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REABILITAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES Prof. MSc. Danillo Aguiar SUMÁRIO • MET (Muscle Energy Technique) • Kaltenborne • Maitland • Mulligan (mobilizations with movement) – MWM’S • Protocolos de Reabilitação Ortopédica / Esportiva • Kaatsu training: BFR (Blood flow restriction): TREINO em HIPÓXIA • Deep Running • MTF (Musculação Terapêutica Funcional) • Bandagem Funcional Esportiva • Imagenologia na Terapia Manual e Ortopedia • Suplementação Alimentar aplicada à Reabilitação Fisioterapêutica ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL Surgery ATQ REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ORTOPÉDICA E REUMATOLÓGICA TERAPIA MANUAL: MOBILIZAÇÕES E TRAÇÕES ARTICULARES KALTENBORN: Mobilização Passiva Sustentável MAITLAND: Mobilização Passiva Oscilatória MULLIGAN: (mobilizations with movement) – MWM’S MOBILIZAÇÃO / MANIPULAÇÃO • Técnicas passivas que aplicam-se a articulações e tecidos moles relacionados, empregam velocidades e amplitudes variadas utilizando movimentos fisiológicos e acessórios. • Mobilização (fisiológica) e Manipulação (parafisiológica) EVOLUÇÃO DA TERAPIA MANUAL • Movimentos ativos / Mobilização • Mobilizações Fisiológicas • Manipulação • Terapeuta deve conhecer as contra-indicações da terapia manual • Conhecimento de anatomia e biomecânica articular • Boa comunicação com o paciente • Se a aplicação da pressão em uma articulação antes de mobilizar ou manipular causar dor não continue. MULLIGAN, 1995 • CONTRA-INDICAÇÕES: Hipermobilidade Hemorragia Inflamação Aguda • PRECAUÇÕES: Enfermidades Malígnas Osteoporose Avançada, Fx nção consolidadas e Hiperalgesia Doenças Degenerativas BASES DOS CONCEITOS • Mobilizações fisiológicas passivas e ou mobilizações acessórias • Determinar condição e nível de irritabilidade • Dor x Rigidez • Sinais Comparáveis • Reavaliação Contínua • Graus de Mobilização FALHA POSICIONAL MENOR • Após a lesão a articulação pode assumir uma posição ligeiramente anormal • Como resultado: Restrição de movimento e dor (Bloqueios mecânicos e espasmo reflexo protetor) • Não é visivel em RNM, TC, RX.. MET • A Técnica de Energia Muscular (TEM) desenvolvida por Fred Mitchell, é um método de terapia manual que utiliza a contração muscular voluntária para restituir a mobilidade articular, alongando músculos encurtados, contraturados ou hipertônicos e reduzindo quadros álgicos decorrentes de espasmo muscular • Essa técnica aplica-se com uma contração isométrica da musculatura antagonista da que pretende alongar durante um período de 6 a 10 segundos e um alongamento de 20 a 30 segundos. • Assim esse processo ativa os órgãos tendinosos de golgi e inibe os fusos musculares, promovendo um ganho de flexibilidade. Wilson et al. Muscle Energy Technique in Patients WithAcute Low Back Pain: A Pilot Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(9):502-212 PRÁTICA !!! PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO FÍSICA CONVENCIONAL ATQ • Liberação para atividades funcionais e atividades físicas de baixo impacto após 3 meses. • 6º Semana a um ano • Aquecimento em bicicleta estacionária ou esteira • Treino resistido progressivo: 3x/semana • Treino de equilíbrio e propriocepção. - Marcha com muleta ou bengala no lado contralateral (orientando descarga de peso); - Marcha sem muleta ou bengala, conforme orientação médica (corrigir marcha caso haja claudicação); Brady et al., 2000 REABILITAÇÃO ORTOPÉDICA / DESPORTIVA AQUÁTICA AVANÇADA REABILITAÇÃO AQUÁTICA • O exercício em meio aquático promove a recuperação funcional, proporcionando ao paciente um ambiente que lhe permita uma maior habilidade e independência para realizar diferentes tarefas (KISNER; COLBY, 2005). • Os benefícios encontrados na literatura quando a hidroterapia são vários, como por exemplo, a diminuição do quadro doloroso e da sobrecarga de peso nas articulações, aumento da autoestima, alívio das tensões, melhora da circulação sanguínea, relaxamento, aumento da amplitude de movimento, aumento da força muscular e flexibilidade, diminuição da ansiedade e aprendizado de novas habilidades (SACHELLI; ACCACIO, 2007; CECHETTI; FABRO; MARTINI, 2012; BIASOLI; MACHADO, 2006). KAATSU TRAINING: BFR (BLOOD FLOW RESTRICTION) E TREINO EM HIPÓXIA • No ano de 1973, após sofrer um acidente de esqui, Sato quebrou alguns ossos de seu corpo e rompeu alguns ligamentos. Perante a perspectiva da época, de atrofia muscular, que até então era a consequência natural deste tipo de lesões, Sato começou a utilizar o treinamento desenvolvido por ele, o Kaatsu. Surpreendentemente, após o curto período de 2 semanas, seu médico diagnosticou que não só havia ocorrido um impedimento da atrofia muscular típica destes casos, mas ao contrário, o músculo tinha se hipertrofiado. Então Sato concluiu após esta experiência, que havia estabelecido à técnica básica para o treinamento de Kaatsu. • A oclusão vascular e hipoxemia; causam a diminuição da entrega do oxigênio ao músculo e, consequentemente, uma maior ativação das unidades motoras grandes (fibras rápidas), já no início do movimento. • Promove aumento da concentração de hormônio do crescimento humano (GH) no plasma sanguíneo. As alterações fisiológicas que acabam estimulando o aumento da força e a hipertrofia, também são responsáveis pelo aumento de GH. D’Hulst G, Effect of acute environmental hypoxia on protein metabolism in human skeletal muscle. Acta Physiol (Oxf). 2013. • Takarada, , Sato, Takebayashi e Takazawa têm demonstrado através de experimentos e da prática que exercícios contra-resistidos de baixa intensidade (40%-50% 1RM), feitos em oclusão vascular, através do torniquete isquêmico de 50-200 mm Hg proporcionam um aumento de força semelhante a um exercício feito em alta intensidade sem a oclusão • Segundo estes autores, a compressão externa aplicada, que restringe a circulação do sangue durante a execução do exercício, resulta em uma hipóxia intramuscular aumentada, induzindo assim ao recrutamento adicional das unidades motoras para que desta maneira, ocorra um aumento da atividade eletromiográfica do músculo, o que consequentemente mantém o nível de força elevado. RESUMINDO... Basicamente, o treinamento em oclusão vascular (Kaatsu training) pode ser considerado uma excelente saída para que um treino com menos intensidade tenha o mesmo efeito de um treino intenso. A utilização da oclusão vascular no Kaatsu Training exige cargas mais leves (entre 20% e 40% da carga máxima), por isso este método é interessante para quem não tolera cargas elevadas durante o treinamento de força. HIDROCINESIOTERAPIA REABILITAÇÃO AQUÁTICA AVANÇADA PARA ATQ Alongamento elástico e Aquecimento Inicial (HIDROCINESIOTERAPIA) Deep Running BFR / Kaatsu Trainning (TREINO EM HIPÓXIA) : UTILIZAÇÃO DO SNORKLE Corrida submersa com caneleiras DEEP RUNNING POSOLOGIA: 1 CÁPSULA DE 8 EM 8 HORAS DISFUNÇÃO FÊMURO-PATELAR INTRODUÇÃO O termo disfunção fêmuropatelar ou “síndrome da dor fêmuropatelar” (SDFP) é usado para abranger um número de condições que estão associadas com disfunção da articulação fêmuropatelar, incluindo condromalácia patelar,mal alinhamento do aparelho extensor, subluxações ou deslocamento patelar, e insuficiência do músculo vasto medial oblíquo KARST & WILLETT, 1995 A SDFP é caracterizada por anormalidades biomecânicas que tensionam as estruturas da articulação fêmuropatelar, tendo inúmeros fatores envolvidos na sua etiologia, podendo estar relacionada com o trauma direto ou fatores não traumáticos, tais como anormalidades ósseas, desequilíbrios musculares, frouxidão ou espessamento dos ligamentos ou da cápsula articular THOMÉE et al., 1999 INCIDÊNCIAS E PREVALÊNCIAS Acomete a população em geral, numa proporção de 1:4 pessoas (MCCONELL, 1996) 25% a 40% da doenças presentes em clínicas esportivas são diagnosticadas como SDFP. (DEVEREAUX & LACHMANN, 2013) O sexo feminino apresenta incidência de 2:1 em relação ao sexo masculino; especialmente em adolescentes 12 a 17 anos de idade (Department of Kinesiology, University of Wisconsin-Milwaukee, 2013) Articulação do joelho – corte sagital ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR Forças exercidas no plano sagital ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR Forças exercidas no plano frontal EXERCÍCIOS EM CCA E CCF X STRESS PATELOFEMURAL • No exercício em CCA, a área de contato diminui e a força aumenta à medida que o joelho é estendido. Este exercício pode ser realizado de 0 a 15 graus e de 50 a 90 graus. • No exercício em CCF, a area de contato e a força aumentam com o aumento da flexão do joelho, como a área de contato não aumenta a partir de 60 graus e a força continua aumentando, ocorre a partir daí um excesso de pressão na articulação patelofemoral. Então no exercício de cadeia cinética fechada a angulação deve ser de 0 a próximo de 50 graus. Journal of Biomechanics 2004; 37:927-934 MENSURAÇÃO PRÁTICA DO ÂNGULO Q Hamill e Knutzen (1999), afirmam que os homens tipicamente têm ângulos Q com 10º a 14º em média, enquanto que as mulheres têm 15º a 17º em média. ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR Estabilizadores dinâmicos e orientações de suas fibras musculares, (POWERS, 1998). ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA SDFP 1. Fatores associados ao mal alinhamento do membro inferior: anteversão da cabeça femoral, aumento do ângulo Q, tíbia vara e pronação excessiva do retropé (HILYARD, 1990; KLINGMAN et al. 1997). 2. Fatores associados ao desequilíbrio muscular : tempo de resposta muscular (timing) durante a contração dos vastos (VOIGHT & WIEDER, 1991; WITVROUW et al. 1996; POWERS, 1998). REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA SDFP 3. Atividade Física Excessiva: observaram que o aumento do período de atividade física ou esportes competitivos, foi relatado um início insidioso de sintomas. (FAIRBANK et al., 1984 and TEGNER, 1985 apud THOMÉE, 1999) 4. Patela alta / lateralizada e má formação da tróclea femural (WITVROUW et al 2014). TESTES ORTOPÉDICOS Mac Murray Gaveta Anterior Gaveta Posterior Stress em Varo / Valgo Compressão Patelar Apreensão e Lateralização da Patela Lachman Anterior Apley (Compressão e Distração) PRÁTICA!!! Incongruência femoropatelar é a primeira condição patológica que afeta a articulação femoropatelar sendo responsável pela luxação, subluxação, condromalácea e artrose (BULL et al., 2002). MENSURAÇÃO DA ALTURA PATELAR Os métodos de Install e Salvati (IS) e Caton Deschamps (CD) são de relevancia comprovada na avaliação da altura patelar. Caton Deschamps (CD): consiste na relação entre a distancia do ponto mais inferior da superfície articular da patela ate a borda ântero- superior do platô tibial (A) e o comprimento da superficie articular da patela (B). RX DE PERFIL COM 30° FLEXÃO VALORES DE REFERENCIA <0,8: Patela baixa Entre 0,8 e 1,2:Patela normoposicionada > 1,2: Patela alta ALTURA DA PATELA TRATAMENTO CONSERVADOR • Fortalecimento de VMO • Fortalecimento de Extensores e Abdutores de quadril • Alongamento de Quadríceps e Trato IleoTibial • Alongamento de Isquiotibiais DEPENDENTE DO DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO DIFERENCIAL BIOMECÂNICA NO FORTALECIMENTO DE VMO EM CCA Cinesiologia e Musculação, 2006 Caneleira FO + TAPING PATELAR MOBILIZAÇÃO NEURAL: NERVO FEMURAL BRACE PATELAR INDICAÇÃO: ANTICATÁBOLICO E MELHORA NA SÍNTESE MUSCULAR POSOLOGIA: 5 Grs antes e 5 Grs após a sessão de reabilitação. Ou 0,20 Grs por Kg / dia. (Atletas de alto rendimento) PRÁTICA !!! LESÕES MENISCAIS INTRODUÇÃO • Constituição: Fibrocartilagem , 75% àgua , ¾ colágeno Tipo I • Fibras nervosas na periferia FUNÇÃO DESLIZAMENTO MENISCAL Durante a flexão ou extensão, os meniscos seguem o movimento dos côndilos femurais. Na flexão o menisco lateral retrocede duas vezes mais que o menisco medial, ou seja, o deslizamento do menisco interno é de 6 mm, o menisco externo é de 12 mm. Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, o menisco externo é impulsionado para a parte anterior da glenóide externa, a medida que o menisco interno se dirige para a parte posterior. Na rotação interna, o menisco interno avança anteriormente e o menisco externo retrocede. MOVIMENTAÇÃO MENISCAL PALPAÇÃO DOS MENISCOS • O Menisco Medial possui alguma mobilidade e, quando a tíbia é rodada internamente, seu bordo medial se torna mais saliente e acessível à palpação; contrariamente, quando se retrai não sendo mais palpável. • O Menisco Lateral é melhor palpado quando o joelho se acha levemente fletido, desaparecendo completamente quando o membro se estende ao máximo. LESÃO MENISCAL As lesões do menisco medial são 20 vezes mais freqüentes que as lesões do menisco lateral. O menisco medial adere firmemente à cápsula articular e ao ligamento colateral medial, de modo a ficar mais exposto aos traumatismos. TIPOS DE LESÕES FLAP LONGITUDINAL TRANSVERSA DEGENERATIVA HORIZONTAL RNM REPARO / CICATRIZAÇÃO MENISCAL LESÕES PERIFÉRICAS= CICATRIZAÇÃO BLOQUEIOS ARTICULARES • Os bloqueios são raros e, na maioria das vezes, conseqüentes a espasmos musculares e não à interposição do fragmento meniscal. • A ocorrência de bloqueios, por interposição do fragmento meniscal, é mais freqüente nos paciente portadores de lesões em "alça de balde" (lesões longitudinais), que, em mais de 90% dos casos, está associada à instabilidade anterior. MENISCECTOMIA = DEGENERAÇÃO E ARTROSE PRECOCE DO JOELHO 63 pacientes, LCA rec.: prospectivo Menisco intacto, parcial e meniscectomia total Meniscectomia = Alterações Degenerativas (ARTROSE) REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA REABILITAÇÃO PÓS RECONSTRUÇÃO DO LCA RECONSTRUÇÃO DO LCA RNM PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO PÓS RECONSTRUÇÃO DE LCA A recuperação pós-operatória nas reconstruções ligamentares com tendão flexor e o patelar com seis meses da operação. Os grupos foram avaliados na velocidade angular de 180°/s obtendo os seguintes resultados nos músculos extensores: tendão patelar 68,3%, semitendíneo/grácil 78,1% e semitendíneo 74,3%. Nos músculos flexores foi observado: tendãopatelar 86,1%, semitendíneo/grácil 81,7% e semitendíneo 80,6% . Carter e Edinger, 1999. RNM DE ACORDO COM O ARTIGO.. Além de bonitos também previnem lesões nos membros inferiores... LATERAL STEP CLAM WITH BAND FIRE HIDRANT INDICAÇÃO: AUMENTO DO METABOLISMO E EMAGRECIMENTO POSOLOGIA: 1 CÁPSULA DE 8 EM 8 HRS ENTORSE DO TORNOZELO ANATOMIA: Vista medial Vista Lateral • Entorses de tornozelo são as lesões mais frequentes sofridas por atletas (Olmsted, et al., 2004) • A literatura revela que a entorse de tornozelo pode ser responsável por cerca de 20% a 40% de todas as lesões esportivas (LeBrun, et al., 2005) • 85% dos entorses de tornozelo são causadas pela inversão excessiva e 60 a 70% ligamento talofibular anterior é lesionado (Andersen, et al., 2004) • Quando o tornozelo rola para dentro em alta velocidade, pois pode levar a estirar ou lacerar o ligamento lateral (lig. do entorse) entorse e são comuns entre os atletas que participam de esportes que envolvem a execução em mudança terrenos, salto repetitivo, ou mudanças de direcção frequentes, tais como basquete, vôlei, futebol, e cross-country BIOMECÂNICA • A estabilização do tornozelo se dá graças aos ligamentos (estabilização passiva) e aos tendões dos músculos (estabilização ativa) que por ali passam. Quanto a estabilidade óssea, ela é melhor em dorsiflexão que em flexão plantar. Em flexão plantar, a parte posterior da tróclea, mais estreita, encontra-se “folgada”, fazendo com que o tornozelo fique osseamente mais instável. • Já em dorsiflexão, a parte anterior da tróclea, mais larga está muito bem encaixada dentro da “pinça” (vista anteriormente, a articulação do tornozelo assemelha-se a uma pinça plana, como uma chave inglesa, formada pelas extremidades distais da tíbia e da fíbula, que encobre uma superfície situada no dorso do tálus) resultando em uma posição mais estável o tornozelo. FLEXÃO PLANTAR DORSIFLEXÃO Classificação das Lesões ⊱ Ligamentos possuem elasticidade reduzida e não se alongam ⊱ As rupturas podem ser parciais (ligamento mais longo) ou totais(bordas irregulares); ⊱ Em relação ao tipo podem ser agudas ou crônicas; Lesões agudas ⊱ Grau I: ruptura de poucas fibras, dor acompanhada de alívio, sem limitação de atividades, pouco ou nenhum edema e aos testes o tornozelo é estável; ⊱ Grau II: ligamento alongado, dor ininterrupta, dificulta e impede as AVD’s, edema moderado e perda parcial da estabilidade; ⊱ Grau III: entorse grave, ruptura total de um ou mais ligamentos, dor contínua, hematoma e edema, perda da capacidade de deambular e instabilidade; ⊱ Lesões crônicas resultam da falta ou insucesso no tratamento das lesões agudas; ⊱ Podem resultar em doenças articulares, que enfraquecem os ligamentos e são classificadas em: ܀ Instabilidade funcional: tornozelo que desloca, entorses de repetição, resulta de danos às terminações nervosas causando deficiência proprioceptiva; Lesões crônicas • Instabilidade mecânica: movimento anormal na articulação, limites de movimentos fisiológicos, testes de instabilidade positivo devido laxidão ligamentar; Treino Proprioceptivo é INDISPENSÁVEL para evitar cronicidade, reduzir o edema / dor residual e minimizar risco de reicidiva Mecanismo de lesão DIAGNÓSTICO • História e exame clínico minucioso • Palpação refinada • Mecanismo do trauma, ponto doloroso, momento em que começou o edema, capacidade funcional após acidente DIAGNÓSTICO Exame feito logo após lesão → maior precisão • Testes podem ser controversos: • Teste de gaveta, • Teste de estresse em varo, • Teste de estresse em valgo Teste de Gaveta Estresse em varo DIAGNÓSTICO • Exames: • RX (fratura associada) • TC • RNM SEQÜELAS • Instabilidade permanente: lesão mal tratada, paciente indisciplinado • Artrose prematura: função articular deficiente leva a patologia degenerativa • Calcificações periarticulares: surgem por lesões recidivas em pacientes crônicos TRATAMENTO indicação cirúrgica (GRAU III ) • À princípio, o tto é conservador.. • Lesões de grau I e II: programa de tratamento funcional • Repouso, gelo, compressão, elevação • (GELO ATÉ A 6º HORA PÓS LESÃO E POR ATÉ 20 MIN APÓS SESSÕES DE REABILITAÇÃO.. APENAS! • Exercícios ativos • Fortalecimento • Propriocepção • Proporciona cura mais rápida TRATAMENTO • Lesões de grau III: • Ruptura ligamentar → instabilidade • Imobilização (4 a 6 sem) • Tratamento funcional • Tratamento cirúrgico: indicado em rupturas graves, principalmente esportistas • vantagem: menor instabilidade residual • Decorridas 3 semanas, a maturação do colagénio continua, o ligamento pode recuperar aproximadamente 60% da sua resistência à tracção. Por 3 meses, o ligamento pode recuperar sua força pré lesão. SIZINIO et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 3º Ed. São Paulo: Artmed, 2003. • Massagem Transversa assistida por instrumentos (Walker J.M, 1984; Loghmani et al, 2009). DEEP MASSAGE •Cyriax • Técnica Graston •Qua Shá PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO CINESIOFUNCIONAL Entorses leves Objetivo: ↓ edema e dor. ⊱ Bandagem elástica deve ser mantida até o desaparecimento da sintomatologia. ⊱ Elevação da extremidade; ⊱ Laser ou US; •Deambulação: • Em descarga ou com carga parcial durante alguns dias para evitar aumento de edema e dor • Antes de iniciar atividades desportivas deve-se colocar uma bandagem tipo Strapping Entorses moderados e graves Divide-se em 4 fases: ܀FASE DE IMOBILIZAÇÃO ܀FASE DE PÓS-IMOBILIZAÇÃO ܀FASE DE RECUPERAÇÃO FUNCIONAL ܀FASE DE RESOLUÇÃO FASE DE IMOBILIZAÇÃO Objetivo: aliviar as seqüelas de imobilização • Elevação da extremidade e mobilização ativa e freqüente dos dedos, do joelho e do quadril. (facilitar o retorno venoso) • Fortalecimento das extremidades superiores Fase de pós-imobilização ⊱ Objetivo: evitar o edema pós-imobilização e aumentar o arco articular. ⊱ Uso de bandagem elástica para prevenção de edema. ⊱ Crioterapia; ⊱ Eletroterapia; ⊱ Mobilização ativo-assistida da articulação tibiotársica; ⊱ Massagens circulatórias Fase de recuperação funcional Objetivo: ganho de toda a amplitude articular, fortalecimento da musculatura e melhora da coordenação ⊱ Massagens transversa profunda nos pontos de dor e aplicação de termoterapia (ondas curtas); ⊱ Mobilização das articulações tibiotársica, subtalar e mediotársica; ⊱ Mecanoterapia com pedais; ⊱ Subida e descida de rampas e escadas; ⊱ Deambulação nas paralelas na ponta dos pés e nos calcanhares; ⊱ Fortalecimento da musculatura envolvida (triceps, tibiais, fibulares, extensor comum dos dedos); ⊱ Kabat (FNP) Fase de resolução ⊱ Objetivo: reincorporação do paciente á vida ativa, profissional e desportiva. ⊱ Treinar marcha rápida e corrida no tapete de marcha; ⊱ Trabalhar equilíbrio.
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