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1ª FASE DO PROCESSO DE ENFERMAGEM A coleta de informações pela enfermagem O processo de enfermagem, na sua forma atualmente mais conhecida, consiste de cinco fases seqüenciais e inter-relacionadas: histórico ou levantamento de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. A fase inicial do processo de enfermagem, comumente conhecida como coleta de dados ou levantamento de dados do paciente, foi denominada como: histórico de enfermagem (modelo de Horta) avaliação inicial (modelo de Gordon) e corresponde ao levantamento de dados do método científico. Essa etapa do processo diz respeito, basicamente, a três atividades: coleta de dados objetivos e subjetivos, organização dos dados coletados e documentação metódica desses dados. O seu propósito é identificar e obter informações pertinentes sobre o paciente. Tal como ocorre com o método científico, a coleta de dados é fundamental para todo o desenvolvimento do processo de enfermagem, constituindo o alicerce no qual se baseiam as etapas seguintes. Todas as decisões quanto aos diagnósticos e intervenções de enfermagem, além da avaliação dos resultados, são baseadas nas informações obtidas nesse momento, que diz respeito não só à coleta dos dados, mas também à sua validação e organização, à identificação de padrões e teste de impressões iniciais e ao relato e registro desses dados. É importante lembrar, também, que o levantamento de dados de enfermagem de um paciente inclui a observação, a entrevista e a coleta de dados empíricos. É necessário que as enfermeiras, além de dominarem as técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percussão e ausculta, tenham uma profunda compreensão da fisiologia normal, de patologia clínica, de diagnóstico por imagem, o que permitirá que elas extrapolem e analisem criticamente os dados coletados e ofereçam cuidados e intervenções adequados à evolução positiva do estado de saúde do paciente. Também não deve ser negligenciado o desenvolvimento da sensibilidade e da observação para detectar questões de cunho emocional, psicológico e espiritual, que levem ao estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e que demandem uma intervenção efetiva e imediata da enfermeira, para garantir o bem-estar do seu paciente/cliente. Para definir o Diagnóstico: anamnese, exame físico e exames complementares. Hipótese diagnostica: Anamnese – 56% Anamnese + exame físico – 73% � Anamnese Origem da Palavra: ANÁ = trazer de volta, recordar MNESE = memória Trazer à mente todos os fatos relacionados à doença. É o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele. Objetivos da Anamnese, conforme Covas, 2004: Estabelecer a relação profissional/paciente. Obter os elementos essenciais da história clínica. Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença. Obter os elementos para guiar o exame físico. Definir a estratégia de investigação complementar. Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente. A anamnese completa contempla várias informações, tais como: Data e dados de identificação; Fonte de encaminhamento; Fonte da anamnese; História da doença atual (HDA): Queixas atuais; Localização; Qualidade e intensidade; Tempo (início, duração e freqüência); Circunstância em que ocorre; Fatores que agravam e aliviam; Manifestações associadas. Historia patológica pregressa (HPP): Historia geral de saúde – percepção do paciente; Doenças da vida adulta; Doenças psiquiátricas; Cirurgias; Hospitalizações; Alergias; Tabagismo, etilismo Medicações, tipo dieta, padrões de sono Historia familiar (DM, HAS, asma, CA, cardiopatia) Durante a anamnese, a fim de estabelecer uma relação de confiança, sugere-se que o entrevistador/examinador: Fale apenas o necessário; Evite interromper o paciente ou familiar; Dê respostas claras e adequadas; Evite o uso de apelidos ou títulos; Evite termos técnicos; Evite perguntas repetitivas; Oportunize ao paciente que ele seja o “entrevistador” Lembrete: Nosso comportamento influencia o paciente. A atitude do paciente direciona nossa abordagem. Etapas da anamnese 1 Identificação - compreende o processo de identificação do cliente, devendo constituir a primeira etapa da entrevista clínica. É importante para efeito de registro, avaliação epidemiológica e médico-trabalhista. Deverá incluir: nome, idade, sexo, raça, estado civil, profissão, naturalidade, nacionalidade, procedência e data do atendimento 2 Queixa principal - é a razão principal que levou o cliente a procurar o profissional de saúde. Deverá ser registrada textualmente, einvestigada semiologicamente. 3 História do problema atual - é a chave para se chegar ao diagnóstico de enfermagem - ela deverá ser a história cronológica do sintoma principal e associados, desde o momento de seu aparecimento até o momento atual. � O Sintoma Guia É um sinal ou sintoma que permite ao enfermeiro recompor a história da doença atual com maior facilidade e precisão. Ex: a febre na malária, o edema na síndrome nefrótica, a diarréia na colite ulcerativa.... Não obrigatoriamente existe um para cada doença ou enfermidade; Não é necessariamente o mais antigo; Não obrigatoriamente é a primeira queixa; Não obrigatoriamente é o mais realçado; Não existe uma regra fixa para sua identificação. ANÁLISE DE UM SINTOMA Localização; Características iniciais, Qualidade e intensidade; Tempo (inicio, duração e freqüência); Circunstância em que ocorre; Evolução; Fatores que agravam e aliviam; Manifestações associadas; Situação atual �Sugestões Inicie com questões abertas ou quando estiver abordando aspectos íntimos (clima amistoso e descontração) O que você faz quando sente dor? Questões fechadas para trazer o paciente ao contexto. (paciente na defensiva) Qual o remédio que você toma quando sente dor? Ambiente Interno: Evitar: enfermeira ansiosa, apressada. Evitar: paciente com dor, início da internação, situação de urgência. Externo: Local adequado Evitar situações que levam a distração Ao finalizar a anamnese deve-se fazer um breve resumo sobre as informações. Lembrete: não subestimar os possíveis fatores que interferem na coleta de dados: habilidade técnica, conhecimento, crenças e valores e habilidade de relacionamento interpessoal. Referências adicionais BASES TEÓRICO-METODOLÓGICAS PARA A COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM - Mariana Fernandes de Souza, Alba Lucia Botura Leite de Barros, Jeanne Liliane Marlene Michel O EXAME CLÍNICO ENGLOBA DOIS MOMENTOS: A ANAMNESE O EXAME FÍSICO BASES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM O EXAME CLÍNICO - BASE POSSIBILITADORA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE O QUE O SENHOR ESTÁ SENTINDO? QUAL O SEU PROBLEMA? GERALMENTE SERÁ UM SINTOMA NA LINGUAGEM DO CLIENTE CODIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL SINTOMA GUIA A RESPOSTA Pergunta Inicial: DOR NA BARRIGA EPIGASTRALGIA SINTOMATOLOGIA SINTOMA = SENSAÇÃO SUBJETIVA SÍNDROME SINAL = DADO OBJETIVO CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS EX: DIABETES DOR FEBRE
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