AULA 3 - RESOAP

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Medicina da família Cristina carneiro – M4
Aula 3: Registro Orientado por Problemas: RESOAP 
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RESOAP
RESOAP
Forma de registro mais indicada na atenção primária 
· Propicia rápido acesso aos dados da pessoa;
· Permite a anotação contínua de todos os problemas;
· Registros individuais de cada encontro ao longo do tempo;
· Possibilita a contabilização e avaliação da frequência de consultas;
· Auxilia no planejamento de ações preventivas e de diagnóstico precoce;
· Contribui para a formação e para a educação continuada;
· Organiza os dados provenientes de cuidados prestados de forma contínua e contínua e por longos períodos
· Informações relevantes, realistas 
· Objetividade (linguagem clara, direta e objetiva) 
· Clareza 
SOAP
· S – Subjetivo: queixas e aquilo que o médico escuta do paciente. É o registro da percepção do indivíduo em relação ao seu problema de saúde. História que você colhe do paciente. Pode usar as palavras do paciente.
· O – Objetivo: registro do exame físico, exame complementares do indivíduo. 
· A – Avaliação: diagnóstico ou impressão diagnóstica. Registro da avaliação do profissional em relação à demanda trazida, não necessariamente consistindo em um diagnóstico.
· P – Plano: conduta. Descrição da intervenção e cuidado.
	SUBJETIVO
	· Queixa principal
· História do problema
· História passada e familiar
· Aspectos sociais
· Sentimentos, ideias e expectativas do paciente em relação ao problema
	OBJETIVO
	· Dados da observação: dados que a gente observou – ex.: paciente entristecida, paciente desidratada.
· Dados do exame físico
· Resultado de exames complementares.
	AVALIAÇÃO
	Problemas do mais alto grau de definição possível no momento
	PLANO
	· Diagnóstico
· Terapêutico
· Educacional
Método SOAP contém elementos da anamnese tradicional 
· De identificação a medicamentos em uso → Subjetivo 
· Exame físico e exames complementares → Objetivo 
· Hipóteses diagnósticas → Avaliação 
· Conduta → Plano 
Finalidades do SOAP 
· Avaliar rapidamente toda a história clínica prévia da pessoa de modo a esclarecer o problema atual 
· Orienta o raciocínio clínico (pensando no diagnóstico e na conduta) 
Pra que serve? 
· Longitudinalidade (acompanhamento do paciente ao longo da vida) → histórico do paciente 
· Anotação continuada dos problemas 
· Fácil entendimento da história prévia 
· Avaliação da frequência de consultas → autoavaliação e avaliação das consultas e condutas feitas 
· Educação continuada → focada nos principais problemas 
· Fonte de dados para pesquisas 
· Produtividade; 
· Ações preventivas 
· Rápido acesso aos dados 
· Resgate de prescrições e exames 
· Questões legais, laudos/relatórios 
Cuidado!
A coleta de dados deve ser adequada, fugindo-se dos extremos:
· Informações demais 
· Pouco produtivo, perdendo fatos 
· importantes 
· Informações de menos 
· Dados insuficientes, dificuldade de entendimento do caso e de tomada de decisões 
Não deve ser considerado unicamente como “salva memórias” 
Subjetivo
Tudo aquilo que é relatado pelo paciente. (relato) O que o paciente diz:
· História relatada ou referida;
· Caracterização das queixas;
· Percepção de melhoras ou piora; (no retorno)
· Impacto na funcionalidade;
· Grau de referência;
· Entendimento da pessoa sobre o que está ocorrendo;
Dados/Identificação 
· Idade ou data de nascimento 
· Nome social 
· Sexo, gênero, sexualidade 
· Estado civil, idade dos filhos, nome da esposa 
· Mora com quem? 
Conteúdos 
· Antecedentes pessoais 
· Acidentes; intervenções cirúrgicas 
· Crises, perdas ou disfunção familiar 
· Alergias 
· Hábitos, alimentação, fumo, álcool, drogas, sedentarismo 
*Mudanças no estado geral de saúde nos últimos 12 meses 
· Culturais e religiosos que possam afetar cuidado 
· Composição da família, rede social e de apoio 
· Emprego, tempo, local e condições de trabalho 
· Antecedentes familiares (história familiar positiva para certas doenças) 
· Com caráter hereditário ou maior incidência familiar, genograma 
· No caso de visita domiciliar, incluir descrição da casa e do ambiente 
· Explorar a queixa do paciente 
objetivo
· Aquilo que eu percebo, vejo 
· Achados e exames 
· Exame físico e exames complementares 
· Informações mensuráveis observáveis;
· Impressões do profissional – paciente triste;
· Sinais vitais;
· Exame físico;
· Resultado de exames complementares;
· Única parte do SOAP que pode NÃO ser registrada.
· Afeto 
· Cognição (aspectos relativos à capacidade cognitiva da pessoa) 
· Barreiras 
· Habilidades de comunicação 
· Contratransferência 
· Impressões do médico sobre aparência ou estado geral da pessoa, procurando evitar siglas 
· Estado mental, cardiológico, respiratório e 
· abdominal (exame físico) 
· Sempre PA e ausculta cardíaca e o restante do exame deve ser focado 
· Peso, altura (IMC) → Sinais Vitais
· Exames solicitado e/ou avaliados (laboratoriais, de imagem) 
Obs.: objetivo é a única parte do SOAP que pode deixar de ser preenchida em uma consulta. Isso ocorre quando o motivo do encontro com a pessoa não envolve a necessidade explícita de realizar exame clínico. 
avaliação
Alimenta a lista de problemas
· Organização e síntese dos pensamentos que o profissional teve. 
· Caracterização e entendimento da evolução do 
· que está sendo realizado 
· Relato + Percepção 
· Tudo aquilo que requerer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção.
· Sintoma, sinal, síndrome, exame complementar alterado, questões psicossociais; 
Raciocínio completo + hipóteses diagnósticas
 
· História de problemas patológicos do paciente 
· Classificação, especificação, caracterização do diagnóstico 
· Fatores de risco (obesidade, sedentarismo) 
· Diagnóstico nosológico e sindrômico 
· Permite a não duplicação de procedimentos 
· Permite a não re-exposição a procedimentos já realizados 
· Redução da quantidade de recursos gastos 
· Doença que a pessoa possa tender a ocultar (DST´s, libido, disfunção erétil) 
Lista de problemas principal (LP) 
· Data de encerramento 
· Caso seja reativado, colocar na LP 
*Substituir problemas por um diagnóstico especifico quando existirem evidencias 
Classificação do problema 
· Escore 
Não listar: 
· Termos vagos ou não concretos 
· (processo respiratório; desconforto) 
· Diagnósticos a descartar (“descartar 
· gravidez”) 
· Diagnósticos interrogados (“asma? 
· Apendicite?”) 
· Suspeita de diagnósticos: Suspeita de depressão, provável hepatite 
Listar: 
· Diagnóstico 
· Síndrome 
· Laboratório (ex.: leucocitose) 
· Imagem 
· Sinal (ex.: dor à palpação abdominal em fossa ilíaca) 
· Sintoma (ex.: febre, dor abdominal) 
· Exame complementar alterado 
· Outros (ex.: desemprego; idoso morando sozinho, dificuldade de adesão) 
plano
· Plano Diagnóstico;
· Plano Terapêutico
· Plano de acompanhamento: encaminhamentos para especialistas, apoio do NASF;
· Plano Educativo: orientação de educação em saúde
· Plano de Estudo: o médico coloca para ele mesmo sobre o que ele precisa estudar para abordar na próxima consulta.
· Solicitações de consultoria dietéticas, de estilo de vida, de terapias complementares 
· Temas ou aspectos necessários de melhorar o desempenho no caso específico atendido 
· Atestados
· Conduta 
Erros no SOAP
· Colocar na LP diagnósticos não confirmados ou suspeitos 
· Utilizar hífen no texto, pois pode confundir com sinal de menos 
· Rasurar o texto 
· Não datar o atendimento 
· Não assinar o SOAP 
· Não se deve escrever comentários sobre condutas de colegas 
· Adjetivar as pessoas atendidas com termos não técnicos