao neuronal. 
Essas lesoes ocorrem na substancia branca e 
na substancia cinzenta do cerebro e da 
medula espinal e no nervo optico (II). 
Fisiopatologia 
A causa da esclerose multipla é 
desconhecida, mas acredita-se que o dano 
tecidual e os sintomas neurologicos sejam 
desencadeados por um mecanismo 
imunologico dirigido contra os antigenos dabainha de mielina. 
Infeccao viral ou outros fatores 
desencadeantes podem promover a entrada 
de celulas T e anticorpos no sistema nervoso 
central por uma interrupcao da barreira 
hematoencefalica. 
Isso leva a um aumento da expressao de 
moleculas de adesao celular, 
metaloproteinases da matriz e citocinas pro-
inflamatorias. 
Essas moleculas trabalham em conjunto para 
atrair celulas imunologicas adicionais, 
degradam a matriz extracelular auxiliando sua 
migracao e ativam as respostas autoimunes 
contra varios antigenos. 
A ligacao desses antigenos-alvo por celulas 
que apresentam antigeno desencadeia uma 
resposta autoimune que pode envolver 
citocinas, macrofagos e complemento. 
O ataque imunologico a mielina desnuda os 
axonios, o que leva a uma reducao da 
velocidade de conducao nervosa. Junto com a 
perda de axonios e corpos celulares, isso leva 
a sintomas neurologicos progressivos. 
 
Manifestações Clínicas 
O início da EM pode ser abrupto ou insidioso. 
Os sintomas podem ser graves ou leves de 
forma que o paciente talvez não procura 
assistência médica por meses ou anos. 
São extremamente variados e dependem da 
localização e da gravidade das lesões no SNC. 
Os sintomas sensitivos são variáveis e incluem 
parestesias (p. ex., formigamento, sensação de 
alfinetadas e agulhadas ou queimação dolorosa) 
e hipoestesia (p. ex., sensibilidade reduzida, 
dormência ou sensação de que uma parte do 
corpo está “morta”). 
Sensações desagradáveis (p. ex., partes do 
corpo “inchadas”, “molhadas”, “em carne 
viva” ou “apertadas”) também são comuns. 
A deficiência sensitiva do tronco e dos 
membros inferiores abaixo de uma linha 
horizontal no dorso (nível sensitivo) sugere que 
a medula espinal é a origem do distúrbio 
sensitivo. 
Com frequência, acompanha uma sensação de 
constrição semelhante a uma faixa ao redor do 
tronco. A dor é um sintoma comum na EM, 
sentida > 50% dos pacientes. Pode ocorrer em 
qualquer área do corpo e mudar de 
localização ao longo do tempo. 
A neurite óptica (NO) em geral se apresenta 
como diminuição da acuidade visual, falta de 
nitidez ou redução da percepção das cores 
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(dessaturação) no campo central da visão. Tais 
sintomas podem ser leves ou evoluir para 
perda visual grave. 
Raramente, há perda total da percepção da luz. 
Os sintomas visuais costumam ser 
monoculares, mas podem ser bilaterais. A dor 
periorbital (agravada por movimentos oculares) 
muitas vezes precede ou acompanha a perda 
visual. 
A fraqueza dos membros pode se manifestar 
como perda da força, velocidade, ou destreza, 
como fadiga ou como distúrbio da marcha. A 
fraqueza induzida por exercício é um sintoma 
típico da EM. 
A fraqueza é do tipo relacionado com o 
neurônio motor superior, sendo geralmente 
acompanhada por outros sinais piramidais, 
como espasticidade, hiper-reflexia e sinal de 
Babinski. 
A fraqueza facial decorrente de lesão na ponte 
pode assemelhar-se à paralisia de Bell 
idiopática. Contudo, diferente desta, a fraqueza 
facial na EM não costuma estar associada à 
perda ipsilateral do paladar ou dor 
retroauricular. 
A espasticidade comumente está associada 
com espasmos musculares espontâneos ou 
induzidos por movimento. Em muitos casos, 
esse quadro é acompanhado de espasmos 
dolorosos que interferem com a capacidade de 
deambular, trabalhar ou cuidar de si mesmo. 
O borramento 
A ataxia geralmente se manifesta na forma de 
tremores cerebelares. Ela também pode 
envolver a cabeça e o tronco, ou a voz, 
produzindo disartria cerebelar típica (fala 
escandida). 
A vertigem pode surgir subitamente por lesão 
no tronco encefálico e simular superficialmente 
a labirintite aguda. A perda auditiva também 
pode ocorrer na EM, mas não é comum. 
SINTOMAS AUXILIARES: Os sintomas 
paroxísticos distinguem-se por sua duração 
breve (10 segundos a 2 minutos), alta 
frequência (5 a 40 episódios por dia), ausência 
de alteração da consciência ou do ritmo de 
base no eletrencefalograma durante os 
episódios, e evolução autolimitada (em geral, 
durante semanas a meses). Podem ser 
precipitados por hiperventilação ou 
movimento. 
Tais síndromes podem incluir o sintoma de 
Lhermitte; contrações tônicas de membro, 
face ou tronco (convulsões tônicas); disartria e 
ataxia paroxísticas; distúrbios sensitivos 
paroxísticos; e várias outras síndromes menos 
bem-caracterizadas. 
Os sintomas paroxísticos provavelmente 
resultam de descargas espontâneas, oriundas 
das bordas das placas desmielinizadas e 
propagadas para tratos de substância branca 
adjacentes. 
O sintoma de Lhermitte é uma sensação 
semelhante a um choque elétrico (suscitada por 
flexão ou outro movimento do pescoço) que se 
irradia ao longo do dorso até as pernas. 
Raramente, irradia-se para os braços. Costuma 
ser autolimitado, mas pode persistir por anos. 
Neuralgia do trigêmeo, espasmo hemifacial e 
neuralgia do glossofaríngeo podem ocorrer 
quando a lesão desmielinizante envolve a zona 
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de entrada (ou de saída) da raiz, 
respectivamente, do V, VII ou IX nervo craniano. 
A neuralgia do trigêmeo (tic douloureux) é uma 
dor facial muito breve e lancinante, com 
frequência desencadeada por impulso aferente a 
partir da face ou dos dentes. 
A mioquimia facial consiste em contrações 
tremulantes rápidas e persistentes da 
musculatura facial (em especial da parte inferior 
do orbicular do olho) ou uma contração que se 
propaga lentamente pela face. 
Resulta de lesões dos tratos corticobulbares 
ou do trajeto do nervo facial no tronco 
encefálico. 
Sensibilidade ao calor refere-se aos sintomas 
neurológicos produzidos pela elevação da 
temperatura central do corpo. Por exemplo, é 
possível haver borramento unilateral 
transitório da visão durante banho quente ou 
exercício físico (sintoma de Uhthoff). 
Também é comum que os sintomas da EM se 
agravem transitoriamente, às vezes de forma 
drástica, durante doenças febris. Tais sintomas 
relacionados com o calor provavelmente 
resultam de bloqueio transitório da condução. 
A disfunção vesical está presente em > 90% 
dos pacientes com EM, e em um terço deles a 
disfunção resulta em episódios semanais ou 
mais frequentes de incontinência. 
A hiper-reflexia do detrusor, decorrente da 
deficiência da inibição suprassegmentar, 
causa frequência e urgência urinárias, noctúria e 
esvaziamento incontrolável da bexiga. 
A dissinergia do detrusor-esfincter, 
secundária à perda da sincronização entre os 
músculos detrusor e o esfincter, causa 
dificuldade de iniciar e/ou interromper o jato 
urinário, acarretando hesitação, retenção 
urinária, incontinência por transbordamento e 
infecção recorrente. 
EVOLUÇÃO: 
1. A EM remitente-recorrente (EMRR) 
responde por 90% dos casos de EM e 
caracteriza-se por crises isoladas de 
disfunção neurológica que geralmente 
evoluem ao longo de dias a semanas 
(raramente, ao longo de horas). 
Nas crises iniciais, há frequentemente 
uma recuperação substancial ou 
completa durante as semanas ou meses 
seguintes. Entretanto, à medida que as 
crises continuam, a recuperação pode ser 
menos evidente. Entre os episódios, os 
pacientes estão neurologicamente 
estáveis. 
2. A EM progressiva secundária (EMPS) 
sempre começa como EMRR. Entretanto, 
em algum momento, a evolução clínica 
muda, de modo que o paciente sofre 
deterioração da função não associada a 
episódios agudos. A EMPS produz maior 
grau de deficiência neurológica fixa do 
que a EMRR. Para um paciente com 
EMRR, o risco de evoluir com EMPS é de 
cerca de 2% a cada ano, ou seja, a grande 
maioria dos casos de EMRR porfim evolui 
para EMPS. Assim, a EMPS parece 
representar um estágio tardio da mesma 
doença subjacente à EMRR. 
3. A EM progressiva primária (EMPP) 
responde por cerca de 10% dos casos. 
Esses pacientes não apresentam crises, 
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porém sofrem declínio contínuo da 
função desde o início da doença. Em 
comparação com a EMRR, a distribuição 
entre os sexos é mais igual, a doença 
começa mais tarde (média de idade 
próxima de 40 anos), e a incapacidade 
surge mais rápido (pelo menos em 
relação ao início do primeiro sintoma 
clínico). 
Apesar dessas diferenças, a EMPP 
parece representar a mesma doença 
subjacente à EMRR. 
 
Investigação 
Investigação: 
As investigacoes podem ajudar a apoiar o 
diagnostico clinico e excluir outros 
disturbios, mas por si so nao justificam um 
diagnostico definitivo de esclerose multipla. 
O liquido cerebrospinal (LCS) costuma ser 
anormal, com leve linfocitose ou aumento leve da 
concentracao de proteinas, em especial quando 
examinado logo apos uma recorrencia aguda. 
A eletroforese do LCS mostra a presenca de 
discretas bandas na regiao da 
imunoglobulina G (IgG) (bandas oligoclonais) 
em 90% dos pacientes. 
Os antigenos responsaveis por esses 
anticorpos sao desconhecidos. Quando existe 
evidencia clinica de lesao em somente um 
lugar do sistema nervoso central, o diagnostico 
de esclerose multipla nao pode ser feito de 
modo adequado, ate que outras regioes tenham 
sido afetadas subclinicamente. 
A RM pode ajudar a detectar lesoes subclinicas 
e tornou-se praticamente indispensavel para a 
confirmacao do diagnostico. Imagens 
ponderadas em T1 podem revelar “buracos 
negros”, que provavelmente representam 
areas de dano axonal permanente; lesoes 
hiperintensas tambem sao encontradas. 
Imagens ponderadas em T1 e realcadas por 
gadolineo podem evidenciar areas de 
inflamacao com degradacao da barreira 
hematoencefalica. 
As imagens ponderadas em T2 fornecem 
informacao sobre a carga da doença ou a carga 
da lesão (ou seja, numero total de lesoes), que 
em geral aparecem como areas de alta 
intensidade de sinal. 
Outras tecnicas da RM, incluindo medidas da 
atrofia cerebral, imagem por transferencia de 
magnetizacao, espectroscopia por 
ressonancia magnetica e imagem por tensor 
de difusao, provavelmente fornecem informacao 
mais relevante. 
 
Diagnóstico 
A esclerose múltipla clinicamente definida 
pode ser diagnosticada em pacientes com 
uma evolucao recorrente-remitente e sinais 
de pelo menos duas lesoes envolvendo regioes 
diferentes da substancia branca central. 
Uma esclerose múltipla provável e 
diagnosticada quando os pacientes tem 
evidencia de doenca multifocal da substancia 
branca, mas apresentaram somente um ataque 
clinico ou tem uma historia de pelo menos 
dois episodios clinicos tipicos, com sinais de 
somente uma lesao isolada. 
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Os exames de imagem podem ser usados para 
mostrar a disseminação ao longo do tempo, 
caso exista uma lesao contrastada com 
gadolineo depois de pelo menos tres meses do 
inicio de um evento clini co, em um local 
diferente daquele correspondendo ao evento 
inicial, ou se for encontrada uma nova lesao em 
T2 em qualquer momento, em comparacao 
com um exame de linha de base, obtido pelo 
menos 30 dias apos o evento clinico inicial. 
Disseminação no espaço requer tres dos itens 
a seguir: 
1. pelo menos uma lesao contrastada com 
gadolineo ou nove lesoes 
hiperintensas em T2, caso nao exista 
lesao contrastada; 
2. uma ou mais lesoes infratentoriais (ou 
medulares); 
3. uma ou mais lesoes justacorticais e 
4. pelo menos tres lesoes 
periventriculares. 
O diagnostico de doenca progressiva 
primaria requer, alem de 1 ano de doenca 
progressiva, dois ou mais dos itens a seguir: 
1. RM positiva (nove lesoes em T2 ou pelo 
menos quatro lesoes em T2 com potencial 
evocado visual anormal); 
2. duas ou mais lesoes focais em T2 na 
RM da coluna e 
3. bandas oligoclonais positivas no LCS, 
aumento do indice de IgG, ou ambos. 
Quando os pacientes tiveram um unico evento 
clinico e, portanto, nao satisfazem os criterios 
para esclerose multipla, deve ser feito o 
diagnostico de uma síndrome clinicamente 
isolada (SCI). 
Esses pacientes tem um risco aumentado de 
desenvolvimento de esclerose multipla e, 
algumas vezes, recebem oferta de tratamento 
como se portassem a doenca, na esperanca de 
retardar a progressao para uma doenca 
clinicamente definida. 
Uma RM de seguimento deve ser considerada 
depois de 6 a 12 meses, para determinar se 
ocorreram novas lesoes. 
 
 
Tratamento 
DOENÇA RECORRENTE-REMITENTE – O 
tratamento com uma base indefinida com 
interferon b-1ª ou interferon b-1b, com uma 
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dosagem que depende da formulacao, reduz a 
taxa de recaidas. 
Acetato de glatiramer, administrado por 
injecoes subcutaneas (20 mg ao dia), parece ser 
igualmente eficaz. Alem de seu efeito sobre as 
recorrencias, o interferon b-1a e o acetato de 
glatiramer tambem podem retardar o inicio de 
incapacitacao significativa em pacientes com 
doenca recorrente. 
Natalizumabe, um anticorpo a4 integrina, reduz 
a taxa de recorrencia, mas em casos raros esta 
associado com leucoencefalopatia multifocal 
progressiva. Seu uso esta limitado a pacientes 
com doenca recorrente-remitente, pouco 
responsiva a outros tratamentos ou com uma 
evolucao inicial agressiva. No entanto, se o teste 
do anticorpo JC for negativo, o risco e baixo. 
Infusoes de imunoglobulina intravenosa 
(IVIg) tambem podem reduzir a taxa de 
recorrencia, mas as recomendacoes de 
tratamento sao prematuras. 
Plasmaférese algumas vezes e util quando os 
pacientes apresentam recorrencias graves que 
nao respondem a esteroides. 
Os efeitos colaterais mais comuns dos 
interferons sao a sindrome semelhante ao 
estado gripal e (no caso do interferon b-1b) as 
reacoes no local da injecao. 
Acetato de glatiramer em geral e bem tolerado, 
mas pode produzir eritema nos locais de injecao, 
e cerca de 15% dos pacientes apresentam 
episodios transitorios de rubor, dispneia, 
sensacao de aperto no peito, palpitacoes e 
ansiedade apos as injecoes. 
Estes tres agentes são aprovados para o uso na 
esclerose multipla recorrente-remitente e estao 
disponiveis por prescricao. 
Seu custo é elevado, mas deve ser avaliado em 
relacao a reducao da necessidade de 
cuidados medicos e a reducao do tempo de 
trabalho perdido que segue a sua utilizacao. 
Esses agentes que modificam a doenca são 
administrados por via parenteral, mas o 
agente fingolimode (0,5 mg ao dia), para 
administracao por via oral, foi aprovado 
recentemente nos EUA para reduzir as 
recorrencias e a progressao da doenca; ele 
tambem reduz a atividade da lesao e a perda 
de volume cerebral na doenca recorrente-
remitente. 
Seu mecanismo de acao e, provavelmente, 
impedir que os linfocitos migrem para dentro 
do sistema nervoso central. Esse 
medicamento e bastante seguro e bem tolerado. 
Efeitos adversos incluem cefaleia, fadiga, dor 
nas costas, diarreia, infeccoes do trato 
respiratorio, elevacao das enzimas hepaticas, 
efeitos sobre a pressao arterial, edema macular 
– no inicio do tratamento –, bradicardia transitoria 
e lentificacao da conducao atrioventricular. 
Por isso, a frequencia cardiaca deve ser 
monitorada durante seis horas apos a 
primeira dose, ou quando se recomeca um 
tratamento com fingolimode, depois que seu uso 
foi interrompido por duas semanas ou mais. 
Pelo menos ate que setenha mais experiencia 
com o farmaco, o uso do fingolimode 
provavelmente ficara restrito a pacientes com 
doenca recorrente-remitente. 
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Corticosteroides podem acelerar a 
recuperacao de recorrencias agudas, mas a 
extensao da recuperacao em si permanece 
inalterada. 
O tratamento e, portanto, reservado para as 
crises que levam a mudanca aguda na 
capacidade funcional, como aqueles que 
causam disfuncao visual ou da marcha. 
A administracao de esteroides em longo 
prazo nao evita recorrencias e nao deve ser 
realizada em decorrencia dos efeitos 
colaterais inaceitaveis. 
Nao existe um plano de tratamento padrao com 
corticosteroides, mas o regime mais comumente 
usado e a metilprednisolona intravenosa (1 g 
ao dia) durante cinco dias, seguida de 
prednisona por via oral (1 mg/kg/dia durante 
uma semana, com rapida reducao nas proximas 
1 a 2 semanas). 
Esclerose múltipla progressiva primária ou 
secundária – O tratamento ideal dessas formas 
da doenca e menos claro. Nao existe um 
tratamento estabelecido para a esclerose 
multipla progressiva. 
Estudos recentes indicam que o interferon b-1b 
(e provavelmente interferon b-1a) e eficaz para 
reduzir a taxa de progressao como determinado 
clinicamente e por RM na doenca progressiva 
secundária, mas existe somente uma 
experiencia limitada com acetato de glatiramer 
nesse cenario. 
Mitoxantrona provavelmente reduz a frequencia 
de ataques clinicos e pode ajudar a reduzir a 
progressao da doenca em pacientes cuja 
condicao clinica esta piorando. 
Tratamento com ciclofosfamida, azatioprina, 
metotrexato ou cladribina pode ajudar a deter 
a evolucao da doenca progressiva secundaria, 
mas os estudos sao inconclusivos. 
Tratamento da saúde geral e tratamento 
sintomático – Estes nao devem ser 
negligenciados durante o tratamento abrangente 
da esclerose multipla. Exercicios e fisioterapia 
sao importantes, mas deve-se evitar exercicios 
excessivos, em especial durante periodos de 
recorrencia aguda. 
A fadiga e um problema serio para muitos 
pacientes e algumas vezes responde a 
amantadina ou a um dos antidepressivos 
seletivos inibidores da recaptacao da 
serotonina. 
O tratamento da espasticidade (discutido 
anteriormente), frequentemente, e necessario, 
como no cuidado vesical e intestinal agressivo. O 
tratamento de outros aspectos da esclerose 
multipla avancada, como deficits cognitivos, dor, 
tremor e ataxia, em geral e menos bem-
sucedido. 
 
 
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Mielinólise pontina central 
Mielinólise é uma complicação neurológica 
que pode ocorrer depois da correção muito 
rápida da hiponatremia aos níveis normais ou 
supranormais. 
O quadro clínico varia dos casos 
assintomáticos até os pacientes em coma, 
embora possam apresentar-se com 
encefalopatia difusa associada aos níveis baixos 
de sódio sérico. 
Em geral, os sinais e sintomas neurológicos da 
mielinólise começam dentro de 2 a 3 dias depois 
da correção rápida dos níveis de sódio. Nos 
casos clássicos, o exame neurológico realizado 
depois da correção da hiponatremia pode 
detectar sintomas iniciais como disartria e 
disfagia com tetraplegia flácida (depois, 
espástica). 
Outras anormalidades neurológicas são 
mutismo, distúrbios comportamentais, psicose 
bem definida, oftalmoparesia, paralisias bulbar e 
pseudobulbar, hiper-reflexia, crises epilépticas e 
coma. 
Nos casos típicos, pode-se observar uma 
síndrome corticobulbar e corticoespinal 
rapidamente progressiva nos pacientes 
debilitados. 
Embora os pacientes tenham mutismo, não é 
comum que estejam em coma. Os pacientes 
podem estar “encarcerados” e, algumas vezes, 
podem comunicar-se por meio de piscadelas 
dos olhos. 
A evolução é rápida e o óbito geralmente 
ocorre dentro de alguns dias ou semanas 
depois do início dos sintomas. 
 
Leucoencefalopatia multifocal progressiva 
É uma doença neurologica rara e fatal de 
adultos causada pela infecção oportunista do 
parvovírus JC no SNC, mais especificamente 
acometendo os oligodentrócitos causando 
desmielinização progressiva. 
Ocorre em pacientes infectados pelo HIV e 
com contagens de células CD4 , 100/mm3. Um 
estado mental alterado é acompanhado por 
sinais neurológicos focais, incluindo 
hemianopsia, ataxia ou hemiparesia e 
convulsoes. 
Cefaleia e febre geralmente estao ausentes. 
Exames de TC ou RM podem mostrar uma ou 
mais lesoes da substância branca. O LCS 
normalmente mostra pleocitose linfocítica 
leve, proteína elevada e glicose normal, e a 
reaçao em cadeia da polimerase pode fornecer 
evidencia de infecçao por vírus JC. Nao existe 
tratamento comprovadamente eficaz. 
 
ADEM (encefalomielite disseminada aguda) 
Comum de aconecer após infecções virais 
inespecificas, como, sarampo, varicela e etc. 
Patologicamente, percebe-se areas 
perivasculares de desmielinização 
disseminadas pelo cerebro e pela medula 
espinal, associada a uma reação inflamatória. 
Este disturbio tem sua maior incidencia na 
infancia. Os sintomas iniciais muitas vezes 
consistem em cefaleia, febre e confusao 
mental; o exame revela sinais de irritacao 
meningea. Deficits neurologicos multifocais sao 
comuns. 
Distúrbios Sensoriais, Motores e da Consciência 
12 Mírian Santos – 7° semestre 
 
 
O paciente apresenta-se com caracteristicas 
encefalopaticas, com disturbios de 
consciencia que variam de sonolencia a 
coma; podem ocorrer convulsoes. 
Fraqueza flacida e disturbios sensoriais nas 
pernas, respostas extensoras plantares e 
retencao urinaria sao manifestacoes comuns de 
envolvimento da medula espinal. 
Outros sinais neurologicos podem indicar 
envolvimento de nervos opticos ou nervos 
cranianos, hemisferios cerebrais, tronco 
cerebral ou cerebelo; ataxia cerebelar 
frequentemente e bem evidente, mas pode 
ocorrer neurite optica, hemiparesia e outros 
sinais de tratos longos, afasia e ate mesmo 
disturbios do movimento. 
O deficit neurologico se resolve, pelo menos 
em parte, depois de algumas semanas. A 
maioria dos pacientes apresenta uma 
recuperacao completa, mas alguns 
permanecem com graves deficits residuais. 
 
Doenças do espectro neuromielite optica (DENMO). 
Este disturbio recorrente (antigamente, 
conhecido como doenca de Devic e uma vez 
considerado como uma variante da esclerose 
multipla) esta associado com um marcador de 
anticorpo especifico, NMO-IgG, que tem como 
alvo o canal de agua aquaporina-4. 
O disturbio completamente estabelecido e 
caracterizado por neurite optica e mielite 
associada com alteracoes da RM que se 
estendem ao longo de pelo menos tres 
segmentos da medula espinal. 
 
 
REFERÊNCIAS 
Neurologia Clínica de Greenberg; 
Neurologia Clínica de Harisson; 
Tratado de Neurologia de Merriet; 
Tratado de Neurologia da Academia Brasileira;